Atrieflimren i almen praksis Lægedage 2015 8. november 2015 Steen Pehrson Hjertecentret, RH
Interessekonflikter (seneste 2 år) BMS-Pfizer Foredrag, atrieflimren Eli Lilly Foredrag, lægemiddelinduceret arytmi Servier Foredrag, lægemiddelinduceret arytmi Novartis Kardiologisk konsulent, Gilenya (multipel sklerose) St. Jude Medical Kurser i ablationsbehandling
Guidelines European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429. ESC. 2012 focused update atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-2747. EHRA, 2013. Practical guide. anticoagulation. Europace 2013;15:625-651. Dansk Cardiologisk Selskab (www.cardio.dk). Den Nationale Behandlingsvejledning (NBV).
Atrieflimren Død Stroke Hospitaliseringer QoL, fysisk kapacitet Venstre ventrikel funktion
Atrieflimren Spektrum - hvilken patient taler vi om? Overveje hvilken relevans atrieflimren har i forhold til det kliniske problem
Relevante spørgsmål til patient med kendt eller mistænkt atrieflimren Er hjerterytmen regelmæssig eller uregelmæssig? Udløsende faktorer? Fysisk aktivitet, psykisk belastning, alkohol Er symptomer korreleret til arytmi? Sværhedsgrad? Hyppigt/sjældent forekommende? Langvarige/kortvarige Ledsagende sygdom: Hypertension, koronar sygdom, hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom, cerebrovaskulær sygdom, stroke, diabetes, KOL Alkohol overforbrug Familiær disposition til atrieflimren
Relevante spørgsmål til patient med kendt eller mistænkt atrieflimren Er hjerterytmen regelmæssig eller uregelmæssig? Udløsende faktorer? Fysisk aktivitet, psykisk belastning, alkohol Er symptomer korreleret til arytmi? Sværhedsgrad? Hyppigt/sjældent forekommende? Langvarige/kortvarige Ledsagende sygdom: Hypertension, koronar sygdom, hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom, cerebrovaskulær sygdom, stroke, diabetes, KOL Alkohol overforbrug Familiær disposition til atrieflimren
Udredning Us. EKG, langtids-ekg Fund Atrieflimren, anden arytmi Ekkokardiografi Thyroidea Atrial, ventrikulær sgd., klap, kongenit hjertesygdom Hyper-, hypofunktion Hgb, leuko, trombocytter, kreatinin, proteinuri blodsukker, BT Anæmi, nyreinsufficiens, diabetes, hypertension Evt. arbejdstest Evt. koronararteriografi Koronar iskæmi
67 år, mand Palpitationer u. cykling
Atrieflimren Primær udredning og vurdering Frekvensregulerende eller konverterende behandling? Risikovurdering mhp. AK-behandling (CHADS-VASc score) Marevan eller de nye stoffer? Ikke-farmakologisk behandling af atrieflimren
CHA2DS2-VASc score
Atrieflimren Primær udredning og vurdering Frekvensregulerende eller konverterende behandling? Risikovurdering mhp. AK-behandling (CHADS-VASc score) Marevan eller de nye stoffer? Ikke-farmakologisk behandling af atrieflimren
Nye orale antikoagulantia (NOAC) Pradaxa Xarelto Eliquis (Lixiana) dabigatran rivaroxaban apixaban (edoxaban)
Nyere orale antikoagulantia (NOAC) ESC Guidelines 2012 om nyere orale antikoagulantia: NOAC bedre effekt Sikkerhed ( < IK blødninger) MEN.
30 Granger C. et al. N Engl J Med 2011; Figure drawn by Pfizer/BMS based on data from reference, page 5-13 ARISTOTLE: Enrollment 39 countries, 1034 sites, 18,201 patients Norway: 90 Poland: 314 Sweden: 217 Finland: 26 Hungary: 455 Canada: 1057 United States: 3433 Mexico: 609 Colombia: 111 Peru: 213 Denmark: 339 U.K.: 434 Netherlands: 309 Belgium: 194 Germany: 854 France: 35 Spain: 230 Czech Rep: 165 Austria: 34 Italy: 178 Brazil: 700 Israel: 344 Romania: 274 Ukraine: 956 Turkey: 6 India: 601 Malaysia: 126 Singapore: 40 Russia: 1800 China: 843 Japan: 336 South Korea: 310 Taiwan: 57 Hong Kong: 76 Philippines: 205 Chile: 258 South Africa: 89 Australia: 322 Argentina: 1561
ARISTOTLE: Apixaban was superior to warfarin in preventing Stroke or systemic embolism Patients with event (%) 100 80 4 3 Warfarin 21% RRR 0.33% ARR/ear 60 2 Apixaban 40 1 20 0 HR 0.79 (95% CI: 0.66-0.95) p<0.001 0 6 12 18 24 30 No. at riskat Risk 0 Apixaban 9,120 8,726 8,440 6,051 3,464 1,754 Warfarin 9,081 8,620 8,301 5,972 3,405 1,768 31 Granger C. et al. N Engl J Med 2011;365:981-92, Fig.1. 0 6 12 18 24 30 Months
På markedsføringstidspunktet We really do not know much about a new drug (Summary report from Canadian Inst. of Health, 2008: Post-market surveillance) Hvordan indplaceres nyt lægemiddel i forhold til andre behandlinger? Hvad er omkostnings-effektiviteten? Hvad med sub-populationer, som ikke er tilstrækkeligt undersøgt i Fase III? Hvordan indsamles information om sjældnere, men alvorlige bivirkninger?
Kontroversielle spørgsmål Marevanbehandlede ptt.: Skal alle med potentiel indikation for ét af de nye præparater tilbydes skift? 1. gangs behandlede (Warfarin-naïve) ptt.? Velbehandlet Marevan-pt. (TTR > 70%) Fortsætte Dårligt reguleret Marevan-beh. Overveje nyt oralt AK 1. gangsbehandling Pt.-præference (compliance, erfaringsgrundlag, hvilke planer er der i.ø. for pt.?)
Kontroversielle spørgsmål Marevanbehandlede ptt.: Skal alle med potentiel indikation for ét af de nye præparater tilbydes skift? 1. gangs behandlede (Warfarin-naïve) ptt.? Ablation. Kan man bruge de nye præparater? DC-konvertering. Kan man bruge de nye præparater? Hvad skal man vælge: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, (edoxaban)?
NOACs Ingen sammenlignende undersøgelser af NOACs indbyrdes Bivirkningsdrevet præparatvalg Ældre >75 år Nedsat nyrefunktion Koronarsygdom GI blødningsrisiko Tidligere stroke apixaban apixaban > rivaroxaban > dabigatran rivaroxaban eller apixaban apixaban dabigatran --------------- DC konvertering dabigatran, apixaban; rivaroxaban? Ablation? Cairns. Can J Cardiol 2013
Kontroversielle spørgsmål Kan NOAC anvendes ved kunstige hjerteklapper betydende klapsygdom? NEJ!
Region Hovedstaden. Regionale Lægemiddel Komités (RLK s) AK-underudvalg
Region Hovedstaden Warfarin 1. valg medmindre læge eller patient mener, at Rivaroxaban eller apixaban 2. valg (doseringsæsker, nedsat nyrefunktion, dosering x 1 dgl.) DC konvertering: dabigatran, rivaroxaban, apixaban Velbehandlede patienter på dabigatran eller apixaban kan fortsætte Hver behandlende afdeling: 2 NOACs i medicinskabet
Region Hovedstadens Regionale Lægemiddelkomités AK-underudvalg Pausering kirurgi Akut kirurgi Blødning Dual- og tripple terapi
Antidot?
Alternativer til AK-behandling?
Fossa ovalis Watchman animation
Atrieflimren AK-behandling Frekvenskontrol? Rytmekontrol?
DC-konvertering til sinusrytme
Konvertering til SR ved kortvarig A-fli i.v. vernakalant
Antiarytmika Digoxin Betablokkere Calciumantagonister ------ Klasse IC (flekainid, propafenon) Sotalol Amiodaron Dronedaron ------ Vernakalant
Atrieflimren sinusrytme eller ej?
ESC Guidelines Update 2012 Rytme-behandling Effekt Bivirkninger, mortalitet Safety-first princip
Atrieflimren CHA 2 DS 2 VASc -score? HAS- BLED? Patient præference? Medicinsk/teknis ke muligheder? Behov for AK-behandling? Symptombehan dling! Frekvenskontrol? Rytmekontrol?
AFFIRM - hovedstudiet
Ischemic stroke over time Sherman, D. G. et al. Arch Intern Med 2005;165:1185-1191
Del-konklusion i AFFIRM stroke substudiet Anticoagulation therapy should be maintained in patients who have a history of AF and risk factors for stroke, even when recurrent AF has not been documented. Sherman, D. G. et al. Arch Intern Med 2005;165:1185-1191
Atrieflimren Behov for AK-behandling? Frekvenskontrol Rytmekontrol? Digoxin Calciumantagonist (verapamil, diltiazem) Betablokker (Amiodaron) (Pacemaker og His ablation)
Hvad er en acceptabel frekvens ved atrieflimmer? Hvilefrekvens 60-80 Ved moderat fysisk aktivitet 90-115 Uden symptomer: hvilepuls < 110 NBV 2015
Medicin til frekvenskontrol af AFli Digoxin Calciumantagonist (verapamil og diltiazem) Betablokker (Amiodaron)
Medicin til frekvenskontrol af AFli Digoxin CAVE overdosering hos ældre! Calciumantagonist (verapamil og diltiazem) Betablokker (Amiodaron)
Digoxin
Medicin til frekvenskontrol af AFli Digoxin Calciumantagonist (verapamil og diltiazem) Betablokker (Amiodaron)
Verapamil og diltiazem Skal ikke anvendes til pt med hjertesvigt. God til astma pt og KOL pt med bronkospasme. Metaboliseres i leveren via cytokrom CYP3A4 derfor obs interaktioner med andre stoffer, der enten inducerer eller inhiberer samme pathway (erythromycin, clarithromycin, fluconazol, grapefrugtjuice/rifampicin. Må ikke gives samtidig med simvastatin (og muligvis lovastatin). Evt dabigatran dosis skal reduceres (110 mg x 2) Digoxindosis øges optil 50% - skal derfor reduceres. Øget synergistisk effekt med andre frekvensregulerende midler.
Medicin til frekvenskontrol af AFli Digoxin Calciumantagonist (verapamil og diltiazem) Betablokkere (Amiodaron)
Betablokkere Skal ikke anvendes til pt. med svær astma eller KOL. Skal ikke opstartes ved manifest hjertesvigt. Forsigtighed ved svært regulerbar diabetes. Forsigtighed ved Reynauds syndrom. Forsigtighed ved svær kredsløbsinsufficiens. Husk ved ophør at udtrappe over 1-2 uger.
Medicin til frekvenskontrol af AFli Digoxin Calciumantagonist (verapamil og diltiazem) Betablokker (Amiodaron)
Atrieflimren Behov for AK-behandling? Frekvenskontrol? Rytmekontrol Digoxin Calciumantagonist Betablokker Amiodaron Ablation Klasse I antiarytmika Klasse III antiarytmika
Antiarytmika Digoxin Betablokkere, præparater, doser Calciumantagonister ------ Klasse IC (flekainid, propafenon) Sotalol Amiodaron Dronedaron ------ Vernakalant
AAD noget nyt på vej? Ranolazine Multi-channel blocker (angina) Dantrolene Ca 2+ -handling (RyR) SEA0400 Na + /Ca 2+ -exchanger inhibitor KVI-0201 I Kur -inhibitor (atrial selektiv) NTC-801 I K,ACh -inhibitor (atrial selektiv) NS8593 Ca 2+ -dependent K channel Rotigaptid gap junction modulation Perfenidone antifibrotisk (AF + hjertesvigt)? MiRNA modulation
Antiarytmisk behandling hypertension coronar Heart failure
Atrieflimren ablation
Radiofrekvensablation
Lungeveneisolation
Lungeveneisolation
Stereotaxis magnetisk navigering
Kryo-ballon til lungevene-isolation
Effekt
Komplikationer (Incissional atrial takykardi) Tamponade Stroke Lungevenestenose Fistel, atrie esophagus - - Død
Ablation af atrieflimren Afvejning af Symptomer Hjertesygdom Komorbiditet Reversible faktorer Hvilken behandling er forsøgt? Chance for opnåelse af SR ved ablation Risiko for komplikationer Ressourceforbrug
Patientens forventninger Information Ablation er oftest ikke 1. valgsbehandling Henvisning bliver vurderet mhp. om indikation foreligger Imødegå urealistiske forventninger Informeres om komplikationsrisiko og komplikationstyper Ønske om ophør med AK-behandling er ikke indikation for ablation Efter vellykket ablation og lang tids arytmifrihed kan sene recidiver forekomme Antiarytmisk behandling kan blive nødvendig
Paroksystisk atrieflimren Symptomatisk! Foreslår at man prøver Klasse I / III antiarytmikum, medmindre kontraindiceret Hvis pt. ønsker ablation som primær behandling: OK Informeret om forventet succes Informeret om komplikationer
His ablation
Mazeoperation