21.02.2007 Randers Kommune Frit valg på ældreområdet Ansøgningsskema Ansøgningen sendes til Randers Kommune Visitationsenheden Toldbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg Leverandøren bedes markere i nedenstående tabel, hvilken ydelse, der anmodes om godkendelse i forhold til (der sættes ét kryds). Såfremt en potentiel leverandør ansøger om godkendelse i forhold til flere ydelser, afleveres separate anmodninger for hver ydelse. Ydelse Personlig hjælp Praktisk hjælp Madservice med udbringning Madservice uden udbringning De følgende punkter skal udfyldes i nævnte rækkefølge. 1 Fejl! Ukendt argument for parameter.
1. Stamdata Leverandørens navn Leverandørens adresse Leverandørens CVR nr. Leverandørens SE nr. E-mailadresse Telefonnummer Faxnummer Bankforbindelse Kontaktperson Etableringsår 2 Fejl! Ukendt argument for parameter.
2. Geografisk område (for praktisk hjælp og madservice) Ansøgning om godkendelse som leverandør af ovennævnte ydelser gælder i forhold til hele Randers Kommune. Der er udelukkende mulighed for at anmode om godkendelse i hele kommunen 3. Serviceattest fra Erhvervs- og Selskabsstyrelsen Leverandør: Leverandøren skal vedlægge en serviceattest fra Erhvervs- og Selskabsstyrelsen, der dokumenterer, at ovennævnte potentielle leverandør ikke er eller er begæret taget under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Serviceattesten må maksimalt være 3 måneder gammel. 3 Fejl! Ukendt argument for parameter.
4. Tro og love erklæring om gæld til det offentlige Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love efterfølgende erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1, Stamdata. Erklæring Om ubetalt, forfalden gæld til det offentlige I henhold til lov nr. 1093 af 21. december 1994 om begrænsning af skyldneres mulighed for at deltage i offentlige udbudsforretninger og om ændring af visse andre love 1, stk. 1, erklærer undertegnede herved på tro og love, at den samlede ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige hidrørende fra skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor undertegnede er etableret, dags dato andrager Kr., skriver kroner. Er der stillet sikkerhed for gælden? ٱ Ja ٱ Nej Er der aftalt afviklingsordning? ٱ Ja ٱ Nej Hvis ja, hvornår? Undertegnede giver endvidere samtykke til, at Randers Kommune hos kommunale skattemyndigheder samt told- og skatteregioner kan søge oplysninger om betaling af skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger til brug for sagsbehandlingen af denne anmodning om godkendelse som frit valgs leverandør, som undertegnede har afgivet tilbud på. Samtykket gælder 1 år fra dags dato Virksomhedens SE-nr.: Er virksomheden drevet som enkeltmandsfirma, interessentskab eller kommanditselskab, oplyses tillige cpr. nr. på indehaver, interessenter eller komplementarer: Cpr.nr.: Cpr. nr.: Cpr. nr.:, den 200.. Stempel og underskrift 4 Fejl! Ukendt argument for parameter.
5. Service- og kvalitetskrav Randers Kommunes krav til service og kvalitet, som samtidig er det aktuelle kvalitetsniveau, fremgår af de af Randers Kommune udleverede kvalitetsstandarder. Randers Kommune ønsker at sikre sig, at de potentielle leverandører kan håndtere kravene på forsvarlig vis. Som et led i anmodning om godkendelse skal de potentielle leverandører derfor nedenfor angive, hvordan de vil håndtere de stillede krav. [Beskrivelse indsættes i ansøgningen om godkendelse under nærværende overskrift]. 5 Fejl! Ukendt argument for parameter.
6. Uddannelsesmæssige krav Randers Kommune har i sine service- og kvalitetskrav fastsat krav til uddannelse hos de potentielle leverandørers medarbejdere. Som dokumentation bedes de potentielle leverandører udfylde nedenstående skema. Undertegnede erklærer at have følgende antal medarbejdere ansat fordelt efter type og uddannelseskategori (der anføres antallet af ansatte på nuværende tidspunkt tidspunktet anføres i den øverste linie). Fordeling på type pr. - Fast ansatte medarbejdere - Løst ansatte medarbejdere - Samlet antal medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte Fordeling på uddannelseskategorier pr. (som ovenfor) - Sygeplejersker - Fysio- og ergoterapeuter - Social- og sundhedsassistenter samt plejehjemsassistenter - Social- og sundhedshjælpere - Sygehjælpere - Hjemmehjælpere 7 eller 4 ugers hjemmehjælpsuddannelse - Økonomaer - Køkkenassistenter - Husassistenter - Anden relevant uddannelse Såfremt der er tale om anden relevant uddannelse anføres dette her: 6 Fejl! Ukendt argument for parameter.
7. Leveringstid og telefontid Tidspunktet for levering af praktisk hjælp aftales mellem brugeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at levere praktisk hjælp i tidsrummet hverdage kl. 08.00 til 16.00. Leverandører af praktisk hjælp skal kunne træffes telefonisk af brugeren i tidsrummet fra kl. 08.00 til 09.00 på hverdage samt telefonisk af kommunen i tidsrummet kl. 08.00 til 16.00 på hverdage. Tidspunktet for levering af madservice (med udbringning) aftales mellem brugeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at levere madservice med udbringning i tidsrummet mellem: kl. 11.30 og kl. 13.00 alle dage (ved middagslevering af varm mad) kl. 17.00 og kl. 19.00 alle dage (ved aftenlevering af varm mad) kl. 08.00 og kl. 17.00 hverdage (ved frostmad og køle-vacuum-mad) Leverandører af madservice med udbringning skal kunne træffes telefonisk af brugeren i tidsrummet fra: kl. 08.00 til 09.00 og 11.00-13.30 alle dage (ved middagslevering af varm mad) kl. 08.00 til 09.00 og kl. 16.30-19.30 alle dage (ved aftenlevering af varm mad) kl. 09.00 til 12.00 hverdage (ved frostmad og køle-vacuum-mad) Tidspunktet for levering af madservice (uden udbringning) aftales mellem brugeren og leverandøren af ydelsen. Brugeren skal kunne afhente maden hos leverandøren hver dag i tidsrummet 09.30-17.00. Såfremt leverandørens tilbud indebærer, at brugeren spiser maden i leverandørens lokaler, er det et krav, at dette kan ske i tidsrummet fra 11.00-13.00 og fra 17.00-19.30. Leverandøren af madservice uden udbringning skal kunne træffes telefonisk af brugeren i tidsrummet 09.30-17.00, dog til kl. 19.30, hvor der er truffet aftale om, at brugeren spiser maden i leverandørens lokaler i tidsrummet 17.00-19.30. Leverandøren af madservice (både med og uden udbringning) skal kunne træffes telefonisk af Randers Kommune hverdage fra 08.00 til 15.30. Fredage fra 08.00-14.00. 7 Fejl! Ukendt argument for parameter.
Tidspunktet for levering af personlig hjælp aftales mellem brugeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at kunne levere personlig hjælp 24 timer i døgnet alle ugens dage. Leverandøren skal tilsvarende kunne træffes telefonisk af såvel brugeren som af kommunen 24 timer i døgnet alle ugens dage. Ansøgning om godkendelse som leverandør af personlig hjælp skal ledsages af en beskrivelse af, hvordan leverandøren vil håndtere kravene vedr. leveringstid og telefontid. [Beskrivelsen indsættes her.] 8 Fejl! Ukendt argument for parameter.
8. Tryghedsalarmer og nødkald Potentielle leverandører af personlig hjælp bedes nedenfor angive, hvordan de vil håndtere Randers Kommunes krav i relation til tryghedsalarmer og nødkald. [Beskrivelsen indsættes her.] 9 Fejl! Ukendt argument for parameter.
9. Leverandørens beskrivelse af reklamationssystem Leverandøren er forpligtet til at anvende et formaliseret system for håndtering af klager og reklamationer. Systemet skal indebære en registrering af klager, så disse danner grundlag for korrigerende og forebyggende handlinger for at undgå gentagelsestilfælde. Potentielle leverandører bedes nedenfor beskrive deres reklamationssystem. [Beskrivelsen indsættes her.] 10 Fejl! Ukendt argument for parameter.
10. Dokumentation og notatpligt Leverandører, der kun yder hjælp til praktiske opgaver har notatpligt som beskrevet i forbindelse med anvendelse af samarbejdsbogen. Potentielle leverandører bedes nedenfor beskrive, hvordan de vil håndtere Randers Kommunes krav om dokumentation og notatpligt. [Beskrivelsen indsættes her.] 11 Fejl! Ukendt argument for parameter.
11. Krav om sproglighed Leverandørens medarbejdere skal for at undgå misforståelser i mødet med brugeren kunne gøres sig forståeligt sprogligt. Potentielle leverandører bedes nedenfor beskrive, hvordan de vil håndtere dette krav. [Beskrivelsen indsættes her.] 12 Fejl! Ukendt argument for parameter.
12. Oplysninger til informationsmateriale Som led i etablering af Frit valg skal Randers Kommune i samarbejde med leverandørerne sikre udarbejdelse af informationsmateriale, som skal udleveres til borgere i Randers Kommune, der er visiteret til de pågældende ydelser. Potentielle leverandørers anmodning om godkendelse skal derfor ledsages af et tekstafsnit til informationsmaterialet. Tekstafsnittet må maksimalt have et omfang af ét A5-ark, skal skrives med Times New Roman 13, Linieafstand 1,1 Margin: Top: 1,0 Bund: 1,5 Højre: 1,0 Venstre 2,5 Informationsmaterialet skal omfatte følgende punkter: Firmanavn Hvilken ydelse tilbyder leverandøren? Kontaktperson (navn) og kontaktinformation Øvrige forhold, som leverandøren ønsker at fremhæve. Leverandøren kan desuden lade sit logo fremgå af skrivelsen. Informationsmaterialet skal være i sort-hvid. 13 Fejl! Ukendt argument for parameter.
13. Eventuelle bemærkninger og forbehold Potentielle leverandører bedes anføre eventuelle bemærkninger og forbehold til deres ansøgning om godkendelse i dette afsnit. Dette gælder også forbehold i relation til det udleverede materiale, herunder kontrakten. 14 Fejl! Ukendt argument for parameter.
14. Underskrift Det bekræftes med nedenstående underskrift, at ansøgeren er indforstået med at levere de ydelser, der søges om godkendelse til som beskrevet og i overensstemmelse med de krav, som Randers Kommune har formuleret i det samlede godkendelsesmateriale.......... Dato Firma Leverandørens underskrift 15 Fejl! Ukendt argument for parameter.