Sårbare ældre tværsektorielt samarbejdsformer UCSF Fast Track Patientaktivering og implementering UCSF, Rigshospitalet Forår 2018 Carsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge, dr. med. E mail: carsten.hendriksen@dadlnet.dk
Hvordan forestiller du dig selv som gammel?
Sundhedsvæsenet Lidt historik Øget forebyggelse Mere effektive behandlingsmuligheder Flere og mere komplekse kommunale opgaver Kortere indlæggelsestid Flere behandles ambulant Færre ventepatienter på sygehus
Hvad har det medført? Længere middellevetid? Flere ældre med bevaret funktionsevne? Flere ældre med kroniske sygdomme?
Middellevetid Danmark 2016 Kvinder: 82,8 Mænd: 78,8 Forskel mellem mænd og kvinder fra 5,5 år i 1992 til nu 4,0 år
Nu og i Fremtiden +65 år: 18,6% i 2015 (1,1 million), 25% i 2050 +100 år: 1.143 i 2015, forventes ca. 18.000 i 2050 Med nuværende dødelighed: Nyfødte drenge: 52% bliver 80 år Nyfødte piger: 65% bliver 80 år
Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark - Og vi forventer at denne udvikling fortsætter!
Gamle mennesker Stor diversitet - fra den helt velfungerende (potentielt sårbar) over personen med begyndende nedsat funktionsevne (sårbar) til personen med svære fysiske og psykiske funktionstab samt ofte med multimorbiditet (skrøbelig)
Ældre over 65 år Ca. 15% får hjælp til praktisk og eller personlig hjælp fra kommunen Plejeboliger: ca. 40.000 (3,8%)
Begyndende nedsat funktionsevne Opmærksomhed på forandringer: Træthed uoverkommelighedsfølelse Mentalt ændret Vægttab - utilsigtet Ændret gangfunktion Ændret funktionsevne Fald
ICF-modellen som begrebsramme om funktionsevne Helbred (sygdom/lidelse fx ICD-10) Krop F/S (fysisk/mental funktionsbegrænsning) Aktiviteter (aktivitetsbegrænsning) Deltagelse (deltagelsesbegrænsning) Omgivelsesmæssige faktorer Personlig faktorer
Multimorbiditet Geriatriske giganter på hospital Infektion KOL Diabetes Hjertekarsygdom Demens Delir Dehydratio Fald
Sanseindtryk Balanceproblemer - syn, vestibulærapparat, stillingssans Sygdom fx nedsat syn, neuropati Muskler/sener/led Sygdom fx artrose Central bearbejdning Sygdom fx demens
Syge ældre - multimorbiditet Hvad er funktionsmæssigt det centrale problem? Hvad skal vi tage os af på hospital og hvad overlade til primærsektoren? Det er kunsten
Ældre medicinske patienter Hospitalets opgave Udredning, behandling og pleje Funktionsevnevurdering Rehabilitering mad, mobilisering, motivation mm Kommunikation med patient og evt. pårørende Plan for forløb incl. tværsektorielt samarbejde
Forebyggelse af indlæggelse - Individniveau Brobygning Integrated care? Kommunen - Forebyggende hjemmebesøg - Hverdagsrehabilitering - Faldforebyggelse - Subakut/akut indsats - Forløbskoordinator sygepleje - Genoptræning/rehabilitering - Akut funktioner Praktiserende læge - Proaktiv indsats - Hurtig udredning/behandling - Medicingennemgang/ Opsøgende hjemmebesøg - Monitorering kronisk sygdom Sundhedsaftaler Samordningsudvalg Forløbsprogram Kommunikation i driften Hospital Elektivt - Diagnostisk Udredningsenhed - Diverse pakkeforløb - Ambulant udredning/ Behandling inkl. Geriatrisk team Subakut - Som elektivt Akut - Tværsektoriel udredningsenhed (Kommune og hospital)
Genindlæggelser Problem for Patienterne? Hospitalerne? Kommunerne? Praktiserende læger?
Forebyggelse af genindlæggelser - Individniveau Brobygning Integrated care? Under indlæggelse - Faglig kerneydelse - E-kommunikation - Planlæg. af udskrivelse ved indlæggelse - Inddrag. af funktionsevne - Udskrivningskoordinatorer (kommune) - Samordningskonsulenter (hospital) Ved udskrivelse - E-kommunikation - Udskrivningsrapport - Epikrise - EPM/FMK - GOP/Ref01 - Følge hjem team Efter udskrivelse - Hjemmeplejen - Følge hjem - Ringe hjem - Opfølg. hjemmebesøg (egen læge/hj.sygepl.) - Genoptræning/rehab. - Geriatrisk team - Ambulant opfølgning - Egen læge
Udmøntningsplan for den ældre medicinske patient Sundhedsstyrelsen Opfølgende hjemmebesøg Udgående sygehusfunktioner Fælles forløbskoordination Akutfunktioner i kommuner Bedre styr på medicinen
Rehabilitering/genoptræning Service lov herunder Vedligeholdelse Hverdagsrehabilitering Sundhedslov Almen genoptræning basalt og avanceret Genoptræning på specialiseret niveau Rehabilitering på specialiseret niveau Forløbsprogrammer
Rehabilitering ældre medicinske patienter Hvad kan vi gøre for den skrøbelige ældre? Hvordan vurdere behov og motivation (GOP) Hvad er der af evidens for og hvordan tilrettelægges en realistisk indsats? Hvordan fastholde en opnået forbedring? Hvad ved vi om forløb i kommunen?
Ældre og rehabilitering evidens? Stor variation i undersøgelserne mht. indsats, målgruppe, interventionssted, faggruppe og målte udfald Vanskeliggør konklusion mht. effekt på kort og længere sigt Men der findes effekt af rehabilitering om end effektstørrelsen er lille Anbefaling: indsats tilpasses situationen, borgerens behov og den lokale kontekst Savnes: opgørelser af effekt måneder efter ophør af intervention
Tværsektorielt samarbejde Forudsætninger Kende og respektere hinandens kompetencer Kendskab til sundhedsaftaler Ligeværdig kommunikation overgive stafet Om muligt personlige kendskaber til hinanden Velfungerende IT systemer men står ikke alene
Tværsektorielt samarbejde Eksempler på godt samarbejde på jeres afdeling? Eksempler på problematisk samarbejde? Hvad kan du gøre for at forbedre samarbejdet?
Medikamentel behandling Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark - også pga. medikamentel behandling - kan være et tveægget sværd
Skrøbelige ældre Livet i de sidste måneder/år før død Det er svært - for borgeren - for pårørende - fagligt set og - for et søjleopdelt sundhedsvæsen
Skrøbelige ældre Måske Miste kontrol over sig selv Føle sig overflødig Føle sig til besvær
Værdighed skrøbelige ældre Bevare borgerens værdighed i et afhængighedsforhold - ulige magtforhold
Ved livets afslutning Drøftelse af behandlingsaktivitet: hospitalsbehandling, genoplivningsforsøg og forebyggende medikamenter. Livsforlængende behandling hjertestartere i plejeboliger.
Fremtiden Stigningen i antal ældre betydning for sundhedsvæsenet? Kan vi fremskrive ud fra nutiden? Lårbenshalsbrud? Blodprop i hjertet? Diabetes? KOL? Kræftsygdomme? Demens? Depression? Knogleskørhed Langt flere med multimorbiditet
2018 Forår: Regeringens udspil til styrkelse af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Efterår: Sundhedsstyrelsen på vej med 10 års plan for akutte patienter
Morale Kunsten er individualiseret tilgang til hver enkelt ældre Forudsætter kendskab gennem samtale og klinisk blik kræver faglighed og menneskeligt nærvær
Referencer 1. Styrket indsats for den ældre medicinske patient. National Handlingsplan 2016. Sundheds- og Ældreministeriet. 2. Styrket indsats for den ældre medicinske patient. Fagligt oplæg til en National Handlingsplan 2016-2019. Sundhedsstyrelsen. 3. Forebyggelse af indlæggelser - synlige resultater. 2014. KL, Ministeriet, m.fl. 4. Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker. Sundhedsstyrelsen, 2017. 5. Hendriksen C, Vass M. Usikker effekt af opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter efter hospitalsindlæggelse. Ugeskr Læger 2015:177;342-5. 6. Hendriksen C, Lyngbye PW. Rehabilitering af ældre mennesker. Ugeskr Læger 2014;176:925-8.