MBT VED OG ANGST OG OBSESSIV-KOMPULSNIV LIDELSE Marie Skaalum Bloch Ambulatorium for Angst og Personlighedspsykiatri, Brønderslev Klinik Nord m.skaalum@rn.dk 1
MBT VED ANGST OG OCD - DAGSORDEN 1. Hvordan MBT ved angstlidelser? Demonstrationsvideoklip af I og G og justeringer fra traditionel MBT 2. Outcome: gruppe, individuelt, kombination, angstsymptomer, OCD symptomer, funktionsniveau, dropouts. 2
MENTALISERING AF ANGSTEN- DET VIGTIGSTE ELEMENT I BEHANDLINGEN Normalitet, evolutionært perspektiv, funktion Neurotiske kvinder (Inhibitionsm symptoms and anxiety, Sigmund Freud, 1926) Hæmning af aggression/passivt aggressivt Projiceret (mistolkning af hensigt, vrede lægges ud) Umodenhed, manglende ansvar og selvstændighed/drive Indikation for forringet RF (Ballespi 2015) ved unge med socialfobi: These results may suggest that the Mentalization-Based Treatment (MBT) designed for borderline personality disorder may be adapted and tested in treatment of SA (eg. social anxiety) (Ballespi et al, 2015). 3
HVORDAN MBT VED ANGST? Teknik, Effekt, Standardiseret guideline, Strategi, manual Personlig terapeutrolle, Menneskesyn, erfaring Personlig stil, kontakt Risiko for at miste kontak- ten/relationen, her-og-nu Risiko for at miste struktur, terapeutiske model, forståelse, metode, viden 4
Plagende terapeut Not knowing (Watts, 2016) Konkret Automatisk, indre fokus Rigiditet 5
NON-MENTALISERING I ANGSTKONTEKST Konkret tænkning Forestilling om verden forveksles med selve verden. Misbrug af mentalisering Behov og emotioner udtrykkes gennem handling. Pseudomentalisering Pt. Forstår alt, men der sker intet. Angstfrembrud: Angst Ex: jeg får et hjerteanfald/ bliver sindssyg Alle kigger på mig og synes jeg er mærkelig (panikangst). Socialfobi Jeg ved, de ikke kan lide mig! At være nervøs er det samme som uduelig, og om lidt opdager de det. OCD Jeg SKAL vaske hænder 36 gange, ellers sker der min datter noget skrækkeligt Angst som sekundær tilknytningsstrategi Stigende frekvens angstanfald og op til terapeutens ferie eller afslutning. så er jeg jo nødt til at få anfald igen, så de kan se at jeg ikke kan arbejde fuld tid Mental flugt for angst Angst ex. Meget hyppigt modus for angstpatienter i og uden for terapi. Glad facade udadtil, vedvarende mentale flugtforsøg fra angst. Når forestillingsmodus bremses- bryder angst ud. Selvmodsigelser, uautentisk, pleasende, indsigten ændrer intet (derfor behov for fokus på mentalisering) 6
2 SPORET BEHANDLING MENTALISERING Tilknytning, overføring/modoverføring Hvordan kan det være at du har behov for dine symptomer? Nysgerrighed rettet mod personens dynamikker This nonsense of yours (fobien) will get better if you go for more walks. It s so bad now because you haven t been able to go out because you were ill (Freud, p. 30, 1909) EKSPONERING Adfærd og tanker Bryde undgåelsesadfærd Fokus på in situ eksponering 7
FØLELSESHÅNDTERING VED ANGST: Vanskeligheder Terapeutisk samarbejde Konkrete værktøjer Regulering af høj intensitet emotioner oftest med konkret eller pseudomentalisering. For højt: undersøge og afprøve konkret hvad der regulerer spændingen ned. For lavt: undersøge pseudotilstandens konsekvenser fx tomhed, ensomhed og hvad der skal til for at bryde den. For højt: Tælle til 10, trække vejret, skifte emne, blive nysgerrig på andre, kigge op, tale med nogen, få et kram For lavt: kontekst her og nu, ned i kroppen, ind i overføringen. Identificering af følelser not knowing som forsvar (Watts, 2016), mærker følelser gennem kroppen. Kan ikke tolerere følelser men undgår, tjekker eller flygter Nysgerrighed på overførings- og modoverføringsfølelserne. Terapeut som rollemodel. Terapeut rolig men omsorgsfuld markeret spejling. Samarbejde om at undersøge funktionen af undgåelsen, hvordan kunne pt opnå dette på en anden måde? Psykoedukation om følelser, normalisering af følelser, tilbyde observationer af kropssprog (afhængig af feedback) Italesættelse af dilemmaer, tvivl, og ønsket om at pt. kan blive i følelsen her og nu. Konsekvenser af undgåelsen. Normalisering og accept af funktionen. 8
EKSPONERINGSØVELSE IN SITU OCD: DET ER IKKE TANKEINDHOLDET, DER ER PATOLOGISK KONKRET MENTALISERING THOUGHT-ACTION-FUSION Procentdel af normalbefolkning der har haft følgende obsessive påtrængende tanker: Purdon & Clark 1993 Obsessiv tanke Køre bilen af vejen Skære halsen eller håndleddet over Kvinder Mænd 64% 56% 20% 22% Skade fremmede Skade sin familie Dolke familiemedlem Have sex med uacceptabel person Besmittelses i forbindelse med dørhåndtag 18% 48% 42% 50% 6% 11% 48% 63% 35% 24% 9
MBT vs. CBT og psykodynamisk terapi forenkling giver overblik Sessioner Arbejdet med at bryde undgåelse Principper for tempo/ timing Psykodynamisk MBT CBT Stilhed, plads til associationer Struktur, dagsorden Følelseshåndtering in situ Eksponering - hjemmeopgaver Interventionsspektrum Terapeutrolle Neutral, tilbagelænet Autentisk, engageret Aktiv Flooding eller SMART principper Mål Indsigt, erkendelse Mentalisering Symptomændring Fokus Emotioner Kontekst og mentalisering Kognition og adfærd 10
TERAPEUTROLLE OG UDFORDRINGER SPECIFIKT FOR ANGST Overinvolverede ængstelige, definerende figur Tilknytningsstil: ængstelig-ambivalent/ frygtsom (Hougaard,2009, p 308) Objektrelation: ambivalent og ofte negativ repræsentation af andre (Kempke & Luyten, 2007, p 293) Den kolde emotionelt fraværende figur, der overser dem, ikke validerer Hvis man arbejder med mennesker med skadet epistemisk tillid kræver det af os at vi er tydelige (ostensive stimuli: Fonagy & Allison, 2014) Gennemsigtighed Feedback pga. forvrængning Aktiv terapeutrolle Efter behandling spurgt hvad der var anderledes ved denne terapiform: pt Jeg tror ikke helt jeg fik lov til og og bare gemme mig, og det er nok også godt. (Interview med pt. med socialfobi og 11
EKSEMPEL PÅ STYRENDE TERAPEUT 5.03-6.39 12
TEMPERATUR Smede mens jernet er lunkent terapeutens opgave at sikre rette temperatur og informere om processen. Ofte ret kompleks med angstpatienter fordi der kan være helt varmt i talen og koldt i hovedet og omvendt, ofte frakoblet. Brud med interventionsspektret forskydning af følelser til angstudtryk, derfor er denne relation ofte eneste kilde til information om den bagvedliggende følelse, og den italesættes derfor OGSÅ når angsten er høj. Temperaturarbejde kræver feedback 1) Intra - individuelt (Hvordan havde du det efter du var her sidste gang) OG 2) inter - pt/terapeut (Hvordan var det for dig da jeg sagde sådan?). Højere effekt ved feedback-assisteret terapi (Reese, Norsworthy&Rowlands, 2009) samt styrker common factors (Sparks & Duncan, 2010) 13
Case kvinde med tvangstanker Ung kvinde med agressive tvangstanker omkring sine børn. Udelukkende positive emotioner om sine børn. Forværring over 3-4mdr har resulteret i selvmordstanker, massiv kommunal støtte/tilbud, indlæggelsestruet. Dette er anden session og ved næste session fortæller patienten at hun ikke har haft tvangstanker siden sidst. Hvad skete der? 28:43-29:18 14
KROPPEN I PSYKOTERAPI Affekt indlejret i kroppen, kropssprog, gestik, mimik; kilde til information. Afgørende pga: That there is a relationship between inhibition and anxiety is pretty evident. (Sigmund Freud, 1926. p 88) 1) Patienten foretager en ind- og udånding som et svar på terapeutens indledende spørgsmål 2) Terapeuten spejler og forstærker denne kropslige handling af to omgange. 3) Umiddelbar verbal anerkendelse du ved hvordan jeg har det, du gør det lige og kropslig respons (smil, hurtig latter) 15
GRUPPE Ikke koblet på fællesskabet i starten. Vække nysgerrighed, legende tilgang, øve uenighed og italesætte det vi ser, så der opstår mulighed for korrigerende oplevelser Ingen runde Pause lav temperatur: Konteksten her og nu, da det mindsker risiko for pseudomentalisering. Høj temperatur: skifte fokus eller person, validere, bede gruppen mentalisere om pt. italesætte at blive, udholde, udforske LIDT længere. Tilbyde forståelse fra caseformulering, tidligere erfaringer i gruppen. Intro: Christina med konkret mentalisering: overbevist om at medpatient (Anders) er udeblevet i dag pga noget hun sagde sidste gang. En anden patient har lige forsøgt at berolige ved at sige at det nok ikke er derfor. Henning (terapeut) forsøger at introducere nye perspektiver. 16
17
2) OUTCOME MBT VED ANGST OG OCD Fokus på forandring: Størrelsen af forandring korrelerer med størrelsen på symptomreduktion (Haken&Schiepek, 2005 pp. 420&422). Behandlingsresistens: Man kan skubbe, men enten udebliver forandringen eller også bouncer de tilbage i mønstre og patienten forbliver stabil i patologi - Epistemic freezing (Fonagy & Allison, 2014) 18
Effekt forskning angst og OCD CBT: Metaanalyser af KAT ved angst har fundet, at 40% af patienter i RCT er non-responders (Levitt, et al., 2001; Mitte, 2005). Karakteriseret ved: dårlig indsigt, interpersonelle vanskeligheder, lavt selvværd, depressive symptomer Psykodynamisk: Metaanalyse (Alberdi & Rosenbaum, 2010) Der findes evidens for effekten af kortvarig psykodynamisk terapi ved inipolar depression, panikangst med og uden agorafobi, socialfobi, generaliseret angst og posttraumatiske belastningsreaktioner RCT studie om psykoanalytisk terapi for panikangst: bedring i kernesymptomer og psykosocial funktionsniveau (Milrod et al., 2007). MBT: Der eksisterer ingen effekt studier af MBT ved angst eller OCD Roth & Fonagy: Der er en vis ironi i den kendsgerning, at selv om der i stadig højere grad stilles krav om, at behandling er evidensbaseret, kender vi ikke til nogen systematiske undersøgelsesresultater, der demonstrerer fordelene ved evidensbaseret behandling (s 502). 19
BEHANDLINGSTILBUD t1 Terapiopstart 0 t2 Terapiafslutning + 6 mdr t3 Follow-up + 12 mdr Der er to muligheder for behandlingsforløb: 1) Gruppeterapi 1 x ugentligt (indledes med 5 x psykoedukation) 2) Kombinationsbehandling med individuel terapi 1 x ugentligt + 10 x gruppe (hvoraf de første 3 er psykoedukation) Patientgruppe: DF40 fobier, 41andre angsttilstande, 42 obsessiv-kompulsiv tilstand af psykiatrisk tyngde Tidligere behandlet med KAT hos min. 1 terapeut inden for de sidste 3 år med min. 12 sessioner. Udredning: Forvisitaion + ADIS-IV + PSE Tidligere behandlet med KAT 12-100 samtaler inden for de sidste 2 år uden mærkbar effekt. 20
OPSAMLING 1. Hvordan MBT ved angstlidelser? Demonstrationsvideoklip af I og G og justeringer fra traditionel MBT. 2-sporet: fokus på mentalisering OG eksponering Terapeutrolle: risiko for at være for beskyttende eller for kold/ligeglad Følelseshåndtering: for høj/lavt angstniveau, brud med interventionsspektret Kroppen: affekten i kroppen som sprog for bagvedliggende hæmmede impulser, skjulte alliancebrud osv. Feedback løbende både på relation og symptomer 2. Outcome: gruppe, individuelt, kombination, angstsymptomer, OCD symptomer, funktionsniveau, dropouts Lav drop out Forandring på både symptomer og funktionsniveau for behandlingsresistente (TAU: KAT) patienter Indikation for varig forandring Ingen forskel mellem gruppe og kombinationsbehandling eller mellem angst og OCD 21
TAK Morten Kjølbye og Henning Jordet for supervision, sparring, uddannelse og opbakning Behandlere i angstteamet: Stine Steen Høgenhaug og Anders Friis Løfting. EPICLE projektet, Velux Fonden herunder en særlig tak til Thomas Wiben Jensen for sparring og hjælp med videoklip. Videooptagelse af angstgruppe: Morten Kjølbye, Henning Jordet, Stine Steen Høgenhaug, Arturas Sutkus, Katharina Kjølbye Wrist, Christina Kjær Frederiksen, Ulla Krumm Knuhtsen. Klinik Psykiatri Nord, Brønderslev 22
REFERENCELISTE Christine Purdon and David A. Clark, 1993, Obsessive Intrusive thoughts in nonclinical subjects. Part I. Content and Relation with depressive, anxious and obsessional symptoms. Behav. Res. Ther. Vol. 31, No. 8, pp. 713-720, 1993. Francisco Alberdi and Bent Rosenbaum, 2010, Evidens for psykodynamisk psykoterapi. Ugeskr Læger 172/42. Barbara Milrod et al., 2007, A Randomized Controlled Clinical Trial of Psychoanalytic Psychotherapy for Panic Disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:265-272. Ballespi S., Perez-domingo A., Vives J. Barrantes-vidal, Deficit in reflective function mediates the impairmant associated to social anxiety, Eur Child Adolesc Psychiatry (2015) 24 (Suppl 1): S1-S303 Wiborg IM, Dahl AA. Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch.Gen.Psychiatry 1996;53(8):689-694. Yasmin Tibi-Elhanany et al. Social Cognition in Social Anxiety: First Evidence for Increased Empathic Abilities. Isr J Psychiatry Relat Sci Vol. 48 No 2 (2011) Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne 2007 https://www.sst.dk/da/udgivelser/2007/~/media/63928c3e9d2845d19a0a0783aab92cd8.ashx Watts, T. A. (2016) Reflective functioning in patients with panic disorder with or without agoraphobia: an examination of the effects of comorbid personality disorders. Dissertation Abstracts International Section B; The sciences and Engineering.76. Freud, S. p. 30, (1909) Analysis of a phobia of a five-year old boy. The Pelican Library, Vol. 8, Case Histories, p. 169-306. Hougaard, E. (2009) Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi. En vejledning for klienter og behandlere. Dansk Psykologisk forlag. National Klinisk retningslinje for behandling af Obsessiv- Kompulsiv tilstand 2016 https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/6f001fb67c5649fca4a79ea0f7af0e1c.ashx Kempke, S. & Luyten, P. (2007), p 293 Psychodynamic and cognitive-behavioral approaches of obsessive-compulsive disorder: Is it time to work through our ambivalence? Bulletin of the Menninger Clinic: Vol 71, December, pp. 291-311. Fonagy, P., Allison, E. (2014) The Role of Mentalizing and Epistemic Trust in the Therapeutic Relationship Psychotherapy Vol 51. No. 3., 372-383 Sparks & Duncan, 2010 Reese, Norsworthy&Rowlands, 2009 Sigmund Freud, (1926). p 88 Inhibitions, symptoms and anxiety. In J. Strachey, & A. Freud (Eds.) The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. (pp.77-175). The Hogarth Press. Haken&Schiepek, 2005 pp. 420&422 Levitt, J. T., et al. (2001). Empirically supported treatments for panic disorder. Psychiatric Annuals 31 (8): 478-487 Mitte, K. (2005). Meta-analysis of the cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder. A comparison with pharmacotherapy. 38: 87-96. Roth & Fonagy (2005) What Works for Whom? (s 502). Guilford Press 23