Sygehus Lillebælt - Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - 2 Kerneydelser -.05 Behandling Dokumentbrugere: Forfatter: SLB, Kristin SLB/Palliativt/Fysioterap, Enevoldsen SLB/Palliativt/Læge, SLB/Palliativt/Sygepl, SLB/Palliativt/Psykolog Læseadgang: Alle Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Medicinsk smertebehandling til patienter med kræft og patienter i palliativ indsats på Sygehus Lillebælt Dokumentansvarlig: SLB/RKP DokumentID / Dokumentnr. 494124 / Version: 2 Niveau: Retningslinje Godkendt af: Camilla Havsteen, Anette Hygum 13.09.2018 Tværgående dokument for Sygehus Lillebælt. 1) Formål 1.1) Anvendelsesområde 1.2) Ansvar 2) Fremgangsmåde 2.1) Baggrund 2.2) Definition 2.3) Smerteklassifikation 2.4) Smertevurdering 2.5) Mål for smertebehandlingen 2.6) Smertebehandling i Onkologisk Afdeling og Palliativt Team 2.6.1) Trin I - Lettere til moderate smerter 2.6.2) Trin II - Moderate til stærke smerter 2.6.3) Trin III - Svære og intraktable smerter 2.6.4) Trin IV Specialiseret smertebehandling 2.7) Smertebehandling i kliniske afdelinger på Sygehus Lillebælt 2.8) Øvrige faggruppers opgaver 2.8.1) Sygeplejerskens opgaver og handlemuligheder 2.8.2) Fysioterapeutens opgaver og handlemuligheder 2.8.3) Psykologens opgaver og handlemuligheder 2.9) Evaluering og opfølgning af smertebehandling 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktiviteten 3.2) Indikatorer 3.3) Udarbejdet af 3.4) Høringsgruppe 4) Referencer og litteratur 5) Evidensbasering (ved kliniske retningslinjer) 1) Formål At sikre vurdering, behandling og evaluering af smerter hos patienter i palliativ indsats og patienter med kræft på Sygehus Lillebælt. 1.1) Anvendelsesområde Læger, fysioterapeuter, psykologer og sygeplejersker i Palliativt Team Vejle samt på kliniske afdelinger på Sygehus Lillebælt. 1.2) Ansvar Lægen er ansvarlig for at vurdere, udrede, iværksætte og justere den mediciske smertebehandling. Øvrige faggruppers opgaver beskrives i afsnit 2.8. Komplekse smertetilstande bør behandles i en tværfaglig enhed med tilstedeværelse af flere forskellige faglige kompetencer. (1). Side 1 af 9
2) Fremgangsmåde 2.1) Baggrund Smerter forekommer hos 30-40 % af kræftpatienter allerede ved diagnosetidspunktet, hos 50-70 % under den kurativt intenderede, anti neoplastiske behandling og hos 70-90 % i fremskredne stadier af sygdommen. (1). 2.2) Definition En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.(2). Smerteoplevelsen er ikke kun er sensorisk, men også i høj grad påvirket af psykosociale og eksistentielle aspekter, hvorfor en ren medicinsk behandling i mere komplekse tilfælde ikke vil give tilfredsstillende resultater. Når kræftpatienter har komplekse smerter anvendes begrebet total smerte, som inkluderer fysiske, psykiske, sociale og åndelig/eksistentielle aspekter af smerten. Kilde: Vejledninger.dsam.dk 2.3) Smerteklassifikation Ud fra de formodede udløsende årsager Ofte en kombination af flere typer smerter KLINISK INDDELING AF SMERTER: NOCICEPTIVE SMERTER NEUROGENE SMERTER Somatiske Visceral Side 2 af 9
ÅRSAG Aktivering af smertereceptorer i hud, knogler og dybt væv Aktivering af smertereceptorer fra indre organer Associeret med nervebeskadigelse KARAKTERISTIKA Vellokaliserede, dumpe, konstante, murrende, skærende, ofte bevægelsesudløste Diffuse, dybe, trykkende, kolik/ krampeagtige Brændende, sviende, stikkende, jag/udstråling, ændret følesans i området 2.4) Smertevurdering For at opnå en optimal medicinering af smerter forudsættes kendskab til patientens Sygdomsudbredning Aktuelle anti neoplastiske behandling (medicinsk behandling, strålebehandling, kirurgi) Aktuelle medicinering Co morbiditet Samt en grundig objektiv undersøgelse med evt supplerende parakliniske undersøgelser Smerteanamnese Beskriv smertens Lokalisation og udbredning Karakter (f.eks. murrende, borende, krampeagtig, neurogene karakteristika f.eks. stikkende, svidende, jagende etc.) Intensitet (anvend VAS - visuel analog skala). Link til lommekort: Anvendelse af SLB VAS score lineal Lindrende / provokerende faktorer. Tidsperspektiv (varighed, konstant/vekslende intensitet, langsomt/pludseligt indsættende, belastning/hvile) Tidligere erfaringer med smerter og smertebehandling. Inkl. aktuelle PN indtag og effekt heraf. Undersøg også Psykologiske/eksistentielle/ sociale elementer (f.eks. angst og depression, egen forståelse af situationen). 2.5) Mål for smertebehandlingen Sæt realistiske mål sammen med patienten, f.eks. Smertefrihed om natten i hvile Smertefrihed om dagen i hvile Smertefrihed om dagen i aktivitet Langt de fleste kan smertelindres, men lov aldrig fuldkommen smertefrihed. 2.6) Smertebehandling i Onkologisk Afdeling og Palliativt Team Trin I-III refererer til en modificeret udgave af WHO s smertetrappe. (7). 2.6.1) Trin I - Lettere til moderate smerter Side 3 af 9
Tabl. Paracetamol 1 g x 3-4 dgl. Tabl. Ibuprofen 400 mg x 3-4 dgl. NSAID præparater kan med fordel tillægges, (medmindre der er kontraindikationer), når smerterne er associeret med inflammation, f.eks. ved tumorindvækst i bløddele og ved knoglemetastaser. Ibuprofen er første valg, idet det har den laveste kardiovaskulære risiko i sammenligning med andre NSAID præparater.(3). Ved behandling af ældre patienter eller samtidig behandling med prednisolon eller antikoagulantia, samtidig svær system sygdom eller tidligere ulcus bør tillægges protonpumpehæmmer f.eks. lansoprazol 30 mg x 1. 2.6.2) Trin II - Moderate til stærke smerter Smertebehandlingen fra trin I fortsættes og der tillægges stærk opioid og/eller sekundære analgetika. Svage opioider anbefales ikke til denne patientkategori.(6). De rekommanderede stærke opioider er i udgangspunktet ligeværdige. (4). Morfin betragtes som førstevalgspræparat, da det stadig er det billigste.(4). Peroral administration bør anvendes, hvis det er muligt. Opstart af opioidbehandling ved opioidnaive patienter: Anvend hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n., idet der tages en dosis hver time indtil smertelindring og derefter ved smertegennembrud Efter 2-3 døgn vurderes forbrug og effekt Døgndosis omsættes til ækvipotent dosis af depot-opioid, som fordeles på 2 doser med 12 timers interval. P.n. dosis af hurtigtvirkende morfin bør være 15-20 % af døgndosis (10-15 % ved høje døgndoser) Indtil smertedækningen er tilfredsstillende, vurderes og justeres døgndosis af depotmorfin og p.n. dosis med 2-3 døgns intervaller. Husk ordination af laxantia (første valg er peristaltikfremmende dråber f.eks.actilax). Link til retningslinje: Forebyggelse og behandling af opioidinduceret obstipation i Onkologisk Afdeling Alternativt kan begyndes med en lille dosis depotmorfin, suppleret med p.n. dosis. Efter 2 døgn justeres doser som ovenfor. Som udgangspunkt gives 1/6 af den samlede døgndosis som PN og sædvanligvis uden max. Ved utilstrækkelig effekt og for kort virkningsvarighed af depotmorfin øges dosen hver 12. time i første omgang frem for antallet af doser. Hos enkelte patienter (eller ved enkeltdoser over 100 mg) kan det være nødvendigt at dosere tre gange i døgnet. I tilfælde af intolerable bivirkninger til morfin er alternative præparater oxycodon, hydromorphon og fentanyl, evt. metadon. Metadon har en meget variabel og lang halveringstid og behandling med metadon er en specialistopgave. Ækvipotente doser: Se omregningstabellen for rene agonister i Promedicin.dk. SEKUNDÆRE ANALGETIKA Neurogene smerter Ved smerter med neurogen komponent, hvor kombination af paracetamol, NSAID og morfin ikke har tilstrækkelig effekt, suppleres med et eller flere af nedenstående sekundære analgetika. Vær opmærksom på kontraindikationer til de enkelte præparater og at der ofte skal doseres op over flere dage, før effekten indfinder sig. 1. VALG Tricykliske antidepressiva (TCA) Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin og Klomipramin rekommanderes og har ligeværdig dokumenteret effekt på neurogene smerter. Tabl. Amitriptylin, startdosis 10 mg til natten (sidevirkning: sedering, anxiolyse). Side 4 af 9
Tabl. Imipramin, startdosis 20 mg, fordelt på 1-2 daglige doser (virker ikke sederende). Tabl. Nortriptylin, startdosis 20 mg, fordelt på 1-2 daglige. Smertestillende virkning kan forventes i løbet af 1-3 dage. Gradvis optrapning af dosis anbefales. Imipramin/Nortriptylin doseres om dagen og Amitriptylin til natten. 2. VALG Gabapentin og Pregabalin rekommanderes og har ligeværdig dokumenteret effekt på neurogene smerter, men effekten er mindre end TCA. Antiepiletika Gabapentin: Startdosis 300 mg x 1-2. Dosisøgning med 300 mg hver 3. dag til vedligeholdelsesdosis 1200-3600 mg fordlet på 3-4 daglige doser. Pregabalin: Startdosis 25 mg x 2 eller 75 mg x 1 til max Dosisøgning hver 3. dag til vedligeholdelsesdosis 150-600 mg fordelt på 2-3 daglige doser. Pregabalin (i højere doser) har også effekt på generaliseret angst. Ved svære neurogene smerter kan TCA anvendes i kombination med Gabapentin eller Pregabalin. ANDRE Kortikosteroider Anvendes mhp. reduktion af ødem ved tumortryk/-indvækst. Tabl. Prednisolon 25-50 mg x 1 dagligt (evt. større doser) i 1 uge, herefter dosisreduktion eller ophør ved manglende effekt. Ved samtidig anvendelse af NSAID bør protonpumpehæmmer tillægges profylaktisk. Husk at informere patienten om forholdsregler vedrørende opioider og trafik. Udlever gerne pjecen: Medicin og trafik 2.6.3) Trin III - Svære og intraktable smerter Ved tiltagende smerter laves en ny vurdering af patient og situation. Overvej om: patienten kan optage og omsætte medikamina som forventet der er en god compliance patienten er underdoseret der er en neurogen smertekomponent, der ikke behandles der er psykosociale aspekter, der overses Opioidrotation Rotation mellem to opioider med samme administrationsform for at opnå bedre smertestillende effekt og/eller færre bivirkninger. Ved skift fra et opioid til et andet opnås ofte større analgetisk effekt af ækvipotent dosis af det nye opioid, man bør derfor normalt anvende laveste omregningsfaktor i ækvipotenstabel. Ved konvertering af meget høje doser bør den ækvipotente dosis reduceres med ca. 25 %. Rotationen kan foretages direkte fra det ene til det andet langtidsvirkende opioid, eller foretages gradvist over et par uger, hvor der f.eks. konverteres med 50 % initialt. HUSK at morfin ikke hjælper på alle smerter! 2.6.4) Trin IV Specialiseret smertebehandling Bisphosphonater Bisphosphonater (f.eks. Zometa) kan i nogle tilfælde være indiceret ved udbredte, smertegivende knoglemetastaser, som ikke er lindret af analgetika og smertepallierende strålebehandling, (kontakt onkologisk speciallæge). Side 5 af 9
Palliativ strålebehandling Strålebehandling kan anvendes ved knoglemetastaser og smertegivende bløddelstumorer. Indikationen er lokaliserede smerter hvor der er overenstemmelse med billeddiagnostiske fund-, og hvor der ikke kan opnås tilfredsstillende medicinsk behandling, (kontakt onkologisk speciallæge). Patienten skal have over 4-6 ugers forventet levetid og kunne medvirke til bl.a at ligge stille. Ofte gives én eller få behandlinger og effekten indtræder i løbet af 1-3 uger. Subkutan opioid injektion eller infusion Anvendes ved moderat til svær smertetilstand hvor peroral behandling ikke kan gennemføres og/eller giver uacceptable bivirkninger og/eller den smertestillende effekt er utilstrækkelig. F.eks. ved vedvarende kvalme/opkastning, tarmobstruktion, dysphagi. Ved overgang fra peroral til subkutan kontinuerlig behandling vil det samlede opioidbehov ofte falde. Ved konvertering af store doser peroral morfin bør man derfor reducere den ækvipotente subkutane dosis med 50%. Ved konvertering fra peroralt opioid vil førstevalgspræparatet være subkutan morfin uafhængigt af, hvilket opioid der er anvendt peroralt med mindre det er kontraindiceret pga. overfølsomhed eller særlige bivirkninger. Andre stoffer kan kombineres med opioid i subkutan pumpe. Ved kort forventet levetid kan det være praktisk blot at anvende refrakte doser subkutan opioid hver 4-6. time. Kontinuerlig epidural/spinal infusion af lokalanæstetika Behandlingsmulighed hvor tilstrækkelig smertestillende virkning ikke kan opnås ved peroral behandling eller hvor bivirkningerne er for udtalte. Anlæggelse og håndtering af epidural/spinalkateter er en anæstesiologisk specialopgave. SÆRLIGE SITUATIONER Manglende mulighed for peroral medicinering Lav en medicinsanering, så patienten får den nødvendige medicin, overvej omlægning til anden administrationsform f.eks.suppositorier, mixtur, brusetablet, transdermal eller subkutan indgift af præparaterne. Morfin depot plaster Indikation: peroral behandling ikke længere mulig og/eller giver uacceptable bivirkninger led i opioidrotation patient med korttarmssyndrom complianceproblemer Maksimal plasmakoncentration opnås efter 12-24 timer, hvorefter effekten kan vurderes. Den perorale behandling bibeholdes 12 timer efter påsætning. Absorptionshastighed øges ved forøget hudgennemblødning (f.eks. feber). Ved fjernelse af plaster er serumkoncentrationen 50 % efter 17 timer. Nedsat nyrefunktion Ved moderat/ svært nedsat nyrefunktion ( egfr <30, kreatinin >200 ugmol/l): NSAID og morfin bør undgås Oxycodon, hydrofmorfon og fentanyl kan anvendes med forsigtighed og tæt monitorering af bivirkninger. (4). Nedsat leverfunktion Selv om de fleste opioider metaboliseres i leveren, vil opioid-behandling som oftest kunne anvendes uden problemer, selv ved patienter med svær leverpåvirkning (f.eks. udbredt metastasering). Man bør dog være opmærksom på tegn på akkumulering/ overdosering.(4). Patienter med ileo- eller kolostomi Absorptionen af opioider kan hos disse patienter være ændret. Specielt bør man være opmærksom på, at der kan være hurtig tarmpassage med manglende absorption af depotpræparater. I sådanne tilfælde anbefales fentanylplaster. I nogle tilfælde kan metadon anvendes, da dette stof absorberes let fra resterende mave-tarmslimhinde. Gennembrudssmerter ved belastning. Hvis patientens primære problem er belastningssmerter, vil det ofte være vanskeligt at smertedække med fast dosering/depotopioid uden pt bliver overdoseret i hvile. I så fald vil det ofte være en bedre løsning at Side 6 af 9
supplere med ekstra p.n. dosering med hurtigtvirkende opioid forud for belastning. I tilfælde af behov for hurtigere indsættende effekt kan overvejes Fentanyl som nasalspray eller sugetablet. 2.7) Smertebehandling i kliniske afdelinger på Sygehus Lillebælt For patienter i pågående onkologisk behandling, bør tiltagende og nyopståede smerter medføre kontakt til onkologisk afdeling, da det kan dreje sig om behandlingskomplikationer eller progression. Smertebehandling er væsentlig i såvel tidlig som sen palliativ fase og skal fortløbende vurderes, evalueres og justeres. Udløsende årsager forsøges identificeret og behandlet mens den medicinske behandling intensiveres, ligesom psykologiske, sociale og eksistentielle aspekter skal vurderes. Det er særdeles afgørende for et tilfredsstillende resultat, at der opnås en god kommunikation med information om sandsynlige og forventelige virkninger og bivirkninger, at sikre sig gensidig forståelse af situationen samt opfølgning på tiltag. Ved opstart af opioder bør forholdsregler mht. bilkørsel omtales. Den medikamentelle behandling som skitseret i trin I III vil hjælpe op til 80 % af patienterne (1). Dette forventes at kunne varetages på samtlige kliniske afdelinger på SLB. Ved Trin IV specialiseret smertebehandling bør lokal ekspertise kontaktes. Svage opioider og ketogan har ingen plads i palliativ indsats (7). Kombination af flere stærke opioder frarådes (6) INTRAVENØS OPIOIDER MÅ ABSOLUT FRARÅDES, da der er betydelig øget risiko for hurtig toleransudvikling, afhængighedssyndrom og paradoks smertereaktion. Anvend i stedet subkutan administration. For kroniske / non-maligne samt postoperative smerter henvises til Sygehus Lillebælts øvrige retningslinjer for smertebehandling. Link til: Smertebehandling, oversigtsdokument, SLB 2.8) Øvrige faggruppers opgaver 2.8.1) Sygeplejerskens opgaver og handlemuligheder Samtale og smerteanamnese: Samtale med patienten om, hvordan patienten oplever smerten og smertens betydning Vurdering af smertens intensitet ved anvendelse af VAS score før og efter smerteintervention Hvad forværrer/lindrer smerten? Sammen med patienten udarbejde plan for plejen Administration af lægeordineret analgetica: Administration af analgetica iht. retningslinjen: Lægemiddeladministration, SLB Samtale med patienten om smertebehandlingens forventende virkning, mulige bivirkninger og anvendelse Udlevere evt. skriftlig patientinformation med patienten Observere, og sammen med patienten evaluere smertebehandlingens effekt og evt. bivirkninger Forebygge opioidinduceret obstipation Smertelindring og egenomsorg: Vurdere behov for hjælpemidler sammen med patienten (kørestol, rollator, eleverbar seng m.v) Sammen med patienten vurdere behov for lejring, massage, varmepude, ispose, afspændings- og åndedrætsøvelser, musik m.m. Hjælpe patienten med at finde en balance mellem hvile og aktivitet Opfordre patienten til at tage smertestillende medicin inden planlagt aktivitet/behandling, som kan udløse smerter Lindring af angst, støtte og trøst: Være fysisk tilstede, nærværende og stille sig til rådighed for patienten Høre, se, forstå, respektere og inddrage patienten Inddrage og samarbejde med patientens familie og netværk Side 7 af 9
Inddrage psykolog og præst i det omfang patienten ønsker det 2.8.2) Fysioterapeutens opgaver og handlemuligheder Thermo terapi Manuel terapi (bløddelsbehandling/massage) Lymfødembehandling Afspænding (f.eks. musik, visualisering, mindfullness) TENS (Transkutan Elektrisk Nerve Stimulering) Hvilestillinger/lejring (vejledning af patient, personale og pårørende) Bevægelses terapi (passive -, ledet aktive - og aktive øvelser) Aflastende hjælpemidler (f. eks. gang -, lejrings og kropsbårne hjælpemidler) Respirations terapi (bl. A. Dyspnø håndtering, PLB, PEP og nebulizer) Akupunktur (afspænding, smertebehandling) 2.8.3) Psykologens opgaver og handlemuligheder I psykologbehandlingen er der fokus på den psykiske, den eksistentielle, den sociale og den åndelige smerte. Samtalerne kan være individuelle, parsamtaler eller familiesamtaler. 2.9) Evaluering og opfølgning af smertebehandling Fortsat evaluering er en forudsætning for en god smertebehandling. Når ny medicin ordineres skal der tages stilling til hvem, der har ansvar for det fortsatte opfølgning og justering. Patient og pårørerende skal informeres om den aktuelle medicinering samt behovet for løbende justeringer. Der bør være en navngiven læge, der har ansvar for smertebehandlingen. 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktiviteten I patientjournalen (Cosmic under nøgleordet "smerter og sanseindtryk") dokumenteres: Smerteanamnese, objektive og parakliniske fund, samt VAS score før og efter smerteintervention. Behandlingsplan, information til patienten og patientens accept Plan for sygeplejen Ordinationer med begrundelse Aftaler om opfølgning 3.2) Indikatorer Kvalitetsovervågning sker iht. Sygehus Lillebælts retningslinje: Kvalitetsmonitorering, SLB. 3.3) Udarbejdet af December 2015: Kristin Enevoldsen, overlæge i Palliativt Team Vejle Bodil Winther, klinisk sygeplejespecialist, Onkologisk Afdeling Lisbeth Pedersen, kvalitetskoordinator, Onkologisk Afdeling Revideret i august 2018: Connie Lilleholt Vibe, afdelingslæge i Palliativt Team Vejle Kristin Enevoldsen, overlæge i Palliativt Team Vejle 3.4) Høringsgruppe September 2015: Specialeansvarlige sygeplejersker: Anna Bojko-Peczlska, Birgitte Thisgaard Pedersen, Dan Martin Sørensen, Dorthe Dall Kristensen, Lene Musted Nielsen, Karina Olling, Maria Aas Møller, Marianne Mikkelsen December 2015. Anette Hygum, overlæge i Palliativt Team Side 8 af 9
Bente Thornfeldt Sørensen, ledende overlæge i Onkologisk Afdeling Camilla Havsteen, oversygeplejerske i Onkologisk Afdeling Tove Bahn Vejlgaard, specialeansvarlig overlæge i Palliativt Team Winnie Vivi Marotzke, afdelingssygeplejerske i Palliativt Team 4) Referencer og litteratur (1) P. Sjøgren. Smerter. Kap 15 i Palliativ medicin en lærebog. Munksgaard 2015. (2) International Association for the Study of Pain. www.iasp-pain.org. (3) Institut for Rationel Farmakoterapi. National rekommendationsliste. Midler mod neuropatiske smerter 2011. www.irf.dk (4) Klinisk retningslinje for smertebehandling med stærke opioider til voksne cancerpatienter i palliativt forløb. Center for kliniske retningslinjer, 2015 (5) European Association for Palliative Care (EAPC), Opioid Guidelines 2012 (6) Palliative Care Formulary.5th edition. 2014. www.palliativedrugs.com (7) Halskov Madsen K & Skiveren J (2013) Sygepleje og smertebehandling I: Staehelin Jensen et al (red) Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udg. København: FADL's Forlag, s. 363-370 5) Evidensbasering (ved kliniske retningslinjer) Retningslinjens anbefalinger tager udgangspunkt i ovenstående nationale og internationale guidelines for smertebehandling. Side 9 af 9