Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Fødegangen Regionshospitalet Holstebro 22. september 2008

Indhold Side Sammenfatning... Indledning til runden... Gennemgang af de enkelte sager... Område 1... Område 2... Område 3... Andet... Hospitalsledelsens kommentarer... Teamets kommentarer... Liste over teamets medlemmer... Tidsforbrug... Baggrundsmateriale og litteratur... 3 4 5 5 6 8 8

Sammenfatning Afdelingen valgte følgende temaer til drøftelse på runden: 1. Risikofyldt medicinhåndtering i afdelingen 2. Manglende blæretømning postpartum 3. Overflytning af nyfødte til børneafdelingen, et vedvarende risikoområde Risikoområde 1. Fødeafdelingen har så lille et medicinrum, at de blander antibiotika og epidurale infusioner på afdelingskontoret. Medicinkøleskabet, der indeholder vigtige præparater til kvinder, der bløder, står i et urent depot. Medicinrummet på barselsgangen lever heller ikke op til kravene for et medicinrum. Personalet er bekymrede for at give forkert dosis antibiotika til en nyfødt, fordi de sjældent gør det. Præparaterne findes ikke i afdelingen. Man henvender sig uofficielt til anæstsien og får udleveret dispenseret medicin. Handleplan Revision af nuværende ansøgning om ombygning indsendt via APV. Denne sendes til chef for Teknisk afdeling, Thorkild Vandborg. Ophæng af et OBS i fødegangens medicinrum, om at flg. præparater er i køleskabet i urentdepot. Problemet formuleres overfor anæstesiledelsen Tidshorisont 4. kvartal 2008 4. kvartal 2008 Oktober 2008 2. Med de kommende besparelser og regionens udmelding om harmonisering af tilbudene til fødende, frygter afdelingen, at de kan komme til at sende kvinder hjem, som har en endnu ikke konstateret urinretention. Fortsætte den positive dialog om hvilke tilbud, de fødende kan få indenfor rammerne af de udmeldte besparelser og regionens ønske om harmonisering. Referater fra personale og MED-møder i Obstretrisk og Gynækologisk afdeling. Der er flere kvinder, der føder med epidural smertelindring, og dette øger risikoen for blæretømningsproblemer og på sigt varig skade. Sikrer der formuleres/ revideres instrukser svarende til de tilbud og behandling fødende modtager. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 3

3. Der har været rapporteret flere utilsigtede hændelser, indeholdende problemer med overflytning af dårlige børn til børneafdelingen. Der har været fokus på området flere gange, men først fra i år ligger der en klar instruks for ansvarsfordelingen. Området er en konstant fokusområde. Orientere sig om forløbet af alle transporter og afrapportere til ledelsen, hvis instruksen ikke følges. Indledning til runden Henning Vestergaard indleder med at spørge teamet, hvad god patientsikkerhed er for dem, og hvorledes de har organiseret patientsikkerhedsarbejdet. Der er enighed om, at god patientsikkerhed er, når afdelingen lever op til de forventninger, de kommende forældre har: om at få et rask barn, om at de magter at føde barnet (inkl. hjælp hertil), /får magt over deres ny livssituation, kendskab til de normale reaktioner efter en fødsel, kendskab til, hvad det bedste er for barnet. Forældrene er forberedte på igennem fødselsforberedelsen, at der kan ske komplikationer/fejl under fødslen men, at personalet har fuld kontrol over det og ved, hvordan de skal agere. Derfor er det dybt problematisk, at det har været nødvendigt for afdelingen at spare fødselsforberedelsen væk. Ledelsen vurderede, at der ikke var andre muligheder for at finansiere deres besparelser end på denne måde. Fødegangen i Holstebro har en af landets laveste gennemsnitlige liggetider; 2, dag, og det er inklusiv præmaturer børn, der ligger i op til 10 dage. Årsagen er, at afdelingen altid har haft en sundhedsfremmetilgang til kvinderne og haft som mål, at de skulle blive herre i eget hus. Med den tilgang har kvinderne ofte valgt at tage hjem før tid. Det problematiseres, at denne tilgang ikke må gå fløjten i regionens bestræbelser på at harmonisere fødselstilbudene. Afdelings- og jordemoderledelsen vil sikre at fødselsforberedelsen prioriteres højt, hvis der skulle findes økonomiske midler sidenhen. Afdelingen har brugt de indrapporterede sager til at løfte kvaliteten i afdelingen. Der udformes retningslinier, afholdes foetuskurser med træning i akutte situationer, kritiske situationer drøftes ved vagtskifte, og temaer tages op på tværfaglige møder. Patientsikkerhed har været med til at ændre på arbejdsgange. Afdelingen oplever de får færre hændelser af samme type, som de har ageret på, men nye typer dukker op. De synes, de har fået en kultur i afdelingen, der gør, det er legalt at snakke om, man har gjort en fejl. De betyder også, det er legalt at rapportere. Patientsikkerhed er altid et punkt på afdelingens kvalitetsudvalgsmøde. Afdelingen har en overlæge, der har særligt fokus på området. Afdelingen forsøger at være proaktiv. Det anses for at være en ledelsesopgave at indtænke patientsikkerhed i de daglige rutiner. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 4

Gennemgang af de enkelte områder Område 1: Risikofyldt medicinhåndtering i afdelingen Føde og barselsgangen har to små medicinrum, som ikke lever op til standarden for medicinrum. Jordemødrerne giver mere og mere antibiotika, og der er ikke plads nok i deres medicinrum til at blande f.eks. epidurale infusioner. Derfor vælger personalet at blande infusioner på afdelingskontoret, som ligger lige overfor. Dette truer både patient og personalesikkerheden. Medicinkøleskabet er nødt til at stå i et urent depot til en fødestue. Det faste personale ved, de skal hente f.eks. medicin til kvinder, der bløder, i dette køleskab. For en vikar ville det ikke været givet. Der er ikke adgang til computer i de to medicinrum. På barselsgangen er medicinrummet en del af afdelingskontoret (som det stadig ses i en del afdelinger i bygning 23). Her er også trængte forhold. Ønsket om et fælles medicinrum for både føde- og barselsgangen er formuleret i APVén for i år. Det kan placeres i det tidligere rene depot, som også andre afdelinger har valgt. Denne rokade vil frigive plads til at indrette et printerrum til en stor ny printer i stedet for de nuværende 4, der står på gangen. Printere må ikke stå på gangene. Dette er påtalt af brandmyndighederne. Der drøftes, hvorledes afdelingen kan motivere deres ansøgning yderligere, nu hvor der er sparekrav og rammestyring. Henning Vestergaard råder dem til at supplere ansøgningen med en reel økonomisk beregning af ombygningen samt nævne de patientsikkerhedsmæssige aspekter. Herefter skal den sendes til Teknisk afdeling. De tager den herefter op med hospitalsledelsen. To billeder fra medicinrummet på fødegangen Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 5

Til venstre medicinrummet på barselsgangen og til højre billede af det rum, man forestiller sig kunne blive det samlet medicinrum for hele afdelingen. Handleplan Revision af nuværende ansøgning som sendes til chef for Teknisk afdeling, Thorkild Vandborg. Ansvarlig Hovedansvarlig er sikkerhedsgruppen Mette Skovhus og Rita Kirkegaard. Tidsplan 4. kvartal 2008 Ophæng af et OBS i fødegangens medicinrum om, at flg. præparater er i køleskabet i urent depot. Tine Kjeldager og Rita Kirkegaard. 4. kvartal 2008 Monitorering Ansøgningen drøftet på hospitalsledelsesmøde i første ½ år af 2009 Tjek ophæng er tilstede 4. kvartal 2008 Område 2: Manglende blæretømning postpartum Afdelingen har altid vurderet den enkelte kvinde og families evne til at tackle hele den ny livssituation, inden de er påbegyndt snakken om udskrivelse. Det er vigtigt for afdelingen ikke at skulle putte mødrene i kasser efter, hvor hurtigt de skal hjem, men istedet lade fagligheden og den sunde fornuft råde. Så hvis en kvinde stadig ikke kan lade vandet spontant efter 4-6 timer, forbliver hun i afdelingen. Fødselsforberedelseskurserne er med til at forberede kvinderne på, at der kan ske komplikationer under fødslen, og hvorledes de skal tackles. Det har stor betydning for, at de trods komplikationer kan udskrives forholdsmæssigt hurtigt. Regionen har meldt ud, at de enkelte fødeafdelinger skal harmonisere deres tilbud til kvinderne. Så der kommer formodentlig flere forandringer i tilbudene til kvinderne. Afdelingen har instruks for, hvorledes kvinderne skal observeres og informeres, hvis de har fået epidural smertebehandling. Der arbejdes videre med udviklingen af disse i takt med behandlingen af de fødende ændres. Der kan være lidt delay fra instruksen er skrevet til, det fungerer i ElektRA. Det er en forventelig og acceptabel ventetid. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 6

Handleplan Fortsætte den positive dialog om hvilke tilbud, de fødende kan få indenfor rammerne af de udmeldte besparelser og regionens ønske om harmonisering. Sikrer, der formuleres/ revideres instrukser svarende til de tilbud og behandling fødende modtager. Ansvarlig Afdelings og jordemoderledelse. Afdelingsledelsen og ElektRA ansvarlig overlæge Richard Farlie Tidsplan 2008-2009 Monitorering Referater fra personale og MED-møder i Obstretrisk og Gynækologisk afdeling Område 3 Overflytning af nyfødte til børneafdelingen, et vedvarende risikoområde Afdelingssygeplejerske Mette Skovhus orienterede om, at en arbejdsgruppe imellem anæstesi syd og nord, pædiatrien og obstetrisk afdeling nu har udformet en klar instruks på området. Siden har der ikke hersket tvivl om, at det er anæstesien, der har ansvaret for børnenes transport. Men det vedbliver at være et fokusområde. Handleplan Orientere sig om forløbet af alle transporter og afrappor tere til ledelsen, hvis instruksen ikke følges. Ansvarlig Mette Skovhus Tidshorisont Monitorering ½ årlig opsamling Andet Blandt personalet har man størst bekymring for at komme til at give en nyfødt en forkert dosis antibiotika. Det er kun nogle få gange om året, det er aktuelt. Derfor opnår personalet ikke rutine heri. Proceduren frem til nu har været at hente medicinen i anæstesiafdelingen, men dette er ikke formaliseret. Handleplan Problemet formuleres overfor anæstesiledelsen. Ansvarlig Jeanette Henriksen Tidshorisont I oktober 2008 Monitorering Afrapportering overfor fødegangen i november 2008 Hospitalsledelsens kommentarer Henning Vestergaard synes, det har været en fornøjelse, og at det altid er givende at møde personalet, der arbejder i klinikken. Det er inspirerende at høre argumenterne fra klinikerne, der har tættest kontakt til dem, vi er her for. Teamets kommentarer Rigtig rart at få hospitalsledelsen på besøg og have tid til at drøfte det, der rører sig i afdelingen indenfor patientsikkerhed. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/hospitalsdirektør Henning Vestergaard Afdelingsledelsen v/oversygepl. Lone Geertsen og ledende jordemoder Karen Stær Afdelingssygeplejerske Mette Skovhus Stedfortræder for afdelingsjordemoder, jordemoder Tina Kjeldager Pedersen SOSA og sikkerhedsrepræsentant Rita Kirkegaard Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side

Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen, Kvalitet og Udvikling Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 6 person á 1 time personer á2 time 1 person á 6 timer Tidsforbrug 6 timer 14 timer 6 timer 2 timer 28 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for patientsikkerhed december 2006. www.trygpatient.dk Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 8