Fast track et eksempel på evidensbaseret pleje og behandling

Fast track et eksempel på evidensbaseret pleje og behandling Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske Rigshospitalet

Fast track operationsforløb Hvad er Fast track operationsforløb Hvad betyder det for patienten Hvad betyder det for klinikerne Implementering

1997 Medical complications: 20 % Discharge on day 10

Operationen gik godt, men. organ dysfunction ( kirurgisk stress ) hypothermia smerter Kvalme og opkastning overhydrering / dehydrering hypoxaemia søvnforstyrrelser immobilisation nedsat fødeindtag træthed traditioner (sonde, dræn, restriktioner) Kehlet & Dahl Lancet 2003; 363: 1921 White, Kehlet et al Anesth Analg 2007;104:1380

Turning point 1997 Surgical stress response Surgeons Kehlet Nurses Anaesthesiologists Fast track program

Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189-198 Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

Eksempler på evidens, der overføres til fast track / accelererede operationsforløb

Præoperativ forberedelse Formål: At opnå en tryg og aktiv patient og sikre patientcentreret praksis Formidle den nødvendige viden til patienten og evt. pårørende Identificere patientens ressourcer Give patienten følelsen af, at der er tid til ham Afstemme gensidige forventninger Rudolfsson The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. J Advan Periop Care 2003;1:77-84 Hjort Jakobsen Velinformerede patienter i accelererede forløb Sygeplejersken 2008;19:36-38

regional vs general anaesthesi Kirurgisk stress response Kehlet in Neural Blockade (eds Cousins & Bridenbaugh) 3rd ed. 1998;129-156 Holte and Kehlet Clin Nutr 2002;21:199

Postoperative opioid sparing to hasten recovery What are the issues? Anesthesiology 2005; 102:1083-85 Henrik Kehlet morfika ineffektive på smerter ved mobilisation bivirkninger opioid-sparing: PONV og sedation

Non-opioid analgetika paracetamol NSAID/COX-2 hæmmer lokal anæstetika 2 agonist ketamin dextrometorfan gabapentin/pregabalin glukokortikoid Kehlet Anesthesiology 2005; 102:1083 Tiippanna Anesth Analg 2007;104:1545 Kehlet Acta Anaesth Scand 2007;51:1133

Postoperativ immobilisering tab af muskelfunktion (10% om ugen) hypoxæmi hjerte-sår-cerebrale komplikationer thrombo-emboliske komplikationer træthed og forlænget konvalescens Harper et al., J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047

Stilling og postop O 2 -saturation 100 S p O 2 % * = p < 0.05 98 96 94 92 90 * * stående siddende liggende præ-op dag 1 dag 4 dag 7 Mynster Anaesthesia 1996;51:225

Timer 7,00 6,00 5,00 4,00 Antal timer ude af sengen dag 3 efter cystectomi Mål: 8 timer 3,00 Gennemsnit 2,00 1,00 0,00 Skejby OUH Aalborg Herlev RH National audit udført af EPS 2012

24-timers mobilitet under indlæggelsen hos akutte medicinske patienter 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Liggende Siddende Gå ture Mobilitet - antal timer/døgn Pedersen J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331

JAMA 2011;306:1782-1793. mindst 30 % af medicinske patienter > 70 år udskrives med en funktionsnedsættelse de ikke havde før de blev akut syge

Faktorer, der påvirker varigheden af tubes, restrictions epi local anaesthetics postoperativ ileus laxatives prokinetics fluid excess ileus opioids early feeding ( ) chewing gum lap surgery ( ) Mattei World J Surg 2006;30:1382 Kehlet Nature Clin Gastro Hepatol 2008;5:552

Dag 3,5 Afføring efter aortaaneurisme operation 3,0 2,5 2,0 1,5 Median Landsmedian 1,0 0,5 0,0 OUH Skejby Viborg Rigshospitalet Aalborg Kolding

Fast track operationsforløb evidens overføres til kliniske vejledninger

Rigshospitalet Fast-track program Invasiv udstyr Dræn? Sonde? Præoperativ forberedelse KAD? Kirurgi, anæstesi og opvågning: Optimeret væske-, og smertebehandling Smertebehandling 26

Rigshospitalet Fast-track program Fast-track program Tidlig og øget mobilisering Daglige mål for mobilisering Kost hurtigst muligt Planlagt udskrivelse 27

Klinisk vejledning (accelereret forløb) til ovariecancer-opr. Operationsdagen 1.postop dag Restriktiv iv-væske Mobiliseres 2 t Fuldkost og 1 l per os, tyggegummi Sep KAD mane Mobiliseres 6 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 2. postop dag Mobiliseres 8 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 3. postop dag Sep epi-kath mane Mobiliseres 8 timer 4 protein drikke, tyggegummi 4.postop dag Udskrivelse

Kliniske vejledninger Højner kvaliteten af den udførte pleje- og behandling Ensretter pleje og behandling Forbedrer pleje- og behandlingsresultaterne Grimshaw & Russel Lancet 1993;342:1317-22 Hunter Internat J Nurs Studies 2008;45:608-625

Erfaringer med Fast track operationsforløb mobilisering ernæring lunge-, hjerte-, muskel funktion medicinske komplikationer Basse Br J Surg 2002;89:446 Henriksen Nutrition 2002;18:147 & 263 Hjort Jakobsen Scand J Surg 2004;93:24 Basse Dis Colon Rectum 2004;47:271

Kolonopereret patient 1. postoperative dag 2 patientbilleder Fast track forløb Konventionelt forløb

Fast track operationsforløb Psykosociale forhold?

Accelereret operationsforløb somatisk rask psykisk rask

Genindlæggelser og tilfredshed med udskrivelsestidspunktet Genindlæggelse % Planlagt 2-dages indlæggelse Planlagt 3-dages indlæggelse Ringe til patienter 21 10 Tilfredshed med udskrivelsestidspunktet 67 % 94 % Hjort Jakobsen, Sygeplejersken 2004;19:36-38

Fru Olsen 75 år - kolonopereret

Hvad gik galt??

Patientperspektivet Standardiserede plejeplaner Individuelle behov/hensyn Omsorg

Take home message: Kliniske retningslinjer er et redskab, der ikke bliver bedre end dem, der bruger det

Er det forsvarligt at udskrive patienter hurtigt efter cancer kirurgi?

Fast track program for patients undergoing breast cancer surgery Results from a qualitative study LOS 5,0 days 1,6 days (mastectomy) Nurse-led outpatient clinic /telephone counselling Nurses found it easier to provide undisturbed psychosocial support Patient satisfaction Slight pain 1-2 days Well-being, wound management, psycho-logical aspects Mertz, BG 'Fast-track surgery for breast cancer is possible' Danish Medical Bulletin 2013; 5, s. A4615.

Rigshospitalet Implementering Vi ved, hvad vi skal gøre men hvordan gør vi det??

Nature Reviews Gast Hepatol 2011; 8:539-40. slow uptake in contrast to available scientific evidence Kehlet & Wilmore Colorectal Dis 2010;12:2-4 Adamina et al. Surgery 2011;149:830

Rigshospitalet Undervisning Why baggrund, effekt, hvordan

Tværfaglig samarbejde og forståelse af det samlede forløb

Standardplejeplan

Udskrivelseskriterier Klinisk vejledning for sygeplejen ved udskrivelse af patient med ovariecancer Patienten er sufficient smertedækket med peroral analgetica Patienten er selvhjulpen (jf. præoperativ status) Patienten har fri vandladning Patienten har tilladelig vaginal blødning Patienten har normale tarmlyde eller flatus Patienten er tryg ved udskrivelse Ved sikker cancerdiagnose; plan for videre forløb hos onkologerne

Udvikling af standarder anæstesi smertebehandling kvalmebehandling laksansbehandling udskrivelseskriterier antibiotikaprofylakse checkliste udskrivelse råd og restriktioner

Synlighed for patienter og pårørende

Sygeplejeprogram program Mål for mobilisering 1 postop dag dato: Mobilisering Ude af sengen > 8 timer Opfyldt Hvis ikke opfyldt - Hvorfor ikke? Mobiliseret ved måltiderne mobiliseret 2 x 2 t i DV mobiliseret 2 x 2 t i AV gåture 120 meter x 2 etc.

Faciliteter til den oppegående patient

Fast track operationsforløb konsekvenser for sygeplejen

Totalt postoperativt tidsforbrug per patientforløb min. 1200 600 843 756 konv. beh. accel. beh. 0 konventionel beh. Fast track beh. Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 100 0 Tidsforbrug per dag og postopr. indlæggelsestid konv. beh. accel. beh. min. tidsforbrug/dag postopr. indl. tid (dage) 7.5 222 200 112 3.4 konv. beh. Fast track beh. Konv. Beh. Fast track beh. 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Fast track Konklusion konventionelle forløb Samlet postoperativ plejeindsats Somatiske plejeopgaver Undervisning / information Indlæggelsestid Plejeindsats per dag Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

Dag Kend data og lær af de bedste Tarmfunktion efter opr for aortaaneurisme 3,5 3,0 Sygehus 1 Sygehus 4 2,5 2,0 Sygehus 2 Sygehus 3 Median Landsmedian 1,5 1,0 Sygehuse 5 Sygehus 6 0,5 0,0

Fast track kan medføre øget behov for sygeplejeambulatorier og telefonisk opfølgning fysiske problemer Psyko-sociale problemer

Take home message: Fast track programmer: fremskridt for patienter Kvalitet af pleje og behandling Faglig ledelse og organisatoriske forandringer er nødvendige