Behandling med trommehindedræn Mikkel Holmelund Øre-næse-halslæge i Helsingør
Mellemørebetændelse Øvre luftvejsinfektion Akut otitis media Sekretorisk otitis media
Væske i mellemøret (sekretorisk otitis media) mellemøret
Væske i mellemøret eustakiske rør
Væske i mellemøret Øvre luftvejsinfektion Blokade af eustakiske rør Sekret i mellemøret
Væske i mellemøret Normal trommehinde Gennemsigtig trommehinde Lysrefleks
Væske i mellemøret Normal Tynd væske m luftbobler Tynd væske med luftbobler Væske/slim/glue Dræn
Væske i mellemøret Normal Tynd væske m luftbobler Væske/slim/glue Væske/slim/glue Dræn
Væske i mellemøret Normal Tynd væske m luftbobler Væske/slim/glue Dræn Dræn
Trommehindedræn hvilket skal man vælge? Donaldson
Trommehindedræn hvilket skal man vælge? Donaldson Titan
Trommehindedræn hvilket skal man vælge? Donaldson Titan Bevel Bobin
Trommehindedræn hvilket skal man vælge? Donaldson Titan Bevel Bobin T-dræn
Trommehindedræn hvordan udstødes dræn? Donaldson Titan Bevel Bobin T-dræn
Trommehindedræn hvor hurtigt udstødes dræn? Hurtig heling ½-1 år Middel hurtig heling 1-2 år Langsom heling
National Klinisk Retningslinje og livskvalitet/patienttilfredshed Christian Heidemann Speciallæge, phd
National klinisk retningslinje for behandling med trommehindedræn Diagnostik af mellemørebetændelse og indikationer for trommehindedræn mv. blandt børn i aldersgruppen 0-5 år
P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Kritisk Kritisk Vigtig Ikke Høj Moderat Lav Meget lav O OO OOO Gennemgang af evidens Anbefaling udarbejdes Paneldiskussion Evidenskvalitet Balance fordele/ulemper Værdier/præferencer Andre overvejelser Formuler anbefalinger Stærk eller svag (eller god praksis) Guideline Vurder overordnet evidenskvalitet baseret på laveste kvalitet af kritiske outcomes
Arbejdsgruppen Jette Berg, ph.d., praktiserende speciallæge i øre-næse-hals-sygdomme, Ørelægerne Sundhedshuset, Aarhus. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi. Jens Jørgen Christensen, dr. med., adjungeret lektor og overlæge, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Slagelse Sygehus. Udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi. Christian Heidemann (fagkonsulent), ph.d., læge, Øre-Næse-Halsafdelingen, Vejle Sygehus og Sundhedsstyrelsen. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi. Preben Homøe, dr. med., ph.d., professor og overlæge, Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Køge Sygehus. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved-& Halskirurgi. Lotte Jung Johansen, ph.d., praktiserende speciallæge i øre-næse-hals-sygdomme, Ørelægerne Fisketorvet, Odense. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi. Jørgen Lous, dr. med., professor emeritus og speciallæge i almen medicin, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Lars Holme Nielsen, M.Sc., klinisk lektor og overlæge, Øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi. Malene Plejdrup, ph.d., research fellow, Centre for Research in Evidence-Based Practice, Bond University, Australien, og Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Anja Poulsen, ph.d., klinisk lektor og overlæge, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet. Udpeget af Dansk Pædiatrisk Selskab. Peter Schousboe, MHM, ph.d., klinisk lektor og overlæge, Øre-Næse-Halsafdelingen, Vejle Sygehus. Udpeget af Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi. Ane Bonnerup Vind (formand), ph.d., speciallæge i samfundsmedicin, afdelingslæge, Sundhedsstyrelsen.
Diagnosticering af AOM Anvend undersøgelse af trommehindens mobilitet (tympanometri eller pneumatisk otoskopi) som led i diagnostikken af AOM. Stærk anbefaling Rationale: Sikrer mest præcise diagnostik. Ser ud til at mindske risikoen for overdiagnosticering. Ingen kendte skadevirkninger, fraset evt. lette smerter.
Kirurgisk behandling af børn med raom Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med raom, uanset om de har haft væske i mellemøret i perioderne mellem de akutte episoder. Svag anbefaling for behandling Rationale: reducerer forekomsten og varigheden af recidivepisoder af AOM Risikoen for skadevirkninger er lille. Anbefalingen er svag på grund af evidensens kvalitet.
Kirurgisk behandling af børn med persisterende SOM Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med persisterende dobbeltsidig SOM ( 3 mdr) og hørenedsættelse med eller uden samtidige sprogproblemer. Svag anbefaling for behandling Rationale: Klinisk relevant høreforbedrende effekt (ca. 10 db) i op til 12 måneder Positiv effekt på sprogudvikling i op til 9 måneder Få skadevirkninger. Grundet evidensens kvalitet er anbefalingen svag.
Kirurgisk behandling af børn med persisterende SOM Anvend kun efter nøje overvejelse drænbehandling til børn med persisterende SOM og adfærdsproblemer, vestibulære symptomer eller nedsat livskvalitet, hvis børnene har normal hørelse, idet der er usikkerhed om effekten. Anvend kun efter nøje overvejelse drænbehandling til børn med persisterende SOM uden symptomer, idet der ikke er evidens for gavnlig effekt. Svage anbefalinger imod behandling Rationale: Manglende evidens for effekt af behandling. Lille risiko for skadevirkninger primært i form af perforation og forsinket udredning af eventuelle andre årsager til barnets problemer. Grundet evidensens kvalitet er anbefalingen svag.
Livskvalitet og dagligdag Hvordan er det så med børn og familier efter drænbehandling?
Livskvalitet og dræn 491 familier fra 13 ØNH-klinikker Medianalder 1.46 years 56% boys raom/ OME 38% OME 47% raom 15% 25
Spørgeskemaer: OM-6 og CIQ 6 enkle og let forståelige spørgsmål Dækker både fysiske og emotionelle domæner
Mean score 100 Barnets QoL 80 Lavere score = bedre QoL 60 +raom 40 -raom 20 0 Baseline 1 mth 3 mths 6 mths 12 mths 18 mths
Mean score 100 Forældre QoL 80 Lavere score = bedre QoL 60 +raom 40 -raom 20 0 Baseline 1 mth 3 mths 6 mths 12 mths 18 mths
4 week history Caregiver daily functioning 28 24 20 Before surgery 16 After surgery 12,9 12 8 4 0 2 2,5 0,5 0,8 Doctor visits absenteeism interrupted nights cancelled social activities 3,6 1,1 0,2
Tilfredshed med behandling 1 mnd 3 mdr 6 mdr 12 mdr
Lægger vi for mange trommehindedræn i DK? Mikkel Holmelund Øre-næse-halslæge i Helsingør
Lægger vi for mange dræn i Danmark?...eller lægger vi for for få?...eller lægger vi et rimeligt antal?
Hvor mange behandles med dræn? Der udføres flere operationer i Danmark end i de lande, som vi normalt sammenligner os med I Danmark udføres over 250 operationer pr. 10.000 børn I Sverige og Norge udføres under 100 operationer pr. 10.000 børn
Indikationer for drænbehandling Væske i mellemøret i 3-6 måneder 3 eller flere akutte mellemørebetændelser på 3 måneder Andre relevante hensyn, f.eks. tale- og trivselsproblemer
Forudsætninger 1. Har alle børn lige og fri adgang til ørelæge? 2. Diagnosticerer og henviser de praktiserende læger alle de relevante børn? 3. Er børneinstitutioner, talepædagoger og forældre tilstrækkelig opmærksomme på symptomerne? 4. Er retningslinjen opdateret og fagligt korrekt? 5. Følger ørelægerne retningslinjen? 6. Validiteten af registreringen?
1) Lige og fri adgang til ørelæge? Fri adgang til ørelæge i DK, kræver ikke henvisning. Dvs 1 frit tilgængelig ørelæge pr 35.000 indbyggere i DK 1/3 af de praktiserende ØNH-læger pakket sammen i Region Hovedstaden Region Hovedstaden 32.000 borgere pr ørelæge Region Midt 42.000 borgere pr ørelæge
Antal borgere pr. praktiserende ørelæge Region Borgere pr. praktiserende ørelæge Region Hovedstaden 32.607 Region Sjælland 34.796 Region Syddanmark 34.888 Region Midtjylland 43.353 Region Nordjylland 42.054 Gennemsnit alle regioner 36.313
2) Diagnosticeres alle børn? Ved almindelig otoskopi overses ca 30% af børn med væske i mellemøret Tympanometri blev for 15-20 år siden, gjort til en betalt ydelse i almen praksis, men bruges langt fra af alle.
3) Betydningen af børneinstitutioner I DK passes knap 90% af alle børn i børneinstitution. Hvilket er markant højere end i de andre nordiske lande
Andel af 1-årige børn i daginstitution
3) Betydningen af børneinstitutioner Infektionstrykket er 6-7 gange større i en daginstitution end i hjemmet Generelt stor bevidsthed om øreproblemer i børneinstitutioner og skoler herunder høretalepædagoger
4) NKR - trommehindedræn Nationale Klinisk Retningslinje for behandling med trommehindedræn 2015 Så god som det aktuelt er muligt OBS: Konsensuskonference vedrørende behandling med trommehindedræn, afholdt i København i 1987: Næsten samme indikationer
5) Adherence To Guidelines? DØNHO-databasen: Følger ørelægerne den nationale retningslinje? (Adherence To Guideline) Foreløbige resultater tyder på det
Ørelægernes Adherence To Guideline for drænbehandling Adhærence Non-adhærence Ved ikke 90,5% 5,1% 4,4%
6) Validiteten af registreringen I Danmark er registreringen tæt på 100% dækkende (Sygesikringstal) I de fleste andre lande, foretages en stor del af operationerne i private klinikker usikker national registrering
Så, lægger vi for mange dræn i Danmark?
Er forudsætningerne opfyldt? 1. Har alle børn lige og fri adgang til ørelæge? (JA) 2. Diagnosticerer og henviser de praktiserende læger alle de relevante børn? 3. Er børneinstitutioner, talepædagoger og forældre tilstrækkelig opmærksomme på symptomerne? 4. Er retningslinjen opdateret og fagligt korrekt? JA 5. Følger ørelægerne guidelines (ATG)? JA 6. Er validiteten af registreringen høj? JA (JA) (JA)
Konklusion Lægger vi for mange dræn? NEJ Lægger vi for få dræn? Sandsynligvis, hvis alle børn skulle opspores og skal behandles lige Lægger vi et passende antal dræn? JA, forudsætningerne taget i betragtning
Hvorfor skulle vi ikke behandle barn nr. 30.000 lige så godt, som de øvrige 29.999 børn, forudsat forudsætningerne for indikationen er opfyldt!