Driftsaftale 2018 Indgået mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center København UDKAST 1
Introduktion Denne driftsaftale beskriver de driftsmål og udviklingsinitiativer, som Frederiksberg Kommunes Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområde (SSA) og Psykiatrisk Center København (PCK) har valgt at have fokus på at implementere i første halvår af 2018. Driftsaftalen er udarbejdet med afsæt i partnerskabsaftale, som vil blive indgået mellem parterne i foråret 2018. Samtidig understøtter driftsaftalen de politiske strategier for Frederiksberg Kommune samt PCK s årsaftale for 2018. Udviklingsinitiativerne er udvalgt på baggrund af forbedringsevent mellem de to sektorer afholdt den 28.2. - 1.3.18. Se deltagerliste i bilag. Formålet med driftsaftalen er dels at forpligte parterne på et godt samarbejde, dels at sikre udvikling og implementering af initiativer på tværs af sektorerne, som er i overensstemmelse med de overordnede prioriterede visioner og udviklingsinitiativer. Årsaftalen består af 2 dele: 1. Udviklingsinitiativer og driftsmål 2. Bilag: Forbedringskatalog I første del af driftsaftalen fremgår de fælles udviklingsinitiativer som sektorerne er blevet enige om at implementere. For hvert udviklingsinitiativ er sat et eller flere driftsmål som skal sikre at indsatsen bliver implementeret og endvidere giver mulighed for at vurdere om indsatsen har haft den tilsigtede effekt. Driftsmålene kan både være resultatmål og/eller procesmål. I første version af driftsaftalen vil der primært være tale om procesmål. I anden del af driftsaftalen fremgår de øvrige forbedringsforslag, som der fremkom på den afholdte event. Intentionen er at disse sideløbende skal drøftes med henblik på evt. implementering i forbindelse med en senere driftsaftale. 2
1. Udviklingsinitiativer og driftsmål Struktureret brug af r Ejer PCK: Ejer FK: Helle Busck (ledende socialrådgiver) Marie Erkmann (Socialfaglig konsulent, Socialafdelingen) Indsats Der foregår i det daglige løbende samarbejde og koordinering mellem psykiatri og kommune omkring den enkelte borger/patient, og langt de fleste forløb håndteres på denne måde. Samtidig er der borgere, som har komplekse problemer og hvor der kan være behov for en ændring i indsatsen, som gør at det daglige samarbejde ikke rækker. I samarbejdsaftalen 2015-2018 indgået mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne i Region Hovedstaden, er beskrevet hvordan r kan anvendes i samarbejdet. Der ønskes med denne driftsaftale at iværksætte en struktureret implementering af r, herunder sikre udbredelse af r og anvendelse af fælles skabelon ved mødeafholdelse dette med henblik på at sikre sammenhængende og rettidige indsatser for borgere psykiske lidelser og komplekse sociale problemer. Sideløbende ønskes med dette initiativ en vidensindsamling omkring de fælles borgere/patienter med henblik på at kunne identificere og præcisere målgruppen for fælles indsatser. Indsatsen evalueres september 2018 og erfaringerne drøftes efterfølgende på statusmøde i styregruppen. Indsatsen organiseres omkring 2 faser. Fase 1: Implementeringsfasen marts til september 2018 Der udvikles/igangsættes følgende initiativer: Udarbejdelse af information om r, som skal anvendes i begge sektorer, indeholdende; målgruppe, form, indhold og ansvar. I denne linkes til samarbejdsaftalen samt skabelon som skal anvendes (er foretaget). Der udarbejdes arbejdsflow for r for henholdsvis den kommunale og regionale medarbejder (er foretaget) Der udarbejdes fælles mail for de to sektorer med ovenstående materiale, som skal videreformidles i linjeledelsen (er foretaget). Der etableres én indgang (mail) til hhv. SSA og PCK senest 1.5.18, hvortil medarbejdere skal anmode den anden sektor om. Mailen skal ikke tilhøre en person, men en funktion, således at den tjekkes regelmæssigt. Etablering af én indgang er nødvendig af hensyn til smidig koordination, men også for at sikre data om rne. Mødereferat fra r journaliseres i begge sektorers journaliseringssystemer, med henblik på evaluering og målgruppe for fremadrettede indsatser 3
Mål: Skabelon for r anvendes i begge organisationer fra 1. april 2018. Alle afholdte r registres mhp. at få baseline, som skal anvendes i den videre målsætning. I juni evalueres processen med én indgang fungerer I begge sektorer, mhp eventuel justering. Der udarbejdes en model for datadelen dvs. data, der registreres på baggrund af netværkssamtaler, valg af feedbackmodel hvor borgerens holdninger bliver inddraget mv. Model skal foreligge 1. juni 2018. Fase 2: Driftsfase september til december 2018 Der tages stilling til udviklingsinitiativer som led i evalueringen af første fase, som godkendes i en revideret driftsaftale til styregruppemøde i september 2018. Mål: Ved udgangen af 2018 skal 80 % af de fælles borgere, hvor der har været anmodet om, have gennemført en netværkssamtale Ved udgangen af 2018 skal 70 % af fælles borgere, der har deltager i et, tilkendegive at de har oplevet rne som en positiv oplevelse Både PCK og FK skal kunne trække ny viden ud fra referater mv. fra netværkssamtaler, som kan være med til at styrke viden om fælles borgere 4
PCK: Netværksmøder under indlæggelse Behandlings -team udfører indledende social vurdering Patient er ikke kendt i ambulant regi Patient er kendt i ambulant regi og det vurderes, der er behov for ændring i kommunal indsats Afsnittets socialrådgiver udfører social screening og vurderer videre plan Kontakt til ambulant socialrådgiver Intet behov for kommunal indsats Almindeligt flerfagligt samarbejde mellem psykiatri og kommune Problemstillingen kan ikke løses ved almindelig samarbejdsrelation Almindeligt flerfagligt samarbejde mellem psykiatri og kommune Problemstillingen kan ikke løses ved almindelig samarbejdsrelation Nødvendigt med tjekliste for r følges Nødvendigt med tjekliste for r følges Basisoplysninger og formål udfyldes i skabelon og sendes til XXX@fr.dk med forslag til mødedatoer Basisoplysninger og formål udfyldes i skabelon og sendes til XXX@fr.dk med forslag til mødedatoer Indkalderen koordinerer/sikrer relevante deltagere fra regionen og indkalder til mødet. Indkalderen koordinerer/sikrer relevante deltagere fra regionen og indkalder til mødet. Referat fra udarbejdes, sendes til deltagerene og journaliseres Referat fra udarbejdes, sendes til deltagerene og journaliseres PCK: Netværksmøder i ambulant forløb Socialrådgiver udfører social screening Intet behov for kommunal indsats Der vurderes behov for kommunal indsats/behov for ændring i eksisterende kommunal indsats Almindeligt flerfagligt samarbejde mellem psykiatri og kommune Problemstillingen kan ikke løses ved almindelig samarbejdsrelation Nødvendigt med tjekliste for r følges Basisoplysninger og formål udfyldes i skabelon og sendes til XXX@fr.dk med forslag til mødedatoer Indkalderen koordinerer/sikrer relevante deltagere fra regionen og indkalder til mødet. Referat fra udarbejdes, sendes til deltagerene og journaliseres FK: Netværksmøder i kommunalt regi Kommune har en borger, hvor der er behov for kontakt til region Almindeligt flerfagligt samarbejde mellem psykiatri og kommune Problemstillingen kan ikke løses ved almindelig samarbejdsrelation Nødvendigt med tjekliste for r følges Basisoplysninger og formål udfyldes i skabelon og sendes til XXX@regionh.dk med forslag til mødedatoer Indkalderen koordinerer/sikrer relevante deltagere fra kommune og indkalder til mødet. Referat fra udarbejdes, sendes til deltagerene og journaliseres 5
Integreret psykiatri konference (til drøftelse af borgere med specialiseret koordineringsbehov) Ejer PCK: Charlotte Bøttger (ledende sygeplejerske, Psykiatrisk Ambulatorium Frederiksberg) Ejer FK: Ann-Christin Rudy Sørensen (myndighedschef, Socialafdelingen) Indsats Der er borgere, som det er svært for behandlere og kommunale sagsbehandlere at koordinere en optimal indsats omkring og hvor brug af r ikke er tilstrækkeligt. Det estimeres, at det drejer sig om 30-50 borgere årligt, som har et specialiseret koordineringsbehov som følge af et meget komplekst støtte- og behandlingsbehov, en adfærd som kan gøre det svært at samarbejde eller at der ikke er et passende tilbud i enten det kommunale eller regionale system. For at sikre at disse borgere får den nødvendige indsats er der som led i et forpligtende samarbejde mellem SSA og PCK behov for at sikre fælles stillingtagen til disse borgeres situation. Dette skal sikres ved at give behandlere og sagsbehandlere mulighed for at indstille borgere med komplicerede problemstillinger til en integreret psykiatri konference, som afholdes min. hver 14. dag. På konferencen deltager beslutningsdygtige repræsentanter/driftsledere fra både PCK og SSA. Borgere deltager i udgangspunktet ikke på disse møder. Fælles stillingtagen muliggør iværksættelse af fleksible løsninger for enkelte borgere, som har brug for det. Ligeledes opsamles via på konferencerne viden om evt. målgrupper, som det er svært at samarbejde om, hvilket kan bruges til vurdering af behov for ud/afvikling af øvrige fælles tiltag. Alle medarbejdere på tværs af PCK og SSA kan indstille borgere til en tværsektoriel konference, såfremt det vurderes at der er et specialiseret koordineringsbehov, som ikke kan varetages tilstrækkeligt på anden vis. Der skal foreligge samtykke fra borger før sagen drøftes tværsektorielt. Tiltaget evalueres efter 1 år. Udviklingsinitiativer Der nedsættes en arbejdsgruppe, som inden udgangen af 2. kvartal 2018 har udarbejdet en målgruppebeskrivelse samt implementeringsplan. I den forbindelse kan overvejes hvordan det sikres at information om muligheden for integreret psykiatri konferencer kommer ud til alle relevante medarbejdere på tværs af PCK og SSA. Ligeledes kan overvejes behov for udpegning af en koordinator fra hver sektor, som modtager sager/laver dagsorden samt samler op på den viden, der skabes via disse konferencer. SSA står for afholdelse af første arbejdsgruppemøde. Arbejdsgruppen skal også tage stilling til en model for data. Mål for indsatsen Integreret psykiatri konference er implementeret inden udgangen af 3. kvartal 2018 og løsningen afprøves foreløbigt i 1 år. Inden for 1 år har minimum 30 borgere med komplekse problemstillinger/sager været drøftet/håndteret på integreret psykiatri konference. 80 % af de medarbejdere, der har indstillet borgere til integreret psykiatri konference, oplever at der er blevet taget stilling til borgers situation og lagt en fælles plan 6
Efter 1 år er der opsamlet viden om, hvilke typer af problematikker, der ikke kan håndteres i det eksisterende sektorsamarbejde (med henblik på vurdering af behov for evt. nye tilbud eller politisk opmærksomhed). Underskrifter Årsaftalen er indgået for perioden xxx 2018 til xxx 2018. Dato: Dato: Centerchef Karin Garre Socialchef Flemming Nielsen 7
2. Bilag: Forbedringskatalog I nedenstående tabel er beskrevet de udfordringer, som blev identificeret i sektorsamarbejdet ved gennemgang af 4 borger/patient cases på event afholdt d. 28.2. og d. 1.3. 2018. Hvis der under eventet fremkom løsningsforslag til udfordringen, er denne tilføjet. Prioritet: rød=lille effekt med stor indsats, gul= Middel effekt for en del indsats, grøn= God effekt med begrænset indsats Nr. Part Område Forbedringsområde Forbedringsforslag Indsats Effekt Prioritet Status 1 SSA Indlæggelse Når borgeren ikke har en adresse, er det svært at få kommunen til at handle/tage ansvar for borgeren. Middel Middel 4 Afventer PCK Kommunen oplever at det kan være svært at få indlagt borger, som af fx botilbud vurderes dårlig. Dette gælder både med og uden medvirken af politi. Det foreslås at dele eksisterende materiale om kommunikation omkring patienter, som regionen har. Hensigten er at få et fælles sprog Middel Middel 4 Afventer Kommunen oplever at 1813 udrykningstjenesten ikke rykker ud eller der er meget lang ventetid. PCK tager kontakt til 1813, for at undersøge deres praksis og høre om deres kriterier. Middel Middel 4 Igangsættes 8
Nr. Part Område Forbedringsområde Forbedringsforslag Indsats Effekt Prioritet Status 2 PCK Udskrivelse Kommunen oplever at få sent besked om udskrivelse, fx botilbud får besked samme dag som borger udskrives. Forventninger mellem PCK og FK omkring udskrivelse er ikke afstemt. Det foreslås at PCK reimplementerer Udskrivningsguiden, som vurderes at understøtte flere af de påpegede udfordringer. Middel Høj 6 Afventer 3 Fælles PCK Henvisninger PCK oplever at der internt ikke er opmærksomhed på plan for patienten som er udarbejdet i ambulatoriet den bliver glemt under indlæggelse, eller sengeafsnittet er ikke enige i planen. Udskrivningsguiden, som beskriver handlinger ifm. udskrivelse, anvendes ikke systematisk. Der er fælles udfordringer med at finde løsninger til patienter/borgere som ikke er i målgruppen, for eksisterende ydelser fx Asperger, personlighedsforstyrrelse og ADHD Manglende beskrivelse og præcisering af borgers støttebehov fra PCK, forlænger processen med at fastsætte kommunale ydelser PCK skal arbejde med at beskrive patient plejebehov og funktionsniveau, så det understøtter kommunes arbejde. Høj Middel 2 Afventer Middel Høj 6 Afventer 9
Nr. Part Område Forbedringsområde Forbedringsforslag Indsats Effekt Prioritet Status 4 SSA Fælles Planlægning Borgere der har alvorlige psykiske lidelser og komplekse sociale problemer modtager oftest forskellige kommunale tilbud samtidig. Indsatserne er ikke altid koordineret mellem myndighederne, og timingen derfor heller ikke optimal. Det kan virke uoverskueligt for borgeren, som kan risikere at blive tovholder på eget forløb. PCK må i komplekse sager, tage kontakt med flere parter i kommunen de kommunale indsatser er fordelt over flere siloer, som ikke passer til regionens silo. Der kunne med fordel være én indgang til SSA. I komplekse borgerforløb, er der behov for at sektorerne kan mødes og drøfte udfordringer og løsninger. Der er behov for en intern organisering i kommunen, som på tværs af myndighedsområder i SSA kan sikre, at der sker en øget videndeling, faglig specialisering og tidligere koordinering omkring den enkelte borger. Der er behov for at skabe et nyt samarbejde med repræsentanter, som mødes, der har det nødvendige mandat, til at kunne træffe beslutninger/igangsætte løsninger. Det foreslås at der etableres en fælles taskforce. Middel Høj 6 Drøftelser igangsat Middel Høj 6 Drøftelser igangsat PCK Lægefaglig vurdering efterspørges af kommunen ift. sparring og planlægning af indsatser Forslaget er udvalgt til at indgå i driftsaftale Middel Middel 4 Afventer 10
Nr. Part Område Forbedringsområde Forbedringsforslag Indsats Effekt Prioritet Status 5 Fælles Netværksmøder Afholdelse af r er en del af aftalerne i den eksisterende samarbejdsaftale, men bliver ikke anvendt tilstrækkeligt. Netværksmøderne opleves ressourcetunge, når de skal planlægges. Der er ikke en tydelig arbejdsgang omkring hvem der gør hvad, før, under og efter møderne. Det kan være svært at vurdere hvornår der skal afholdes og hvem der er de rette deltagere. Der er for nyligt udarbejdet en skabelon til r, men denne er endnu ikke implementeret. 6 Fælles Vidensdeling På tværs af sektorerne er der manglende viden om hinandens indsatser, hvem gør hvad? Fx kunne hjemmeplejen med fordel bruge/kende til den lægefaglige vurdering 7 Fælles Forebyggelse Der er manglende fokus på forebyggende tilgang i de fælles borger/patient forløb Skema skal implementeres Flow som beskriver arbejdsgang En indgang til hver sektor og én tager teten fra hver sektor ift. kontakt Referat af t sendes til relevante samarbejdspartnere efter t. Task-force til komplicerede forløb Forslaget er udvalgt til at indgå i driftsaftale Bruge 'personaer' til læring Skabe og dele overblik over sektorernes tilbud Sparring ved komplekse sager på tværs af SSA og PCK Middel Høj 6 Materiale, som skal understøtte implementering er udarbejdet. Middel Middel 4 Afventer Middel Høj 6 Afventer 11
Nr. Part Område Forbedringsområde Forbedringsforslag Indsats Effekt Prioritet Status 8 Fælles Data Der findes ikke data, som kan definere eller underbygge målgruppen for fælles indsatser. PCK har data for indlæggelser, forløb mv., ligesom FK i de forskellige myndighedsområder har data på den enkelte borger. Der er behov for at kunne sammenholde data på tværs. LUP data for Patienttilfredshed det undersøges om PCK selv kan definere et spørgsmål Der skal findes måder at samle data for at se om ønsket effekt opnås Emnet er udvalgt til at indgå som gennemgående tema i partnerskabsaftalen og driftsaftalen, idet der skal kunne opsamles data på baggrund af alle iværksatte fælles initiativer Middel Høj 6 Drøftelse er igangsat 12
DELTAGERLISTE TIL FORBEDRINGSEVENT DEN 28/2 OG 1/3 Fra PCK: Udviklingschef Pia Døssing, Udviklingschef Charlotte Pelch Afdelingssygeplejerske Charlotte Bøttger, Afdelingssygeplejerske Peter Tobiesen, Led. soc. Helle Busck Stab /observatør: Gitte Krogager FK: Socialchef Flemming Nielsen Myndighedschef i Socialafdelingen, Ann-Christin Sørensen, Teamchef i Socialafdelingen, Niels H. Jensen, Teamleder i Arbejdsmarkedsafdelingen, Helle Winther Antilla Psykiatrikoordinator i hjemmeplejen Charlotte Møiniche Stab(observatør) Charlotte Meyer Henius Projektkoordinator Marie Erkmann/FK Facilitator: Kirsten Meino/PCK, Hans Fogh Lauersen/PCK 13