Risiko for udvalgte kræftformer blandt ansatte i Forsvaret i relation til arbejdsmæssige påvirkninger Christina Funch Lassen Johnni Hansen Christoffer Johansen Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden 49 2100 København Ø
RESUME I 2003 viste en registerbaseret kortlægning af kræft blandt lønmodtagere under 85 år ( Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97) fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper ), at ansatte i Forsvaret i perioden 1970-97 havde en signifikant øget risiko for femten forskellige kræftformer sammenlignet med jævnaldrende lønmodtagere i Danmark. Årsagerne hertil kunne ikke umiddelbart forklares. Samtidig var der i medierne en debat om, hvorvidt arbejde med radarudstyr og radioaktiv maling kunne medvirke til kræft blandt ansatte i Forsvaret. I tilknytning hertil modtog Tv-avisen opfordrede henvendelser fra tidligere ansatte i Forsvaret, især yngre radarteknikere med sjældne kræftformer. Forsvaret tog derfor initiativ til nærværende undersøgelse, der har til formål at belyse: 1) Kan bestemte påvirkninger i arbejdsmiljøet i eller udenfor Forsvaret relateres til den øgede forekomst af kræft i tyktarm, endetarm, bryst, modermærker, i huden i øvrigt, nyre, blærehalskirtel, testikler, blære, lunge, samt i livmoder? 2) Har ansatte, der har været beskæftiget med radarudstyr, selvlysende maling o.l. en øget risiko for ovennævnte kræftformer samt for kræft i hjernen, skjoldbruskkirtel og knogler? 3) Er risikoen for kræft i hjerne- og nervesystem, skjoldbruskkirtel samt leukæmi øget blandt ansatte under 45 år, og har disse personer arbejdet med radarudstyr, selvlysende maling, eller har de været udsat for andre muligt kræftfremkaldende påvirkninger? Materiale og metode Den samlede undersøgelse blev udført som en spørgeskemabaseret case-kohorte undersøgelse. Vi tog udgangspunkt i 238.068 personer, som havde været ansat i Forsvaret i perioden 1964 til 2003. Disse personer blev identificeret med individuelle personnumre i registret for Arbejdsmarkedets Tillægspension (ATP), og var alle i live den 1. januar 1990, og var endnu ikke var fyldt 75 år ved starten af dataindsamlingen ultimo 2004. På basis af personnumrene opsporede vi i Cancerregistret de personer, der var diagnosticeret med de udvalgte kræftformer i perioden fra 1990 frem til 2003. Vi udtrak endvidere en sammenligningsgruppe på i alt 3.374 personer, der var en tilfældig stikprøve af de 238.068 ansatte, som havde haft en ansættelsesperiode indenfor Forsvaret, og med nogenlunde samme fordeling på køn og fødselsår som personerne med kræft. Med henblik på at indsamle oplysninger om individuel udsættelse for specifikke potentielt kræftfremkaldende påvirkninger fik både personerne med og uden kræft tilsendt et spørgeskema eller fik tilbudt et telefoninterview. For de personer, der var døde i perioden efter 1990, forsøgte vi at indhente oplysninger fra nære pårørende til afdøde. Spørgsmålene om de enkelte ansættelser og arbejdsmiljøpåvirkninger omfattede alle ansættelser både i og udenfor Forsvaret. Spørgsmålene om specifikke påvirkninger blev udvalgt ved, at vi indledningsvis gennemgik den videnskabelige litteratur med henblik på at identificere arbejdsmiljøpåvirkninger, der var dokumenteret eller sandsynlige årsager til de
udvalgte kræftformer. Vi udvalgte også påvirkninger, der er karakteristiske for Forsvaret, men dårligt belyst med hensyn til kræftfremkaldende potentiale, f.eks. affyring af ammunition og brug af kemiske kampstoffer. Endvidere medtog vi spørgsmål om arbejdstempo og om indflydelse på arbejdet som indikatorer for arbejdsrelateret stress. Vi spurgte endelig om livslang udsættelse for væsentlige risikofaktorer for kræft, herunder om tobaksrygning og alkoholindtagelse m.v. Blandt personer med kræft var villigheden til at besvare spørgsmålene i gennemsnit 72 % for mænd og 58 % for kvinder, mens den tilsvarende var 61 % og 70 % i sammenligningsgruppen. Villigheden til at deltage afhang af kræftformen, og var størst blandt mænd med knoglekræft (89 %) og mindst blandt kvinder med kræft i skjoldbruskkirtlen (20 %). Endvidere var ældre personer generelt mere villige til at deltage end yngre. For hver relation mellem en given påvirkning og tilhørende kræftform beregnede vi dels en relativ risiko (RR), der alene er justeret for alder, og dels en relativ risiko (RRj), der yderligere er justeret for risikofaktorer, der især forekommer udenfor arbejdsmiljøet, f.eks. tobaksrygning og alkoholindtagelse. Disse relative risici blev desuden beregnet både i forhold til nogensinde at have været udsat for påvirkningen versus aldrig at have været udsat, og dels som den relative risiko per års udsættelse, hvor der tages hensyn til gennemsnitlig varighed og hyppighed af påvirkningen indtil 1990. Endelig beregnede vi for alle resultater 95 % sikkerhedsgrænser (95 % SG). Resultater, hvor den nedre sikkerhedsgrænse er over 1, betragtes som statistisk signifikant øget. Eksempelvis svarer en RRj på 1,02 til en 2 % øget relativ risiko i forhold til de, der ikke har været udsat for påvirkningen, og justeret for andre risikofaktorer. Resultater Delformål 1: For mændene undersøgte vi cirka 300 relationer mellem 25 udvalgte arbejdsmiljøpåvirkninger og kræft i tyktarm, endetarm, modermærke, i huden i øvrigt, blære, blærehalskirtel, nyre og testikler. Nedenfor fremhæves de relationer, hvor vi observerede statistisk signifikant øgede relative risici (RRj) enten ved nogensinde at have været udsat for påvirkningen, og/eller ved beregning af den justerede relative risiko per års udsættelse. For kræft i blærehalskirtlen fandt vi, at de, der havde arbejdet udenfor normal dagarbejdstid, dvs. i tidsrummet fra kl. 17 til kl. 9, havde en øget RRj på 1,3 (0,7-2,2). Yderligere havde de, der havde haft denne type arbejde i mindst 15 år en RRj på 2,2 (1,1-4,5). Mænd, der arbejdede ombord på fly, havde en øget RRj på 2,3 (1,1-5,0) for kræft i tyktarmen. Den tilsvarende RRj per år var 1,02 (0,99-1,04). Derudover havde personerne, der har arbejdet på fly, en øget RRj på 2,2 (1,1-4,5) for modermærkekræft med en RRj per år på 1,03 (1,02-1,05). Samme gruppe havde også en øget RRj på 2,2 (1,4-3,4) for anden hudkræft, og RRj per år var 1,002 (0,990-1,015). Andre personalegrupper end piloter, der havde arbejde på fly, havde endelig en øget RRj på 3,0 (1,2-7,5) for kræft i blærehalskirtlen, samt en RRj per år på 1,01 (0,98-1,03). Undergruppen af piloter havde en øget RRj for
kræft i tyktarmen på 1,3 (0,5-3,8), og RRj per år var 1,02 (1,00-1,04). Endelig havde piloterne en øget RRj for modermærkekræft på 1,96 (0,96-4,00), og en RRj per år på 1,02 (1,01-1,04). For mænd med mekanikerarbejde, herunder automekanikere, fandt vi en ikke-signifikant nedsat RRj for endetarmskræft på 0,8 (0,4-1,5). Omvendt fandt vi en øget RRj per år på 1,02 (1,01-1,03). Endelig fandt vi for mænd, som havde afskudt ammunition indendørs, en ikke-signifikant nedsat RRj på 0,6 (0,3-1,3) for nyrekræft, og omvendt var RRj per år øget med en faktor 1,1 (1,0-1,2). Udover ovenstående fandt vi for mændene ikke sammenhæng mellem arbejdsmæssige påvirkninger og de otte undersøgte kræftformer. Blandt kvindelige ansatte undersøgte vi cirka 200 relationer mellem arbejdsmiljøpåvirkninger og kræft i tyktarm, endetarm, bryst, modermærker, i huden i øvrigt, nyre, og blære. De, der havde arbejdet mindst 6 år udenfor normal dagarbejdstid, havde en øget RRj på 1,6 (1,1-2,4) for brystkræft, baseret på 30 kvinder. Herudover fandt vi ikke sammenhæng mellem andre arbejdsmæssige påvirkninger og de øvrige kræftformer. Delformål 2: De påvirkninger, som omfattes af dette delformål, er ifølge besvarelserne fra både ansatte med og uden kræft, sjældne, og der er kun fra mellem en og seks personer med de omhandlede kræftformer, der har rapporteret udsættelse for arbejde med radarudstyr, herunder senderør samt selvlysende maling. Mænd, der rapporterede arbejde med radarudstyr, havde en øget RRj på 2,0 (0,8-5,0) for kræft i skjoldbruskkirtlen. RRj per år var 1,04 (1,01-1,07). Der var en øget RRj for knoglekræft på 2,2 (0,6-8,3) med en tilsvarende RRj per år på 1,02 (0,9-1,1). For hjernekræft var RRj 0,7 (0,3-2,0), mens RRj per år var 0,8 (0,4-1,4). Herudover fandt vi en øget RRj for leukæmi på 1,5 (0,6-3,5) og en RRj per år på 1,03 (1,00-1,06). Endelig fandt vi en øget RRj for kræft i endetarmen på 1,2 (0,6-2,6) med en RRj per år på 1,01 (0,99-1,03). Mænd, der angav at have arbejdet med senderør, havde en øget RRj på 3,8 (1,2-12,2) for kræft i skjoldbruskkirtlen, og RRj per år var 1,04 (1,00-1,08). Vi fandt en RRj på 0,7 (0,1-5,4) for hjernekræft, hvor det ikke var muligt at beregne RRj per år. RRj for leukæmi var 2,6 (0,8-8,1) og var per år 1,08 (1,03-1,13). Endelig fandt vi en øget RRj på 1,2 (0,4-3,5) for kræft i endetarmen med tilhørende RRj per år på 1,03 (1,01-1,04). For mænd, der angav, at de havde anvendt selvlysende maling, fandt vi en øget RRj på 1,8 (0,2-13,5) for kræft i skjoldbruskkirtlen, og RRj per år var 1,3 (1,1-1,5). Vi fandt endvidere en øget RRj på 1,9 (0,5-7,5) for hjernekræft, mens RRj per år var 1,1 (0,9-1,5). Desuden fandt vi en nedsat RRj på 0,8 (0,1-6,6) for kræft i endetarmen. Den tilsvarende RRj per år var 0,96 (0,66-1,39). Endelig beregnede vi en RRj på 0,7 (0,1-4,3) for kræft i blærehalskirtlen. Den tilsvarende RRj per år var 1,03 (1,01-1,06). For personerne med kræft påbegyndtes arbejdet i perioden fra 1950 erne og frem til 1981. Samme personer har angivet flere af de nævnte påvirkninger med potentiel udsættelse for ioniserende stråling
indenfor samme periode, hvorfor det ikke er muligt entydigt at adskille mulige bidrag fra de enkelte påvirkninger. Blandt kvindelige ansatte fandt vi ingen signifikant øget risiko for nogen af de undersøgte kræftformer i forbindelse med betjening af radarudstyr, kalibrering af senderør eller anvendelse af selvlysende maling. Delformål 3: Blandt mandlige undersøgelsesdeltagere, der fik stillet diagnosen, før de blev 45 år, var der henholdsvis 44 personer med hjernekræft, 18 med skjoldbruskkirtelkræft samt 25 med leukæmi. Disse personer er en delmængde af personerne, der indgår i delformål 2. Ingen af mændene med kræft i skjoldbruskkirtlen angav at have arbejdet med senderør eller at have arbejdet med selvlysende maling. Ligeledes var der ingen med leukæmi, der angav at have arbejdet med sidstnævnte. Der var en statistisk signifikant sammenhæng mellem at have arbejdet med senderør og leukæmi, idet RRj per år var øget med 1,15 (1,08-1,23). RRj for nogensinde at have haft denne påvirkning var ikkesignifikant øget med 1,5 (0,2-10,8). Udregningen er baseret på en person. Desuden fandt vi en RRj per år for kræft i skjoldbruskkirtlen på 1,04 (1,01-1,07) ved arbejde med radarudstyr. RRj for nogensinde at have haft denne påvirkning var 1,0 (0,2-4,4). Udregningen er baseret på to personer. Vi fandt ingen statistisk signifikante sammenhænge, hverken hvad angår nogensinde at have været udsat, eller RRj beregnet per års udsættelse for de undersøgte påvirkninger med potentiel udsættelse for radioaktiv stråling og kræft i hjernen. Endelig fandt vi ingen statistisk signifikante sammenhænge med andre af de undersøgte arbejdsmiljøpåvirkninger. Undersøgelse viser således, at der blandt mændene på under 45 år var nogenlunde samme øget risiko for leukæmi og kræft i skjoldbruskkirtlen som i den samlede gruppe af ansatte, der havde arbejdet med senderør og radarudstyr. Samlet kan undersøgelsen ikke bekræfte, at særlige forhold gør sig gældende for de mænd, der fik kræft i en relativ ung alder. Diskussion Høj og ensartet deltagelse hos personer med og uden kræft er væsentlig for fortolkning af resultater i en undersøgelse som denne. For de fleste kræftformer har deltagelsesandelen i nærværende undersøgelse været acceptabel, men for kræft i hjernen og kræft i blæren har deltagelsen været relativt lav. Hertil kommer lungekræft og livmoderkræft, hvor deltagelsen var så lav, at det ikke var formålstjenligt at beregne risici for disse grupper. Relative risici kan i en undersøgelse som denne overvurderes, hvis personerne med kræft er mere villige til at deltage i undersøgelsen, og er mere tilbøjelige at huske udsættelse for mulige risikofaktorer (recall bias) for kræft end personer uden sygdommen. Vi ser ingen systematiske tendenser hertil i
nærværende undersøgelse, da de to grupper rapporterer nogenlunde samme udsættelse for de fleste af de påvirkninger, hvor der vides ikke at være sammenhæng mellem påvirkning og kræftformen. Omvendt vil der blandt personerne med kræft være en væsentlig højere andel af afdøde, for hvilke det kun i begrænset omfang er muligt at indhente valide oplysninger om påvirkninger fra pårørende. Dette kan undervurdere en reel sammenhæng mellem påvirkning og kræftsygdom. I nærværende undersøgelse var 27 % af personerne med kræft og 5 % af personerne uden kræft afdøde, hvilket ikke giver væsentlig anledning til bekymring omkring undersøgelsens validitet. Endelig er massesignifikans et uundgåeligt problem, når der i en undersøgelse som denne er foretaget mange hundrede sammenligninger mellem påvirkninger og kræft med et signifikansniveau på 5 %. Derfor kan nogle af de beregnede relative risici være falsk signifikant enten øget eller nedsat. Mere end en tredjedel af både mænd og kvinder i sammenligningsgruppen uden kræft havde på et tidspunkt i deres arbejdsliv haft arbejde udenfor normal dagarbejdstid, og sammenholdt med de fundne øgede relative risici for brystkræft og for kræft i blærehalskirtlen synes denne type arbejde at kunne forklare en betydelig del af de tidligere fundne øgede risici for disse kræftformer. De relative risici, der er fundet i denne undersøgelse, er af nogenlunde samme størrelsesorden som de relative risici, der er fundet i andre undersøgelser uden for Forsvaret. En række tidligere undersøgelser har fundet sammenhæng mellem kræft i tarmen, huden, modermærker, bryst og blærehalskirtel ved arbejde ombord på fly i cockpit og kabine. I nærværende undersøgelse udgør alle deltagere med arbejde ombord på fly kun få procent af de ansatte i Forsvaret, og kan derfor kun forklare en mindre del af den tidligere fundne øgede risiko for disse kræftformer i den samlede gruppe af ansatte. Størrelsen af de relative risici, som vi har fundet i denne undersøgelse, svarer nogenlunde til de risici, der er fundet i andre epidemiologiske undersøgelser. Bortset fra hudkræft er der hverken i nærværende eller i andre undersøgelser påvist andre faktorer i arbejdsmiljøet som årsag til disse kræftformer. Der er tidligere rejst mistanke om, at arbejde med bl.a. smøreolie i autoværksteder kan være årsag til endetarmskræft, og den her fundne øgede risiko kan muligvis have relation til mekanikerarbejde, selvom det ikke har været muligt at pege på konkrete påvirkninger. Sammenhæng mellem indendørs afskydning af ammunition og nyrekræft er ikke rapporteret tidligere, men kan muligvis være relateret til blyudsættelse. Ud over de her beskrevne observationer har vi ikke kunnet påvise andre arbejdsmæssige faktorer, som kan forklare de tidligere fundne øgede risici for kræft i endetarm, nyre, blære eller testikel. De fleste af resultaterne for specifikke påvirkninger er baseret på beregninger med et begrænset antal personer med kræft, hvilket sammen med muligheden for recall bias bidrager til usikkerhed i fortolkningen af resultaterne. Dette gælder i særdeleshed i forhold til arbejde med radarudstyr, senderør og selvlysende maling. Resultaterne fra nævnte registerbaserede kortlægning af erhverv og kræft for perioden 1970-97 kan ikke yderligere forklares med resultaterne af nærværende studie. Undersøgelserne dækker forskellige
tidsperioder, og på trods af delvist overlap er de ansatte i nærværende undersøgelse væsentlig yngre end i registerundersøgelsen, og har påbegyndt deres erhvervskarriere i en periode, hvor arbejdsmiljøet i samfundet generelt har været bedre end i perioden for registerundersøgelsen. Konklusion Nærværende undersøgelse, der er den hidtil største af sin art, omhandler arbejdsmæssige årsager til kræft blandt ansatte i Forsvaret i Danmark i perioden 1990 til 2003 blandt personer under 75 år. Vi har genfundet mulige sammenhænge med risiko for kræft i tarmen, modermærkekræft og anden hudkræft, brystkræft og kræft i blærehalskirtlen, der tidligere har været rapporteret i videnskabelige undersøgelser udenfor Forsvaret og i andre lande. Disse sammenhænge omfatter arbejde ombord på fly, arbejde udenfor normal dagarbejdstid, samt arbejde som mekaniker. Det er ikke muligt entydigt at afgøre, om disse påvirkninger, der også har fundet sted før og efter ansættelsen i Forsvaret, især kan tilskrives ansættelsen i Forsvaret eller andetsteds. Hertil kommer en mulig sammenhæng mellem indendørs afskydning af ammunition og en øget risiko for nyrekræft, som ikke tidligere har været rapporteret. Mandlige ansatte, der kan have været udsat for ioniserende stråling, angivet som beskæftigelse med radarudstyr, herunder reparation af senderør mv. eller med selvlysende maling, har signifikant øgede relative risici for kræft i skjoldbruskkirtlen, endetarm, leukæmi og blærehalskirtel. Disse resultater er baseret på fra en til seks mænd med kræft i en periode på 14 år. Der var ingen af personerne med de undersøgte kræftformer, hvor påvirkningen var påbegyndt efter 1980'erne. Vi har hverken blandt mænd eller kvinder observeret signifikant øgede risici for kræft i hjernen, knogler eller andre kræftformer ved potentiel udsættelse for ioniserende stråling. Blandt de personer, der fik stillet deres diagnose, da de var under 45 år og har deltaget i undersøgelsen, har vi ikke observeret væsentlige forskelle i risici i forhold til personer, der fik kræft senere i livet. Undersøgelse viser samlet, at arbejde uden for normal dagarbejdstid er den erhvervspåvirkning, der bidrager mest som forklaring til de tidligere fundne øgede risici for kræft i Forsvaret.