Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit B4 & B5 Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
Indhold Side Sammenfatning............................................................... Generelt om afsnit B4......................................................... Område 1: Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre....................... Område 2: Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4........................... Område 3: Sikkerhedsricisi ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata.................................................. Generelt om afsnit B5......................................................... Område 4: Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsen af tidsramme på <120 min til PCI......................... Område 5: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering og fysiske forhold i vagtstuen.......................................................... Område 6: Andet.............................................................. Kommentarer til runden....................................................... Liste over teamets medlemmer................................................. Tidsforbrug................................................................... Baggrundsmateriale og litteratur............................................... Bilag 1: Patientcase........................................................... Bilag 2: Handleplaner fra patientsikkerhedsrunden i AMA........................ 10 1 2 2 2 3 5 5 6 7 7 7 8 8 9 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i medicinsk afdeling, afsnit B4 og B5, Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008. Fokusområderne koncentrerede sig om: Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre. Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4. Sikkerhedsrisici ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata. Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsen af tidsramme på <120 min til PCI. Risikoområde Afsnittet oplever stigende antal uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre. Afsnit B2 og B4 er ledelsesmæssigt en enhed men fysisk adskilte. Begge afsnit er forholdsvis små med trange pladsforhold. Af hensyn til at skabe gode, sikre patientforløb ønskes afsnittene fysisk samlet ifm. med den kommende omorganisering. Fortsat fokus på sikker medicinering. Fortsat fokus på forebyggelse af patientfald. De løbende mange print af laboratoriedata udgør et potentielt risikoområde i journalhåndteringen af tidstro data. Behov for fælles visitationsretningslinier for patienter med kardiologiske lidelser i HEV. Handleplan Hændelsen håndteres og problematiseres i de tværsektorielle følge- og styregruppe vedr. Sundhedsaftaler i Vestklyngen, illustreret ved aktuel case. Afdelingsledelserne i hhv. kirurgisk og medicinsk afdeling beskriver en samlet plan for patientforløb til gastroenterologiske patienter, som skal indgå i vurderingerne. Implementering af MEM. Fortsat overvågning og opfølgning på medicinafstemning jvf. Operation Life. Udarbejdelse og implementering af afsnitsspecifikke instrukser for medicinering jvf. DKK. Afsnittet skal indrapportere alle patientfald, kende og anvende det udarbejdede faldscreeningsredskab samt følge op med forebyggende handlinger Erfaringsopsamling fra forsøgsprojekt med laboratoriet om levering af direkte print af lab.svar til afsnittet. Arbejdsgruppe med cheflægen som formand, udarbejder retningslinier. Hospitalsledelsen vil argumentere for, at der fremover bliver mulighed for primær PCI behandling i Regionshospitalet Herning. Tidshorisont Drøftes i faglig følgegruppe den 19. juni 2008. Forelægges hospitalsledelsen primo maj 2008. Opfølgning på og spredning af Operation Life resultater i efteråret 2008 - temadag 22. oktober 2008. Fælles retningslinie for medicinering foreligger medio 2008, derefter udarbejdelse af instruks. Faldscreeningsredskab udarbejdes og testes i AMA maj/juni 2008. Faldprojektgruppe afrapporterer ultimo 2008. Status september 2008. Ultimo april 2008. I forbindelse med færdiggørelse af Hospitalsplanen i Region Midtjylland. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1
Generelt om afsnit B4 B4 er et lille afsnit, som fysisk er klemt inde mellem to andre sengeafsnit. Afsnittet har plads til 10 intern medicinske patienter. Det vil typisk sige patienter med konkurrerende lidelser og geriatriske patienter. Afsnittet er ledelsesmæssigt en del af afsnit B2 men fysisk adskildt, hvilket har økonomisk betydning i forhold til vagtberedskab m.v. Den fysiske adskillelse mellem B2 og B4 gør særligt vagtberedskabet dyrt, idet der er brug for en forholdsvis stor sygeplejerskedækning i aften- og nattevagt. Afsnittet har samarbejdsaftaler med B3 til hjælp i pressede situationer. B2 med fortrinsvis gastroenterologiske patienter er placeret i niveau med den nyligt udvidede kirurgiske afdeling. Afsnittet er i søgelyset i forbindelse med, at kirurgisk afsnits behov for øget sengekapacitet skal tilgodeses. Problematikken nævnes, fordi afdelingen ønsker en fysisk samling af B2 og B4 i den kommende rokade i forbindelse med etablering af fælles akut modtager enhed - FAME i Regionshospitalet Herning Område 1: Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre Ved det forberedende møde blev problematikken med indlæggelse af et stigende antal sårbare ældre rejst. Det drejer sig typisk om indlæggelser under diagnosen causa socialis, hvor der ikke er nogen umiddelbar medicinsk årsag til indlæggelsen udover, at patienten ikke kan klare sig alene i eget hjem. Når patienten er blevet indlagt oplever afsnittet stigende problemer med at få patienten udskrevet til videre omsorg i kommunalt regi. Problematikken er accelereret i takt med de nye definitioner af færdigbehandlede patienter, som er gældende i Sundhedsaftalerne. Aktuelt beskrives problematikken ud fra en hændelse som afsnittet har rapporteret i DPSD databasen. Hændelsen drejer sig om en dement patient, som under indlæggelsen på B4 falder og pådrager sig en collum femoris fraktur. Hændelsen er endvidere rapporteret til Gør et godt samarbejde bedre, som er den tværsektorielle gruppe, der håndterer beskrivelser af patientforløb, som kunne være forløbet bedre. Se aktuel case i anonymiseret gengivelse i bilag 1. Afsnittet nævner andre eksempler på uhensigtsmæssige patientforløb i gråzonen til det gerontopsykiatriske område. Handlingsplan Drøfte uhensigtsmæssige tværsektorielle patientforløb i følge- og styregruppe vedr. Sundhedsaftaler i Vestklyngen. Aktuel case til illustration. Ansvarlig Hospitalsledelsen v/. chefsygeplejerske Ida Gøtke og hospitalsdirektør Henning Vestergaard som formænd for følge- og styregruppe. Tidsplan Sættes på dagsordenen på faglig følgegruppe 19. juni 2008. Monitorering Følge op 4. kvartal 2008. Område 2: Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4. B2 har fortrinsvis gastroenterologiske patienter og er placeret i niveau med den nylig etablerede fælles kirurgiske afdeling. Afsnittet er i søgelyset i forhold til at tilgodese kirurgisk afsnits behov for øget sengekapcitet - jvf. tidligere. Der pågår p.t. et udredningsarbejde mellem medicinsk og kirurgisk afdeling med henblik på den samlede plan for de gastroenterologiske patienter. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2
Handlingsplan Samlet plan for patientforløb til gastroenterologiske patienter. Ansvarlig Ledende overlæge Niels Thorsgaard og ledende overlæge Hans Jørgen Fredriksen. Tidsplan Plan til hospitalsledelsen primo maj 08. Monitorering Opfølgning medio maj 2008. Område 3: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata Afsnittet nævner selv medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata som patientsikkerhedskritiske områder. Medicinsikkerhed Afdelingen er i gang med at implementere MEM en og forventer i den sammenhæng en nedgang i overskrivningsfejl i medicinordinationssedlen. Implementeringen af MEM er fortsat undervejs, og overvåges løbende som et samlet område i medicinsk afdeling. Afdelingen deltager i medicinafstemningspakken i Operation Life, og følger der resultatet. Der vil i efteråret 2008 blive fulgt op på spredning og fastholdelse af Operation Life resultaterne, ligesom der løbende vil blive arbejdet med konkretisering af DDKM`s retningslinier og instrukser på medicinområdet. Patientfald Medicinsk afdeling oplever en del utilsigtede hændelser forårsaget af patientfald. Afdelingen har fokus på faldforebyggelse, rapporterer alle fald og deltager aktivt i at udvikle og afprøve et velegnet screeningsredskab som på sigt skal gælde hele Hospitalsenheden Vest. Håndtering af laboratoriedata Der er en potentiel patientsikkerhedsrisiko forbundet med, at afdelingen selv skal overvåge, at det er de sidste nye laboratoriesvar, der foreligger. Resultatet er, at der bliver printet meget papir. De mange printede laboratoriesvar udgør et potentielt risikoområde i forhold til at sikre ageren på det endelige prøvesvar. Afsnit B4 indgår i et projekt med laboratoriet om, at de i en periode vil printe laboratoriesvarene direkte ud i afsnittets printbakke. Der samles erfaringer mhp. at udbrede praksis til hele medicinsk afdeling. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
Handlingsplan Fortsat fokus på sikker medicinering: Implementering af MEM. Fortsat overvågning af og opfølgning på medicinafstemning jvf. Operation Life - se graf. Udarbejdelse og implementering af afsnits specifikke instrukser for medicinering jvf. DKK. Fortsat fokus på forebyggelse af Patientfald. Afsnittet skal indrapportere alle patientfald og kende det udarbejdede faldscreeningsredskab samt følge op med forebyggende handlinger. Forsøgsprojekt med laboratoriet om levering af direkte print af lab.svar til afsnittet. Ansvarlig Afdelings- og afsnitsledelse i samarbejde med de MEM - ansvarlige. Forankring i Kvalitetsudvalg med tovholder- funktion hos kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejerske. Afdelings- og afsnitsledelsen i samarbejde med faldprojektgruppe. Afsnitsledelse + klinisk kemisk afdeling. Tidshorisont Løbende. Opfølgning på og spredning af Operation Life resultater i efteråret 2008. (opfølgningsdag den 22. oktober 2008) Fælles retningslinie for medicinering foreligger medio 2008, derefter udarbejdelse af instruks. Løbende rapportering af falduheld. Faldscreeningsredskab udarbejdes og testes i AMA maj/ juni 2008. Der samles erfaringer mhp. at udbrede praksis til hele medicinsk afdeling. Monitorering Løbende. Status på OL medio oktober 2008. Godkendelse af instruks i kvalitetsudvalg ultimo 2008. Løbende overvågning af falduheld i DPSD databasen. Faldprojektgruppe afrapporterer ultimo 2008 September 2008. Grafen viser at B4 dokumenterer i marts 2008, at de i godt 20% af tilfældene opfylder alle elementer i medicinafstemningspakken. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
Generelt om afsnit B5 Afdeling B5 modtager akutte hjertepatienter fra hele hospitalsenheden optageområde. Afdelingen tager udgangspunkt i en konkret sag, hvor en patient ikke overflyttes til B5 i tide, og hvor der desuden finder en fejlmedicinering sted i afsnittet. Man ønsker en drøftelse af, hvordan det kan sikres, at alle relevante patienter får en kvalificeret behandling i B5 s regi. Område 4: Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsen af tidsramme på <120 min til PCI Visitationsretningslinierne mellem de kardiologiske afsnit er endnu ikke helt klare, og der bliver indimellem indgået kompromisser mellem det, der karakteriserer det gode patientforløb og den fornødne sengekapacitet. Afsnittet har en meget høj belægningsprocent, og der er et stort flow af nyt personale, der kræver megen oplæring. Afdelingen er tilmeldt AMI pakken i Operation Life og kan på de givne målinger konstatere, at afdelingen har sværest ved at leve op til det specifikke mål om, at tidsrammen fra første lægekontakt til primær PCI (percutan koronarintervention) skal være <120 minutter (se diagram). Målingerne beror på patienter der er kommet retur fra Skejby til B5 i Herning efter at have fået lavet PCI på baggrund af st. elevation fund. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
Handlingsplan Udarbejdelse af fælles visitationsretningslinier for patienter med kardiologiske lidelser i HEV. Der skal argumenteres for, at det for at leve op til målene i Operation Life vil være hensigtsmæssigt at patienterne får primær perkutan koronarintervention i Regionshospitalet Herning. Ansvarlig Arbejdsgruppe med cheflægen som formand. Hospitals- og afdelingsledelse i medicinsk afdeling. Tidsplan Ultimo april. I forbindelse med færdiggørelse af Hospitalsplanen i Region Midtjylland. Monitorering?? Område 5: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering og fysiske forhold i vagtstuen Reduktion af medicineringsfejl er fortsat et indsatsområde for afdelingen i forhold til at optimere sikker medicineringsproces. I lighed med B4 er afdelingen i gang med at implementere MEM en og forventer i den sammenhæng en nedgang i overskrivningsfejl i medicinordinationssedlen. Implementeringen af MEM er fortsat undervejs og overvåges løbende som et samlet område i medicinsk afdeling. Af angst for at miste data, bliver der løbende taget sikkerhedskopier af medicinsedlen. Denne adfærd drøftes, og det overvejes at indføre samme rutiner som Århus, hvor der ikke tages så mange sikkerhedskopier. Afdelingen deltager i medicinafstemningspakken i Operation Life og følger der resultatet - se graf. Der vil i efteråret 2008 blive fulgt op på spredning og fastholdelse af Operation Life resultaterne, ligesom der løbende vil blive arbejdet med konkretisering af DDKM s retningslinier og instrukser på medicinområdet. Vagtstuen i afsnittet er et meget overbelastet rum mht. aktiviteter. Forholdene er omtalt ved den seneste APV og der bliver iværksat handleplaner mhp. forbedringer af forholdene. Handlingsplan Fortsat fokus på sikker medicinering: Implementering af MEM. Ansvarlig Afdelings- og afsnitsledelse i samarbejde med de MEM - ansvarlige. Tidsplan Løbende Monitorerin g Løbende. Fortsat overvågning og opfølgning på medicinafstemning jvf. Operation Life - se graf. Udarbejdelse og implementering af afsnitsspecifikke instrukser for medicinering jvf. DKK. Forankring i Kvalitetsudvalg med tovholderfunktion hos kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejerske. Opfølgning på og spredning af Operation Life resultater i efteråret 2008 (opfølgningsdag den 22. oktober 2008) Fælles retningslinie for medicinering foreligger medio 2008, derefter udarbejdelse af instruks. Status på OL medio oktober 2008. Godkendelse af instruks i kvalitetsudvalg ultimo 2008. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6
Grafen viser, at B5 i marts 2008 dokumenterer, at de i godt 20 % af tilfældene opfylder alle elementer i medicinafstemningspakken. Område 6: Andet Der blev gået patientsikkerhedsrunde på AMA d. 22.oktober 2007. Handleplanerne fra denne runde blev kort gennemgået. Langt de fleste områder er implementeret eller under implementering, se bilag 2. Kommentarer til runden På grund af andre presserende opgaver, sygdom m.v. blev runden i B5 ikke afviklet helt efter tidsplanen. Afdelingens personale havde forberedt sig på at skulle møde hospitalsledelsen og var lidt skuffede over, at det glippede. Afsnittet vil gerne byde ind på en ny patientsikkerhedsrunde. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/ Per Østergaard (teamleder) Afdelingssygeplejerske Betina Funder Jeppesen, B2-B4 Overlæge Kjeld Hasselström Sygeplejerske Charlotte Yde Afdelingssygeplejerske Hanne Berg, B5 Overlæge Dorthe Dalsgaard Ledelseskoordinator Britta Mørk Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink (ansvarlig for rapport) Afdelingsledelsen v/mette Bruun Pedersen og Niels Thorsgaard måtte melde afbud pga. sygdom og travlhed. Tidsforbrug Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 7
Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde ½ runde ½ runde Rapportskrivning & opfølgning Timer i alt Antal personer 5 personer á1 time 6 personer á 1 time 5 personer á 1 time 1 person á 8 timer Tidsforbrug 5 timer 6 timer 5 timer 8 timer 24 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; www.trygpatient.dk/ Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 8
Patient case Medicinsk sengeafsnit B 4 - marts 2008 Bilag 1 Hændelsesforløb Dement herre indlægges via hjemmeplejen, da hustru er blevet akut indlagt i Holstebro med apopleksi. Patienten indlægges under diagnosen causa socialis. Patienten indlægges først i AMA og flyttes derfra næste dag i afsnit B4. Patienten er meget vred og aggresiv, hvorfor han får tilkoblet fast vagt. De mange forskellige plejepersonaler omkring patienten gør ham meget aggresiv og vred. Han vil flere gange gå fra afsnittet. En af gangene bruger plejepersonalet 30 min. på at tale ham med tilbage til afsnittet. Ved et uheld glider han på gulvet på naboafsnittet og pådrager sig en collum femuris fraktur. Da patienten er dement, og i situationen er meget vred, truende og aggresiv, formoder man i afdelingen, at han har gjort en pludselig bevægelse, som er årsag til, at han glider på gulvet Konsekvensen for patienten bliver en lang indlæggelsestid, mange lidelser og endnu et flyt til et andet afsnit. Plejepersonalet synes det forekommer ofte, at hjemmeplejen ikke vil/ kan tage borgerne hjem og mener, det bør forebygges at demente indlægges under causa socialis. Den pågældende borger var særdeles godt kendt af hjemmeplejen men kunne ikke være i alene i eget hjem. Afdelingen vurderer, at indlæggelsen var unødvendig, da patientens problem ikke er nyt. Problemet kunne måske være løst med bedre weekendbemanding i hjemmeplejen. De ældre demente patienter har svært ved at omstille sig så mange gange. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 9
Bilag 2 Handleplaner fra patientsikkerhedsrunden i AMA 2007 Gennemgang af overvågnings og- teknisk udstyr i afdelingen i henhold til skabelonen Hvis strømmen svigter.inddragelse af Teknisk afd. i processen. Afdelingsledelsen vil blive kontaktet af EPJ ansvarlige og IT afd. forud for opstart af elektronisk medicinsystem mhp. afklaring af hardware og netdækning. Igangværende indretning af stuegangsvogn så bærbar computer kan medbringes rundt. Beskrive en konkret problemstilling om prøvesvarerne i Labka til Hospitalsledelsen, medbringes i et regionsfora til drøftelse. UTH sager behandles i DPSD databasen. Team med på gennembrudsmetoden for at sikrer implementeringen af medicinafstemning i afdelingen. Løbende informationer til personalet om forløbet i processen vha. månedsrapport, Nyhedsbrev, diskussioner monofagligt/tværfagligt. Gøre det synligt, at jeg ikke vil forstyrres nu ( gul tape rundt om en PC plads, gul vest på). Oversigtstavlen over indlagte patienter skal på sigt elektroniseres og give et bedre overblik over de opgaver, der skal håndteres Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 10