Faglig vejledning for socialrådgivere

Faglig vejledning for socialrådgivere 1. Baggrund...1 1.1. Social rådgivning og vejledning...1 1.2. Samarbejde med socialforvaltning og underretningspligt...2 1.3. Social anamnese...3 2. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde...5 2.1 Indkaldelse til tværfaglige tværsektorielle møder...5 2.2 Koordinering...6 2.3 Mødeledelse/afholdelse af mødet...6 2.4 Mødereferater...6 2.5 Forløbsbeskrivelser...7 1. Baggrund 1.1. Social rådgivning og vejledning Socialrådgiveren har mange samtaler med den gravide, enten alene, sammen med barnefaderen eller andre pårørende. Det kan være rådgivende samtaler om sociale, økonomiske og juridiske problemer (eksempelvis faderskabssag), i forhold til hendes livssituation m.m. Socialrådgiveren har ansvar for, at flest muligt sociale problemer bliver identificeret og forsøgt løst før barnets fødsel. Den gravide informeres om, at de professionelle har notatpligt og at den gravide har ret til aktindsigt i henhold til Offentlighedsloven og Forvaltningsloven. Formålet med en del af samtalerne er at forsøge at motivere den gravide til behandling, herunder en eventuel indlæggelse, såfremt det skønnes nødvendigt. Endvidere skal det forsøges at opnå samtykke til kontakt med forvaltning eller anden form for indsats, som er påkrævet af hensyn til den gravide og fosterets helbred og/eller iværksættelse af relevante hjælpeforanstaltninger. Den gravide orienteres om det formålstjenstlige i at indlede et samarbejde med socialforvaltningen med fokus på det ventede barns behov. En del af de gravide har manglende tillid til de sociale myndigheder, og såvel sundhedsvæsenets som socialvæsenets forskel-

lige roller og kompetencer bør forklares og tydeliggøres overfor den gravide. Størstedelen af de gravide ønsker et samarbejde med socialforvaltningen eller kan motiveres hertil. Der kan ligeledes være behov for motiverende samtaler med barnefaderen, for eksempel i forhold til at søge rusmiddelbehandling. I socialrådgiverens indledende kontakt med den gravide er optagelsen af den sociale anamnese en væsentlig opgave (se nedenfor). Når den gravide oplever alvorlige og belastende begivenheder, brud i relationer, voldsomme parforholdsproblemer, eventuelt vold, tilbyder socialrådgiveren akutte krisesamtaler. I tilknytning til krisesamtalerne støttes den gravide i at etablere kontakt med instanser, der kan yde den støtte, rådgivning eller behandling, hun har behov for, for eksempel Statsforvaltning eller socialforvaltning. En del af de gravide, der er indskrevet i Familieambulatoriet, er boligløse eller har ikke bolig der er egnet til børn. I disse situationer hjælpes den gravide til at blive skrevet op til bolig, ligesom der udarbejdes boligansøgning. I nogle tilfælde skal den gravide hjælpes til midlertidig bolig f.eks. i form af et krisecenter. Sammen med den gravide ansøges endvidere om legater, enkelt ydelser og anden form for støtte. Under den gravides indlæggelse har socialrådgiveren, som de øvrige faggrupper i Familieambulatoriet, en informerende, støttende og superviserende funktion i forhold til personalet på den hospitalsafdeling, hvor den gravide er indlagt. Opstår der akutte og affektprægede situationer, for eksempel i form af aggressiv og truende adfærd og/eller depressiv adfærd, går socialrådgiveren, som de øvrige faggrupper i Familieambulatoriet, aktivt ind i løsningen af de problematiske situationer. Når barnet er født, informerer socialrådgiveren hurtigst muligt socialforvaltningen mundtligt og/eller skriftligt, således at den sociale handleplan kan træde i kraft, og relevante og sufficiente hjælpeforanstaltninger kan stå klar, så snart barnet og moderen er udskrivningsklare fra hospitalet. Socialrådgiveren har også fortsat samtaler med barnets forældre samt med plejepersonalet i de implicerede hospitalsafdelinger. Socialrådgiveren koordinerer fortsat det tværfaglige samarbejde mellem de mange involverede parter i det videre forløb, så længe barnet er indskrevet i Familieambulatoriet. 1.2. Samarbejde med socialforvaltning og underretningspligt Når det gælder beskyttelsen af det ufødte barn, har sundhedspersonalet og hermed socialrådgiveren i Familieambulatoriet et særligt ansvar. I socialrådgiverens samtaler med den gravide er det vigtigt at lægge op til, at de sociale myndigheder er vigtige samarbejdspartnere i forhold til at sikre kvalificeret og kompetent hjælp til det ufødte barn og familien så tidligt som muligt. Det er vigtigt at undgå en situation, hvor samarbejdet med de sociale myndigheder beskrives som et tilbud, som den gravide kan takke nej til, samtidig med at de professionelle i nogle situationer vurderer, at der er underretningspligt. Som oftest vil den gravide ved indskrivning i Familieambulatoriet være positivt indstillet overfor et samarbejde med de sociale myndigheder, eller vil relativt hurtigt kunne se det hensigtsmæssige heri, og kontakt til de sociale myndigheder foretages i dialog med den

gravide. Samarbejdet kan eksempelvis indledes i form af en mødeindkaldelse med en beskrivelse af den gravides problemstilling og hendes holdning til at indlede et samarbejde. Såfremt der ikke kan etableres kontakt med den henviste gravide, eller hvis kontakten med den gravide mistes, arbejder socialrådgiveren opsøgende sammen med jordemoderen, for eksempel i form af et hjemmebesøg. Hvis det opsøgende arbejde er uden resultat, eller hvis den gravide afviser indskrivning i Familieambulatoriet, enten ved henvisning eller efter samtale, vurderes det i det tværfaglige team, hvorvidt socialrådgiveren skal underrette de sociale myndigheder i henhold til gældende lovgivning. Såfremt den gravide efter indskrivning i Familieambulatoriet udtrykker store forbehold eller ikke ønsker at indlede et samarbejde med de sociale myndigheder og hvor det vurderes, at der er underretningspligt, indledes denne del af samtalen med at fortælle om Familieambulatoriets iagttagelser og bekymringer, set ud fra det ventede barns perspektiv. Såfremt den gravide fortsat ikke ønsker at indlede et samarbejde, er det vigtigt, at den professionelle rummer den gravides reaktioner, samtidig med at den professionelles iagttagelser og bekymringer fastholdes med den forklaring, at underretning er en vej til, at familien og det ufødte barn kan få den nødvendige hjælp og støtte. Alt skriftligt materiale, der sendes ud til samarbejdspartnere, det være sig mødeindkaldelser, referater, underretninger og forløbsbeskrivelser bør så vidt muligt, og efter individuel vurdering i teamet være gennemgået med og udleveret til den gravide. Hvis det ikke er muligt at få kontakt med den gravide f.eks. ved ukendt adresse og telefonnummer fremsendes skrivelsen til samarbejdspartneren med bemærkning om dette. 1.3. Social anamnese. En grundig anamnese er en nødvendig forudsætning for at kunne vurdere kvindens ressourcer, problemer samt risikofaktorer i forhold til graviditets- og fødselsforløb og det ventede barn. Dette helhedsbillede er en forudsætning for at kunne tilrettelægge et behandlingsforløb under graviditeten både medicinsk, socialt og psykologisk der er afpasset den enkelte kvindes og det ufødte barns særlige behov. Anamnesen skal tillige indeholde oplysninger vedrørende barnefaderens forhold, både de aktuelle og de tidligere. Anamneseoptagelsen skal finde sted hurtigst muligt efter, at den gravide er blevet indskrevet i Familieambulatoriet. Der skal optages både en medicinsk og en social anamnese. Lægen har det primære ansvar for optagelsen af den medicinske anamnese og socialrådgiveren for optagelsen af den sociale anamnese, men alle faggrupper er involveret i anamneseoptagelsen, og en vis overlapning kan ikke undgås. I det følgende fremgår, hvilke emner den sociale anamnese skal omfatte: Aktuelle sociale forhold Eksistensgrundlag, civilstatus, boligforhold, evt. prostitution.

Kriminalitetsanamnese Herunder aktuelle og tidligere domme og aktuel og tidligere kontakt med Kriminalforsorgen. Forhold til barnefaderen Samlevende/ikke samlevende med, ukendt, fremtidsplaner med, faderskabssag, evt. vold. Samlever/barnefaderens forhold Barnefaderens eksistensgrundlag, civilstatus, evt. rusmiddelbrug og behandlingsmæssige status, mulig kriminalitet, helbredsforhold (fysiske og psykiske), baggrunds- og opvækstforhold, forholdet til egne forældre, netværk. Andre børn Antal børn i hjemmet, evt. børn anbragt udenfor hjemmet, samvær, evt. vanskeligheder i forhold til børnene - socialt, psykologisk og helbredsmæssigt (for både den gravide og barnefaderen) Socialt netværk Personer i netværket, herunder hvilke personer der kan være en ressource for den gravide og det kommende barn. Opvækst- og baggrundsforhold Opvækstvilkår, herunder familieforhold, mulig anbringelse uden for hjemmet, har patienten været udsat for omsorgssvigt, vold og andre overgreb (som barn og som voksen). Rusmiddelbrug, afdækning af fysisk og psykisk sygdom hos forældrene. Forholdet til egne forældre og eventuelt søskende. Uddannelse og erhvervserfaring Skolegang, uddannelse, arbejde m.m. Rusmiddelanamnese Rusmiddeldebut og videre forløb i rusmiddelbruget. Tidligere behandlingsforløb (hvor, hvor længe, resultater af behandling), længden af rusmiddel- og medicinfri perioder. Kvindens ønsker, planer og forestillinger Hendes tanker vedrørende den nærmeste fremtid, og specielt i forhold til graviditeten og det ventede barn.

2. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Formålet med det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er at sikre et fagligt kvalificeret grundlag for de beslutninger, der skal træffes om hjælpeforanstaltninger for barnet og familien. Omfanget af dette samarbejde varierer betydeligt og afhænger af den samlede belastningsgrad af rusmiddelrelaterede, helbredsmæssige, psykiske og sociale faktorer hos den enkelte gravide/familie. I enkelte forløb vurderes det for eksempel som tilstrækkeligt (efter aftale med den gravide), at kontakte sundhedsplejersken og opfordre hende til at aflægge et graviditetsbesøg med henblik på kontaktetablering allerede før fødslen. I andre tilfælde kan indsatsen bestå i at aftale og sammen med kvinden deltage i en samtale med socialforvaltningen, som på denne måde bliver gjort opmærksom på den gravides situation og hendes eventuelle behov for støtte såvel før som efter fødslen. (Lov om social service kapitel 11 Undersøgelse af de vordende forældres forhold) Drejer det sig om en gravid i en belastet livssituation og med aktuelle rusmiddelproblemer tilstræbes det, at der etableres et tværsektorielt samarbejde kort efter, at der er indledt et tværfagligt forløb med kvinden i Familieambulatoriet. Inden socialforvaltningen kontaktes, tales med den gravide om vigtigheden af dette samarbejde med det formål, at hun i enkelte tilfælde efter flere samtaler når frem til en forståelse for og en accept af Familieambulatoriets henvendelse til socialforvaltningen (se yderligere under pkt.1.2). Er barnet rusmiddeleksponeret i graviditeten og skal følges ved opfølgende børneundersøgelser i Familieambulatoriet, indkalder/deltager socialrådgiveren i tværfaglige- og tværsektorielle møder, såfremt der på baggrund af børneundersøgelsen ses at være behov for sådanne møder. 2.1 Indkaldelse til tværfaglige tværsektorielle møder Til det første møde indkaldes, ud over socialforvaltningen og den praktiserende læge, alle de professionelle, som har kendskab til den gravide/familien. Senere i forløbet indkaldes de hospitalsafdelinger, som kommer til at have kontakt med kvinden/barnet: svangre-, barsel-, neonatal- og børneafdeling. Formålet med det første møde er en gensidig orientering om den gravide/familien og en fælles vurdering af problemstillinger eller baggrundsforhold, der skal uddybes som nødvendigt grundlag for vurdering af behovet for hjælpeforanstaltninger. Præcise aftaler om rolle-, opgave- og ansvarsfordeling er vigtige forudsætninger for det videre forløb, hvor den beskrivende og behandlende indsats kontinuerligt vurderes og koordineres. Det er vigtigt at understrege, at Familieambulatoriet har en rådgivende og behandlende funktion, og at myndighedsudøvelsen vedrørende de sociale handleplaner ligger i kommunen. Mødehyppigheden fastlægges individuelt, dog tilstræbes det altid, at der afholdes et møde kort tid inden fødslen, hvor der mere konkret kan aftales, hvilke hjælpeforanstaltninger, der er relevante og nødvendige efter fødslen. Den gravide skal efter en konkret vurdering tilbydes deltagelse i de tværfaglige møder og skal forud for mødet være informeret om tidspunkt og hvem, der deltager. Eventuelle anbefalinger fra Familieambulatoriet gennemgås inden mødet med den gravide som en forberedelse på mødet, der ofte involverer fremmøde af mange personer, og som kan

virke overvældende på den gravide. Efterfølgende opfølgning og støtte efter mødets afholdelse aftales indbyrdes i Familieambulatoriet, ligesom der også er mulighed for at aftale opfølgning og støtte til den gravide med eksterne samarbejdspartnere. Det er i denne sammenhæng vigtigt at være opmærksom på, at meget af arbejdet med den gravide er procesorienteret. Et vigtigt mål for interventionen er at få den gravide (og også barnefaderen) til at forstå den diskrepans, der kan være mellem, hvad hendes/deres barn har behov for, og hvad hun/de rent faktisk magter og evner, samt at bibringe dem en forståelse for og accept af relevante hjælpeforanstaltninger. Erfaringen er, at den gravides partner også ønsker at deltage i det tværfaglige møde, hvis kvinden deltager. Den gravide skal dog være indforstået med, at han deltager. Partneren kan ikke deltage i de tværfaglige møder, uden at den gravide også deltager. Såfremt der er behov for en detaljeret afklaring af rolle- og kompetencefordeling samarbejdspartnerne imellem, kan det være hensigtsmæssigt at indkalde til et tværfagligt arbejdsmøde uden deltagelse af den gravide. Den gravide skal være underrettet om mødets afholdelse og konklusion. Der udfærdiges beslutningsreferat. 2.2 Koordinering Socialrådgiveren er koordinator for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde (se nedenfor). Socialrådgiveren tilrettelægger og indkalder til tværfaglige og tværsektorielle møder, udarbejder mødereferater, underretninger, forløbsbeskrivelser og andre skriftlige redegørelser samt foretager opfølgning på mødebeslutninger (se nedenfor). Samarbejde og koordinering med eksterne samarbejdspartnere (for eksempel praktiserende læge og socialforvaltning). Højt informationsniveau skal sikres ved løbende telefonisk eller skriftlig orientering. Særligt vigtigt er orientering til den gravides egen læge og rusmiddelbehandlingsinstitutioner ved indlæggelse, hvor den gravide medicineres, og ved udskrivning (såvel ikke-planlagt som planlagt). 2.3 Mødeledelse/afholdelse af mødet Socialrådgiveren er ansvarlig for indkaldelse til og afholdelse af tværfaglige møder. En overordnet dagsorden vil ofte være de punkter, der er indeholdt i et mødereferat (se nedenfor). Socialrådgiveren fungerer som mødeleder og referent under møderne. 2.4 Mødereferater Mødereferat sendes/udleveres til mødedeltagere. Den gravides egen læge skal altid indkaldes til tværfaglig konference, og skal, uanset mødedeltagelse eller ej, have fremsendt mødereferat. Egen læge skal ligeledes have tilsendt forløbsbeskrivelse. Såfremt den gravide ikke samtykker til dette, skal egen læge informeres om, at akter er fremsendt uden samtykke i henhold til gældende regler i Sundhedsloven. (Sundhedsloven kapitel 8 Videregivelse af helbredsoplysninger) Alle ansatte skal være opmærksomme på, at samtykkeerklæring er udfyldt i alle patientjournaler.

Mødereferatet skal indeholde Kort resumé af Familieambulatoriets/Hospitalets kendskab til den gravide og hendes familie. Kort resumé af andre professionelle/instansers kendskab (fordelt på de enkelte instanser). Samlet problemstilling Konklusion Anbefaling af handleplan Tidspunkt for orientering af den gravide/moderen om det tværfaglige møde, såfremt den gravide /moderen ikke deltager. Rolle- og kompetencefordeling Navne, telefonnumre og e-mailadresser på mødedeltagerne Ny mødedato Alle fagpersoner og instanser er forpligtiget til at arbejde i henhold til mødereferatet. Ved eventuelle betydelige hændelser i det videre forløb aftales nyt tværfagligt møde med henblik på justering af handleplan. 2.5 Forløbsbeskrivelser En forløbsbeskrivelse er en samlet beskrivelse af Familieambulatoriets kendskab til den gravide og hendes partner/barnefar samt den gravides forløb i Familieambulatoriet. Forløbet beskrives fra den gravides første kontakt med Familieambulatoriet og frem til hendes og det nyfødte barns udskrivelse fra hospitalet efter endt fødsel og behandling i barsels- og neonatal/børneafdeling (indeholder også oplysninger, som er fremkommet i forbindelse med det tværsektorielle samarbejde). Forløbsbeskrivelsen tilsendes de sociale myndigheder med henblik på at sikre grundlaget for iværksættelse af relevante og sufficiente hjælpeforanstaltninger for forældre og barn. Forløbsbeskrivelsen bør foreligge ved fødselstidspunktet og suppleres før barnets udskrivning. Udarbejdelse af forløbsbeskrivelsen fordeles mellem implicerede faggrupper i Familieambulatoriet, der ud fra disposition (se nedenfor) afleverer hver deres bidrag til sekretariatet. Socialrådgiver og afdelingslæge er ansvarlig for at koordinere, indsamle, redigere og sammenskrive bidrag fra hver enkelt faggruppe, herunder også bidrag fra de involverede hospitalsafdelinger (føde-, neonatal- og børneafdeling). Familieambulatoriets konklusioner og anbefalinger udarbejdes tværfagligt. Den professionelle skal under mundtlig og skriftlig kommunikation være opmærksom på at være etisk korrekt i sit sprogvalg og anvende et neutralt sprog, der ikke er værdiladet og/eller kan opfattes som diskriminerende.

Disposition til forløbsbeskrivelse: Indledning: Som svar på Deres forespørgsel og med henvisning til tidligere fremsendte referater fra tværfaglige konferencer afholdt den xx, skal hermed oplyses følgende": "Familieambulatoriet har kendt xx siden xx, hvor hun henvises fra xx i forbindelse med graviditet og fødsel på NN hospital. Jordemoder: Gennemgang og beskrivelse af graviditets-, fødsels- og barselsforløb inklusiv de vigtigste undersøgelsesresultater, herunder urinprøver, den gravides tanker og forestillinger om det ufødte barn, overholdelse af aftaler, rådgivning om og etablering af prævention med mere. Socialrådgiver: Aktuelle sociale situation, opvækst- og baggrundsforhold, skole-, uddannelsesforløb og arbejdsforhold, rusmiddelanamnese og behandlingsforløb (sammen med læge), evt. prostitutions- og kriminalitetsforhold, socialt netværk, boligforhold og forsørgelsesgrundlag. Tilsvarende for eventuelle samlevers/barnefaders forhold. Psykolog: Beskrivelse af barnet, mor-barn-kontakt/far-barn-kontakt, moderens og eventuelt faderens funktionsniveau i barsels-, neonatal- og børneafdeling, beskrivelse af moderens og faderens ressourcer og eventuelt manglende ressourcer. (Baseret på opvækst- og baggrundsforhold samt aktuelle forløb i Familieambulatoriet) Læge: Moderens helbredstilstand og behandlingsforløb under graviditet, fødsel og barselsperiode (somatisk, psykiatrisk, obstetrisk, afgiftningsmæssigt). Rusmiddelanamnese og behandlingsforløb (sammen med socialrådgiver). Resumé af relevante epikriser fra moderens tidligere indlæggelser, herunder evt. indlæggelser på psykiatrisk afdeling, moderens tidligere sygdomme (somatiske og/eller psykiske), tidligere graviditeter, fødsler og andre børns helbredsforhold. Tillige det nyfødte barns tilstand og behandling frem til udskrivelsen efter fødslen. Sammenfatning, konklusion og anbefalinger: Konklusionsafsnit og anbefalinger udarbejdes i fællesskab af teamet. Barnet vil blive fulgt i Familieambulatoriet ved børnelæge og psykolog frem til skolealderen. Første undersøgelse vil finde sted d. xx. Eller: Barnet vil ikke blive fulgt i Familieambulatoriet, men kan genhenvises ved behov.

(Afslutning): Indholdet i forløbsbeskrivelsen er gennemgået med xx d. xx. Såfremt supplerende oplysninger ønskes, står undertegnede naturligvis til rådighed efter behov. Forløbsbeskrivelsen underskrives af de implicerede behandlere fra Familieambulatoriet samt leder. Én underskrift er tilstrækkelig, men alle navne bør fremgå.