Udviklingsprojekt i Faaborg-Midtfyn kommune målrettet borgere med erhvervet hjerneskade. Juni 2008 Connie Hansen Dalager
INDLEDNING Realiseringen af opgave- og strukturreformens visioner om at skabe helhed i opgaveløsningen, sætte borgeren i centrum og sikre den faglige bæredygtighed stiller krav til den tværgående opgaveløsning i de kommunale organisationer. Før strukturreformen var det amtets opgave at tilbyde specialrådgivning på hjerneskadeområdet. Fyns amt havde som et af de eneste amter i Danmark oprettet en Hjerneskaderådgivning, der som hovedformål har til opgave at yde en faglig og specifik rådgivning til kommuner, pårørende foruden undervisning og koordinering af indsatsen omkring borgere med en erhvervet hjerneskade. Hjerneskaderådgivningen får borgeren henvist fra hospitalsafdeling, fra egen læge eller fra sagsbehandler. Med de ændrede kommunale forpligtelser fra 2007 tog Faaborg-Midtfyn kommune skridt til at opsige aftalen med Hjerneskaderådgivningen. Forud var der overvejelser om kommunens faktiske brug af rådgivningens ydelser. Det viste sig, at flere borgere med en senhjerneskade ikke har haft kontakt med Hjerneskaderådgivningen igennem lang tid (før 1.1.2007) eller slet ingen kontakt. Derudover var der overvejelser om, hvorfra kommunen i givet fald ville kunne indhente den nødvendige faglige ekspertise i komplicerede sager med borgere med hjerneskadede. Videns-og specialrådgivningsorganisationen VISO under Velfærdsministeriet vil i tilfælde af behov for faglig ekspertbistand være en relevant samarbejdspartner at indhente viden hos. Da Hjerneskaderådgivningen samtidig er leverandør af faglig ekspertise til VISO vil kommunen derigennem i komplicerede personsager kunne få rådgivning fra Hjerneskaderådgivningen. Den konkrete aftale med Hjerneskaderådgivningen blev på denne baggrund opsagt med udgangen af 2007. Som et led i at styrke rådgivningen på hjerneskadeområdet i kommunen blev der pr. 1.6.2008 ansat en hjerneskadekonsulent med base på Botilbuddet Solskrænten. Derudover har handicapafsnittet i Sundhed og Handicap nedsat et neurokoordinationsteam med en koordinator som tovholder. MÅLGRUPPEN En senhjerneskadet borger defineres som en person mellem 15 og 65 år, der erhverver sig en hjerneskade ved et traume mod hovedet i forbindelse med en ulykke, ved en blodprop eller ved en hjerneblødning. Gruppen af borgere med senhjerneskade mellem 15 og 18 år modtager ydelser primært fra kommunens Børn-& ungehandicaprådgvning. Gruppen af borgere med senhjerneskade mellem 18 og 64 år modtager ydelser fra Sundhed & Handicap, Pleje og omsorgsafdelingen, Beskæftigelsesafdelingen samt Pensionsafdelingen.
Gruppen over 65 år modtager tilbud fra Rehabilitering, aktivitet og træning, fra Pleje og omsorgsafdelingen og fra kommunens pensionsafdeling. På baggrund af et indbyggerantal på 51.144 kan det forventes, at kommunen aktuelt har 384 borgere med en hjerneskade. Der skal årligt forventes 102 nytilkomne borgere med senhjerneskade, hvoraf 61 har behov for rehabilitering. Af de nytilkomne 102 borgere har 79 fået en hjerneskade forårsaget af apopleksi ( blodprop eller hjerneblødning). Af de 79 borgere vil 16 personer være i den erhvervsaktive alder under 65 år. Af de nytilkomne 102 borgere har 23 fået en hjerneskade som følge af en traumatisk skade (trafikulykke, fald, vold, m.v.). Af de 23 borgere vil 14 være i den erhvervsaktive alder (under 65 år). Samlet skal det forventes, at Sundhed og Handicap skal betjene 30 nytilkomne borgere årligt med behov for specialrådgivning indenfor hjerneskadeområdet. Beregningen er foretaget på baggrund af en beregningsmodel fra Videnscenter for hjerneskade / Hjernekassen www.vfhj.dk. I løbet af 2007 og 2008 har handicapafsnittet i Sundhed & Handicap fået kendskab til ca. 40 borgere med senhjerneskade, hvoraf størsteparten allerede har tilbud. 6 borgere er nytilkomne i 2008 og er i en udredningsfase med henblik på at få egnet længerevarende tilbud. Apopleksi er ifølge sundhedsøkonom Torben Larsen en af de dyreste sygdomme i det danske sundhedsvæsen med en samlet samfundsudgift på 2,7 mia. kr. pr. år. eller ca. 3% af de samlede danske udgifter til sygdomsbehandling, rehabilitering og pleje. (Kilde: www.vfhj.dk) Udgiften til det offentlige anslåes til ca. kr. 250.000 hver gang en borger får en hjerneskade som følge af apopleksi. Heri er indeholdt udgiften til direkte klienttid omfattende liggedage på sygehus, brug af genoptræningssteder, ergo-og fysioterapi ved hjemmerehabilitering, talepædagogisk undervisning, neuropsykologisk vurdering- og konsulentbistand samt hjemmehjælp. (Kilde: www.vfhj.dk med link til Sundhedsstyrelsens referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, udgivet maj 2005, side 58-59 og Sundhedsøkonomisk evaluering af hjemmerehabilitering af yngre patienter i Frederiksborg amt med pludselig opstået hjerneskade, udgivet september 2006, side 20-21). Den samlede udgift for kommunen for den enkelte borger afhænger af, hvilket individuelt tilbud borgeren får. Et døgntilbud i en ekstern foranstaltning, det vil sige døgnophold på et genoptræningssted omfattende en total rehabiliteringsplan, kan beløbe sig til ca. 1,5 mill. kr. årligt. NEUROKOORDINATIONSTEAM Fra januar 2008 blev der i Sundhed & Handicap nedsat et neurokoordinationsteam, hvis primære opgave er at vurdere og tilrettelægge den videre hjælp og indsats i den konkrete personsag på baggrund af en indstilling fra koordinator. Derudover er det teamets opgaver at
- skabe mulighed for fælles mål for rehabiliteringen - være ansvarlig for igangsætning af overordnet personlig handleplan for borgeren jf. Servicelovens 141 den enkelte sagsbehandler er ansvarlig for handleplanen på sit felt - sikre effektiv ressourceudnyttelse - sikre mulighed for supervision og sparring - indkredse nødvendige kompetencer via tværfagligt samarbejde og videndeling - skabe synlighed for borger og pårørende samt samarbejdspartnere i hjælpen/støtten - dokumentere sit arbejde via journalføring/beslutningsreferater, statistik - foretage en afsluttende evaluering af indsatsen for borgeren og effektmåling af denne - medvirke til at udvikle nye tilbud, metoder og standarder Teamet har holdt 3 møder i foråret 2008 og der planlægges fast mødeplan hver måned fra september 2008. Det faste neurofaglige team består af - repræsentant fra Rehabilitering, aktivitet og træning - visitator fra Hjemmeplejen - ledende hjemmevejleder fra BOFAMIKO - koordinator fra Handicapafsnittet - hjerneskadekonsulent ansat pr. 1.6.2008 HENVENDELSER Fra årsskiftet har der været udpeget en koordinator, som er kontaktperson på hjerneskadeområdet i kommunen og som ofte vil være den person, der først får kendskab til en ny borger med senhjerneskade. Der er i januar 2008 skrevet til de neurologiske afdelinger på Hammel Neurocenter, Odense Universitetshospital og Ringe Sygehus med anmodning om tidlig advisering om borgere fra Faaborg-Midtfyn kommune, der indlægges til behandling for hjerneskade. Henvisningen til kommunen kan komme fra sygehus (som udgangspunkt Hammel Neurocenter, Odense Universitetshospital eller Ringe Neurorehabiliteringsafdeling). Henvendelse kan også komme via kommunens Rehabiliterings, aktivitets og trænings-afdeling, der modtager borgere til det kommunale genoptræningstilbud efter sygehusindlæggelse, jf. Sundhedslovens bestemmelser. Derudover kan der ske henvendelser fra praktiserende læge, hjemmesygeplejen, jobcenter eller børn-og unge-handicaprådgivningen.
SAGSGANG Koordinatoren tager den første kontakt til borgeren eller dennes pårørende, indhenter de foreløbige lægelige oplysninger til brug for en vurdering af i hvilken retning tilbuddet til borgeren skal være og forelægger en indstilling om tilbud efter Servicelovens eller Aktivlovens bestemmelser for neuroteamet. Teamet drøfter på baggrund af indstillingen muligheder og barrierer. Konklusionen af denne drøftelse bliver forelagt de respektive afdelinger i kommunen, der har bevillingskompetencen og som er tænkt inddraget i den videre indsats for borgeren. Fra 1.6.2008 er der i Sundhed og Handicap afsat 25 timer pr. uge til koordinatorens opgaver. Disse drejer sig om kontakt til borger og pårørende, til samarbejdspartnere, indhentning af oplysninger, bearbejdning af oplysninger, koordination af oplysninger i forhold til dagpengeafdeling, beskæftigelsesafdeling, pensionsafdeling, iværksættelse af hjælp og opfølgning. Derudover er det koordinators ansvar at skabe og sikre et sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgeren. Koordinator følger borgeren til rehabiliteringsforløbet er afsluttet. Koordinator kan sammen med teamet indbyde ad hoc personer, som er relevante i det konkrete sagsforløb. Det kan dreje sig om: - afklaring ved medarbejder vedr. forsørgelse (sygedagpenge, kontanthjælp, pension, merudgifter) - trænende ergo-og fysioterapeuter - udredning af helbredssituationen via praktiserende læge - faglig udredning ved lægekonsulent - faglig sparring og udredning ved demenskoordinator og spørgsmål vedr. f.eks. værgemål - undervisning ved talepædagog - udredning ved synskonsulent - koordinering af hjælpemidler ved sagsbehandlende ergoterapeut - udredning af behov for boligindretning ved sagsbehandlende ergoterapeut - visitering til anden bolig - henvisning til hjemmevejleder (pædagoger) med neurofaglig baggrund - afklaring af jobmuligheder via beskæftigelsesmedarbejder - henvisning til jobkonsulent med henblik på jobtræning / flexjob Øvrige samarbejdspartnere kan være - neuropsykolog - speciallæge - lærere ved specialundervisning, f.eks. CSV - erhvervs-og arbejdsmarkedet - kommunens børn-og ungehandicapafsnit - skole / daginstitutioner - patientforening
- andre frivillige organisationer og foreninger Formålet med en koordinerende sagsbehandling er at sikre borgerne, at de får de ydelser, de har ret til med udgangspunkt i relevant lovgivning. Der kan være tale om henvisning til tilbud, kommunen allerede har eller henvisning til eksterne tilbud, eksempelvis andre kommunale genoptræningssteder. Derudover kan der være tale om, at der etableres et konkret individuelt tilrettet tilbud til den enkelte borger med senhjerneskade. KRAV TIL SAGSBEHANDLINGEN GENERELT Sagsbehandlingen skal være fleksibel, gennemskuelig og synlig, således at borgeren får mulighed for til stadighed at følge med i forløbet og oplever at være en del af forløbet. Dette aspekt skal tilgodese kravet i Retssikkerhedslovens 4 om borgerinddragelse. Det skal sikres, at borgeren visiteres til det rette tilbud, så der undgås spild af kostbar tid for genoptræning m.v. og rehabilitering generelt. Det er derfor nødvendigt at kende indholdet af tilbuddet, at kende visitationsproceduren, at kunne og at have vilje til at samarbejde tværfagligt, så der opnås så nuanceret et kendskab til borgerens behov og ønsker som muligt, samt at være indstillet på at dele viden med samarbejdsparter omkring borgeren. Den koordinerende sagsbehandling stiller ligeledes krav om at lettilgængelig it som arbejdsredskab. Koordinator har i den forbindelse netop fået adgang til Care-journalsystem med læse-og skriveadgang og har i forvejen adgang til KMD-journalsystem. PÅRØRENDE Borgeren med en hjerneskade kan som følge af sin skade være i den situation, at pgl. ikke selv kan give udtryk for ønsker, tanker og behov. I den forbindelse vil der være brug for borgerens netværk i form af ægtefælle, børn, søskende, forældre og/eller venner. At være pårørende til en person med en hjerneskade kan være vanskeligt at håndtere og ofte har de pårørende et meget stort behov for at kunne dele sine tanker og erfaringer med ligestillede. Der planlægges pårørendearbejde fra september 2008 med op til 10 timer ugentligt incl. forberedelse for 1-2 medarbejdere med socialrådgiver- og psykoterapeutisk baggrund. Alle pårørende tilbydes samtaler i mindre grupper ved særligt behov evt. enkeltvis - med et nærmere fastlagt program. Formålet er overordnet at støtte de pårørende og via hjælp til selvhjælp at styrke de pårørende i omgangen med personen med hjerneskade. PERSONALETRÆNING
Der udbydes fra tid til anden korterevarende kurser indenfor hjerneskadeområdet. Det følger derudover af funktionsbeskrivelsen for den nyansatte hjerneskadekonsulent, at denne skal forestå undervisning og sparring af personale med neurofaglige opgaver på Solskrænten, men også til øvrige personalegrupper i kommunens med opgaver omkring borgeren med hjerneskade. INFORMATIONSMATERIALE Der planlægges udfærdigelse af informationsmappe til borger og pårørende om kommunens tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade og om de muligheder, der er for at søge hjælp og støtte. Mappen planlægges færdig som en fysisk mappe til udlevering og som en fil tilgængelig på www.faaborgmidtfyn.dk i juli kvartal 2008. Der planlægges derudover en pjece med kort informativ tekst, der kan guide borgeren og pårørende videre i systemet. Pjecen forventes færdig og tilgængelig i juli kvartal 2008 på www.faaborgmidtfyn.dk og der planlægges trykning af pjecen til udlevering i løbet af juli kvartal 2008. TIDSPLAN I perioden fra juni til december 2008 skal kendte og nytilkomne sagsforløb følges op og for hvert forløb skal der udfærdiges handleplan jf. Servicelovens 141. Derudover skal det undersøges, om kommunen har borgere, der ikke aktuelt er kendt i systemet med en hjerneskade, og som mangler kontakt fra Sundhed og Handicap. Desuden skal der opbygges et professionelt, fagligt netværk med samarbejdsaftaler foruden udfærdigelse af fælles rehabiliteringskoncept til brug i det konkrete sagsforløb. EVALUERING Der foretages ved årsskiftet 2008/2009 en evaluering af indsatsen til borgere med erhvervet hjerneskade og hvori indgår en evaluering af ovennævnte planlagte tiltag.