JORDEMODEREN OG DEN KLINISKE RETNINGSLINJE. - Hvad med det kliniske skøn?

JORDEMODEREN OG DEN KLINISKE RETNINGSLINJE - Hvad med det kliniske skøn? Bachelorprojekt (14. modul) maj 2014 Anne Dahl Laursen 63080203 Anne-Sofie Nørager 63080212 Signe Lundin 63080067 Vejleder: Kirsten Hasmann Antal anslag: 100.850 Dette projekteksemplar er ikke rette eller kommenteret af

I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 17, stk 6. Anne Dahl Laursen 63080203 Anne-Sofie Nørager 63080212 Signe Lundin 63080067 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen

Resume Projektet belyser, hvordan jordemoderen oplever at anvende det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer. Dette gøres med udgangspunkt i Kari Martinsens teori om det kliniske skøn. Derudover undersøges det med anvendelse af aktør-netværksteori, hvordan den kliniske retningslinje har opnået status som black box i den jordemoderfaglige praksis, og hvilken betydning dette har for jordemoderen. Det konkluderes, at den kliniske retningslinje har betydning for, hvordan jordemoderen oplever mulighederne for anvendelsen af sit kliniske skøn. Retningslinjens formål er at være vejledende for klinikeren. Projektet finder, at retningslinjen i sin påvirkning af jordemoderens råderum gør mere end den er designet til. Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen

Individuelle afsnit Anne Dahl Laursen: Afsnit: 4.2.3, 4.2.4, 4.2.6, 4.2.7, 4.2.9, 5.1 og 5.2.1 Antal tegn: 18.988 Anne-Sofie Nørager: Afsnit: 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.5, 4.1.6 og 5.3 Antal anslag: 18.973 Signe Lundin: Afsnit: 4.1.4, 4.2.2, 4.2.3, 5.2.2, 5.2.3 og 5.2.4 Antal: 18.934 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen

Indhold 1. Problemstilling... 3 2. Problemformulering... 6 2.1 Afgrænsning... 6 2.2 Begrebsafklaring... 6 3. Metode... 8 3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser... 8 3.1.1 Fænomenologi... 9 3.1.2 Konstruktivisme... 9 3.2 Søgestrategi... 9 3.3 Præsentation af teori...10 3.3.1 Kari Martinsen Samtalen, skønnet og evidensen...10 3.3.2 Aktør-Netværksteori...11 3.4 Præsentation af empiri...12 3.4.1 Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af A. V Flynn og M. Sinclair 2005...12 3.4.2 Den normale fødsel Kliniske retningslinjer fra Herlev Hospital og Næstved Sygehus...12 3.5 Analysestrategi...13 4. Analyse...15 4.1 Anvendelsen af det kliniske skøn...15 4.1.1 Studiets anvendelighed...15 4.1.2 Det kliniske skøn...17 4.1.3 Fremtidens praksis...19 4.1.4 Rådslagning og erfaring...19 4.1.5 Kliniske retningslinjers betydning for praksis...20 4.1.6 Sammenfatning Anvendelse af det kliniske skøn...21 4.2 Retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv...21 4.2.1 Redegørelse af analysebegreber...21 4.2.2 Kliniske retningslinjer i et ANT-perspektiv...22 4.2.3 Fremhjælpning Herlev Hospital...25 4.2.4 Fremhjælpning - Næstved Sygehus...26 4.2.5 Sammenfatning - Fremhjælpning...27 1

4.2.6 Efterbyrdsfasen - Herlev Hospital...27 4.2.7 Efterbyrdsfasen - Næstved Sygehus...28 4.2.8 Sammenfatning - Efterbyrdsfasen...29 4.2.9 Sammenfatning - Kliniske retningslinjer i et ANT-perspektiv...29 5. Diskussion...31 5.1 Betydning af retningslinjen som black box...31 5.2 Jordemoderens brug af det kliniske skøn...33 5.2.1 Cookbook Nursing...33 5.2.2 Jordemoderens intuition...34 5.2.3 Jordemoderens råderum...35 5.2.4 Jordemoderens erfaring...36 5.3 Jordemoderens lovmæssige forpligtigelser...36 6. Metodediskussion...39 6.1 Diskussion af metode...39 6.2 Diskussion af empiri...40 7. Konklusion...42 Litteraturliste...43 Bilag 1 Søgehistorik Bilag 2 Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn & Sinclair Bilag 3 Normale Fødsel fra Herlev Hospital Bilag 4 Den normale fødsel fra Næstved Sygehus 2

1. Problemstilling Danske jordemødre uddannes i dag til selvstændigt at varetage den ukomplicerede graviditet, fødsel og barsel samt at diagnosticere risikotilstande og tilkalde læge ved mistanke om komplikationer (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001, 1 og 7). De uddannes til at indgå i samarbejde med kvinden, pårørende, kolleger og andre faggrupper med respekt for den enkeltes etniske, kulturelle, religiøse og sproglige baggrund (Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser, 2009, 1 stk.2). Yderligere beskrives det, at jordemoderen skal kunne implementere relevant, ny international og national forskning i sit arbejde (ibid). Dette kan ses som et forsøg på at skabe sammenhæng mellem værdier og viden for at forstå og udvikle den jordemoderfaglige praksis. Allerede inden for det første modul på Jordemoderuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol undervises de jordemoderstuderende i vigtigheden af det kliniske skøn, og hvordan det understøtter den jordemoderfaglige omsorg i den normale fødsel (Axelsen & Rydahl, 2013, s. 3). Jordemoderskønnet henviser ifølge jordemoder og Ph.D Gunnhild Blåka Sandvik til en handlingsetik, som forudsætter flere vidensformer såsom begrebsmæssig og sanselig viden. Dette skaber gode betingelser for at yde patientorienteret pleje (Sandvik, 1997, s. 75). I Etiske Retningslinjer for Jordemødre (2010) beskrives nogle af de jordemoderfaglige kompetencer, problemstillinger og dilemmaer som jordemoderen kan møde, og hvordan etik, omsorg og et klinisk skøn er en vigtig del af jordemoderfaget. Det kliniske skøn styrkes gennem refleksion, bevidsthed om handlemuligheder og ved tillid til professionen (Jordemoderforeningen, 2010, s.2). Brugen af det kliniske skøn benyttes i jordemoderens virksomhed især til at udøve respekt for og anerkendelse af det enkeltes menneskes egenværd og opfattelse af egen situation (ibid). Vi betragter derfor det kliniske skøn som en betydningsfuld del af jordemoderens arbejde. Igennem de sidste årtier har sundhedsvæsenet været tiltagende præget af evidensbaseret forskning (Martinsen, 2006, s. 55). David Sackett, en pioner inden for evidensbaseret medicin (EBM), forklarer, at formålet med EBM er at integrere den individuelle, kliniske ekspertise med den bedst tilgængelige, eksterne evidens (Sackett et al, 1996, s.1-2). Han understreger, at hverken den kliniske ekspertise eller den eksterne evidens kan undvære hinanden, og at den dygtige kliniker formår at balancere herimellem, samt tage hensyn til patientens tilstand og ønsker (ibid). I The Gold Standard (2003) beskrives hvordan evidens kommer til udtryk i praksis gennem anvendelsen af kliniske retningslinjer (Timmermans & Berg, 2003, s.3). Ifølge lektor i jordemoderkundskab Denis Walsh kan 3

en af udfordringerne ved kliniske retningslinjer være, at de i sig selv bliver en målsætning der skal følges (Walsh, 2006, s. 406). I en praksis med kliniske retningslinjer må det være væsentligt for jordemoderen at være bevidst både om retningslinjernes muligheder og begrænsninger. Det er vores opfattelse at værdien af jordemoderens skøn mindskes i en praksis, der i stigende grad beskrives gennem kliniske retningslinjer, og at jordemoderens skøn er en del af en fyldestgørende information til den enkelte patient. I artiklen Guideline-Centered Care: A Two-edged Sword (2011) af Andrew Kotaska beskrives det hvordan patienternes ønsker og autonomi altid bør vægtes højere end de kliniske retningslinjer (Kotastka, 2011, s.97). Det sundhedsfaglige personale skal tilstræbe en pleje, hvor patienten informeres om og forstår sine muligheder i den givne kliniske situation (ibid). De erfaringer vi har erhvervet os i løbet af uddannelsens kliniske forløb på forskellige hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland 1 er, at afdelingerne alle har overordnede kliniske retningslinjer for specifikke behandlinger og interventioner baseret på evidens, og at jordemoderens arbejde og råderum i et stort omfang påvirkes af disse retningslinjer. Vi har oplevet, at der i nogle tilfælde træffes beslutninger udelukkende på baggrund af de kliniske retningslinjer, samt andre tilfælde hvor den enkelte jordemoders kliniske skøn tilsidesættes til fordel for de kliniske retningslinjers forskrifter. Det oplever vi som modstridende set i forhold til Sacketts forklaring om brugen af evidens. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) udarbejder obstetriske guidelines med det formål, at undersøgelser og behandlinger bygger på det højst mulige evidensbaserede grundlag (DSOG). DSOG oversætter selv guidelines til vejledende retningslinjer og understreger, at deres guidelines ikke er forpligtende. DSOG skriver ligeledes, at faktorer som patientens tilstand, relevante kliniske oplysninger og fagpersonens erfaring, viden og skøn skal have indflydelse på, hvordan der handles i den enkelte situation (ibid). Desuden kan DSOG ikke garantere, at indholdet af de vejledende retningslinjer er korrekt. DSOG kan derfor ikke drages til ansvar for fejl, mangler eller konsekvenser af nogen art (ibid). DSOG s guidelines er udarbejdet inden for en række obstetriske problemstillinger, hvor der er vurderet et behov for evidensbaserede retningslinjer. De har bl.a. til formål at reducere eventuel morbiditet og mortalitet og afklare usikkerheder omkring fortolkning af evidens på bestemte områder (DSOG). DSOG s guidelines er en del af grundlaget for udarbejdelse af flere lokale kliniske retningslinjer (Region Hovedstaden). Det er tankevækkende, at DSOG fraskriver sig ansvaret for indholdet af deres guidelines. 1 Herlev Hospital, Hvidovre Hospital og Næstved Sygehus. 4

Dette må ses i sammenhæng med at en af faldgrupperne ved kliniske retningslinjer, ifølge Denis Walsh, er at praktikere er tilbøjelige til at følge kliniske retningslinjer uden en individuel vurdering af patientens behov. Men også fordi retningslinjerne kan være med til at skabe en hvad nu hvis -mentalitet der gør, at det opfattes som en risiko at afvige fra retningslinjerne (Walsh, 2006, s.406). En jordemoderfaglig kompetence er ifølge jordemoder Judith Rooks Midwifery Model of Care (1999) netop at; A midwife helps the woman identify problems and gives her information, options, and the authority to make her own choices (Rooks, 1999, s. 371-372). I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013) står der, at jordemoderen skal møde kvinden, der hvor hun er og individualisere sin omsorg og information (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 12). Hvis jordemoderen ikke er bevidst om de kliniske retningslinjers intenderede mening og faldgrupperne ved disse, er det vores antagelse, at informationen til kvinden ville blive mangelfuld og den individuelle vurdering tilsidesat i forsøget på at holde sig inden for retningslinjerne. I Sundhedsloven (2001) står der, at jordemoderen har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001, 6). Kent Kristensen beskriver at dét at handle med omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at den sundhedsprofessionelle skal følge den [ ] til enhver tid almindeligt anerkendte faglige standard på området (Kristensen, 2011, s. 232). Den faglige standard er dog svær at præcisere, da den beror på [ ] en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde (Kristensen, 2011, s. 235). På den baggrund bør jordemoderen være bevidst om, hvad den faglige standard er inden for jordemodervirksomhed, og imødekomme denne med et individuelt perspektiv. Oplevelsen af en uoverensstemmelse mellem retningslinjers intenderede formål og anvendelsen af dem, har vakt en undren hos os. Vi antager, at der kan opstå en ubalance i forholdet mellem de kliniske retningslinjer og jordemoderens brug af det kliniske skøn, og at det kan have en betydning, ikke kun for jordemoderens selvstændige virke, men også for patientens mulighed for individuel omsorg, information og autonomi. Hvis hensigten med kliniske retningslinjer er, at de skal være vejledende for jordemoderens arbejde, finder vi det interessant at benytte aktør-netværks teori til at undersøge, hvilken position de har i den kliniske praksis, og hvordan de har opnået denne. Ydermere ønsker vi at undersøge jordemoderens oplevelse af at anvende sit kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer. Dette leder os frem til følgende problemformulering: 5

2. Problemformulering Hvordan oplever jordemoderen anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer? Hvordan har de kliniske retningslinjer opnået deres status i den jordemoderfaglige praksis ud fra et ANTperspektiv? 2.1 Afgrænsning Hensigten med projektet er at få et indblik i jordemødrenes oplevelser af at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer og hvilken betydning det har for deres kliniske skøn, samt at få en forståelse for hvordan retningslinjerne har opnået sin position i den jordemoderfaglige praksis. Det er ikke hensigten med projektet at undersøge, om kliniske retningslinjer har sin berettigelse i den jordemoderfaglige praksis, eller at undersøge evidensen bag de enkelte retningslinjer, og hvordan de udarbejdes og implementeres i praksis. Projektet tager udgangspunkt i jordemoderens selvstændige virke 2, herunder den normale fødsel. For at eksemplificere praksis udvælges emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen, der begge er en del af den normale fødsel. De to udvalgte emner har til formål at afgrænse problemfeltet, konkretisere analysen og holde projektet praksisnært. Emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen vil hovedsageligt være en del af analysedelen vedrørende de kliniske retningslinjers position. I følgende afsnit redegøres der for projektets overordnede begreber. 2.2 Begrebsafklaring Kliniske retningslinjer I projektet anvendes termen kliniske retningslinjer oversat fra det engelske clinical guidelines eller guidelines. Ifølge Kjærgaard, Hansen og Mainz (2004) kan kliniske retningslinjer anvendes synonymt med faglige retningslinjer, kliniske vejledninger, vejledende retningslinjer og de engelske begreber practical clinical guidelines og clinical guidelines (Kjærgaard, Hansen & Mainz 2004, s. 143). Det kliniske skøn Projektet tager udgangspunkt i Kari Martinsens forståelse af det kliniske skøn. Martinsen beskriver at det kliniske skøn indebærer en faglighed, en sanselig forståelse, indsigt, erfaring og etik (Martinsen, 2006, s. 145-149, 155). Begrebet uddybes yderligere i analysen. 2 Her forstås jordemoderens selvstændige virke som det virksomhedsområde beskrevet i Cirkulære om Jordemodervirksomhed af Sundhedsstyrelsen (2001). 6

Vi har ligeledes oversat det engelske begreb professional judgement, der benyttes i empirien, til det kliniske skøn. Efterbyrdsfasen I dette projekt forstås efterbyrdsfasen som tiden efter barnets fødsel, og indtil placenta er født. Fremhjælpning Fremhjælpning betragtes i dette projekt, som den måde hvorpå jordemoderen hjælper til ved caputs forløsning. 7

3. Metode I dette afsnit præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser, teoretiske ramme, søgestrategi, empiri og analysestrategi. 3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Ved den kvalitative metode opnås viden omkring menneskelige egenskaber som erfaringer, fortolkninger og holdninger, og metoden fremhæver og beskriver detaljer og nuancer (Malterud, 2006, s.31-34). Det bliver muligt at studere meningsindholdet i involveredes oplevelse af et bestemt fænomen. Formålet er ikke at forklare et fænomen, men snarere at få en forståelse for fænomenet og sætte ord på (Malterud, 2006, s.31-34). Projektet udarbejdes ud fra en kvalitativ tilgang, da det bl.a. er jordemoderens oplevelse af kliniske retningslinjer, der ønskes belyst. Den kvalitative tilgang er kendetegnet ved en forholdsvis ubundet og ustruktureret måde at undersøge det, der for forskeren er relevant. Modsat den kvantitative tilgang der i højere grad forsøger at standardisere, kvantificere og generalisere (Vallgarda & Koch, 2011:58). Vi stræber efter en bedre forståelse af retningslinjernes position i praksis, samt hvordan jordemoderen oplever anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer. Vi finder det relevant at belyse problemformuleringen fra to teoretiske perspektiver, det fænomenologiske og konstruktivistiske. Vi anvender et fænomenologisk perspektiv, fordi vi ønsker at undersøge jordemoderens oplevelse af en praksis med kliniske retningslinjer. Da vi yderligere ønsker at forstå retningslinjerne som en del af denne praksis, vælger vi at inddrage den konstruktivistiske aktør-netværksteori (ANT). Dette perspektiv giver os mulighed for at undersøge, hvordan de ikke-menneskelige kliniske retningslinjer kan være en del af praksis sammen med jordemoderen. Med dette perspektiv får vi således mulighed for at undersøge den sociale praksis som en konstruktion af forskellige aktanter. Disse to perspektiver, det konstruktivistiske og det fænomenologiske, giver altså mulighed for både en forståelse af praksis og en forståelse af jordemødrenes oplevelse af selvsamme praksis. Vi er opmærksomme på, at teorierne har hvert deres videnskabsteoretiske ståsted og formålet er derfor ikke at anvende dem samtidigt, men derimod at anvende dem i separate analyser og til sidst diskutere resultaterne op mod hinanden. Fænomenologien vil gennem Kari Martinsens teori danne grundlag for analysen af problemformuleringens første del, hvori jordemoderens oplevelse af anvendelsen af det kliniske skøn undersøges, samt hvordan arbejdet med kliniske retningslinjer påvirker jordemoderens brug af det kliniske skøn. ANT vil danne teoretisk fundament for arbejdet med de kliniske retningslinjers position i praksis. Fænomenologi, konstruktivisme og ANT uddybes i de følgende afsnit. 8

3.1.1 Fænomenologi Ved en fænomenologisk tilgang er forskeren aldrig adskilt fra det, der studeres og den subjektive, oplevede livsverden er uundgåelig at berøre. Den er et individuelt fænomen i sig selv og vil have indflydelse på vores forståelse af projektets genstandsfelt. Verden og subjekt bliver dermed uadskillelige. Målet er at gøre den videnskabelige rationalitet og praksis forståelig ved at beskrive og forstå detaljerne. Netop erfaring, livsverden og intentionalitet er nøglebegreber i fænomenologien (Vallgarda & Koch, 2011, s. 182-185, 192). En betingelse for overhovedet at kunne forstå, forudsætter en tilstedeværende forforståelse (ibid, s. 161). Denne er altid på spil og giver os muligheden for indlevelse i det bestemte fænomen. Forforståelsen er hensigtsmæssig, da den hjælper til at opstille forskningsspørgsmål (ibid). Konkret er interessen for dette projekt opstået ud fra gruppens egne erfaringer, der dermed danner baggrund for den videre forståelse. Det er vigtigt inden for fænomenologien at være bevidst om sine forforståelser, for at kunne sætte dem i parentes og forsøge at undersøge genstandsfeltet, det erfarede, åbent og fordomsfrit (ibid. s. 161, 184, 195). 3.1.2 Konstruktivisme Konstruktivisme er en del af samfunds- og humanvidenskaben, og konstruktivisterne mener at fænomener, som indenfor andre videnskabsteoretiske tilgange betragtes som uafhængigt eksisterende, er frembragt eller konstruerede gennem sprog, menneskets tænkning og sociale praksis. Dette gælder eksempelvis videnskabelige kendsgerninger. Inden for konstruktivisme gør det sig gældende, at et fænomen som en videnskabelig kendsgerning har en specifik udviklingshistorie, og denne proces er konstituerende for gyldigheden af videnskabelige kendsgerninger (Blok & Jensen, 2009, s. 267-268). ANT tager udgangspunkt i konstruktivismen (Fuglsang, 2013, s. 351). 3.2 Søgestrategi I søgningen på empiri har vi benyttet os af søgedatabaserne PubMed og Cinahl. Følgende søgeord er benyttet i begge databaser: midwifery, labor/labour, clinical judgement, decision making, practice guidelines, professional judgement og evidence-based medicine. I PubMed anvendte vi MESH-terms. Der blev først søgt på et enkelt emneord af gangen, hvorefter søgningerne blev kombineret på forskellige måder (se bilag 1). Søgeresultaterne blev i første omgang gennemgået via overskrifterne for at finde ud af om søgeordene og kombinationerne var relevante for vores problemstilling. Dernæst blev de relevante søgeresultater gennemgået via deres abstracts. De studier, der omhandlede projektets problemstilling, blev herefter læst. 9

Vi ønskede at finde studier med fokus på det kliniske skøn i jordemoderens arbejde. Studier der omhandlede nursing, blev inkluderet hvis problemstillingen var relevant og kunne sammenlignes med jordemoderens omsorg og arbejde. Alle studier skulle indeholde et metodeafsnit, der redegjorde for tilvejebringelsen af resultater. Inklusionskriterierne var, at alle studier skulle være skrevet på engelsk eller et af de nordiske sprog. De involverede jordemødre skulle arbejde under arbejdsforhold, der var sammenlignelige med danske og altså have et selvstændigt virke. Studier foretaget andre steder end vestlige lande blev ekskluderet. Efter denne søgning fandt vi tre studier, der syntes relevante for projektet. Studiet af Flynn & Sinclair blev udvalgt, da det netop belyser, hvordan det opleves at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer. De to andre studier, Doing midwifery between different belief systems og Facillitators and Barriers of Independent Decisions by Midwives During Labour and Birth blev fravalgt på trods af, at deltagerne var jordemødre. Studierne omhandlede henholdsvis jordemødres oplevelse af stigende interventioner og øget medicinsk obstetrik i Norge, og hvordan amerikanske jordemødre oplever beslutningstagningen på fødeklinikker kontra hospitaler. Det vurderedes at studiernes overordnede problematikker lå for langt fra det, vi ønskede undersøgt. 3.3 Præsentation af teori I dette afsnit præsenteres projektets teoretiske rammer, og hvordan teorien benyttes i projektets analyse. Først præsenteres Kari Martinsens teori om det kliniske skøn, der benyttes i analysens første del omhandlende oplevelser fra praksis. I dette analyseafsnit analyseres det kvalitative studie, der præsenteres senere i metodeafsnittet. Dernæst præsenteres ANT, der vil være den teoretiske ramme i analysens anden del. Desuden præciseres det, hvordan teorien vil blive anvendt, og hvorfor teorien findes relevant for besvarelse af problemformuleringen. Senere i projektet vil det eksemplificeres hvordan ANT indgår i projektets analysestrategi. 3.3.1 Kari Martinsen Samtalen, skønnet og evidensen For at få en forståelse af det kliniske skøn som begreb, og hvad der forstås ved det at skønne som fagperson, inddrages Kari Martinsens bog Samtalen, skønnet og evidensen (2006). Martinsen er sygeplejerske, magister i filosofi og dr.phil og beskæftiger sig med omsorgsfilosofi. Hun belyser en række problematikker, som praktikeren og sundhedspersonen må forholde sig til i et sundhedsvæsen, hvor både omsorg og evidensbaseret medicin skal implementeres i patientplejen (Martinsen, 2006, s. 9-11). Martinsens teori om det kliniske skøn anvendes også til at belyse, hvordan evidensbaseret praksis kan have 10

indflydelse på det kliniske, faglige skøn. Martinsen berører, hvilke udfordringer en manualisering af praksis medfører og klarlægger hvad det kliniske skøn indebærer (ibid, s. 97). Beskrivelsen af skønnet og den faglige omsorg findes relevant i forhold til opgavens problemstilling og til belysning af konflikten mellem det kliniske skøn og en praksis med kliniske retningslinjer. Samtalen, skjønnet og evidensen vil danne grundlag for analysen af vores udvalgte empiri, som præsenteres senere i metodeafsnittet. Martinsens teori bidrager med en teoretisk forståelse af oplevelsen af at anvende det kliniske skøn i en praksis med retningslinjer. Der redegøres yderligere for Martinsens teori i analyseafsnittet. 3.3.2 Aktør-Netværksteori Teorien om aktør og netværk blev udviklet, som en selvstændig måde at tilgå videnskab, teknologi og samfund på, op gennem 1980 erne og 1990 erne af antropolog og filosof Bruno Latour samt sociologerne Michel Callon og John Law (Olesen & Kroustrup 2007, s. 71). Teorien kan forstås som en [ ] sociologisk analyse af videnskab og teknologi (Jensen, 2005, s. 188), hvor man frasiger sig sociologiens oprindelige tiltro til opdeling af verden i på forhånd ordnede genstandsfelter (Jensen 2005, s. 188). I ANT tilstræbes i stedet at forstå dannelsen af heterogene netværk, hvor menneskelige og ikke-menneskelige aktanter forbindes i indbyrdes alliancer (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 72). Tilgangen til aktanter som værende menneskelige såvel som ikke-menneskelige gør det muligt at benytte ANT som analyseredskab på tværs af skellet mellem sociale, teknologiske og naturlige faktorer (Jensen, 2005, s. 186). Feltets specifikke begreber vil blive yderligere beskrevet i projektets analyseafsnit. Vi har valgt at benytte ANT som teoretisk grundlag, da denne teori giver os mulighed for at undersøge forholdet mellem forskellige (ikke ens) faktorer såsom evidens og videnskab, det kliniske skøn, jordemoderen, magt og retningslinjer. Med anvendelse af ANT laves en analyse af, hvilke forhold der har dannet ramme for de kliniske retningslinjers position i den jordemoderfaglige praksis, samt en analyse af det netværk, som omgiver praksiseksemplerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen. 11

3.4 Præsentation af empiri 3.4.1 Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af A. V Flynn og M. Sinclair 2005 I dette afsnit præsenteres det kvalitative studie Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit (2005) af lektor i sygepleje og jordemoderkundskab A. V. Flynn og seniorlektor i sygepleje M. Sinclair. Studiet er udført på et større universitetshospital i Irland med det formål at undersøge den tiltagende brug af retningslinjer omkring sugning af det endotracheale rør på et intensivafsnit. Flynn & Sinclair beskriver, hvordan retningslinjerne præger den kliniske arbejdsgang set med sundhedsprofessionelles øjne, og hvordan afdelingsprocedurerne førhen var baseret på faglig konsensus frem for forskning. 32 sygeplejersker modtog en invitation med information om studiet, hvor der medfulgte en slip, der skulle tilbagesendes med oplysning om ønsket eller ikke-ønsket deltagelse. Resultaterne er blevet til ud fra interviews af de 19 sygeplejersker, der indvilligede i at deltage i studiet. De blev inddelt i fokusgrupper og herefter udspurgt om egne oplevelser. Alle interviews blev båndet, transskriberet og gennemlæst flere gange. Herefter blev flere temaer identificeret, der efterfølgende blev analyseret og diskuteret. Studiet undersøger fordele og ulemper ved en praksis, der er orienteret af retningslinjer, hvilke følger og konsekvenser de kan medvirke til, og hvad der forstås ved subjektiv og objektiv patientpleje. Desuden undersøges det om sygeplejerskernes værdier kommer til deres ret i klinisk praksis, og hvordan de kliniske retningslinjer implementeres bedst muligt i praksis. Studiet er publiceret i International Journal of Nursing Practice i januar 2005. Studiet vil blive analyseret ud fra et fænomenologisk perspektiv. Ved hjælp af studiet arbejdes der hen imod en forståelse af det erfarede og deltagernes livsverden i en praksis med kliniske retningslinjer. Denne information skal bidrage til samlet forståelse af det jordemoderfaglige råderum. I analysen af studiet anvendes en tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier af Kirsti Malterud (Malterud, 2006, s. 213-214), der inddrages som værktøj til at vurdere studiets validitet. 3.4.2 Den normale fødsel Kliniske retningslinjer fra Herlev Hospital og Næstved Sygehus Som beskrevet i projektets afgrænsning har vi valgt ikke at analysere hele indholdet i retningslinjerne for den normale fødsel, men emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen, og anvender derfor kun de afsnit i 12

retningslinjerne 3 hvor temaerne indgår, samt det indledende afsnit, hvori retningslinjernes formål beskrives. Vi ønsker at undersøge, hvorvidt selve udformningen af og ordlyden i de kliniske retningslinjer har en betydning for retningslinjers position i praksis, og om denne position har betydning for jordemoderens brug af det kliniske skøn i de to givne situationer. Temaerne er udvalgt, da de ifølge Cirkulære om Jordemodervirksomhed (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001) er en del af jordemoderens selvstændige virksomhedsområde som er det felt, hvori jordemoderen fagligt har sit fundament. Vi har valgt at inddrage en klinisk retningslinje fra henholdsvis Herlev Hospital og Næstved Sygehus. Det har vi som udgangspunkt gjort, fordi det primært er disse afdelinger vores oplevelser med anvendelsen af kliniske retningslinjer stammer fra. De to hospitaler er placeret henholdsvis i og uden for hovedstadsområdet. På Næstved Sygehus fødes årligt omkring 1700 børn, mens der på Herlev Hospital årligt fødes omkring 4500 børn (SSI, 2012:4). Det er muligt at afdelingerne, qua deres forskellige størrelser, også kan have forskellige arbejdskulturer. Vi mener, at afdelingernes forskelligheder gør, at de kan betragtes som et repræsentative for obstetriske specialafdelinger i Danmark. 3.5 Analysestrategi Projektets analyseafsnit opdeles i to afsnit. Det første afsnit tager udgangspunkt i et ANT-perspektiv og indeholder dels en analyse af de kliniske retningslinjers position i praksis og dels en analyse af de netværk, som omgiver praksiseksemplerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen. Det andet afsnit tager udgangspunkt i et fænomenologisk perspektiv og indeholder en analyse af studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn & Sinclair. Formålet er her at belyse, hvordan jordemoderen kan opleve arbejdet med de kliniske retningslinjer. Ifølge Lise Justesen (2005) kan dokumenter spille en afgørende rolle i forhold til beslutningstagen og handlinger i organisationer (Justesen, 2005, s 216). Det kan derfor være relevant at inddrage dokumenter som empirisk materiale, når man ønsker at undersøge organisatorisk praksis (Ibid, s 216). For at belyse problemformuleringens andet ben omhandlende hvilken rolle kliniske retningslinjer spiller i praksis, anvender vi som nævnt oven for udvalgte afsnit af dokumentet retningslinjen for den normale fødsel som analysemateriale. Som teoretisk grundlag for denne analyse anvendes ANT, da denne teori kan bruges til at analysere, hvordan dokumenter får deres betydning i kraft af de relationer, de indgår i (Justesen, 2005: 3 Herlev Hospital: Formål, 5.6 Barnet fødes og 6. Efterbyrdsfasen (Herlev Hospital, 2014) og Næstved Sygehus: 1. Formål, 3.9 Fødslen og 3.10.1 Placentas fødsel (Næstved Sygehus) 13

219). Som analyseværktøj bruges teksterne Dokumenter i netværk fra 2005 af Lise Justesen og Aktørnetværksteori - Latours, Callons, ANT - Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk af Finn Olesen & Jonas Kroustrup og Laws materielle semiotik fra 2005 af Torben Elgaard Jensen. Justesen, Jensen, Olesen og Kroustrups forklaringer af ANT s relevante begreber vil blive benyttet i analysen. Til besvarelse af problemformuleringens første ben, om hvordan jordemødrene oplever at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer, analyseres studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit med et teoretisk udgangspunkt i Kari Martinsens teori om det kliniske skøn. Artiklen Omsorg i sygeplejen - en moralsk udfordring vil primært være bærende afsnit. Det giver fra et fænomenologisk ståsted, mulighed for at undersøge, hvordan studiets deltagere oplever mulighederne for at bruge det kliniske skøn i praksis. De to dele samles i konklusionen og besvarer tilsammen problemformuleringen. 14

4. Analyse Først analyseres jordemoderens oplevelse af anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med retningslinjer. Dernæst analyseres retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv. 4.1 Anvendelsen af det kliniske skøn Følgende afsnit er en analyse af studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn og Sinclair. Først analyseres studiets anvendelighed ud fra Kirsti Malteruds teori om videnskabelighed. Dernæst analyseres studiet ud fra Kari Martinsens teori om det kliniske skøn, der er præsenteret i metodeafsnittet. Det kliniske skøn, kliniske retningslinjers betydning for det praktiske råderum, og betydningen af rådslagning og erfaring er inkluderet. Analysen har til formål at belyse det første ben af problemformuleringen og således få et indblik i oplevelser hos sundhedsprofessionelle klinikere, der arbejder i en praksis med kliniske retningslinjer. Udtalelser baseret på interviews af de irske sygeplejersker bidrager til en forståelse af, hvordan praksis kan opleves. 4.1.1 Studiets anvendelighed Studiets anvendelighed vurderes ved hjælp af Malteruds tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier 4 samt hendes afsnit omkring videnskabelighed omhandlende relevans, validitet og refleksivitet. Først vurderes studiets relevans, der siger noget om anvendeligheden af den viden, der produceres. Relevans handler også om, hvordan forskeren er orienteret inden for feltet, og hvilken betydning resultaterne har. Derudover vurderes forskerens evne til at identificere egne begrænsninger og udpege forhold, der senere hen kan styrke videnskabeligheden (Malterud, 2006, s. 22-24, 213-214). Flynn og Sinclair beskriver, hvordan udvælgelsen af interviewpersoner er foregået, hvilket giver os oplysning omkring strategiske overvejelser, men ikke fordelene og ulemperne herved (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Udvælgelsen er relevant for forståelsen, men manglende informationer om interviewpersonernes erfaring svækker relevansen. Studiets opbygning er velorganiseret og læsevenligt, og referencer præsenteres løbende. I studiets analyse beskrives, hvordan data er bearbejdet og organiseret, og hvordan rådata er blevet til resultater. Desuden forklares det, hvordan temaer er etableret ud fra gennemlæsning af de transskriberede interviews. Studiets forfattere identificerede ud fra deres interviews 8 temaer, hvoraf de arbejdede videre med et enkelt tema, use of professionel judgement (Flynn & Sinclair, 2005, s. 142-149). Forfatterne benytter løbende citering til at understøtte deres analyse, og det vurderes at 4 Oversat fra Sjekliste for kritisk lesning av kvalitative studier. 15

der i studiet anvendes en adækvat mængde citater. Ovenstående faktorer gør dels studiet relevant, dels styrkes studiets kvalitet. Validitet betyder at tage stilling til metode og materiale samt at vurdere overførbarheden af resultaterne. Mere præciseret kan validiteten opdeles i intern og ekstern validitet. Intern validitet er at stille spørgsmål ved gyldigheden, altså om forskeren har undersøgt det, hun ønskede at undersøge. Gyldighed henviser også til studiets røde tråd, altså om studiets problem, teori, databehandling og resultater hænger sammen. Ekstern validitet siger noget om, hvorvidt studiet er sammenligneligt og kan overføres til andre kontekster end dens egen (Malterud 2006, s. 24-26). I studiet er der en overensstemmelse mellem overskrift, indledning og studiets videre indhold. I indledningen præsenteres studiets formål og forfatternes forståelse af, hvordan sygepleje har udviklet sig, i takt med at kliniske retningslinjer er blevet implementeret. I første afsnit præsenteres studiets motiv og baggrund, samt hvilke overvejelser der er gjort omkring, hvad der skal undersøges (Flynn & Sinclair, 2005, s. 142-144). Det styrker studiets interne validitet. Selvom Flynn og Sinclair har taget udgangspunkt i den sygeplejefaglige praksis, vurderes det, at studiet kan bruges til at belyse projektets problemstilling i en jordemoderfaglig sammenhæng. I studiet henvises til den jordemoderfaglige omsorg, og studiets forfattere argumenterer for at studiet har betydning for både sygeplejersker og jordemødre (Flynn og Sinclair, 2005, s. 143, 144, 147). Desuden fremstår fremstillingen af problematikken genkendelig, og studiets resultater kan relateres til egne oplevelser. Det styrker studiets eksterne validitet. Det sidste punkt i vurderingen af studiets kvalitet er refleksivitet, altså hvordan forskeren formår at sætte spørgsmålstegn ved egen fremgangsmåde og konklusion. Refleksivitet henviser også til forskerens evne til at tydeliggøre sin forforståelse for læseren og gennemgående være kritisk overfor egen arbejdsproces (Malterud, 2006, s. 26-28). Har forskeren ikke et aktivt forhold til forforståelsen, risikerer hun at forforståelsen overdøver den viden, det empiriske materiale kunne have leveret (Malterud, 2006, s. 46-48). Studiet indeholder hverken en diskussion af den anvendte metode, eller diskussion af egen forforståelse, og hvilke konsekvenser den kan have for resultaterne. Når et studie ikke indeholder overvejelser omkring metode og forfatternes position ikke er beskrevet, svækkes et studies kvalitet (Malterud, 2006, s. 213-214). I Flynn & Sinclairs afsnit om dataindsamling præsenteres vi ikke for de stillede spørgsmål i fokusgruppeinterviewene (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Vi oplyses om antallet af deltagere, der har indvilliget eller afvist at deltage, og hvordan deltagerne er parret i grupper ud fra vagtskema. Flynn og Sinclair kommenterer ikke yderligere på denne fordeling, og hvilken betydning inddelingen af deltagerne 16

kan have for studiets resultater (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Ud fra dette vurderes det, at refleksiviteten er begrænset, da forskernes kritik af egen proces er mangelfuld igennem hele studiet. Overordnet set svækkes studiets anvendelighed ved forskernes manglende refleksivitet, men styrkes ved den interne og eksterne validitet, og den sammenhæng der er mellem det de ønskede undersøgt, og hvad de undersøgte. Sammenligneligheden til trods for anden faggruppe talte ligeledes for studiets relevans, da problematikken var genkendelig og omhandlede oplevelser fra en praksis med retningslinjer, hvilket netop var hvad vi ønskede indblik i. 4.1.2 Det kliniske skøn Når vi skønner, tænker vi (Martinsen, 2006, s. 22). Det skriver Kari Martinsen i sin indledning i Samtalen, skønnet og evidensen og uddyber, at der i skønnet gøres plads til indfald, spørgsmål og mulighed for at forundre sig (Martinsen, 2006, s. 22). Hun går ind i diskussionen omkring brugen af kliniske retningslinjer i sundhedsvæsenet, og hvilken påvirkning de har. Faglig dygtighed består ifølge Martinsen af fagkundskab og menneskekundskab, hvor sidstnævnte tillæres gennem erfaring. Skønnet og den bagvedliggende viden er svær at formulere præcist, da denne viden ofte er tavs (Martinsen, 2006, s.157). Viden tillæres gennem eksempler og fagpersoner med mere erfaring end en selv, som præsenterer et godt håndelag og gode faglige holdninger (ibid.). Skønnet balancerer imellem nærhed og afstand og er det, der holder os på rette vej og favner omsorgen. Omsorgen behøver vi for at indgå i relationer med hinanden, og relationer er grundlæggende i menneskers liv (Martinsen, 2006, s.145). Således skabes et rum for dét, Martinsen kalder livsytringer og grundlæggende værdiforudsætninger (Martinsen, 2006, s. 146). Skønnet kan altså betragtes som noget, der knytter sig til en konkret situation og et praktisk foretagende, modsat kliniske retningslinjer. Fornuften er ifølge Martinsen (2006) situationsbunden og giver de bedste betingelser for at handle i overensstemmelse med livsytringerne (Martinsen, 2006, s. 145-149). Hun påpeger, at skøn og regler ikke nødvendigvis er modsætninger, da skønnet kan inddrage regler i overvejelsen (Martinsen, 2006, s. 145-149, 155). Netop dette ses i denne udtalelse fra en sygeplejerske i studiet af Flynn og Sinclair:... it goes back to the whole thing of, if you do use that professional judgment and then you adapt the protocol and you re using professional judgment (Flynn & Sinclair, 2005, s.145). En forudsætning for at et klinisk skøn overhovedet er muligt er, at der indgås en form for relation med den enkelte patient, og her er omsorg vigtig. Omsorgen bygger på tillid, muliggør indlevelse og holdes på rette vej ved hjælp af skønnet (Martinsen, 2006, s. 145, 147). Omsorg og skønnet forudsætter altså ifølge Martinsen (2006) hinanden (Ibid, s.170). Omsorgen har derfor en betydning i forhold til praktiske 17

handlinger og moralen i handlingerne (Martinsen, 2005. s. 173). Ved hjælp af omsorgen kan sygeplejersken, eller jordemoderen i vores tilfælde, engagere sig i relationen og tage hensyn til patientens situation. Martinsen skriver yderligere, at skønnet som kundskab bl.a. læres ud fra erfaring, forståelse og indsigt (Martinsen, 2006, s. 147). En sygeplejerske i studiet udtaler: [...] at the end of the day, it has to be tied in with the experience of the person at the end of the bed [ ] (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147). Heri giver sygeplejersken netop udtryk for, at den enkelte sygeplejerskes erfaring har en betydning for, hvordan hun skønner i den enkelte situation. En anden sygeplejerske beskriver, at hendes intuition leder hende mod den behandling, der vil være mest fordelagtigt for en bestemt patient i en bestemt situation. Det på trods af at forskning har vist det modsatte. Sygeplejersken refererer til at hun træffer en beslutning ud fra sin egen evidensbaserede viden, nemlig hendes erfaring (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147). Netop intuitionen, eller den indre forståelse, betyder at der handles ud fra en situationsbunden fornuft og at medlevelse, sensitivitet og engagement er til stede (Martinsen, 2006, s. 161). Flere sygeplejersker i studiet giver udtryk for, at de har følt, at deres råderum i forskellige tilfælde var begrænset af kliniske retningslinjer. Nogle oplevede følelsen af at være bundet og skyldig over at gå imod en retningslinje, hvis de oplevede at være uenig (Flynn & Sinclair, 2005:147). Det udledes herudfra, at sygeplejerskerne ikke føler, at det bliver accepteret af omgivelserne, når de anvender deres kliniske skøn i forbindelse med en specifik behandling. Ifølge Martinsen (2006) udfordrer de kliniske retningslinjer praksis, når skønnet sættes ud af kraft (Martinsen, 2006, s. 21). Dette kan ske, når effektmålinger rangerer højest, og det hele kommer til at handle om metode og teknik (ibid, s 21). Sker dette bliver de kliniske erfaringer hjemløse (Martinsen, 2006, s. 21). Det omtales også hos Flynn & Sinclair, hvor begrebet cookbook nursing introduceres. Det betyder at beslutningstagningen reduceres til blot at følge en flow chart (Flynn & Sinclair, 2006, s. 144). Det beskrives desuden, at konsekvenserne ved cookbook nursing kan være, at fagpersonerne ikke kan håndtere variationer, hvis behandlingerne standardiseres og bygges op omkring den gennemsnitlige patient (ibid, s. 144). Det begrænser nytænkning og forhindrer, at der skønnes ud fra den individuelle situation (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Der spores en bekymring hos studiets deltagere, da de frygter, det har en skadelig virkning på den faglige autonomi og individualitet, og dermed fratager dem friheden til at tænke selv. 18

4.1.3 Fremtidens praksis Flynn og Sinclair refererer til en større mængde litteratur, der beskriver en frygt for, at sundhedsfagligt personale i fremtiden som en konsekvens af ovenstående, mister interessen for patienten, og at erfaring vil gå tabt (Flynn & Sinclair, 2005:147-148). De udleder ud fra deres interviews, at sygeplejerskerne til tider har måttet forsvare sig selv for at afvige fra de kliniske retningslinjer. De frygter ligeledes, at nyuddannede sygeplejersker ikke udvikler den nødvendige erfaring som en konsekvens af retningslinjernes tilstedeværelse, og at autonomien trues (Flynn & Sinclair, 2005, s. 148). En af de irske sygeplejersker siger: [...] maybe we re taking, the protocol are taking the thinking out of nursing sometimes, don t they?. En anden sygeplejerske siger følgende... maybe they [learners] might not get the same opportunity as we did to put their knowledge into play because they are learning a different way. They are learning to stick with this [the protocol] now until they get the next bunch of research and then you go from there (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147). Martinsen (2006) skriver, at før man kan modtage den andens udleverethed, må man tage skønnet i brug. Hun forklarer det at udlevere sig med at vise tillid og vove sig frem for at blive imødekommet. Patientens udleverethed betyder dermed, at patienten viser tillid til fagpersonen. Ud fra dette kan fagpersonen foretage sit skøn (Martinsen, 2006, s. 151, 155). Med baggrund i dette udledes det, at for at fagpersonen kan yde en individuel behandling til den enkelte patient, må fagpersonen altså være i stand til kunne anvende sit kliniske skøn. Flynn og Sinclair skriver, at det er en forudsætning, at for at kunne tage en retningslinje i brug, må man have en vis portion erfaring. Uden erfaring er en vurdering svær i forhold til at beslutte, om den retningslinje der foreligger overhovedet er relevant for den aktuelle situation, der kræver handling (Flynn & Sinclair, 2005, s.147). 4.1.4 Rådslagning og erfaring Martinsen fremhæver rådslagning som et vigtigt element i forståelsen af skønnet. Begrebet rådslagning er sparring med mere erfarne kollegaer og skal forhindre, at regler og faktaviden bruges uden refleksion, og at en rutinepræget praksis undgås (Martinsen, 2006, s. 160). Erfaring bliver dermed videregivet og gode holdninger diskuteret (Martinsen, 2006, s.160). Dette ses i studiet, hvor nogle sygeplejersker fortæller, at de i mindre grad gør brug af retningslinjerne i takt med, at de får mere erfaring. Særligt dem med meget erfaring giver udtryk for modstand mod retningslinjerne og værdsætter deres egne personlige oplevelser, værdier og fornuft højere. Ansatte med mindre erfaring er mere tilbøjelig til at følge retningslinjerne, da det også er et spørgsmål om selvsikkerhed og tro på egne evner, forklarer en sygeplejerske (Flynn & Sinclair, 2005, s. 146). Det kan dermed have en 19

betydning for brugen af retningslinjerne, om man er nyuddannet eller erfaren (Flynn & Sinclair, 2005, s. 146). Det udledes heraf, at sygeplejerskerne selv vurderer, hvor meget de har brug for de kliniske retningslinjer. De har gjort sig et skøn, har tiltro til dette, og anvender retningslinjen i den grad, som de finder nødvendigt ud fra deres kliniske skøn. 4.1.5 Kliniske retningslinjers betydning for praksis For at få en forståelse for retningslinjerne vælger vi kort at præsentere tilblivelsen, og hvilken betydning de overordnet kan have for offentlige myndigheder og de ansatte her. De fleste kliniske retningslinjer tilvejebringes ud fra evidensbaseret forskning, og ordet evidens benyttes bredt i Sundhedsvæsenet (Martinsen, 2006, s. 19). Evidens opnås på baggrund af metodediskussioner og videnshierarki og ordet bruges, for at beskrive tiltag af effektmålinger (Martinsen, 2006, s. 19). Når der tales om evidens, tales der om klassificeringer, standarder, koder og protokoller, og behandlinger standardiseres herefter. Det har en betydning for sprogbruget, sygdomsforståelsen og organiseringen af sundhedsvæsenet og sygdom bliver noget, der kan repareres (Martinsen, 2006, s. 19-20). Denne udvikling beskrives også hos Flynn og Sinclair, der skriver at sygeplejen ikke længere afhænger af traditioner og ritualer, men af forskning. Her omtales både begejstring og bekymring omkring brugen af retningslinjerne (Flynn & Sinclair, 2006, s. 142). Fordelene ved kliniske retningslinjer beskrives i studiet blandt andet at være, at der sikres en effektiv omsorg, at fagpersonens rolle udvikles og at varigheden af behandlingerne afkortes (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Retningslinjerne kan yderligere bidrage til en mere konsekvent praksis, lavere mortalitetsrater og økonomisk vinding (Ibid, s. 144). Ligeledes skriver Flynn og Sinclair, at de kliniske retningslinjer bidrager til, at der sættes en minimumsstandard i forhold til behandling og forebygger påstande om utilsigtede hændelser (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Et positivt udkomme af arbejdet med retningslinjerne opleves også hos nogle af de sygeplejersker, som medvirker i undersøgelsen, og de beskriver en vis stolthed i at give en behandling, de ved er rigtig. Det kan udledes, at sygeplejerskerne ikke kun opfatter dem som begrænsende for deres råderum, men i situationer udvidende og understøttende for den kliniske beslutning. Martinsen refererer til, at en vigtig intention med den evidensbaserede forskning er en samfundsøkonomisk nytte, og at beslutninger træffes ud fra den bedst tilgængelige viden. Intentionen er ligeledes at bygge bro mellem forskning og klinisk praksis. Forskningen er anvendelsesorienteret og skal 20

hjælpe travle klinikere med hurtigt at skaffe sig den nyeste og bedste viden og dermed forbedre praksis (Martinsen, 2006, s. 93). 4.1.6 Sammenfatning Anvendelse af det kliniske skøn Skønnet er situationsbundet og et praktisk foretagende som bruges hvor der er behov for omsorg og plads til intuition og medindlevelse. I skønnet er en tavs viden, der tillæres gennem et godt håndelag og gode faglige holdninger. Ud fra analysen udledes det, at brugen af de kliniske retningslinjer både kan begrænse og understøtte det kliniske skøn. Det analyseres, at nogle af sygeplejerskerne er bekymrede for, at de begrænses i friheden til at tænke selv, og at erfaring vil gå tabt i arbejdet med kliniske retningslinjer. Andre sygeplejersker har oplevelsen af at retningslinjerne sikrer en effektiv omsorg, udvikler fagpersonens rolle, afkorter varigheden af behandlingerne og bidrager til en mere konsekvent praksis. Den kliniske retningslinje kan ikke erstatte det kliniske skøn, men de to skal supplere hinanden. Analysen viser, at det kræver erfaring og et klinisk skøn at kunne vurdere, hvordan en retningslinje er relevant at anvende i en given situation. 4.2 Retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv 4.2.1 Redegørelse af analysebegreber I dette afsnit redegøres der for de analytiske begreber, som knytter sig til ANT med udgangspunkt i Finn Olesen og Jonas Kroustrups ANT - Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk (2007), Lise Justesens Dokumenter i Netværk (2005) samt Torben Elgaard Jensens Aktør-netværksteori (2005). Inden for ANT bruges begrebet heterogene netværk til at beskrive, hvordan forskellige aktanter via deres relationer væves sammen til et netværk (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 72). Ordet aktant er en betegnelse, som dækker over ting, mennesker, teknologier, dokumenter, udsagn og ord, som handler eller indgår i handlinger. Aktanter kan også benævnes aktører (Justesen, 2005, s. 222), men grundet den menneskelighed der forbindes med ordet aktør, vil vi fremadrettet bruge ordet aktant for at præcisere, at en aktant ikke kun omfatter menneskelige faktorer. Et heterogent netværk består oftest af mange forskellige aktanter, og de relationer eller alliancer som aktanterne indgår i (Jensen, 2005, s. 189). Relationerne dannes, når aktanter overtaler andre aktanter til at indgå alliancer ved f.eks. forhandlinger, overtagelse og sågar voldelige handlinger i forsøget på at danne et fælles netværk der handler som en helhed. Denne proces kaldes translationer (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 77). Gennem translationer opnår en aktants stabilitet og styrke og retten til at tale på vegne af en fælles helhed. Lise Justesen benævner 21