KOL og underernæring - en ond spiral

KOL og underernæring - en ond spiral COPD and undernourishment - a vicious circle Opgaveløsere: Camilla Andersen, Christine Skjødt & Hold: SYMF2011 I Aflevering: 03-06-2014 Professionshøjskolen Metropol Opgaven indeholder: 71.809 tegn Vejleder: Lis Suhr Opgaven må gerne bruges internt i uddannelsen

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni 2012-18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Camilla Hørby Andersen 673447 Underskrift Christine Maria Skjødt 673322 Underskrift Maja Catrine Tind Ousen - 673328 Underskrift Side 2 af 49

Resumé Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) er på verdensplan en af de største årsager til sygelighed og død. En hyppig komplikation til sygdommen er underernæring og utilsigtet vægttab, og forskning viser, at 40-50 % af personer med KOL er underernærede. Fra tidligere kliniske undervisningsforløb har vi undret os over, at ernæringsplejen har været en underprioriteret del af sygeplejen til KOL-patienterne, når mange KOL-patienter er underernærede, og når konsekvenserne kan være af dødelig karakter. Projektet er baseret på et litteraturreview, hvor der anvendes hermeneutik som den videnskabsteoretiske position. De udvalgte studier er analyseret med inspiration fra Merete Bjerrums teori om tematisk analyse. Projektets teoretiske referenceramme er dels bygget op omkring Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng (OAS) og dels en vejledning fra Sundhedsstyrelsen samt en klinisk retningslinje. Fundene i projektet viser bl.a., at spl. gennem støtte, vejledning og undervisning kan hjælpe den underernærede KOL-patient til mestring af sin ernæringstilstand samt afhjælpe de udfordringer, der kan opstå ved de måltidsrelaterede situationer. Side 3 af 49

Abstract Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the main causes for sickness and death worldwide. Undernourishment and unintentional weight loss are some of the most frequent complications when suffering from COPD, and research shows that up to 50 % of all COPD patients are undernourished. During clinical courses we have often wondered why nutrition care has been a low priority in the medical care of the COPD patients. Especially giving the fact that many COPD patients are undernourished and the consequences of this could be fatal. This research is based on a literature review and the conclusions are drawn from a hermeneutical analytical approach. The chosen fields of studies are analyzed in reference to Merete Bjerrum s theory upon thematic analysis. On a theoretical basis the research is build up upon Aaron Antonovsky s theory about the concept of sense of coherence (SOC), as well as an instruction from the Danish Health and Medicines Authority and a clinical guideline. The conclusions of this research show that through support, guidance and instruction the nurse is able to help the COPD-patient in mastering his/her own condition in terms of nutrition. Furthermore, the nurse can actually relieve some of the challenges which the patient faces in situations regarding nutrition. Side 4 af 49

Indholdsfortegnelse 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling (fælles)... 7 1.1 Baggrund for sygeplejefaglig problemstilling... 7 1.2 Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)... 8 1.3 Underernæringen og KOL... 8 1.4 Ernæringspleje til KOL-patienten i en sygeplejefaglig dimension... 9 1.5 Sundhedspolitisk og samfundsøkonomisk dimension... 10 1.6 Litteraturgennemgang... 12 1.6.1. Første litteratursøgningsproces og præsentation af valgte søgebaser... 12 2. Afgrænsning (fælles)... 13 3. Problemformulering (fælles)... 13 4. Metode- og teorivalg (fælles)... 13 4.1 Videnskabsteoretisk position... 14 4.2 Metodevalg... 15 4.2.1 Forskningsetiske overvejelser:... 16 4.3 Anden litteratursøgningsproces:... 16 4.4 Litteraturudvælgelse:... 16 4.5 Præsentation af empiri:... 18 4.5.1 Living with chronic obstructive pulmonary disease: Part I. Struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD:... 18 4.5.2 Energibehovet hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse - et litteraturstudie:... 18 4.5.3 Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD):... 19 4.5.4 Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD):... 19 4.6 Præsentation af teorivalg... 20 Side 5 af 49

5. Tematisk analyse som metode (fælles)... 20 5.1 Bjerrums tematiske analyse i fem niveauer... 21 6. Analyse af empiri... 23 6.1 Tema 1: Mestring af den måltidsrelaterede situation (Camilla)... 23 6.2 Tema 2: KOL og underernæring - En ond spiral (Christine)... 25 6.3 Tema 3: Sygeplejerskens fokus (Camilla)... 26 7. Diskussion af analyse... 28 7.1 Mestring af måltids- og ernæringsmæssige situationer (Maja)... 29 7.2 Fra anbefalinger til praksis (Christine)... 32 7.3 Diskussion af metode (fælles)... 34 8. Konklusion (fælles)... 36 9. Perspektivering (fælles)... 37 10. Litteraturliste (fælles)... 40 11. Bilagsliste (fælles)... 44 11.1 Bilag 1: Anden litteratursøgning... 44 11.2 Bilag 2: Opstillede in- og eksklusionskriterier... 45 11.3 Bilag 3: Checkliste for kritisk vurdering af kvalitative studier... 46 11.4 Bilag 4: Checkliste for kritisk vurdering af kvantitative studier... 47 11.5 Bilag 5: Kædesøgning ud fra den systematiske litteratursøgning... 49 Side 6 af 49

1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling I det følgende afsnit vil projektets baggrund og den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive belyst. I problemstillingen beskrives det, hvorfor vi finder det valgte emne vigtigt, og problemstillingen vil ligeledes sættes i en sygeplejefaglig- og samfundsmæssig dimension. Problemstillingen vil lede os frem til en afgrænsning, som derefter vil lede os til den endelige problemformulering. 1.1 Baggrund for sygeplejefaglig problemstilling I projektet har vi valgt at skrive om patienter indlagt med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), hvor vi har valgt at tage udgangspunkt i underernæring, da det er et udbredt problem hos disse patienter (Brøndum & Sode 2011). Emnet er valgt, da vi alle tre i vores forskellige kliniske undervisningsforløb har mødt denne gruppe af patienter, og vi alle har oplevet, at ernæringsplejen har været en underprioriteret del af sygeplejen til KOL-patienterne. Eksempelvis har en af os flere gange oplevet, at ernæringsscreening og kostregistreringsskemaerne ikke blev færdiggjort og flere gange blev undladt, fordi sygeplejersken (spl.) ikke havde tid til dette og ikke mente, at det var nødvendigt. Ydermere har en af os gentagne gange oplevet, at der ikke blev sat tid af til dokumentation og opfølgning af de ernæringsscreeninger, der var blevet udfyldt, og at KOL-patienterne derfor ikke fik den rette kost. Et andet eksempel er blevet oplevet ude på en medicinsk afdeling, hvor patienterne lå kort tid ad gangen, hvor en KOL-patient ikke kunne spise den rette kost på grund af tygge- og synkebesvær. Her blev oplevet, at spl. ikke tog hånd om problemet ved at tilrettelægge sygeplejeinterventioner i forhold til problemet. Det ses som et problem at få gennemført disse rutiner hos en ernæringstruet gruppe af patienter med KOL og er derfor en relevant problematik, fordi det er et problem, som kan afhjælpes med den rette individuelle og grundlæggende sygeplejepraksis. Problematikken omkring KOL og underernæring er et hyppigt problem, og det kan have mange konsekvenser for patienterne. Da de måltidsrelaterede situationer også har stor betydning for KOL-patienterne, vil dette også blive inddraget i projektet, ligesom betydningen og konsekvenserne af underernæring hos KOL-patienterne vil blive inddraget. Side 7 af 49

1.2 Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) KOL er en kronisk uhelbredelig sygdom i luftvejene og lungerne (Døssing & Juel 2003). De mest fremtrædende symptomer på KOL er dyspnø, hoste og ekspektorat fra lungerne. Sygdommen karakteriseres ved en tiltagende nedsættelse af lungefunktionen samt øgede problemer med vejrtrækningen (ibid.). KOL forværres over længere tid, og patienter med KOL har af samme grund typisk først lægekontakt for sygdommen, når den er fremskreden, og derved kan behandlingsmulighederne være begrænsede (si-folkesundhed.dk 2007). Hos KOL-patienter kan der ske en forværring af deres sygdom. Det kaldes, at KOL er i exacerbation (exa.), som er en akut forværring af sygdommen (dsam.dk 2008). Forværringen karakteriseres ved øget dyspnø, hoste, øget ekspektoration og feber. Symptomerne omfatter også tiltagende træthed, da der er et øget respirationsarbejde, og mange vil også opleve angst og uro på grund af dyspnøen (ibid.). KOL i exa. er en alvorlig tilstand, og ved svære indlæggelseskrævende exa. er mortaliteten på ca. 10 % (ibid.). I Danmark lever omkring 430.000 personer med sygdommen KOL, hvor omkring 50.000 personer lever med svær og meget svær KOL. Antallet af indlæggelser for KOL i exa. har været stigende gennem de sidste 20 år, og i dag er der ca. 25.000 indlæggelser hvert år med KOL som primærdiagnose (Lange & Hansen 2013). Patienter der indlægges med KOL i exa. er ofte ældre med KOL i GOLD-stadie 3-4, som er svær til meget svær KOL. I Danmark dør over 3.600 personer af KOL hvert år, men da tilstanden er underdiagnosticeret, vil tallet formentlig være større (ibid.). 1.3 Underernæringen og KOL I den kliniske retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exa., der tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko, er det undersøgt, at underernæring hyppigt forekommer hos patienter med KOL (kliniskeretningslinjer.dk 2011). Forekomsten af underernæring er højest blandt patienter med KOL i et højt GOLD-stadie og kvinder (ibid.). Årsagen til underernæring og vægttab kan være et øget energibehov på grund af et forhøjet basalstofskifte. Det ses oftest hos patienter med KOL, hvor det øgede energibehov ikke kan imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag. Det er særligt udtalt under indlæg- Side 8 af 49

gelse med KOL i exa. (kliniskeretningslinjer.dk 2011). Desuden har mange KOL-patienter ikke kræfter nok til at spise så meget, og især store måltider kan give øget dyspnø, dyspepsi, tygge- og synkebesvær samt nedsættelse af iltoptagelsen, hvilket forårsager nedsat energi og derved mindre energi til at få sufficient ernæring (regionh.dk 2013). Foruden de fysiske faktorer der kan føre til undervægt, hører også de psykiske faktorer, herunder omgivelsernes bekymringer og bemærkninger omkring patientens vægt og appetit, som kan resultere i f.eks. nedstemthed eller social isolation. Da KOL ofte ledsages af vægttab og afmagring, ses det ofte, at mange KOL-patienter er forbundet med et sværere sygdomsforløb (ibid.). Vægttab og især tab af muskelmasse medfører øget morbiditet og funktionsnedsættelse, hvilket resulterer i flere genindlæggelser og forværring af deres KOL (Brorson et al. 2008). Den kliniske retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation har ligeledes beskrevet, at vægtøgning nedsætter risikoen for død hos patienter med svær KOL, mens vægttab øger risikoen (kliniskeretningslinjer.dk 2011). Et normalt Body Mass Index (BMI) hos raske mennesker ligger mellem 18,5 og 25, men i den kliniske retningslinje beskrives det, at patienter med svær til meget svær KOL bør have et BMI på 25-30 for ikke at være i ernæringsmæssig risiko og dermed have den bedste prognose (ibid.). Formålet med ernæringsmæssige sygeplejeinterventioner hos underernærede indlagte patienter med KOL i exa. er at øge vægten og bevare eller øge muskelmassen, da disse tiltag er med til at sikre den bedste prognose for denne gruppe af patienter (ibid.). For at sikre at patienterne forbedrer deres muskelstyrke, immunforsvar og lungefunktion, kan spl. tilrettelægge sygeplejeinterventioner til at forebygge forværring (Iversen 2011). 1.4 Ernæringspleje til KOL-patienten i en sygeplejefaglig dimension Når patienter indlægges med KOL i exa., er deres grundlæggende behov for ernæring og væske, samt deres evne til selv at kunne dække disse behov, svækket på grund af forværring i deres kroniske sygdom (Nielsen 2011). Læger og diætister er i dag til rådighed på medicinske afdelinger i forhold til at ordinere og opfordre patienten til at spise, men det er stadig spl., der tilbringer mest tid sammen med patienten, og derfor er den, der det meste af tiden kan opfordre patienten til at spise og drikke. Det er spl., som har mulighed for at no- Side 9 af 49

tere sig, hvilke behov patienten har brug for at få dækket samt at observere og rapportere om utilstrækkelig indtagelse (Henderson 2009). For KOL-patienter kan det være anstrengende at spise og drikke sufficient, da de ofte vil føle stor åndenød efter et måltid, da ventriklen er fyldt og derved kan trykke på respirationsmusklerne og gøre vejrtrækningen endnu mere anstrengt. Derudover kan måltider for nogle KOL-patienter forårsage angst for kvælning (Nielsen 2011). Spl. kan udføre forskellige handlinger, der gør det muligt at optimere KOL-patienternes indtagelse af energi og protein f.eks. ved at servere små, men hyppige energi- og proteinrige måltider. De små måltider kan være mere appetitvækkende end de store, da disse kan virke overvældende for en patient med en ringe appetit (sst.dk 2005). Protein- og kaloriebehovet er også større hos KOL-patienter end hos raske mennesker, da kroppens omsætning under sygdom er væsentlig øget pga. den stresspåvirkning, som sygdommen medfører. Hvis spl. ikke udfører den ernæringspleje, der sikrer, at patienten får dækket sit behov for næring, resulterer det i en nedbrydning af muskelvæv, og immunforsvaret svækkes (ibid.). Når spl. serverer mad for KOL-patienterne, må hun medtænke flere scenarier. Patienten skal måske have hjælp til at blive madet, som må være i et tempo, der passer patienten. Spl. må også være med til at motivere patienten og forklare vigtigheden af en sufficient ernæring, så det giver mening for den enkelte (Nielsen 2011). Omgivelserne skal være så appetitvækkende som muligt, hvilket f.eks. kan gøres i form af udluftning på stuen, et ryddeligt og rent sengebord, mulighed for god hygiejne, god siddelejring, begrænse forstyrrelse under måltidet og evt. arrangere at patienten kan spise måltidet i selskab sammen med andre (ibid.). 1.5 Sundhedspolitisk og samfundsøkonomisk dimension KOL er i dag en af de hyppigst forekommende kroniske sygdomme i Danmark og er årsagen til mange akutte hospitalsindlæggelser og ambulante kontakter på sygehusene og besøg i almen praksis (sundhed.dk 2011). KOL har i mange år været underdiagnosticeret, men i takt med forbedrede behandlingsmuligheder, er der inden for de seneste 20 år sket et øget fokus på sygdommen. Det afspejles bl.a. i, at KOL indgår i regeringens sundhedsprogram Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010, det Side 10 af 49

Nationale Indikatorprojekt (NIP) og hører ligeledes til de kroniske sygdomme, der beskrives i de danske regioners sygdomsforløbsprogrammer (Lange et al. 2011). KOL er derfor et prioriteret indsatsområde i Sundhedsstyrelsen, som i 2007 også publicerede KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Den øgede forekomst af KOL, de forbedrede behandlingsmetoder samt de store menneskelige og økonomiske omkostninger som KOL medfører, har ligeledes krævet en øget opmærksomhed og behandlingsindsats (ibid.). De samfundsmæssige udgifter for KOL i Danmark er store. De samlede udgifter for 2001 var på i alt 600 mio. kr. i direkte hospitalsudgifter (si-folkesundhed.dk 2007). Sygdommen er i stigning, hvorimod udviklingen af behandlingsformer stadig mangler at blive etableret i store dele af Danmark, heriblandt rehabilitering. Det vil medføre en endnu større belastning af det danske sundhedsvæsen på alle niveauer: 10-20 % af de mest syge KOLpatienter tager hvert år 70 % af de samlede sundhedsudgifter til KOL, og her vejer hospitalsudgifterne tungest (ibid.). I Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) findes der en standard for ernæringsscreening, plan og opfølgning hvor formålet er at vurdere patienters ernæringsmæssige risiko og tilrettelægge en passende ernæring til patienten (ikas.dk 2014). For at sikre kvaliteten for ernæringsscreening, plan og opfølgning skal der foreligge retningslinjer for iværksættelse af planen for ernæring og opfølgning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Det har Center for Kliniske Retningslinjer udarbejdet som retningslinjen: ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation (kliniskretningslinjer.dk 2011). Da underernæring blandt KOL-patienter både er en økonomisk belastning for samfundet på grund af mange gentagne indlæggelser, ligeså vel som det er en belastning for mange af KOL-patienterne, og som i værste tilfælde kan have dødelige konsekvenser, findes det relevant at undersøge nærmere, hvordan og hvorledes dette problem er undersøgt tidligere. Side 11 af 49

1.6 Litteraturgennemgang I det følgende afsnit beskrives den første litteratursøgningsproces, hvor der fremkom litteratur, som var anvendt i problemstillingen samt en præsentation af de udvalgte søgebaser. Efterfølgende sammenfattes afgrænsningen. 1.6.1. Første litteratursøgningsproces og præsentation af valgte søgebaser For at identificere hvad der forelå af tilgængelig forskning samt for at få en nuanceret viden omkring problemstillingen, er der blevet udført en bevidst tilfældig søgning (Hørmann 2011). Der er blevet søgt på PH Metropols biblioteks database efter faglitteratur, hvor der fremkom flere bøger og projekter, som kunne anvendes til at belyse problemstillingen. Der er også blevet søgt bredt på Google Scholar med søgeordene KOL og Ernæring, hvor der bl.a. fremkom et masterprojektet Ernæring til KOL patienter evidensbaserede anbefalinger af Karen Haahr Bagger Ersgard (Ersgard 2009), som vi har ladet os inspirere af. Derudover er der søgt på følgende databaser: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature (CINAHL) som er en database, der indeholder referencer til artikler og fuldtekstartikler indenfor bl.a. det sygeplejefaglige område. CINAHL er en velegnet database til at søge kvalitativ forskning og artikler om patienterfaringer- og oplevelser. Ydermere stilles der krav til kvaliteten af de tidsskrifter, der indekseres i CINAHL (Hørmann 2011). Nursing & Allied Health Source som er en database, der indeholder referencer til tidsartikler, ph.d. afhandlinger, disputatser m.m. inden for emneområderne: Sygepleje, ernæring og farmakologi m.m. (ibid.). Bibliotek.dk som er en database, der indeholder den danske nationalbibliografi. Her kan man finde oplysninger om trykte og elektroniske udgivelser i Danmark fra 1428 til i sidste uge. Basen er ikke en speciel sundhedsfaglig database, men man kan dog finde artikler fra f.eks. Ugeskrift for læger, Sygeplejersken og Klinisk sygepleje. På bibliotek.dk er emneordene mere almene og brede, og derfor er der ikke søgt alt for specifikt, men istedet benyttet trunkering (ibid.). Side 12 af 49

2. Afgrænsning Det tyder på, at patienter indlagt med KOL i exa., som samtidig er underernærede, er i større risiko for øget morbiditet og mortalitet samt at mange KOL-patienter oplever problemer ved de måltidsrelaterede situationer. Derfor findes det relevant at undersøge, hvordan dette problem er undersøgt tidligere, og hvilken betydning det har for sygeplejepraksis. Der tages udgangspunkt i indlagte patienter med KOL, da underernæring blandt denne gruppe er stor. Projektet er afgrænset til den sekundære sektor, da det er under indlæggelse, at patienter med KOL kommer i tæt kontakt med spl. og her, at de har brug for støtte og omsorg til at komme gennem deres forværring i sygdommen samt til at kunne håndtere ernæringsproblematikken efter udskrivelsen. I projektet ønskes der derfor også at fokusere på sygeplejepraksis i forhold til ernæringspleje for denne gruppe af patienter. 3. Problemformulering Med udgangspunkt i den overordnede problemstilling er der blevet afgrænset til følgende problemformulering: Hvorledes oplever patienten med KOL den måltidsrelaterede situation? Hvilke konsekvenser har ernæringstilstanden hos patienten med KOL for udvikling af sygdommen? Og hvilket fokus kan sygeplejersken tillægge sig i ernæringsplejen til den undervægtige patient med KOL? 4. Metode- og teorivalg I dette afsnit præsenteres den videnskabsteoretiske position samt metodevalg som problemformuleringen undersøges ud fra. Forskningsetiske overvejelser, anden litteratursøgningsproces, litteraturudvælgelse, præsentation af empiri og præsentation af teori vil også blive belyst i dette afsnit. Side 13 af 49

4.1 Videnskabsteoretisk position I projektet anvendes den hermeneutiske tilgang som videnskabsteoretisk position. Hermeneutikkens to centrale begreber er fortolkning og mening. Hermeneutikken er en fortolkningskunst eller forståelseslære som omhandler fortolkning og forståelse af tekster (Birkler 2010). Ifølge den tyske filosof Hans-Georg Gadamer vil vi som mennesker altid have en historisk betinget forforståelse, som er en nødvendig betingelse for forståelse. Dette er ingen hindring, men tværtimod en forudsætning for, at man kan forstå en tekst (ibid.). I projektet anvendes hermeneutik som den videnskabsteoretiske position, da den vil give den bedste indsigt i problemstillingen i og med, at vi vil tilstræbe forståelse, når vi analyserer det empiriske materiale. Vi vil være bevidste om vores forforståelser og sætte dem i spil for hermed at komme frem til nye forståelser. Gadamer taler om en samlet horisont, der er skabt af vores forforståelse, som et synsfelt der omfatter alt det, der er synligt fra et bestemt punkt. Denne horisont er ikke konstant, men kan udvides (ibid.). Vores forforståelse og antagelser ligger i problemstillingen, som er vores forståelseshorisont. Inden for hermeneutikken taler man også om den hermeneutiske cirkel. Grundtanken med denne er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (ibid.). I projektet følges denne cirkulære proces, som konstant vil øge indblikket og forståelsen af problemformuleringen. Det skulle gerne udmunde i en ny forståelse af problemet i slutningen af projektet. Der er antaget i problemstillingen, at ernæringstilstanden og de måltidsrelaterede situationer hos patienter med KOL kan have betydning for deres sygdomstilstand. Disse antagelser danner baggrund for de områder, der vil blive arbejdet med i projektet. For at danne en ny forståelse for problemet skal man ifølge Gadamer være villig til at sætte sin forforståelse på spil, hvis man vil forstå og fortolke og derved skabe en ny forståelse (Birkler 2010). Man skal lade noget af den andens horisont oplyse sin egen, da dette kan føre til en fælles forståelse for noget, hvor man oplever en ny delforståelse, hvilket kan Side 14 af 49

ændre på helhedsforståelsen. Gadamer kalder dette for en horisontsammensmeltning (ibid.). 4.2 Metodevalg Til besvarelse af projektets problemformulering anvendes litteraturreview som metode, hvor der indsamles og analyseres viden, som allerede findes om emnet. Et litteraturreview kendetegnes ved en systematik i forhold til at søge, vurdere og udvælge litteratur (Frederiksen & Beedholm 2011). I projektet anvendes Frederiksen & Beedholms metodefremgang for litteraturreview, som er beskrevet i bogen Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder (2011), da metoden giver mulighed for at skabe overskuelighed over den udvalgte litteratur (ibid.). Et litteraturreview indebærer først og fremmest en systematisk litteratursøgning, hvilket er centralt forud for ethvert litteraturreview. Efter litteratursøgningen udarbejdes reviewet ved en inddeling i to analysefaser. Første analysefase indebærer en vurdering og udvælgelse af materialet fremkommet ved litteratursøgningen. I anden analysefase bearbejdes og tematiseres den udvalgte litteratur med det formål at skabe overskuelighed over den udvalgte litteratur til videre bearbejdelse i analysen (Frederiksen & Beedholm 2011). I analysen bearbejdes empirien ud fra Merete Bjerrums teori om tematisk analyse (Bjerrum 2005). Denne analyse er en deduktiv metode, hvor formålet er at dykke dybere ned i kategorierne i problemformuleringen ved at bearbejde teksternes indhold via to arbejdsgange (ibid.). Første del kaldes dekontekstualisering, hvor dele der svarer på problemformuleringens problematikker udledes fra teksten. Formålet med denne er at komme ud over den forståelse, som de enkelte studier har til et mere generelt forståelsesniveau (ibid.). Anden del kaldes rekontekstualisering, hvor man fortolker og sammenskriver de udledte dele fra studierne til et højere abstraktionsniveau. Her er det vigtigt, at man efterfølgende læser den nye tekst i forhold til den oprindelige tekst. Hvis de sammenfattede delelementer stadig kan forstås i sammenhæng med den oprindelige tekst, opnår man valide data (ibid.). Bjerrums forslag til en analyseteknik indeholder fem niveauer som et redskab til tekstanalyse, der betegnes: forståelses-, spørge-, syntese-, validerings- og teoriniveau (ibid.). Side 15 af 49

4.2.1 Forskningsetiske overvejelser: I forskningsverdenen skal man ikke belaste mennesker med at undersøge noget, der allerede er blevet undersøgt (Glasdam 2011). Ifølge Forsberg & Wengström er det vigtigt ikke at forvrænge eller favorisere noget, der står i teksten og samtidig undgå at lave en gengivelse af denne (Forsberg & Wengström 2003). Vi er desuden opmærksomme på, at vi analyserer empiri, der højst sandsynligvis allerede er fortolket. 4.3 Anden litteratursøgningsproces: Den første litteratursøgning gav os ny viden og forståelse for problemstillingens omfang, hvilket har ledt til problemformuleringen. Den danner baggrund for en ny søgning, som beskrives herunder. Ved den anden søgning blev der foretaget en systematisk litteratursøgning som led i udarbejdelsen af litteraturreviewet, hvor der blev anvendt søgebaser som CINAHL, bibliotek.dk og Nursing & Allied Health Source (Hørmann 2011). Ved denne søgning var ønsket at finde den nyeste forskning med relevans for projektet. Følgende søgeord blev anvendt: Chronic obstructive pulmonary disease, COPD, Exacerbation, Dietary energy intake, Weight change, Nutrition, Nutritional status, Malnutrition, Nutritional care, Energy requirement. De boolske operatører OR og AND blev anvendt til at kombinere søgeordene (ibid.; se bilag 1). 4.4 Litteraturudvælgelse: På baggrund af projektets anden litteratursøgning fremkom der 18 hits (se bilag 1). På CI- NAHL blev der anvendt Subject Headings for at specificere søgningen (Hørmann 2011). Studierne blev derefter kritisk udvalgt ud fra de opstillede in- og eksklusionskriterier (se bilag 2). Derefter blev abstracts gennemlæst i de 18 fremfundne studier, hvor der blev udvalgt to studier, der havde relevans for problemformuleringen. Ud fra den systematiske litteratursøgning på CINAHL fremkom disse to studier: Living with chronic obstructive pulmonary disease: part I: struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD (Odencrants et al. 2005). Dette studie blev inkluderet, da det fokuserer på at belyse KOL-patienternes oplevelser af de måltidsrelate- Side 16 af 49

rede situationer, som det eneste af de valgte studier. Derudover fremkom studiet Energibehovet hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse - et litteraturstudie (Ersgard og Pedersen 2010). Studiet blev valgt til projektet, da det fokuserer på energibehovet hos KOL-patienter, og da det belyser problematikken omkring manglen af forskning på området. De valgte studier blev hentet i full text og derefter gennemlæst. Ved gennemlæsning af det førstnævnte studie, som er et kvalitativt studie, blev der anvendt en checkliste til kritisk vurdering af kvalitative studier udformet af Kirsti Malterud (se bilag 3), som findes i bogen Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder (2011). Ved gennemlæsning af det danske litteraturstudie, som er baseret på en kvantitativ undersøgelse, blev der benyttet en checkliste for kritisk at kunne vurdere dens validitet (se bilag 4). Checklisten er udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer og kaldes SfR (Sekretariatet for Referenceprogrammer) checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (kliniskeretningslinjer.dk 2004). Den anvendes som en systematisk tilgang til kritisk at gennemgå og vurdere indholdet og kvaliteten af det kvantitative studie (ibid.). Ved at benytte de to vurderingsredskaber kunne der opnås en gyldig vurdering af de valgte studier, da det er centralt i et litteraturreview (Hørmann 2011). Ud fra de to udvalgte studier fra den systematiske litteratursøgning blev der foretaget en kædesøgning (Se bilag 5). Det er et gennemkig af referencelisten for at finde andre egnede studier (ibid.). Med denne kædesøgning fremkom der yderligere to studier: Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (Hallin et al. 2007), som blev fundet gennem studiet af Ersgard og Pedersen (2010). I projektet anvendtes studiet af Hallin et al. (2007), da det fokuserede på ernæringstilstandens betydning for indlagte KOL-patienter samt ernæringstilstandens betydning for sygdommens langsigtede forløb. Gennem studiet af Hallin et al. (2007) fremkom studiet Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD (Hallin et al. 2005). Studiet fokuserede på, at undervægt og vægttab hos patienter med KOL havde betydning for forværring i deres sygdom, hvilket er en relevant problematik for besvarelse af problemformuleringen. Side 17 af 49

Vi endte med i alt at inkludere fire studier, der vil blive anvendt som empiri til besvarelse af problemformuleringen. 4.5 Præsentation af empiri: I det følgende afsnit præsenteres de fire udvalgte studier. 4.5.1 Living with chronic obstructive pulmonary disease: Part I. Struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD: Studiet er publiceret i 2005 i Nordic College of Caring Sciences og er et kvalitativ studie. Formålet med studiet var at beskrive KOL-patienters erfaringer i de måltidsrelaterede situationer set fra patienternes perspektiv, hvilket blev undersøgt gennem dagbøger og kvalitative semistrukturerede interviews (Odencrants et al. 2005). Resultaterne fra interviews og dagbøger viste, at KOL-patienterne oplevede, at de måltidsrelaterede situationer bl.a. var negativt påvirket af psykiske faktorer og fysiske rammer. I studiet konkluderedes det, at mange forskningsrapporter beskriver ernæringstilstanden fra et naturvidenskabeligt synspunkt og ikke fra et humanvidenskabeligt synspunkt. Forskerne i studiet mener, at der ingen rapporterede undersøgelser findes om de oplevelser og følelser, der opstår i måltidsrelaterede situationer hos KOL-patienter i samspil med spl. 4.5.2 Energibehovet hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse - et litteraturstudie: Studiet er publiceret i 2010 i Nursing Science og havde til formål at undersøge energibehovet hos patienter med KOL (Ersgard & Pedersen 2010). I litteraturgennemgangen i studiet fremgår det, at KOL-patienternes målte totale daglige energibehov var meget varierende, og pga. dette var der ikke overensstemmelse, så deres totale daglige energibehov kunne ikke estimeres. Konklusionen i studiet var, at der er lavet mange studier omkring rehabilitering, medicinering, compliance osv. hos KOL-patienter, hvorimod antallet af studier som måler patienternes energiforbrug, er meget begrænset. I studiet blev det beskrevet, at de få studier som er blevet gennemført, har undersøgt et lille patientantal, men at resultaterne af den begrænsede litteratur viser, at patienter med KOL har et større energibehov end sammenlignelige Side 18 af 49

raske personer samt at der er store variationer mellem de enkelte patienters totale daglige energibehov. 4.5.3 Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Studiet er publiceret i 2007 i Respiratory Medicine og er et kvantitativt studie. Formålet med studiet var at undersøge ernæringstilstanden hos indlagte KOL-patienter i Norden samt at undersøge sammenhængen mellem ernæringstilstanden og den langsigtede dødelighed i denne patientgruppe (Hallin et al. 2007). I studiet fandtes, at omkring 1 ud af 5 af de indlagte KOL-patienter var undervægtige med et BMI på under 20 samt at denne gruppe af patienter samtidig havde tre gange større sandsynlighed for at dø i løbet af opfølgningsperioden end de patienter, der havde et højere BMI (ibid.). Konklusionen i studiet var, at undervægtige KOL-patienter, som var indlagt for en exa., havde en øget risiko for at dø inden for 2 år, og at KOL-patienter med et højere BMI havde den signifikant laveste dødelighed (ibid.). 4.5.4 Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Studiet er publiceret i 2005 i Respiratory Medicine og er et kvantitativt studie. Formålet med studiet var at undersøge forholdet mellem det ernæringsmæssige indtag, vægtændring og risiko for forværring hos patienter med KOL (Hallin et al. 2005). Denne prospektive undersøgelse viste, at et utilstrækkeligt energiindtag var udbredt blandt patienter med KOL, men der var ingen sammenhæng mellem mangel på energiindtaget og risikoen for exa. Studiet konkluderede, at undervægt og vægttab under opfølgningsperioden var relateret til en højere risiko for forværring hos patienter med KOL. Ligeledes blev vigtigheden af at undersøge ernæringstilstanden og overvåge ændringer i kropsvægten hos patienter med svær KOL stærkt understreget. Side 19 af 49

4.6 Præsentation af teorivalg I dette afsnit præsenteres teorien, der bruges til fortolkning af de resultater, der er fremfundet i analysen. Teorien der vil blive anvendt i projektets diskussion, er oplevelse af sammenhæng (OAS) af Aaron Antonovsky (2000). Den kliniske retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation, udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer Clearinghouse, bliver også inddraget som teoretisk ramme (kliniskeretningslinjer.dk 2013). I første diskussionsdel tages udgangspunkt i Antonovskys teori om OAS, som er en forudsætning for mestring. I bogen Helbredets mysterium (2000) beskrives OAS som bestående af tre kernekomponenter kaldet begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky 2000). Teorien anvendes, da den kan give en bedre forståelse for KOLpatienternes mestring af måltidet og den ernæringsmæssige situation. I anden diskussionsdel tages udgangspunkt i den kliniske retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation, der er udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer samt Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (klinisketningslinjer.dk 2013). Den kliniske retningslinje er primært udarbejdet til sundhedsfagligt personale med ansvar for behandling af patienter indlagt med KOL i exa. Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning, der bl.a. indeholder et ernæringsscreenings instrument og vejledning til valg af kostform. Formålet med den kliniske retningslinje er at identificere ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exa., at forebygge vægttab under indlæggelsen og at fremme vægtøgning efter udskrivelsen (ibid.). Retningslinjen og vejledningen anvendes, da de belyser nogle af de samme problematikker, som fremkom af analysens fund. 5. Tematisk analyse som metode I projektet anvendes tekstanalyse som metode, da der i forvejen findes eksisterende empiri, der er anvendelig til at besvare projektets problemformulering. De udvalgte studier analyseres med inspiration fra Bjerrums teori om tematisk analyse (Bjerrum 2005). Ved en te- Side 20 af 49

matisk analyse er analyseredskabet det bindeled mellem problemformuleringens problematik og diskussionen, som udleder data, der kan sikre, at de slutninger der drages i diskussionen, er holdbare i forhold til problemformuleringen (ibid.). En vigtig pointe som Bjerrum beskriver, er, at den fundne empiri skal gennemlæses flere gange. Den første gang man læser teksten, er det for at forstå tekstens egen sammenhæng. Derefter stiller man spørgsmål til teksten ud fra analyseredskabets forskningsspørgsmål, hvor der bliver skabt en ny forståelse af tekstens meningsindhold (ibid.). Under de gennemlæsninger forskeren laver, føjes der en ny erkendelse til den forståelse, der er opnået af tekstens betydning, oplysninger og tekstpassager, som ved de første gennemlæsninger muligvis har virket meningsløse eller irrelevante (ibid.). Formålet med analyseprocessen er at trænge ind til kernen i kategorierne for at nå frem til en forståelse og en forklaringsværdi, der rækker ud over de enkelte tilfælde, som indgår i undersøgelsen. Ifølge Bjerrum skal ens forforståelse hele tiden være i spil ved, at man skifter mellem det empiriske materiale og eget perspektiv (ibid.). Ved at man er i en sådan bevægelse, vil forståelsen af kategorierne udvides. For at analysen er vellykket, kræver det, at man både er skeptisk og åben samt at man er villig til at lytte og forstå tekstens indhold (Bjerrum 2005). Da den videnskabsteoretiske position er hermeneutisk, er den tematiske analysemetode anvendelig, da det ønskes at opnå forståelse for ernæringstilstandens samt undervægtens betydning for KOL-patienternes forværring af sygdom samt opnå forståelse for KOL-patienternes oplevelser af de måltidsrelaterede situationer. 5.1 Bjerrums tematiske analyse i fem niveauer Bjerrum har opdelt den tematiske analyse i fem niveauer, som beskrives i det følgende afsnit. 1. Forståelsesniveau: Her skal forskeren danne sig en helhedsforståelse af materialet. Det skal læses, så forskeren forstår teksten i sammenhæng med undersøgelsens problemformulering. I projektet er dette gjort ved at gennemlæse de udvalgte studier, hvor der er blevet dannet en helhedsforståelse af disse (Bjerrum 2005). Side 21 af 49

2. Spørgeniveau: Her skal forskeren udlede informationer, der kan svare på problemformuleringens antagelser. Dette er gjort ved at lave en kodning af det empiriske materiale. Materialet kodes vha. analyseredskabets forskningsspørgsmål, som i dette projekt er problemformuleringen. Ved at der stilles forskningsspørgsmål til de udvalgte tekster, kan der udledes tekststykker, der fortæller noget om de enkelte kategorier (ibid.). De tre forskningsspørgsmål, som studierne er kodet ud fra, er identiske med problemformuleringen. Dette er valgt, da det netop var de tre spørgsmål, vi ville trække ind over teksterne til videre bearbejdelse i analysen og diskussionen: Hvorledes oplever patienten med KOL den måltidsrelaterede situation? Hvilke konsekvenser har ernæringstilstanden hos patienten med KOL for udvikling af sygdommen? Og hvilket fokus kan sygeplejersken tillægge sig i ernæringsplejen til den undervægtige patient med KOL? Hvert spørgsmål har fået tildelt en overstregningsfarve, som er blevet benyttet ved anden gennemlæsning af studierne med henblik på at kunne grovsortere relevante tekstuddrag (ibid.). Ved denne kodning af empiri fremkom der tre temaer, som findes relevant ift. projektets problemformulering. Disse temaer er Den måltidsrelaterede situation, KOL og underernæring - en ond spiral og Sygeplejerskens fokus. 3. Synteseniveau: Her skal forskeren systematisere, analysere og gennemskrive det kodede materiale til en sammenhængende helhed. Dette er gjort ved at sammenskrive de kodede tekststykker til synteser. Målet er synteser, som udlægger og forklarer hver kategori på en måde, at synteserne har en mere overordnet udsagnsværdi end de enkeltudsagn, som de er baseret ud fra (ibid.). 4. Valideringsniveau: Her skal forskeren validere syntesen for at sikre, at der ikke er sket en utilsigtet forvridning (ibid.). Dette er gjort ved løbende at genlæse studierne, så synteserne kunne sammenholdes med den oprindelige tekst. Hvis det viser sig, at der ikke er overensstemmelse mellem syntesernes og empiriens pointer, må forskeren revurdere syntesen ved at vende tilbage til niveau 2. Side 22 af 49

5. Teoriniveau - refleksion: Her skal forskeren konstruere mening i det analyserede materiale. Dette er gjort ved at udlede temaer på tværs af kategorierne, idet synteserne blev sammenholdt med problemformuleringen (ibid.). 6. Analyse af empiri Efter en udførlig og dybdegående gennemlæsning og kodning af det udvalgte empiri fremkom der tre betydningsfulde temaer. Projektets analyse er struktureret omkring de tre overordnede temaer, og i det følgende afsnit vil disse analyseres for at nå frem til en forståelse og en forklaringsværdi, som vil blive diskuteret med en teoretisk ramme. 6.1 Tema 1: Mestring af den måltidsrelaterede situation I analysen af dette tema anvendtes udelukkende studiet af Odencrants et al. (2005). Det er på baggrund af, at det fundne studie er det eneste af de fire studier, der belyste KOLpatienternes oplevelser og erfaringer i de måltidsrelaterede situationer. De deltagende KOL-patienter beskrev de måltidsrelaterede situationer som en tidskrævende, frustrerende og uoverskuelig situation (Odencrants et al. 2005). Det var ikke kun en udfordring for dem fysisk, men også psykisk, da de gjorde sig mange tanker om en måltidsrelateret situation, som kunne påvirke dem negativt (ibid.). Deltagerne i studiet beskrev tanker og følelser, der kunne opstå i den måltidsrelaterede situation som: being angry, sad or having feelings of failure when they fail to eat their meals (Odencrants et al. 2005 s. 234). Flere af de deltagende personer gav udtryk for, at deres appetit og mæthedsfornemmelse havde ændret sig på grund af deres sygdom. En af de mandlige deltagere udtalte sig: I ate copious amounts of food when I was younger and I wish that I could eat like that now (Odencrants et al. s. 235). Der fremgik altså et ønske om at kunne spise mere, men det var fysisk umuligt, da den overvældende mæthedsfornemmelse tog over og styrede tankerne (Odencrants et al. 2005). Side 23 af 49

Dette kom ligeledes tydeligt til udtryk, da en anden af deltagerne udtalte sig: Oh my God, I have not eaten anything yet, and I m already full (Odencrants et al. s. 235). De udfordringer der kunne opstå, når KOL-patienterne skulle spise, var bestående af en lang række problemer: Early satiety and bloated stomachs were common experiences reported by the respondents. Fungal infections or dry mouth was also recurrent problems. In addition, the odour of food was reported as a serious problem (Odencrants et al. 2005 s. 233). De fysiske og psykiske påvirkninger der opstod i den måltidsrelaterede situation hos en patient med KOL, var omfattende og mangfoldige og kunne derfor være svære for dem at håndtere. Det var hele oplevelsen af den måltidsrelaterede situation, der havde indflydelse på, om den blev opfattet positivt eller negativt. Det kunne være alt fra den tid, der var til at spise til den sociale sammenhæng, som måltidet blev indtaget i (Odencrants et al. 2005). Mange af deltagerne i studiet havde negative erfaringer i forhold til at spise i en social sammenhæng: Eating with others made them nervous to the point that some started to cough (...) they felt that they were being observed by relatives when eating. Leaving food on the plate was mentioned as embarrassing (Odencrants et al. 2005 s. 235 ). Flere af deltagerne i studiet oplevede måltidet som tidskrævende, og en af deltagerne udtrykte ligeledes: Stress makes it worse; it makes me breathless if I have wrongly calculated time. I think it is rather pleasant if I only got time enough (Odencrants et al. 2005 s. 235). Analysen af tema 1 belyste, at de mest fremtrædende problemer der kunne opstå i en måltidsrelateret situation var; appetitløshed, oppustethed, mundsvamp, mundtørhed, lugten af maden, nervøsitet for at spise med andre, flovhed over at efterlade mad på tallerkenen og tiden omkring måltidet. Alle disse faktorer viste i studiet at have stor indflydelse på den ernæringsmæssige tilstand hos KOL-patienterne. De deltagende KOL-patienter udtrykte også, at de gerne ville spise mere end de gjorde, men både de fysiske og psykiske påvirk- Side 24 af 49

ninger, som opstod i den måltidsrelaterede situation, var for svære at håndtere og resulterede dermed i, at mange af dem forbandt måltiderne med negative følelser. 6.2 Tema 2: KOL og underernæring - En ond spiral I dette tema anvendtes alle fire studier til at analysere betydningen af underernæring for udviklingen af sygdommen. I studiet af Hallin et al. (2005) blev beskrevet: (...) a low BMI at baseline and weight reduction during the follow-up period were found to be independent risk factors for acute exacerbation (Hallin et al. 2005 s. 564 ). Ligeledes fremgik: Moreover weight loss is an independent predictor of morbidity and mortality (Hallin et al. 2005 s. 562). I studiet af Ersgard og Pedersen (2010) fremgik også: Underernærede patienter har også øget risiko for at have nedsat immunforsvar og derved større risiko for at pådrage sig pneumoni og exacerbationer (Ersgard og Pedersen 2010 s. 21). Udover at utilsigtet vægttab kan forværre KOL-patienternes sygdomstilstand og føre til indlæggelse med exa., kan vægttab i sidste ende føre til risiko for øget dødelighed (Hallin et al. 2007). Vægttab og underernæring er et almindeligt og alvorligt problem for mange KOLpatienter. Det hænger sammen med, at mange KOL-patienter ikke får opfyldt det ønskede energibehov, hvilket også tit kan ses på deres BMI. I studierne foretaget af Hallin et al. (2005) og Odencrants et al. (2005) blev det belyst, at et lavt BMI var en indikator for øget risiko for exa., sygelighed og dødelighed (Hallin et al. 2005 & Odencrants et al. 2005). One in five of the patients hospitalised because of CODP was underweight (BMI <20kg/m 2 ). This group of patients was almost three times more likely to die during the follow-up period, than the patients with a higher BMI (Hallin et al. 2007 s. 1956). There is a known relationship between COPD phase and malnutrition: a BMI <20 causes risk for hospitalization. Low BMI indicates an independent risk factor for mortality, especially in patients with COPD (Odencrants et al. 2005 s. 231). I begge studier var det fremhævet, at KOL og undervægt ofte var nært beslægtet samt at et lavt BMI under 20 var en risikofaktor for indlæggelse og øget dødelighed hos KOL- Side 25 af 49

patienterne. Hallin et al. studiet (2005) konkluderede, at det var en alvorlig konsekvens blandt de underernærede KOL-patienter og understregede samtidig vigtigheden i at undersøge problemet omkring ernæringsstatus nærmere. De pointerede ligeledes vigtigheden i, at spl. registrerede KOL-patienternes ernæringstilstand (ibid.). En anden årsag til at mange KOL-patienter er undervægtige, er, at de som udgangspunkt har et højere hvilestofskifte (Ersgard og Pedersen 2010). Ersgard og Pedersen forklarede: Hvilestofskiftet var forhøjet hos alle patienter med KOL, højest hos de undervægtige, sammenlignet med den raske kontrolgruppe (Ersgard og Pedersen 2010 s. 22). Dette indikerer, at undervægtige KOL-patienter har et øget hvilestofskifte og dermed et større energibehov end sammenlignelige raske personer (Ersgard og Pedersen 2010). KOL-patienterne havde svært ved at dække det basale energibehov, da de oplevede denne overvældende mæthedsfornemmelse og andre spisevanskeligheder. Det gjorde, at de endte i en ond spiral med nedsat appetit og forringet energiindtag, som førte til underernæring og forværring i deres sygdomstilstand (Hallin et al. 2005). Det er også beskrevet i studiet: Even though weight loss is of multifactorial origin, eating habits and energy intake probably is of major importance (Hallin et al. 2005 s. 562). Dette udsagn vidner blot om, hvor mange forskellige aspekter og årsager, der ligger til grund for underernæring hos KOLpatienter. Analysen af tema 2 belyste, at når KOL-patienterne ikke indtog nok mad, resulterede det i et lavt energiindtag. Da undervægtige KOL-patienter har et forhøjet hvilestofskifte og dermed et højere energibehov, som de ikke får dækket, resulterer det i et lavt BMI, som kan føre til øget risiko for exa., sygelighed og dødelighed. 6.3 Tema 3: Sygeplejerskens fokus I alle fire studier blev det bl.a. belyst, at spl. må være opmærksom på de ernæringsmæssige risikofaktorer, der kan opstå blandt KOL-patienterne under en indlæggelse. Side 26 af 49

I studiet Hallin et al. (2005) blev det beskrevet således: This study underlines the importance of examining nutritional status and monitoring weight changes in patients with severe COPD (Hallin et al. 2005 s. 566 ). Odencrants et al. (2005) tilføjer: Because the trajectory of COPD is described as a stepwise falling pattern caused by exacerbations and associated with weight loss, it is important for early identification of those patients at high risk for developing malnutrition (Odencrants et al. 2005 s. 231). One responsibility of a nurse can be to identify and assess malnourished patients or patients at risk for malnutrition in order to plan, initiate and evaluate nutritional interventions (Odencrants et al. 2005 s. 231). I studiet understregede forskerne vigtigheden i, at spl. har fokus på at vurdere, informere, støtte og vejlede patienter med KOL i forbindelse med ernæringsstatus. Dog understregede de også, at hvis spl. ikke har den fornødne og omfattende viden om, hvordan KOLpatienterne oplever den måltidsrelaterede situation, ville det stå i vejen for at udøve den passende sygepleje, der er nødvendig (Odencrants et al. 2005). I studiet af Ersgard og Pedersen (2010) står det beskrevet, at: Ernæringsindsats, der tager udgangspunkt i patientens opfattelse af sin situation og tilrettelægger information, vejledning og undervisning på baggrund af patientens opfattelse og aktuelle behov for energi og protein, har vist, at patienternes indtagelse af energi øges både under indlæggelsen og efter udskrivelse (Ersgard og Pedersen 2010 s. 21). Det indikerer således, at ernæringsindsatsen skal baseres på information, vejledning og undervisning om kostvalg, der er hensigtsmæssige i forhold til den enkelte patients aktuelle energibehov (Ersgard og Pedersen 2010). Ersgard og Pedersen (2010) fastslog samtidig, at energibehovet varierer meget fra patient til patient. Det er ikke nok kun at give patienten information, vejledning og undervisning baseret på generiske anbefalinger, det er også nødvendigt at følge udviklingen i ernæringstilstanden hos den enkelte patient ved hjælp af systematisk bestemmelse af relevante indikatorer, herunder kostregistrering, appetit og vægtudvikling (Ersgard og Pedersen 2010). Side 27 af 49

Studiet af Odencrants et al. (2005) indikerede, at KOL-patienter manglede viden om, hvilke konsekvenser, der kan opstå ved et utilsigtet vægttab. Ofte manglede KOL-patienterne også viden om, hvordan de kan opretholde en sund vægt. Odencrants et al. (2005) skildrer med: (...) Some respondents felt that low or even very low body weight was a positive condition (Odencrants et al. 2005 s. 236). Et faldende vægttab er oftest en negativ faktor i forbindelse med KOL-patienter, da det øger risikoen for tidligere død (Odencrants et al. 2005). Dette er bl.a. én af grundene til, hvorfor spl. bør have en kerneopgave med tidlig identifikation af disse personer mhp. at indlede individuelle og relevante interventioner f.eks. i form af at ernæringsvejlede og motivere patienten til at spise (ibid.). A central focus of COPD care therefore should be attention to nutritional aspects of daily living activities, particularly as related to nutrient intake and the meal-related situations (Odencrants et al. 2005 s. 231). I analysen af tema 3 har studierne vist, at spl. fokus bør være en tidlig opsporing af de KOL-patienter, der er i risiko for at udvikle underernæring. Derudover understreger studierne, at en ideel ernæringspleje til KOL-patienterne indebærer, at spl. vurderer ernæringsmæssige risikofaktorer og informerer KOL-patienterne om konsekvenserne ved deres underernæring. På baggrund af dette er det spl., som har til opgave at vejlede og undervise KOL-patienterne i ernæringsmæssige tiltag samt støtte dem til at mestre de måltidsrelaterede situationer. 7. Diskussion af analyse I det følgende afsnit vil resultaterne fra analysen blive diskuteret i forhold til den valgte teori. Diskussionen er delt i to delafsnit, hvor første delafsnit vil belyse analysens fund sat mod Antonovskys teori om OAS, og det andet delafsnit vil berøre analysens fund sat mod den kliniske retningslinje fra Center for Kliniske Retningslinjer og Sundhedsstyrelsens vejledning. Side 28 af 49

7.1 Mestring af måltids- og ernæringsmæssige situationer I analysen fremkom det, at det for mange patienter kan være svært at få dækket deres daglige energibehov, da de oftest har svært ved at spise vanligt og tilstrækkeligt. Der opstår tit en form for skam, vrede og tristhed i forbindelse med spisesituationen, hvor KOLpatienterne ikke føler, at de kan leve op til eget tidligere eller andres normale kostindtag. I analysen fremgik det også, at det lave energiindtag ofte førte til et lavt BMI, som har store konsekvenser for KOL-patienterne. Ydermere var det et problem, at KOL-patienterne i studiet ser positivt på vægttab og det at være tynd, hvilket giver endnu et fokusområde for spl. I vores refleksion af analysen er vi kommet frem til, at mestring indgår som en væsentlig faktor i forbindelse med KOL og ernæring. Antonovskys teori om OAS er blevet anvendt, da teorien kan tydeliggøre relevansen af OAS, når de underernærede KOL-patienter skal mestre den måltidsrelaterede situation, og de mange udfordringer der typisk opstår i forbindelse med den. Antonovsky tror på det salutogenetiske, hvor oplevelsen af sammenhæng er vigtig. OAS handler om, hvorledes man kan takle forskellige ting, og om hvordan man f.eks. klarer dagligdagen med en kronisk sygdom. OAS udtrykker den udstrækning i, hvordan man kan håndtere de tre kernekomponenter (Antonovsky 2000). De tre kernekomponenter i OAS er: Begribelighed: handler om, hvorvidt personen oplever situationen som forståelig og struktureret. En person med en stærk oplevelse af begribelighed vil forvente, at fremtidige hændelser er forudsigelige eller kan passes ind i en sammenhæng og forklares (Antonovsky 2000). Hændelserne er muligvis ikke noget, man ønsker skal ske, men en person med en stærk oplevelse af begribelighed kan gøre dem forståelige (Antonovsky 2000). Patienter med KOL, der også er undervægtige, indser ofte først senere i forløbet, hvor omfattende deres sygdom er, og herved kan de miste graden af begribelighed i deres hverdag. Deres hverdag forandres, og mange mærker, at de er blevet begrænset i at kunne udfolde sig som førhen. Det kom bl.a. til udtryk i analysen således; I ate copious amounts of food when I was younger and I wish that I could eat like that now (Odencrants et al. 2005 s. 235). Side 29 af 49

Ifølge Antonovsky er det vigtigt, at patienterne skal kunne mærke en forudsigelighed for, at de ikke mister deres begribelighed. For at opnå en forudsigelighed kræves der viden og information omkring deres sygdom. Denne viden kan erhverves gennem undervisning og vejledning, som f.eks. kan ske gennem patientskoler og samtaler med spl. Da studiet Odencrants et al. (2005) viste, at KOL-patienterne manglede viden om de alvorlige konsekvenser, der kunne opstå ved et utilsigtet vægttab, kunne information om ernæringens betydning være med til at øge deres oplevelse af håndterbarhed. Håndterbarhed: handler om, hvorvidt man opfatter, at der er ressourcer til rådighed til at klare de krav og stressfaktorer, man oplever gennem livet (Antonovsky 2000). Med rådighed menes der de ressourcer, man selv har kontrol over eller de ressourcer, der kontrolleres af en anden, man har tillid til f.eks. ens pårørende eller spl. En person med en stærk oplevelse af håndterbarhed føler ikke, at livet har behandlet én uretfærdigt. Uheldige ting forekommer i ens tilværelse, men når de sker, er man i stand til at håndtere dem (ibid.). Mangel på ressourcer hos KOL-patienterne kan begrundes i manglende sammenhæng af begribelighed. En høj håndterbarhed er nemlig ifølge Antonovsky meget afhængig af en høj begribelighed. Hvis man lever i en verden, man opfatter som kaotisk og uforudsigelig, er det svært at føle, at man har mulighed for at klare sig godt (ibid.). Fund i analysen har vist, at der var flere problematikker, der gjorde, at KOL-patienterne ikke havde ressourcer til at opretholde en ordentlig ernæringstilstand. For at de kan få opretholdt denne, har mange af dem behov for ressourcer fra en person, som Antonovsky kalder den legitime anden (ibid.). Odencrants et al. (2005) understreger, at det er vigtigt, at spl. informerer, støtter og vejleder KOL-patienterne omkring deres ernæringsstatus- og behov. Ved at få hjælp, støtte og viden fra en legitim anden kan KOL-patienterne opnå følelsen af håndterbarhed, da de her kan mærke, at der er tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed til at klare de krav, som de stilles overfor (Antonovsky 2000). Et af kravene til underernærede KOL-patienter er, at de skal opnå et højere BMI end ellers raske mennesker, men dette er svært at håndtere for mange af dem, da de ikke kan indtage det ønskede energibehov bl.a. på grund af manglende appetit, oppustethed og overvældende mæthedsfornemmelse. Side 30 af 49

Det er vigtigt, at de krav der stilles, ikke overgår ressourcerne, hvis der skal opleves en stærk følelse af håndterbarhed. Spl. kan i samarbejde med KOL-patienterne opsætte realistiske mål for deres ernæringsindtag, som de selv føler, at de kan håndtere og acceptere. Hvis KOL-patienterne opnår en stærk følelse af håndterbarhed og samtidig accepterer, at man gennem livet vil støde på stressorer, som kan være nødvendige at håndtere, vil de på den måde ikke føle sig som ofre for omstændighederne, men istedet søge efter meningen. Meningsfuldhed: omtales som et udtryk for motivationselement (Antonovsky 2000). Når det er meningsfuldt for personen, er man mere motiveret og engageret i at tage de udfordringer op, som ens tilværelse stiller én. Når en patient oplever meningsfuldhed ved udfordringer, vil de kunne mobilisere de nødvendige ressourcer, energi og tid, som det kræver for at løse problemet uanset, om kravene eller stressfaktorerne ikke er ønskværdige (ibid.). Derfor er det vigtigt at være involveret som deltager i de processer, der former ens skæbne. Dette pointerede studiet af Ersgard og Pedersen (2010): Ernæringsindsats, der tager udgangspunkt i patientens opfattelse af sin situation og tilrettelægger information, vejledning og undervisning på baggrund af patientens opfattelse og aktuelle behov for energi og protein, har vist, at patienternes indtagelse af energi øges både under indlæggelsen og efter udskrivelse (Ersgaard og Pedersen 2010 s. 21). Patienterne skal selv kunne se meningen og formålet med de ernæringsmæssige interventioner, for at det skal kunne gavne dem bedst muligt. Der skal findes meningsfuldhed ud fra patientens egne værdier og holdninger, og på baggrund af dette finde patienternes motivationsfaktor til at ændre deres ernæringstilstand. For at opnå en stærk OAS må de tre kernekomponenter indgå i patienternes forståelse, så de bedst muligt kan mestre de krav og udfordringer, som de bliver stillet overfor. De tre kernekomponenter i OAS er alle nødvendige, men ikke lige vigtige. Det motiverende element, som meningsfuldhed bidrager med, ser ud til at være centralt, for uden denne faktor vil man formentlig kun kortvarigt kunne ligge højt med hensyn til begribelighed og håndterbarhed. Begribelighed ser ud til at være næstvigtigst, eftersom høj håndterbarhed afhænger af forståelse, men denne er stadig en vigtig komponent, for hvis man ikke tror, at der står ressourcer til ens rådighed, går det ud over meningsfuldheden og forsøget på at Side 31 af 49

mestre situationen. Mestring afhænger derfor af OAS som en helhed. Personer, der ligger højt eller lavt med alle tre kernekomponenter, kan forvente et ret stabilt mønster, hvorefter verden opleves som meget eller meget lidt sammenhængende (Antonovsky 2000). I diskussionen er det blevet tydeliggjort, at OAS er væsentlig for, om KOL-patienterne kan mestre de måltidsrelaterede- og ernæringsmæssige situationer. Det er væsentligt, at spl. informerer KOL-patienterne omkring konsekvenserne af underernæring, men samtidig også planlægger strategier sammen med dem for, at de kan undgå de udfordringer, der kan opstå i den måltidsrelaterede situation. 7.2 Fra anbefalinger til praksis I projektets analyse er det belyst, at vægttab og underernæring er et stort problem for KOLpatienterne. De har særlige ernæringsrelaterede udfordringer, som kan hindre opretholdelse af et optimalt kostindtag. Analysen i projektet fremhæver samtidig, at KOL-patienterne har et øget hvilestofskifte og dermed et øget energibehov, som de ikke får opfyldt. Det kan være én af grundene til, at KOL-patienterne ikke kan opretholde det anbefalede BMI, som er på 25-30 ifølge den kliniske retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation (kliniskeretningslinjer.dk 2011). I studiet Ersgard og Pedersen (2010) fremhævede de, at der findes et begrænset antal af studier, der direkte måler KOL-patienternes energiforbrug (Ersgard og Pedersen 2010). Derfor kan det være en udfordring for spl. at yde den korrekte ernæringsindsats, da den generelle vurdering af patienters energibehov kan være problematisk at omsætte til den enkelte KOL-patient. KOL er et prioriteret indsatsområde i Sundhedsstyrelsen, og der findes flere studier, der omhandler f.eks rehabilitering og medicinering i forhold til KOLpatienterne (ibid.). Da KOL og underernæring er fundet til at være så hyppigt et problem, kan det diskuteres, hvorfor der findes så få antal af studier, der netop omhandler dette. I Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (sst.dk 2008), som er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen på baggrund af Den Danske Kvalitetsmodels standard, forekommer der et ernæringsscreeningsinstrument, som er beregnet til alle Side 32 af 49

patienter, der er i ernæringsmæssig risiko. En KOL-patient indlagt med exa, og som har et BMI på over 20,5, vil ifølge ernæringsscreeningsinstrument ikke være i ernæringsmæssig risiko, hvis patienten ikke har tabt sig inden for de seneste 3 måneder eller haft nedsat kostindtag i den seneste uge (kliniskretningslinjer.dk 2013). Dette strider imod tidligere beskrevet viden fra problemstillingen om, at KOL-patienter helst skal have et BMI på mellem 25 og 30 for ikke at være i ernæringsmæssig risiko. I den kliniske retningslinjes pilotprojekt (2013) fremgik det, at det sundhedsfaglige personale havde let ved at gennemføre ernæringsscreeningerne. Dog kom det frem under pilotprojektets interview, at både patienter og personale var uforstående overfor, at patienter med et BMI på 20,5-25 var i ernæringsmæssig risiko (kliniskeretningslinjer.dk 2013). I analysens fund beskrives det, at spl. fokus skal være på tidlig opsporing af KOLpatienternes ernæringstilstand. Det forudsætter, at spl. har en generel viden om, hvad det anbefalede BMI er for en KOL-patient. Den kliniske retningslinje mener, at det i forhold til implementeringen af anbefalingerne er vigtigt at forholde sig til, at anbefalingerne strider imod den generelle viden omkring det anbefalede BMI hos patienterne og sundhedspersonalet (kliniskeretningslinjer.dk 2013). Fundene i analysen viste, at mange af KOL-patienterne ikke kunne spise, som de plejede, men stadig havde lysten til at spise, som de gjorde før. Den kliniske retningslinje beskriver studier, som har lavet en strategi for disse patienter, som oplever tidlig mæthed, har gener fra mave-tarmkanalen, forstoppelse og oppustethed. Denne strategi går ud på at fordele måltiderne over hele dagen som små fedtholdige måltider (kliniskeretningslinjer.dk 2013). Der foreslås derudover, at en fedtholdigt kost er at foretrække frem for en kulhydratrig kost, da kulhydratrig kost påvirker vejrtrækningen mere, end fedtrig kost gør (ibid.). Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt det er realistisk for KOL-patienterne at spise mange små måltider i løbet af en dag på grund af deres spisevanskeligheder. Nogle af de spisevanskeligheder de lider under, kan spl. behandle først, så det derved kan afskaffe nogle af de barrierer, der hindrer dem i at opnå en ideel ernæringsstatus. Side 33 af 49

I diskussionen blev det tydeligt, at spl. ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning omkring ernæringsscreening, ikke kan screene KOL-patienterne efter den generelle ernæringsscreeningsmetode, da der er opsat andre anbefalinger til dem om et højere BMI. Det blev også klargjort, at det er vigtigt, at spl. forholder sig til denne modstridende viden. En strategi som blev belyst i diskussionen, var, at måltiderne til underernærede KOL-patienter skulle fordeles ud på hele dagen samt være rig på fedt og protein, dog med det forbehold at det samtidig er realistisk for KOL-patienterne. 7.3 Diskussion af metode I det følgende afsnit diskuteres valget af metoden samt fordele og ulemper ved de metoder og den teori, der er gjort brug af til at besvare problemformuleringen. Vi vil diskutere valget af hermeneutik som overordnet forståelsesramme og Bjerrums tematiske analyse som analysemetode. Desuden vil vi diskutere valget af litteraturreview som metodevalg. Afslutningsvis diskuteres reliabiliteten og validiteten af opgaven. Da hermeneutikken er valgt som den overordnede forståelsesramme til at besvare problemformuleringen, ses det i lyset af, at det ønskes at forstå det empiriske materiale både i sin helhed og sine enkelte dele. Ligeledes kunne denne tilgang be-eller afkræfte vores egen forståelse af problemstillingen. I projektets problemstilling blev der beskrevet, at KOLpatienterne ofte oplevede mange svære udfordringer ved den måltidsrelaterede situation, og at konsekvenserne for underernæring var alvorlige. Derudover blev det beskrevet, at spl. ikke havde tilstrækkelig fokus på at yde den ernæringspleje, som mange KOLpatienter havde behov for. I dette projektet blev hermeneutikken som metode anvendt for at få sat vores egen forforståelse i spil og for at komme frem til nye forståelser af emnet. I projektet er Bjerrums tematiske analyse som analyseredskab blevet anvendt, hvilket har vist sig at være velegnet til besvarelse af problemformuleringen. Det at vi har ladet os være inspireret af Bjerrums 5 niveauer i forbindelse med tematisk analyse af de udvalgte studier, ser vi som en fordel, da Bjerrum beskriver hendes metode meget tydeligt, gennemskueligt og struktureret i bogen Fra problem til færdig opgave (2005). Bjerrums metode gør det yderligere muligt for os at foretage en valid analyse af den fundne litteratur på trods af, at litteraturen på forhånd er bearbejdet. Man kan dog stille spørgsmålstegn til, om rekon- Side 34 af 49

tekstualisering er mulig at foretage på en valid måde, når litteraturen som er anvendt i projektets analyse ikke er oprindeligt, men i forvejen er bearbejdet og analyseret. For at kunne få indsigt i projektets problemformulering, blev det valgt at anvende litteraturreview som metode i projektet, da dette ville skabe overskuelighed og struktur i udarbejdelse af projektets anvendte empiri. Hvis vi skal forholde os kritisk til de anvendte studier, omhandler de både patienter, som er indlagt, men også borgere i eget hjem, men da det er mange af de samme problematikker, som de oplever, fandt vi det stadig relevant at anvende studiet. Det kvalitative studie gav netop også et godt indblik i KOL-patienternes oplevelser af de måltidsrelaterede situationer, dog kunne det have været interessant selv at have foretaget et kvalitativt interview for derved at have haft mulighed for at stille uddybende spørgsmål. Validitet og reliabilitet i et projekt skal sikre, at undersøgelsen svarer på det, problemformuleringen tilkendegiver at ville undersøge, og at undersøgelsens resultater har hold i virkeligheden. En undersøgelses sandhedsværdi afhænger af dens validitet og reliabilitet (Bjerrum 2005). Ved reliabilitet lægges der bl.a. vægt på, om andre personer kan komme frem til de samme resultater ved hjælp af den samme teori og empiri (ibid.). Alle mennesker har en forforståelse og dermed også forskellige måder at opfatte et problem på. I det alle mennesker har en forforståelse, og de aktivt bruger den til en tematisk analyse, ville resultaterne aldrig blive ens (ibid.). Validitet omhandler undersøgelsens troværdig og gyldighed. Validitet handler om, hvorvidt resultaterne kan gøres generaliserbare (Bjerrum 2005). Da vores projekt bygger på et litteraturreview med en humanistisk videnskabsteoretisk position, kan det diskuteres, hvorvidt resultaterne kan generaliseres. Vi er bevidste om, at vores forforståelse har haft betydelig indflydelse på projektet, og at dette kan betyde, at hvis andre vil gentage undersøgelsen, vil de nødvendigvis ikke finde frem til samme resultater. Side 35 af 49

8. Konklusion I følgende afsnit konkluderes analysen og diskussionen. I konklusion bliver problemformuleringen besvaret, som lyder således: Hvorledes oplever patienten med KOL den måltidsrelaterede situation? Hvilke konsekvenser har ernæringstilstanden hos patienten med KOL for udvikling af sygdommen? Og hvilket fokus kan sygeplejersken tillægge sig i ernæringsplejen til den undervægtige patient med KOL? Gennem analysens og diskussionens fund kan det konkluderes, at KOL-patienterne havde mange udfordringer forbundet med et måltid og deres ernæringstilstand. I de måltidsrelaterede situationer havde både de fysiske og psykiske påvirkninger af deres sygdom en stor indflydelse på, hvordan den underernærede KOL-patient oplevede måltidet. Dette gjorde dem ude af stand til f.eks. at opretholde det anbefalede BMI og kostindtag. Mange af patienterne manglede indsigt i fordelagtige strategier, der kunne afhjælpe den svære måltidsrelaterede situation. Viden om de konsekvenser der kunne være forbundet med at være underernæret som KOL-patient, kunne også være gavnligt for patienterne at få indsigt i. På baggrund af analysen og diskussionens fund kan det endvidere konkluders, at hvis KOL-patienterne skal følge de anbefalinger, der er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og Center for Kliniske Retningslinjer, må en forudsætning for dette være en tidlig identificering og behandling af de fremtrædende problemer, der oftest opstår i den måltidsrelaterede situation hos den underernærede KOL-patient. Mestringen af måltidet hos den underernærede KOL-patient havde også stor indflydelse på patienternes ernæringsmæssige tilstand. Hvis patienterne ikke fik behandling og pleje af de fysiske påvirkninger såsom mundsvamp, oppustethed, appetitløshed og lugten af mad, vanskeliggjorde det situationen og dermed deres ernæringstilstand. Ydermere kan det også konkluderes, at konsekvenser for underernæring og vægttab hos KOL-patienterne var forbundet med øget risiko for exa. og dødelighed, og derfor spiller spl. fokus en stor rolle i behandlingen og plejen af de underernærede KOL-patienter. I den forbindelse konkluderes det at vurdering, information, støtte og vejledning er et væsentligt fokusområde, som spl. har for øje i behandlingen af de underernærede KOL-patienter. Hvis KOL-patienterne ikke har den fornødne viden om den rette ernæring og vægttabets betyd- Side 36 af 49

ning for deres sygdom, kan det have store konsekvenser for udviklingen og forværringen af sygdommen. Spl. viden om ernæring og KOL var ligeledes en væsentlig forudsætning for, at plejen og behandlingen var optimal, men var også en forudsætning for, at spl. optimalt kunne formidle anbefalinger og strategier til patienterne. En essentiel konklusion af analysen og diskussionen var også den tydeliggørelse af, at OAS var en betydende faktor for KOLpatienternes evne til at kunne mestre den måltidsrelaterede- og ernæringsmæssige situation. 9. Perspektivering I følgende afsnit perspektiveres analysen og diskussionens resultater ud fra to af spl. virksomhedsområder - at udføre og udvikle sygepleje (Bekendtgørelsen 2008). Disse anvendes, da de kan belyse, hvordan resultaterne fra analysen og diskussionens fund kan implementeres i sygeplejepraksis. Spl. har et selvstændigt ansvar for at vurdere behov for sygepleje samt planlægge, udføre, evaluere og dokumentere sygepleje. Udøvelse af sygepleje har bl.a. fokus på helbredelse, rehabilitering, mestring og lindring og udføres med respekt for det enkelte menneske, dets ønsker, behov, forventninger og rettigheder (Rath 2009). Et af fundene i analysen var bl.a., at KOL-patienterne oplevede mange udfordringer, når de skulle spise et måltid. Mange af dem havde svært ved at håndtere de fysiske og psykiske påvirkninger, der opstod, når de skulle spise, og derfor forbandt de ofte måltidet med negative følelser. Samtidig havde mange af KOL-patienterne ikke indsigt i de konsekvenser, der kunne opstå ved deres underernæring. Et af spl. ansvarsområder i forhold til at udøve sygepleje er også at planlægge, gennemføre og evaluere undervisning og vejledning til patienter (ibid.). Det kan hun gøre ved at vurdere, informere, støtte og vejlede KOL-patienterne i forbindelse med deres ernæringsstatus, hvor hun kan informere og vejlede dem i, hvilken betydning deres vægttab har for udvik- Side 37 af 49

lingen af sygdommen, og hvilken slags mad der er optimalt for dem at spise. Samtidig kan hun støtte KOL-patienterne i at planlægge strategier, der skal hindre de udfordringer, der opstår for mange af dem, når de skal spise. Spl. kan her fremstå som en ressource for KOLpatienterne, som gennem denne støtte kan opnå en følelse af OAS og derved bedre kan mestre måltiderne. Derudover er en af de Sygeplejeetiske Retningslinjer, at spl. skal gøre opmærksom på forhold, der fremmer eller hæmmer patientens sundhed (Sygeplejeetiske Retningslinjer 2014). Vi anser, at resultaterne vil være relevant og egnet viden, der kan anvendes fremtidigt i sygeplejepraksis. Ud fra resultaterne kan spl. forhåbentlig tilegne sig større fokus på de konsekvenser, som underernæring har for KOL-patienterne samt en større indsigt i, hvilke følelser og tanker de har omkring måltidssituationerne. Udfaldene af projektet kunne viderebringes ved, at der bliver udarbejdet en specifik plejeplan for KOL-patienter med et BMI under 25. Ved at implementere plejeplanen på de medicinske afdelinger kunne vi håbe på et større fokus på at udøve relevante ernæringsinterventioner samt håbe på at give spl. et værktøj, som kunne anvendes specifikt til de underernærede KOL-patienter, der skal øge deres BMI. I forbindelse med implementering af plejeplanerne kunne vi ligeledes sikre resultaternes udbredelse i praksis ved at afholde en form for temadag på de medicinske afdelinger, hvor vi kunne belyse vores resultater og gyldigheden af disse. Her ville vi ligeledes kunne drøfte resultaterne og deres betydning for patienterne sammen med de sygeplejersker, der har at gøre med disse patienter. Plejeplanen kunne udarbejdes i forhold til de anbefalinger, der er for kost til denne patientgruppe, som bl.a. består i flere antal måltider fordelt over hele dagen samt at det skal være protein, -energi- og fedtholdigt. Det er vigtigt, at spl. inddrager KOL-patienterne i plejeplanen og sikrer, at de er informeret om, hvad den rette ernæring kan gøre for at øge deres BMI samt at hun planlægger måltiderne i samarbejde med KOL-patienterne, så de får det, de kan lide, og som er overskueligt for dem at spise. Et andet af spl. virksomhedsområder er at udvikle sygepleje. Hun skal bl.a. kunne forholde sig kritisk til sygepleje generelt og udnytte resultater af forskningsarbejde (Rath 2009). Dette giver hende et ansvar i at forholde sig til den nye viden, som bliver præsenteret for Side 38 af 49

hende. Resultaterne i projektet kan fremstå som ny viden for nogle sygeplejersker, som her skal forholde sig til, at underernærede KOL-patienter, som har et BMI under 25, er i ernæringsmæssig risiko i forhold til det ernæringsscreeningsinstrument, der foreskriver, at patienter med et BMI på over 20,5 vil ikke være i ernæringsmæssig risiko. Det ville være optimalt at implementere plejeplanen på de medicinske afdelinger, da mange KOL-patienter ofte ses her. Dog kunne implementering af den eventuelle nye plejeplan nok ses som en udfordring for spl., da der i forvejen er mange skemaer at forholde sig til ude på en alment medicinsk afdeling. Dette kunne munde ud i, at spl. muligvis ville tænke, at den ikke er relevant for hendes patientgruppe, hvis hun ikke er på en lungemedicinsk afdeling. Et af spl. ansvarsområder er at udvikle sygepleje, og derfor bliver spl. nødt til at forholde sig til, hvis der bliver udarbejdet et specifikt skema for denne patientgruppe. På de lungemedicinske afdelinger ville spl. formentlig være mere afstemt til at tage imod plejeplanen, da de oftest har med denne patientgruppe at gøre. I udarbejdelsen af dette projekt har vi erhvervet ny viden omkring de ernæringsmæssige problemer, der kan opstå hos patienter med KOL, og de udfordringer de oplever, når de skal spise et måltid. Vi har i projektet fundet svar på, at det vil være optimalt for KOLpatienterne, at spl. informerer, støtter og vejleder dem i ernæringsplejen og de måltidsrelaterede situationer for, at de undgår utilsigtet vægttab og derved genindlæggelser med exa. Side 39 af 49

10. Litteraturliste Antonovsky A. 2000. Helbredets mysterium, Hans Reitzels Forlag, København, 1. udgave, 9. oplag, side 9-10, 33-51 Bekendtgørelsen 2008. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, Retsinformation.dk. Lokaliseret d. 20/5-14 på: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114493 Birkler J. 2010. Videnskabsteori en grundbog, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 7. oplag, side 93-103 Bjerrum M. 2005. Fra problem til færdig opgave, Akademisk Forlag, 1. udgave, 1. oplag, side 65-82, 83-103 Brorson S. et al. 2008. KOL i almen praksis diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering, Dansk Selskab for Almen Medicin. Lokaliseret d. 10/4-14 på: http://www.dsam.dk/files/9/kol.pdf Brøndum E. & Sode V. 2011. KOL og ernæring I: I: Moll L. et al. (red.), KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, side 101-107 Center for Kliniske Retningslinjer 2004. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser, Sekretariatet for Referenceprogrammer. Lokaliseret d. 1/5-14 på: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-og-skabeloner/checklister.aspx Center for Kliniske Retningslinjer 2011. Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation, Aarhus Universitet/afdeling for sygeplejevidenskab, Aarhus. Lokaliseret d. 5/4-14 på: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/kolern%c3%a6ring_final_0701 11%5B1%5D.pdf Center for Kliniske Retningslinjer 2013. Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation Clearinghouse, Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi, Aalborg Universitet. Lokaliseret d. 20/5-14 på: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/media/344383/ern_ring_til_patienter_indlagt_ med_kol_i_exacerbation.pdf Dahl R. 2011. Diagnose og klassifikation I: Moll L. et al. (red.), KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, side 41-48 Side 40 af 49

Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom 2011. National årsrapport 2011, Århus. Lokaliseret d. 17/4-14 på: https://www.sundhed.dk/content/cms/90/4690_drkol_%c3%a5rsrapport2011_kom menteret_v3_20120426.pdf Dansk Selskab for Almen Medicin 2008. Behandling af KOL-eksacerbation, Dansk Selskab for Almen Medicin, København. Lokaliseret d. 21/4-14 på: http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_almen_praksis/behandling_af_ kol_eksacerba Dansk Sygeplejeråd 2014. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Lokaliseret d. 30/5-14 på: http://www.dsr.dk/ser/sygeplejeetiskeretningslinjer/sider/sygeplejeetiskeretnings linier.aspx Døssing M. & Juel K. 2003. KOL i Danmark Sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet, Statens Institut for Folkesundhed, København, side 1-74 Ersgard K. 2009. Ernæring til KOL patienter evidensbaserede anbefalinger, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Lokaliseret d. 14/4-14 på: http://ph.au.dk/fileadmin/ph/sygepleje/publikationer/masterprojekter/34khbe2009. pdf Ersgard K. & Pedersen P. 2010. Energibehovet hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse et litteraturstudie, Värd i Norden, 2011, nr. 99, side 21-24 Forsberg C. & Wengström Y. 2003. Att göra systematiska litteraturstudier, Natur og Kultur, Stockholm, 2.udgave, 1. oplag, side 77-78 Frederiksen K. & Beedholm K. 2011. Litteraturreview I: Glasdam S. (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, Nyt Nordisk Forlag, 1. udgave, side 47-54 Glasdam S. 2011. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, Nyt Nordisk Forlag, 1. udgave, side 17-23 Hallin et al. 2005. Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Respiratory Medicine, 2006, nr. 100, side 561-567 Side 41 af 49

Hallin et al. 2007. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Respiratory Medicine, 2007, nr. 101, side 1954-1960 Henderson V. 2009. Sygeplejens grundlæggende principper, Dansk Sygeplejeråd, 6. udgave, 1. oplag, side 29-32 Hørmann E. 2011. Litteratursøgning I: Glasdam S. (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, Nyt Nordisk Forlag, 1. udgave, side 36-46 Ikas 2014. Ernæringsscreening, plan og opfølgning. Lokaliseret d. 16/4-14 på: http://www.ikas.dk/sundhedsfaglig/sygehuse/2.-version.- Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generellepatientforl%C3%B8bsstandarder/Ern%C3%A6ring-2.14.1.aspx Iversen B.R. 2011. Sygepleje til patienter med lungelidelser I: Nielsen B.K. (red.), Sygeplejebogen 4, Gads Forlag, 3. udgave, side 79-106 Lange P. & Hansen B. 2013. KOL, Lægehåndbogen. Lokaliseret d. 24/4-14 på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-ogsygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/ Lange P. & Moll L. 2011. Komorbiditet ved KOL I: Moll L. et al. (red.), KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, side 157-163 Lange P. et al. 2011. Introduktion I: Moll L. et al. (red), KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, side 19-20 Løkke A. & Lange P. 2011. Forekomst af KOL i Danmark I: Moll L. et al. (red.), KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, side 21-26 Nielsen K. B. 2011. Sygepleje til patienter med lungelidelser I: Iversen R. B. (red.), Sygeplejebogen 4 klinisk sygepleje, Gads forlag, 3. udgave, 1. oplag, side 96-97 Odencrants et al. 2005. Living with chronic obstructive pulmonary disease: Part I. Struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD, Nordic College of Caring Sciences, 2005, nr. 19, side 230-239 Rath U. 2009. Virksomhed som sygeplejerske I: Pedersen S. (red.), Sygeplejebogen 1, del 1, Gads Forlag, 3. udgave, 2. oplag, side 79-94 Side 42 af 49

Region Hovedstaden 2013. Grib om livet, Region Hovedstaden. Lokaliseret d. 18/3-14 på: http://www.regionh.dk/gribomlivet/menu/kol/spoergsmaal+og+svar+om+kol/s poergsmaal+og+svar+om+kol.htm#hvorfor Statens Institut for Folkesundhed 2007, Folkesundhedsrapporten. Lokaliseret d. 17/4-14 på: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/kap_9_kronisk_obstruktiv_lungesygdom_kol.pdf Sundhedsstyrelsen 2005. Medicinske patienters ernæringspleje en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Lokaliseret d. 12/4-14 på: http://www.sst.dk/publ/publ2005/cemtv/ernaeringspleje/ernaeringspleje_final.pd f Sundhedsstyrelsen 2008. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko, Sundhedsstyrelsen, København. Lokaliseret d. 20/5-14 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/cff/ernaering/bmts_vejl_dan_05mar08.p df Side 43 af 49

11. Bilagsliste 11.1 Bilag 1: Anden litteratursøgning Projektets anden litteratursøgning er opdelt i to søgeprocesser: søgeproces 1 og søgeproces 2. Søgeproces 1 fra CINAHL (Living with chronic obstructive pulmonary disease: part I: struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD). Søgeproces 2 fra CINAHL (Energy requirement in patients with chronic obstructive pulmonary disease a review og litterature). I søgeproces 2 er der søgt på emneordet energy requirement, da det ikke fremkom som MeSH-søgeord på CINAHL. Side 44 af 49