Årsberetning 2013 Infektionshygiejnisk Afsnit Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit
Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Organisation og medarbejdere... 2 Oversigt over medarbejdere i Infektionshygiejnisk Afsnit... 3 Opgaver i forhold til Region Midtjylland... 7 De infektionshygiejniske dokumenter i e-dok... 7 Regional MRSA-enhed... 7 Overvågning af infektioner... 8 Hospitalserhvervede bakteriæmier... 8 Patientsikkerhed (UTH-systemet)... 8 Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)... 10 Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier... 11 Carbapenem-resistente gram-negative stave... 12 Vancomycin-resistente enterokokker (VRE)... 12 Clostridium difficile... 14 CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers... 15 Antibiotikaforbrug... 16 Andre opgaver... 19 Endoskopprøver... 19 Forskning og formidling... 20 Publikation... 20 Posters... 20 Foredrag... 20 Undervisning/kurser... 21 Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og kurser... 22
Indledning Det overordnede formål med den infektionshygiejniske indsats er at forebygge hospitalserhvervede infektioner. Infektionshygiejnisk Afsnit lægger vægt på at styrke indsatsen i form af rådgivning og undervisning af det kliniske personale. Et væsentligt indsatsområde har gennem flere år været et konstant fokus på de generelle forholdsregler, der skal forebygge hospitalserhvervede infektioner i alle situationer - f.eks. korrekt håndhygiejne. I løbet af 2013 har Infektionshygiejnisk Afsnit fortsat den skærpede overvågning af særligt resistente bakterier på baggrund af, at der i Danmark ses en øget forekomst og flere udbrud af bakterier med væsentlig antibiotikaresistens og/eller et særligt spredningspotentiale. Den Danske Kvalitetsmodel har udfordret hospitalernes hygiejneorganisationer, Infektionshygiejnisk Afsnit og hygiejnekontaktpersonerne. I kraft af et målrettet fokus i alle afdelinger opnåede hospitalerne at blive akkrediteret. Infektionshygiejnisk Afsnit vil sige tak for et godt og udviklende samarbejde med hospitalernes hygiejnekontaktpersoner, afdelingsledelser, hospitalsledelser og øvrige samarbejdsparter. Afsnittet ser frem til et fortsat frugtbart samarbejde i 2014. Redaktører: Rita Andersen Leth og Mona Kjærsgaard Ansvarlig: Svend Ellermann-Eriksen Layout: Jannie Berg Silva - 1 -
Organisation og medarbejdere Infektionshygiejnisk Afsnit tilbyder rådgivning og undervisning i forbindelse med infektionshygiejniske problemstillinger på alle niveauer på Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Hammel Neurocenter. Herudover varetager afsnittet overvågning af bakteriæmier, antibiotikaforbrug og udvalgte mikroorganismer på Aarhus Universitetshospital, Hammel Neurocenter, Regionshospitalet Randers og Hospitalsenheden Horsens. Infektionshygiejnisk Afsnit er en del af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, hvor alle afdelingens læger varetager infektionshygiejniske opgaver i samarbejde med fem hygiejnesygeplejersker og en overvågningskoordinator. Opgaverne er blevet fordelt på afdelingens speciallæger således, at afdelingslæge Mona Kjærsgaard varetager den daglige infektionshygiejne, og har været ansvarlig for overvågning af antibiotikaforbrug og -resistens fra 1. august 2013, da afdelingslæge Jan Berg Gertsen gik på orlov. Overlæge Marianne Kragh Thomsen har ansvaret for de regionale infektionshygiejniske dokumenter i e-dok. Ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen varetager den overordnede ledelse af Infektionshygiejnisk Afsnit og sidder i formandskabet for Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd. Infektionshygiejnisk Afsnit er desuden repræsenteret i den infektionshygiejniske arbejdsgruppe på Regionshospitalet Randers. Infektionshygiejnisk Afsnit er organiseret i forhold til fagområder som angivet i oversigten herunder: Medicin Fagområde 1 Kirurgi Fagområde 2 Anæ/int/børn Fagområde 3 Medicinske sengeafsnit Kirurgiske sengeafsnit Intensiv afsnit Medicinske ambulatorier Kirurgiske ambulatorier Anæstesiafsnit Geriatri Operationsafsnit Respirationcenter Vest Onkologi Fødeafdelinger Børneafdelinger Hæmatologi Barselafsnit Fysio- og ergoterapi Infektionsmedicinsk afd. Endoskopiafsnit Cardiologisk laboratorium Patienthoteller Sterilcentraler Billeddiagnostiske afsnit Dermatologi og venerologi Dag-kirurgi Medicoteknisk afdeling Portører Skadestuer Apotek Teknisk afd. Dialyseafsnit Centraldepoter Laboratorier inkl. blodbank Vaskeri Hygiejnesygeplejersker: Bodil Forman Lene Munck Hygiejnesygeplejersker: Anne-Marie Andersen Kirsten Pedersen indtil 31.05.2013 Gitte Kjær Sørensen fra 01.06.2013 Hygiejnesygeplejerske: Elisabeth Lund - 2 -
Oversigt over medarbejdere i Infektionshygiejnisk Afsnit Anne-Marie Andersen (Mie) Hygiejnesygeplejerske, MPH Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde. (Se side 3). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Nationalt Medlem af - Arbejdsgruppen vedr. ventilations- og respirationsudstyr Regionalt Medlem af - Brugergruppen vedr. personlig hygiejne Lene Munck Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde (se side 3). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Regionalt Medlem af: - Referencegruppen, Uniformsprojekt Region Midtjylland. Bodil Forman Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde (se side 3). Primær kontaktperson til Regionshospitalet Randers. Regionalt Medlem af: - Redaktionsgruppen vedr. de regionale hygiejnedokumenter. - Deltager i MRSA-enhedens følgegruppemøder. Nationalt Medlem af: - Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp. revision af DS 2451-8:"Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug". Kirsten Pedersen Hygiejnesygeplejerske Indtil 31. maj 2013 Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde (se side 3) indtil 31. maj 2013. Regionalt Medlem af: - Brugergruppe i Region Midtjylland vedr. indkøb af OPafdækning, beklædning, huer og masker. Nationalt Medlem af: - Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp. revision af DS 2451-8:"Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug". - 3 -
Elisabeth Lund Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det anæstesiologiske fagområde (se side 3). Regionalt Deltagelse i hygiejnegennemgang af DNU projektet vedr. garniture ved håndvaske og andre ad hoc opgaver. Nationalt Medlem af: - Arbejdsgruppe ved Statens Serum Institut vedr. National Infektionshygiejnisk Retningslinje: Infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og spinale - Arbejdsgruppe ved Statens Serum Institut mhp. oprettelse af National Infektionshygiejnisk Retningslinie om hånd-hygiejne. Afsluttet december 2013. Gitte Kjær Sørensen Hygiejnesygeplejerske, MKS Fra 1. juni 2013 Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde (se side 3) fra 1. juni 2013. Fra 2014 primær kontaktperson til Regionshospitalet Randers. Jannie Berg Silva Sekretær Rita Andersen Leth Overvågningskoordinator, MPH, ph.d. Sekretær for Infektionshygiejnisk Afsnit og e-dok superbruger. Overvågning af bakteriæmier og overvågning af antibiotikaforbrug og -resistens på Regionshospitalerne Randers og Horsens samt på Aarhus Universitetshospital. Medlem af Sepsis-netværket ved Center for Akutforskning, AUH. Medlem af arbejdsgruppen for Forskningsprogrammet "Den akutte patient", AUH Regionalt Medlem af MRSA-enhedens koordinationsgruppe. Varetager MRSA-enhedens dataregistreringer. Mona Kjærsgaard Afdelingslæge fra 11. marts 2013 Daglig funktion som speciallæge i Infektionshygiejnisk Afsnit fra marts 2013. Lægefagligt ansvarlig for overvågning af bakteriæmier fra marts 2013 og overvågning af antibiotikaforbrug og -resistens fra september 2013. Fra 2014 medlem af Arbejdsgruppen for Infektionshygiejne på Regionshospitalet Randers. Regionalt Deltager i MRSA-enhedens følgegruppemøder. Nationalt Medlem af DANRES. - 4 -
Niels Nørskov-Lauritsen Forskningsansvarlig overlæge, ph.d. Orlov indtil. 1. august 2013 Forskningsansvarlig overlæge for KMA. Lars Lemming Overlæge Varetog den daglige funktion som speciallæge i Infektionshygiejnisk Afsnit indtil marts 2013. Regionalt Medlem af Specialistgruppe for Infektionssygdomme under Den Regionale Lægemiddelkomité. Nationalt Regionsrepræsentant i Det Nationale Antibiotikaråd. Medlem af DANRES. Marianne Kragh Thomsen Overlæge Regionalt Fagligt ansvarlig for de regionale infektionshygiejniskedokumenter i e-dok. Nationalt Formand for uddannelsesudvalget under Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi og hovedkursusleder for de specialespecifikke kurser ved speciallægeuddannelsen i Klinisk Mikrobiologi. Medlem af DANRES. Jan Berg Gertsen Afdelingslæge Orlov fra 1. september 2013 til 31. august 2014 Lægefagligt ansvarlig for overvågning af antibiotikaforbrug og - resistens indtil september 2013. Regionalt Medlem af: Den regionale lægekomités gruppe vedrørende handleplan for antibiotikaforbrug og -profylakse. Nationalt Medlem af DANRES og DANRES-M. Mikala Wang Afdelingslæge fra 1. marts 2014, ph.d. Lægefagligt ansvarlig for resistensbestemmelse på KMA fra marts 2014 Nationalt Formand for DANRES-M fra marts 2014. - 5 -
Svend Ellermann-Eriksen Ledende overlæge, professor, dr.med, ph.d. Overordnet leder af Infektionshygiejnisk Afsnit og MRSAenheden. Formand for Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd (delt formandskab med centerchef). Medlem af Aarhus Universitetshospitals kvalitetsråd. Regionalt Formand for Specialerådet for Klinisk Mikrobiologi. Medlem af Den centrale influenzaberedskabsgruppe for Region Midtjylland. Medlem af MRSA-enhedens koordinationsgruppe. Nationalt Formand for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi. Medlem af Sundhedsstyrelsens Epidemigruppe. Medlem af den nationale infektionshygiejnisk strategigruppe under CEI, SSI. Medlem af redaktionsgruppen for de nationale Retningslinier for håndtering af Influenza. Medlem af den faglige følgegruppe for HAIBA. Medlem af DANRES. - 6 -
Opgaver i forhold til hospitalerne Den nye MRSA-vejledning Implementering af 2. udgave af Sundhedsstyrelsens MRSA vejledning fra 2012 er gennemført ved undervisning på alle matriklerne på Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Hammel Neurocenter, udvikling af lommekort til MRSA-screening af patienter ved indlæggelsen, samt tilpasning af de regionale infektionshygiejniske dokumenter til Sundhedsstyrelsens vejledning. Derudover daglig vejledning i håndtering af MRSA og besøg i klinikken for at tilpasse retningslinjerne til afsnittenes patientforløb. En særlig udløber af MRSA-vejledningen kom af et samarbejde med Klinisk Institut, Aarhus Universitet om udarbejdelse og implementering af en vejleding, vedrørende håndtering af dyr, der undersøges og/eller behandles i kliniske afdelinger. Udfasning af Virkon Virkon som desinfektionsmiddel er blevet vurderet af CEI, og dokumentationen for den desinficerende virkning er fundet utilstrækkelig. Virkon blev derfor i 2013 udfaset som desinfektionsmiddel, og de regionale infektionshygiejniske dokumenter revideret i forhold hertil. DNU Infektionshygiejnisk Afsnit bistår med rådgivning i forhold til nybyggeri og indretning af Det Nye Universitetshospital. Ad hoc rådgivning Som eksempler på rådgivning i forhold til specifikke infektionshygiejniske problemstillinger i 2013 kan nævnes: Udredning af VRE-udbrud i en kirurgisk afdeling med kortlægning af patientforløb og smitteveje. "Knaphulsprojekt" i Dialyseafsnittet "Clostridium difficile forholdsregler" på C-sengeafsnit Rengøringsudredning på hjælpemiddelcentralen. Undersøgelse af forekomsten af Legionella i elektroniske vandhaner på afd. I. Opsøgende arbejde Dialog med hygiejnekontaktpersoner og funktionsledere er omdrejningspunktet i samarbejdet om løsning af infektionshygiejniske problemstillinger, herunder adskillelse af "rent" og "urent". Det tilstræbes, at alle kliniske afsnit aflægges besøg af hygiejnesygeplejerske en gang om året. Herudover gennemføres to gange årligt infektionshygiejniske patienttracere i udvalgte afsnit, hvor det infektionshygiejniske fokus tager udgangspunkt i en aktuel patientcase valgt af det enkelte afsnit. Tracerbesøgene aflægges af en hygiejnesygeplejerske og en læge fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Formidling Vidensformidling er en stor opgave i Infektionshygiejnisk Afsnit. Der er i 2013 afholdt temamøder indenfor områderne operation, endoskopi, sterilgods-produktion og anlæggelse/pleje af perifere venekatetre målrettet hygiejne-kontaktpersoner og funktionsledere. Der er afviklet to-dages kursus i infektionshygiejne for hygiejnekontakt-personer og funktionsledere. Der er udsendt kvartalsvise nyhedsbreve omhandlende lokale, regionale og nationale tiltag på det infektionshygiejniske område. - 7 -
Derudover har der været afviklet undervisning målrettet de enkelte personalegrupper, afdelinger eller afsnits behov og ønsker. Forud for håndhygiejneobservationer på hospitalsniveau giver Infektionshygiejnisk Afsnit introduktion til at foretage disse observationer. Opgaver i forhold til Region Midtjylland Regionalt bliver koordinationen af det infektionshygiejniske arbejde varetaget via halvårlige møder mellem alle regionens hygiejnesygeplejersker og Specialerådet for Klinisk Mikrobiologi i Region Midtjylland, herunder en repræsentant for det Infektionsmedicinske specialeråd og en lægefaglig direktør. De infektionshygiejniske dokumenter i e-dok I løbet af 2013 er flere dokumenter i den infektionshygiejniske dokumentsamling revideret således, at dokumenterne opfylder krav angivet i Den Danske Kvalitetsmodel. Hygiejnesygeplejerske Bodil Forman er medlem af redaktionsgruppen vedrørende de regionale dokumenter indenfor infektionshygiejne. Faglig ansvarlig for dokumenterne er overlæge Marianne Kragh Thomsen. Alle væsentlige ændringer og nye regionale retningslinjer bliver behandlet og godkendt i ovennævnte samarbejdsforum for hygiejnesygeplejersker og specialerådet for Klinisk Mikrobiologi. Regional MRSA-enhed MRSA-enheden i Region Midtjylland startede i 2010, da der blev etableret en regional database for nye tilfælde af methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA). MRSAenheden er en regional enhed, som ledelsesmæssigt er organiseret under KMA, AUH. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth har forestået databasens daglige drift og ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen har det overordnede ansvar for enhedens arbejde. Fra marts 2013 har afdelingslæge Mona Kjærsgaard fungeret som speciallæge for MRSA-enheden. Primo 2014 er MRSA-enheden udvidet med to hygiejnesygeplejersker, og fremover udvides MRSA-enhedens opgaver til dels at støtte MRSA-indsatsen i primærsektoren og dels at støtte regionens 19 kommuner i forhold til infektionshygiejniske problemer og med opbygning af kommunale hygiejneorganisationer. - 8 -
Overvågning af infektioner Overvågning af hospitalserhvervede infektioner dokumenteres dels via en kontinuerlig overvågning af hospitalserhvervede bakteriæmier og dels ved en overvågning af mikroorganismer, som kan være årsag til udbrud på hospitaler, eller som har et resistensmønster, der vanskeliggør antibiotisk behandling af infektioner. Siden 2011 er der bl.a. på baggrund af et tidligere udviklingsarbejdet ved KMA, AUH pågået et arbejde med at etablere et nationalt elektronisk overvågningssystem for hospitalserhvervede infektioner: Hospital Acquired Infections database (HAIBA). Databasen er forankret på Statens Serum Institut. Præliminære rapporter på udvalgte områder er under validering. Hospitalserhvervede bakteriæmier For Regionshospitalerne i Randers og Horsens samt for Aarhus Universitetshospital udføres en kontinuerlig overvågning af bakteriæmier (bakteriæmier og fungæmier), som er associeret til kontakt med sundhedsvæsenet, såkaldt hospitalsassocierede bakteriæmier, se Figur 1. Bakteriæmierne bliver opgjort som antal episoder pr. 1000 sengedage fordelt på de enkelte afdelinger samt på centre og hospitaler. Formålet med bakteriæmiovervågningen er at fastholde fokus på frekvensen af hospitalsassocierede infektioner, hvor bakteriæmierne som de alvorligste kan ses som et surrogatmål for det totale antal hospitalsassocierede infektioner. Der udsendes kvartalsvise rapporter over egne bakteriæmirater til de enkelte afdelinger, centre og hospitaler. Hospitalsledelserne på hvert hospital får tilsendt alle hospitalets opgørelser. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth varetager og formidler bakteriæmiovervågningen. Som opfølgning på disse opgørelser afholdes der møder på de afdelinger, som efterspørger det. På disse møder gennemgår Rita Andersen Leth resultaterne sammen med en læge fra KMA, og der undervises i forebyggelse af hospitalsassocierede infektioner. Sammenlignet med 2012 var forekomsten af hospitalsassocierede bakteriæmier uændret i 2013. Patientsikkerhed (UTH-systemet) Ifølge Lov om Patienters sikkerhed skal hospitalserhvervede infektioner indberettes som utilsigtede hændelser. I forhold til dette har Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd og kvalitetsråd besluttet at fokusere på bakteriæmier. Derfor får alle afdelinger nu hver måned, i tilknytning til bakteriæmiovervågningen, en liste over data på alle patienter, som har haft bakteriæmi den pågældende måned. Afdelingerne opfordres til at foretage journalaudit på patienter med hospitalsassocieret bakteriæmi med henblik på en vurdering af, om infektionen kunne have været undgået, og om der kan foretages ændringer, der kan forebygge, at det sker igen. Hospitalserhvervede infektioner bør i henhold til Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet indberettes som UTH. - 9 -
Figur 1 Månedsvise bakteriæmirater for samfundserhvervede bakteriæmier (gul søjle) og hospitalsassocierede bakteriæmier (blå søjle) i 2013 for Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital. 8.0 7.0 Bakteriæmirater, (CAI= gul søjle), (HAI = blå søjle), Regionshospitalet Randers, Alle afd., 2013 Antal episoder pr. 1000 sengedage 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Måned Juli August September Oktober November December Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI =blå søjle), Regionshospitalet Horsens, Alle afd., 2013 8.0 Antal episoder pr. 1000 sengedage 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI=blå søjle) Aarhus Universitetshospital, Alle afd., 2013 8.0 Antal episoder pr. 1000 sengedage 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December - 10 -
Antibiotika forbrug Indikationen for antibiotika skal altid vejes op mod at brug af antibiotika medfører resistensudvikling og selektion af resistente bakterier. Det er derfor vigtigt at have fokus på forbruget af antibiotika, specielt visse bredspektrede antibiotika, der især selekterer for resistensudvikling. Sundhedsstyrelsen udsendte i 2012 Vejledning om ordination af antibiotika, som præciserer kravene til den omhu og samvittighedsfuldhed, en læge skal udvise ved ordination af antibiotika. Det samlede antibiotikaforbrug pr. sengedag for Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital har været langsomt stigende over en årrække. Fordelt på stofgrupper ses en stigning i forbruget af kombinationer af penicilliner og betalactamasehæmmere (primært piperacillin/tazobactam), hvilket er forventeligt ud fra ændringer i den regionale instruks for empirisk behandling af samfundserhvervede infektioner. Der er set et lille fald i forbruget af kinoloner og cephalosporiner, men desværre ikke i en størrelsesorden der tilsvarer stigningen i forbruget af piperacillin/tazobactam. Figur 2 Antibiotikaforbrug (Defined Daily Dosis) per sengedag fordelt på hospitaler. 1.20. Antibiotikaforbrug (DDD) pr. sengedag 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0.98 1.00 1.00 0.93 0.95 0.93 0.89 0.89 0.89 0.91 0.87 0.82 0.83 0.81 0.78 0.80 0.80 0.75 0.75 0.76 0.75 0.72 0.73 Århus Sygehus (indtil 2011) Randers Skejby Sygehus (indtil 2011) Horsens (fra 2010) AUH (fra 2011) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 År - 11 -
Figur 3 Fordelingen af antibiotika forbrug (Defined Daily Dosis) på stofgrupper for Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital. DDD*1000 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2010 2011 2012 2013 År Komb.penicillin Andre Glycopeptider Sulfa og Trim Makrolider Aminoglycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Procentvis ændring 2010-2013 2012-2013 45,4 16,2 4,3-11,0 18,6 6,9 135,7 18,2 18,7 0,2 19,2 4,9-11,0-3,1-9,4-8,0-8,0 4,8-14,8-5,9-12 -
Figur 4 Udvikling i forbrug af antibiotika (DDD pr. sengedag) fordelt på stofgrupper på henholdsvis Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Regionshospitalet Horsens Antibiotikaforbrug på Aarhus Universitetshospital DDD pr. sengedag 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 År Komb.penicillin Andre Glucopeptider Sulfa og Trim Makrolider Aminoglucosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Antibiotikaforbrug på Regionshospital Randers DDD pr. sengedag 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 År Komb.penicillin Andre Glycopeptid Sulfa og Trim Makrolider Aminoglycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Antibiotikaforbrug på Regionshospital Horsens DDD pr. sengedag 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2010 2011 2012 2013 År Komb.penicillin Andre Glycopeptid Sulfa og Trim Makrolider Aminoclycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner - 13 -
Overvågning af udvalgte resistente mikroorganismer Infektionshygiejnisk Afsnit, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH foretager løbende overvågning af udvalgte multiresistente og/eller isolationskrævende mikroorganismer. Resultatet af denne overvågning er siden ultimo 2013 blevet sendt som en månedlig rapport til de afdelinger, hvor de berørte patienter har været indlagte. Rapporten omfatter ESBLproducerende E. coli og K. pneumoniae, C. difficile, MRSA, VRE og carbapenemresistente Gram-negative stave. Forekomsten af C. difficile og ESBL producerende E. coli og K. pneumoniae rapporteres som et antal og kan anvendes som et indirekte mål for antibiotikabelastningen i den pågældende afdeling. Isolationskrævende mikroorganismer kræver særlig bevågenhed under en indlæggelse. Forekomst af MRSA, VRE og carbapenem-resistente Gram-negative stave rapporteres med dato, afsnit og patientens CPR nummer med henblik på at give afdelingerne mulighed for at lave journalaudit og dermed følge op på, om retningslinjerne omkring disse mikroorganismer er blevet fulgt. Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) I 2006 udsendte Sundhedsstyrelsen 1. udgave af Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledningen indebar, at alle patienter ved indlæggelse skulle screenes for MRSA risikosituationer. I 2012 udsendte Sundhedsstyrelsen 2. udgave af vejledningen, som udvidede MRSA risikosituationer til også at omfatte direkte og indirekte kontakt med levende svin. I 2013 er langt flere personer blevet undersøgt for MRSA, primært i almen praksis, men også på hospitalerne (se tabel 1), sandsynligvis som en konsekvens af den nye vejledning. Tabel 1: Antal personer undersøgt for MRSA på hospitaler 2008-2013. AUH (NBG+THG) AUH i Skejby RH, Randers RH, Horsens Andre* Total 2008 207 161 100 ** 33 501 2009 204 146 77 32 ** 24 483 2010 231 132 71 206 120 760 2011 243 175 78 287 15 798 2012 209 173 71 289 16 758 2013 284 229 136 317 20 986 I alt 1378 1016 533 1131 228 4286 * Herunder Hammel Neurocenter og psykiatriske afdelinger ** I perioden ikke serviceret af KMA, AUH Forekomsten af nykonstaterede tilfælde af MRSA er steget betragteligt i forhold til de senere år, hvilket til dels kan forklares ved et stigende antal personer, som bliver undersøgt for MRSA enten i forbindelse med indlæggelse eller hos deres praktiserende læge forud for indlæggelse. Langt hovedparten af de nye tilfælde er samfundserhvervede (se figur 5), og ud af de 207 nye tilfælde af MRSA diagnosticeret på Aarhus KMA i 2013 udgjorde CC398, bedre kendt som MRSA af svinetype de 81 tilfælde. - 14 -
Se i øvrigt MRSA-enhedens Årsberetning 2013 (link) på KMA's hjemmeside. Figur 5 Nykonstaterede tilfælde af Methicillin-resistente S. aureus (MRSA) på hospitaler og i praksis serviceret af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH. (Revideret d.15. april 2015). 250 200 150 Indlagt på udenlandsk Hospital Indlagt på dansk Hospital Samfundserhvervet 100 50 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013-15 -
Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier ESBL er en gruppe af enzymer, som når de produceres i enterobakterier (typisk E. coli og Klebsiella pneumoniae) medfører resistens overfor alle cephalosporin-præparater. Forekomsten af ESBL producerende bakterier er fortsat stigende. I 2013 fik 368 nye patienter påvist ESBL. Antallet af patienter med ESBL-bakteriæmi udgjorde 38, hvilket svarer til 6,7 % af alle patienter med bakteriæmi forårsaget af E. coli eller K. pneumoniae. For at begrænse selektionen af ESBL, ændredes vejledningen vedr. empirisk behandling af samfundserhvervede infektioner i 2008 væk fra cephalosporiner og kinoloner over til piperacillin/tazobactam. Glædeligvis, er forekomsten af ESBL producerende bakterier i kliniske prøver fra hospitalerne stagneret i de seneste år. Stagnationen ligger dog i et relativt højt leje, og forekomsten er stærkt stigende i prøver fra almen praksis (se figur 6). Stigningen i almen praksis kan til dels forklares af ændringer i procedurerne for urindyrkning, og afspejler at forekomsten af ESBL hos ikke-indlagte patienter er højere end hidtil antaget. Figur 6 Ny-tilkomne tilfælde af ESBL enterobakterier (E. coli og K. pneumoniae) på hospitaler og praksis serviceret af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH. 160 Antal incidente patienter med ESBL 140 120 100 80 60 40 20 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 AUH(NBG, THG, PPØ) AUH(Skejby) Randers Horsens Andre hosp. Praksis - 16 -
Resistens mod piperacillin-tazobaktam hos enterobakterier Resistensforekomst mod piperacillin-tazobaktam hos enterobakterier (som f.eks. E. coli og Klebsiella) har en stigende tendens gennem de senere år. I 2010 var 36 ud af 704 enterobakterier fra bakteriæmier piperacillin-tazobaktam resistente, svarende til 5,1 % af alle enterobakterier. I 2013 var andelen af piperacillin-tazobaktam resistente enterobakterier fra bakteriæmier steget til 8,1 % og ud fra foreløbige tal ser udviklingen ud til at fortsætte i 2014. Da piperacillin-tazobaktam anvendes til empirisk sepsis-behandling giver resistensudviklingen anledning til bekymring. Ved kombinationsbehandling med piperacillin-tazobaktam og gentamicin nedbringes resistensforekomsten blandt enterobakterier fra bakteriæmier i 2013 til 2,2 %. Figur 7 Udviklingen i piperacillin-tazobaktam resistens hos enterobakterier fra bakteriæmier i perioden 2010-2013. Piperacillin/tazobactam resistens hos enterobakterier fra bloddyrkninger 2010-2013 9 8 7 6 Procent 5 4 3 2 1 0 2010 2011 2012 2013-17 -
Carbapenem-resistente gram-negative stave I udlandet har man det sidste årti set en stærkt stignende resistens overfor meropenem og andre carpapenemer i gram-negative stave. I Danmark ser vi især meropenem resistente Acinetobacter og Pseudomonas aeruginosa, men inden for de seneste år finder vi nu også carbapenem-resistens hos enterobakterier såsom E. coli og K. pneumoniae. Carbapenem resistens hos enterobakterier skyldes oftest produktion af carbapenemaseenzymer, der spalter meropenem. Vi har på KMA, AUH ikke fundet carbapenemaseproducerende bakterier før 2010. I 2013 fandt vi 5. Udviklingen er bekymrende, da behandlingsmulighederne er meget begrænsede. Der er ingen veldokumenteret måde, hvorved man kan ophæve en bærertilstand med carbapenemase-producerende enterobakterier. Figur 8 Nye tilfælde af carbapenemase-producerende Gram negative stave påvist fra KMA's optage-område. Carbapenemase producerende Gram negative stave påvist på KMA, AUH 2006-2013 6 5 4 Antal 3 2 1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) Siden medio 2009 har KMA undersøgt alle enterokokker, som findes ampicillin resistente, for vancomycinresistens. Indtil da blev enterokokker kun rutinemæssigt undersøgt for vancomycinresistens, hvis de fandtes i en bloddyrkning. VRE ses hovedsageligt hos patienter, som har kronisk sygdom, har iv-katetre eller får mange antibiotika-kure. VRE bliver let en del af tarmfloraen hos de berørte patienter, og der er ingen veldokumenteret måde, hvorved man kan ophæve bærertilstanden. I Region Midtjylland isoleres patienter med VRE under indlæggelse. - 18 -
I december 2012 blev der identificeret fire patienter med VRE, og en journalgennemgang viste en tids- og afdelingsmæssig sammenhæng patienterne imellem. VRE-isolaterne fra tre af patienterne viste sig at være samme type. Der blev ikke identificeret en smittekilde. I 2013 er der påvist 46 nye patienter med VRE, hvilket er en fordobling sammenlignet med 2012 (23 patienter). Vi har i skrivende stund modtaget typesvar på 28 ud af de 46 VRE patienter fra 2013, og disse fordeler sig på 13 forskellige typer, heriblandt forekommer de syv typer kun én gang, mens de seks resterende danner clustre på mellem to og seks patienter. I to af disse clustre er der en mulig epidemiologisk sammenhæng mellem nogle af patienterne, men i de øvrige har der ikke kunnet vises nogen tids- eller afsnitsmæssig sammenhæng. Udover de 46 VRE patienter identificeret på KMA, AUH, har vi oplysninger om tre svenske patienter, som har været indlagt på AUH, og som efterfølgende har fået påvist VRE efter overflytning til svenske hospitaler. Vi kender ikke typerne på disse patienters VRE. VRE patienterne er fordelt på alle matrikler på Aarhus Universitetshospital, men forekomsten har været størst på Skejby matriklen. Fire af VRE-patienterne fra 2013 debuterede med bakteriæmi. Figur 9 Nye fund af VRE i kliniske prøver i 2011 til 2013. 16 VRE fæcium 2011-2013 14 12 10 8 6 4 2 0 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 2011 2012 2013-19 -
Clostridium difficile Tarminfektion forårsaget af C. difficile ses overvejende hos personer, der får antibiotikabehandling. Forekomsten er konstant bedømt på antallet af indsendte prøver fra hospitaliserede patienter (se figur 10). Indikationen for undersøgelse af C. difficile blev udvidet i efterår 2010 pga. et udbrud af en speciel undertype (ribotype 027 (CD027)) og omfatter nu alle fæcesprøver indsendt fra hospitalsafdelinger. Siden foråret 2009 har der nationalt været en skærpet overvågning af CD027, da denne type spredes meget let og ofte er årsag til alvorlige infektioner Figur 10 Antal patienter undersøgt for C. difficile 2011-2013 på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH, fordelt på matrikler. 1200 C.dif.neg C.dif.pos 1000 800 600 400 200 0 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 AUH, NBG AUH, THG+PPØ+SAM AUH, SKS RHR HEH HAM Neuro - 20 -
CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers Der har, som de foregående år, kun været sporadiske tilfælde af CD027 hos indlagte patienter og der er ikke konstateret udbrud i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Der blev påvist CD027 hos fire patienter i 2013. Én af patienterne var tidligere diagnosticeret med CD027 på et andet hospital i Regionen, hvor der har været en højere forekomst af CD027. Patienter med CD027 bliver isoleret på enestue og rengøringen foretages med klorholdige produkter. I et succesfuldt samarbejde mellem kliniske afdelinger og Infektionshygiejnisk Afsnit er det igen i 2013 lykkedes at forebygge smittespredning mellem patienter indlagte på hospitalerne. Overvågning af multiresistente mikroorganismer Infektionshygiejnisk Afsnit, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH foretager løbende overvågning af udvalgte multiresistente og/eller isolationskrævende mikroorganismer. Resultatet af denne overvågning er siden ultimo 2013 blevet sendt som en månedlig rapport til de afdelinger, hvor de berørte patienter har været indlagte. Rapporten omfatter ESBLproducerende E. coli og K. pneumoniae, C. difficile, MRSA, VRE og carbapenemresistente Gram-negative stave. Forekomsten af C. difficile og ESBL producerende E. coli og K. pneumoniae rapporteres som et antal og kan anvendes som et indirekte mål for antibiotikabelastningen i den pågældende afdeling. Isolationskrævende mikroorganismer kræver særlig bevågenhed under en indlæggelse. Forekomst af MRSA, VRE og carbapenem-resistente Gram-negative stave rapporteres derfor med dato, afsnit og patientens CPR-nummer med henblik på at give afdelingerne mulighed for at lave journalaudit og dermed følge op på, om retningslinjerne omkring disse mikroorganismer er blevet fulgt. - 21 -
Andre opgaver Endoskopprøver Den Danske Kvalitets Model indeholder krav om kvalitetskontrol af fleksible endoskoper. Kvalitetskontrollen sker ved dyrkning fra skyllevæske fra endoskoperne. I 2011 blev der foretaget 232 dyrkninger for 20 rekvirenter. I 2012 blev der foretaget 546 dyrkninger for 33 rekvirenter. I 2013 blev der foretaget 1513 dyrkninger for 49 rekvirenter. Det stigende prøvetal afspejler ændrede anbefalinger vedrørende antallet af kontrolprøver, som beskrevet i de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for genbehandling af fleksible endoskoper. Der blev i 2013 fundet i alt 10 kontrolprøver med 5 cfu/ ml., fordelt på 7 afdelinger. Infektionshygiejnisk Afsnit har været i kontakt med de pågældende afdelinger med henblik på opfølgning og fornyet kontrol. - 22 -
Forskning og formidling Publikation Hansen F, Johansen HK, Ostergaard C, Arpi M, Hansen DS, Littauer P, Holm A, Heltberg O, Schumacher H, Fuursted K, Lykke MA, Tønning B, Hammerum AM. Characterization of Carbapenem Nonsusceptible Pseudomonas aeruginosa in Denmark: A Nationwide, Prospective Study. Microb Drug Resist. 2013 Aug 21. Link til Artikel Justesen US, Hansen F, Østergaard C, Schønheyder HC, Hansen DS, Lemming LE, Schumacher H, Heltberg O, Knudsen JD, Dzajic E, Arpi M, Hammerum AM. High rates of reduced susceptibility in the Bacteroides fragilis group isolated from blood cultures--the first national survey in Denmark. Int J Antimicrob Agents. 2013 Aug;42(2):188-90. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2013.04.025. Epub 2013 Jun 15. No abstract available. Link til Artikel Lausch KR, Fuursted K, Larsen CS, Storgaard M. Colonisation with multi-resistant Enterobacteriaceae in hospitalised Danish patients with a history of recent travel: a cross-sectional study. Travel Med Infect Dis. 2013 Sep-Oct;11(5):320-3. doi: 10.1016/j.tmaid.2013.06.004. Epub 2013 Jun 28. Link til Artikel Posters The 2.nd International Conference on Prevention and Infection Control, 25. - 28. juni 2013. Rita Andersen Leth, Lilly Birgitte Tønning, Steen Lomborg. MRSA surveillance in a Danish region, P059. Foredrag Sundhedsstyrelsen, Aarhus. 21. maj 2013. "Infektionshygiejne på plejehjem i Århus Kommune". (Anne-Marie Andersen). Fagligt Forum, Statens Serum Institut. 24. maj 2013. "Hydrogenperoxidforstøvere. Brugbare til desinfektion af respiratorer?". (Anne-Marie Andersen). FYI, København. 24-25. september 2013. "Hospitals- og afdelingshygiejne". (Anne-Marie Andersen). Temadag, Region Midtjylland 18. januar vedr. tværsektoriel infektionshygiejnisk indsats. "Hvad gør personalet på hospitalerne for at forebygge smittespredning". (Bodil Forman) - 23 -
Undervisning/kurser University College VIA, 30. januar 2013. Undervisning i infektionshygiejne på inkontinenssygeplejerskeuddannelsen. (Anne-Marie Andersen). Undervisning på Aarhus Social- og Sundhedsskole, 18. marts 2013. "Pleje af patienter på intensiv- og opvågningsafdelinger". (Anne-Marie Andersen). Odder Kommune, 21. marts 2013. "Generelle hygiejniske principper". (Anne-Marie Andersen). Undervisning på Aarhus Social- og Sundhedsskole, 3. september 2013. Sterilassistentuddannelsen. (Anne-Marie Andersen). University College VIA, 9. september 2013. Undervisning i infektionshygiejne på sundhedplejerskeuddannelsen. (Anne-Marie Andersen). Specialuddannelsen for intensive sygeplejersker, Koncern HR, Center for Kompetenceudvikling Uddannelsescenter Regionshuset Aarhus Region Midtjylland, april og november 2013. (Elisabeth Lund, Bodil Forman). Infektionsmedicinsk diplommodul for sygeplejersker i "Infektionshygiejne", University College Lillebælt, Videreuddannelse og praksisudvikling, maj 2013. (Bodil Forman). Basisuddannelse i radiografi for sygeplejersker - Del 2, Koncern HR, Center for Kompetenceudvikling "Regionshuset Aarhus" RM, august 2013. (Bodil Forman). "Vancomycin resistente enterokokker (VRE)" Foredrag på DEKS brugermøde i Billund den 19. september 2013. (Mona Kjærsgaard) "Kursus i sygehushygiejne for hygiejnekontaktpersoner", 28. - 29. oktober 2013. Emner omhandlede generelle og supplerende hygiejniske forholdsregler, tuberkulose, sygehusinfektioner herunder multiresistente bakterier. (Alle). Censor på den nordiske diplomuddannelse i infektionshygiejne (NHV), december 2013. (Anne-Marie Andersen). Epidemiologisk vejleder for bioanalytiker Aynur Barut ved dennes specialeskrivning på uddannelsen til cand. scient san. Specialet: "Typning af Vancomycin-resistente enterokokker. - Et tværsnitsstudie" blev forsvaret i januar 2014. (Rita Andersen Leth). På alle hospitaler underviser repræsentanter fra Infektionshygiejnisk Afsnit i månedlige introduktionskurser for nyansat personale med fokus på infektionshygiejniske emner. Herudover gennemføres undervisning på en række afdelinger om generelle eller specielle emner inden for infektionshygiejne. - 24 -
Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og kurser Deltagelse i Temadag om MRSA, Statens Serum Institut, 7. februar 2013. (Elisabeth Lund, Bodil Forman, Lene Munck, Anne-Marie Andersen, Rita Andersen Leth, Mona Kjærsgaard). Deltagelse i Masterclass om vand og Legionella, Hotel Hilton, København. 14. maj. (Lene Munck, Elisabeth Lund). Deltagelse på Temadag om MRSA i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker, 22. maj 2013 Nyborg Strand. (Lene Munck, Bodil Forman, Elisabeth Lund), Deltagelse i Fagligt Forum, Statens Serum Institut, 24. maj 2013. (Bodil Forman, Lene Munck, Mona Kjærsgaard, Anne-Marie Andersen, Elisabeth Lund). ICPIC kongres. Geneve, Schweiz, 25. - 28. juni 2013. (Elisabeth Lund, Bodil Forman, Lene Munck, Rita Andersen Leth). Nordic Infection Prevention Symposium. Oslo, 29. august 2013. (Anne-Marie Andersen, Mona Kjærsgaard). NSCMID kongres. Aarhus, 5. september 2013. (Anne-Marie Andersen, Lene Munck, Bodil Forman, Mona Kjærsgaard, Svend Ellermann-Eriksen). Deltagelse i ESCMID-Shea training Course in Hospital Epidemiology, 22.- 25. september 2013 i Brussels, Belgien. (Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Mona Kjærsgaard). Deltagelse på temadag om sygepleje og teknologi, 3M kursus, 18. september 2013 i Skejby. (Gitte Kjær Sørensen). IFIC kongres. Buenos Aires, Argentina, 2.- 4. oktober 2013. (Anne-Marie Andersen). Deltaget i årsmødet for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Nyborg Strand, 7.-8. marts 2013. (Svend Ellermann-Eriksen, Lars Lemming, Marianne Kragh Thomsen, Niels Nørskov-Lauritsen). Deltagelse på temadag om sektorovergange i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker 4. oktober 2013 i København. (Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Elisabeth Lund). Deltagelse i udviklings-døgnseminar mellem Aarhus Universitetshospital og Aarhus Kommunen, Saxild Strand, 26-27. november 2013. (Svend Ellermann-Eriksen). Deltagelse i årsmøde i Den danske klub for centralsterilisering og sygehushygiejne, Nyborg Strand, 6.-8. november 2013. (Elisabeth Lund, Bodil Forman, Lene Munck, Rita Andersen Leth, Svend Ellermann-Eriksen). World Sterilization Congress. Turkey, 6.- 9. november 2013. (Anne-Marie Andersen, Gitte Kjær Sørensen). - 25 -
Deltagelse i årsmøde i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker om multiresistente bakterier 19. november 2013 i Middelfart (Lene Munck, Elisabeth Lund, Bodil Forman, Gitte Kjær Sørensen). - 26 -