Evidens og omsætning til praksis hvilke typer træning findes der. Uddrag fra MTV-rapporten, 2011 Forskellige armtrænings modaliteter De forskellige skoler Robot assisteret terapi CIMT Selvtræningsprogram Mental træning Bilateral armtræning Opgave orienteret repetitiv træning Styrketræning Spejltræning Træning med auditiv/visuel feedback Virtual reality Elstimulering passiv og aktiv Behandling af smertefuld skulder Botox Seriel gipsning Dosis Kronicitet 1
Platform feedback På side 85 i MTV-rapporten, med baggrund i et Cochrane review, konkluderes, at der er moderat evidens for, at balancetræning med force platform feedback eller anden form for visuel feedback øger balanceevnen, hvad angår patientens holdning/standsymmetri (moderat effekt SMD 0,68), et systematisk review (64). Den funktionsmæssige betydning heraf er ikke afklaret. I selve referencens Plain Language Summary konkluderes det: The results of seven clinical trials indicated that providing feedback from a force platform resulted in patients standing more evenly but did not improve balance during active functional activities, nor did it improve overall independence. 2
Passiv sensorisk stimulation I tabellen kan aflæses, at passiv sensorisk stimulation har større effekt på gang/arm/hånd funktion end opgavespecifik repetitiv træning. På side 87 i rapporten under gennemgangen af fysiske interventioner fastslås: Der er moderat evidens for, at passiv sensorisk stimulation i stor grad kan øge den motoriske funktionsevne ved apopleksi (moderat til stor effekt SMD 0,67-1,08), et systematisk review. Dosis, varighed og tidspunkt for interventionen er ikke fastlagt. Der er ikke evidens for, at intervention rettet mod specifikke sensoriske funktioner i øvrigt mindsker den sensoriske dysfunktion eller øger den motoriske funktionsevne, men det er utilstrækkeligt undersøgt, et systematisk review I de 2 reviews som ligger til grund for anbefalingerne konkluderes henholdsvis: Multiple interventions for upper limb sensory impairment after stroke are described but there is insufficient evidence to support or refute their effectiveness in improving sensory impairment, upper limb function, or participants' functional status and participation. There is a need for more well-designed, better reported studies of sensory rehabilitation. Meta-analyses and single studies offer some support for the effectiveness of passive sensory training in relation to sensory impairment and motor function. However, empirical evidence for active sensory training is limited. Further high-quality studies with greater statistical power and meaningful clinical measures are required in order to accurately determine the effectiveness of sensory retraining following stroke. Interventioner rettet mod både gangfunktion og arm- håndfunktion Der er forskellige skoler, fx Bobath, Proprioceptiv Neuromuskulær Facilitering og Motor Relearning Programme. Der er ikke evidens for, at en tilgang virker bedre end en anden målt på muskelstyrke, muskeltonus, gangfunktion, armfunktion, ADL eller helbredsrelateret livskvalitet 3 systematiske reviews (69, 91, 92). Der er god evidens for, at ADL-og IADL-fokuseret ergoterapi i den postakutte fase øger både ADL og IADL og mindsker risikoen for en dårlig prognose Et systematisk review (40). Der er god evidens for, at generelle kognitive indlæringsstrategier øger evnen til også at udføre ikketrænede ADL-aktiviterer i sammenligning med traditionel ergoterapi Et systematisk review (87) 3
Robotassisteret terapi Der er god evidens for, at robotassisteretterapi i moderat grad kan øge funktionsniveauet af den paretiske arm hos patienter med apopleksi (SMD 0,68). Et systematisk review (76). Effekten synes relateret til metodens evne til at levere højintensiv, repetitiv træning. Et RCT (77). Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) Der er god evidens for, at Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) i moderat grad (SMD 0,5) øger funktionsniveau og ADL både i den akutte, subakutte og kroniske fase af apopleksi. et systematisk review og to RCT (78-80). 4
Selvtræningsprogram Der er moderat evidens for, at et fire-ugers selvtræningsprogram med fokus på repeterede funktionsøvelser adderet til sædvanlig terapi i den subakutte sygehusfase i moderat grad (ES 0,45) øger inddragelse af den paretiske arm/hånd og øger ADL i meningsfuld grad. RCT (82). Hvorvidt effekten skyldes den specifikke intervention, og/eller er en effekt af øget træning, er ikke afklaret. Interventionen synes omkostningseffektiv, idet forbruget af øget terapeuttid er minimal (45 min/uge til monitorering og instruktion). Motor Imagery Der er god evidens for, at Motor Imagery (motorisk træning med tankemæssig (illusorisk) visualisering af motoriske funktioner og aktiviteter) i den subakutte fase kan øge arm- og håndfunktion og ADL i moderat til stor grad hos patienter med apopleksi (+ syv point på Fugl-Meyer score). 2 systematiske reviews og et RCT (83-85) Der er god evidens for, at Motor Imagery i kombination med generelle kognitive læringsstrategier øger og vedligeholder både trænede og ikke-trænede ADLfunktioner. Et systematisk review (87) 5
Simultan bilateral arm træning Det er velundersøgt, at der ikke er evidens for, at simultan bilateral arm træning øger armfunktionen i forhold til konventionel træning hos patienter med apopleksi. Et systematisk review (90). Task-specific repetitive training.. kan defineres som terapi rettet mod repetitiv udførelse af motoriske opgaver, som er aktivitetsbestemte, meningsgivende for den enkelte, tager udgangspunkt i hverdagens daglige aktiviteter og støttes af positiv feedback fra terapeuten. Der er god evidens for en moderat effekt på opnåelse af selvstændig gangfunktion, gangdistance og -hastighed og ADL. 2 reviews (101, 102). Det understøtter også behovet for øget sygeplejefaglig inddragelse i terapirettede aktiviteter, et systematisk review (103). Patienten bør deltage i fastsættelsen af terapiens mål, så træningen er meningsfuld for den enkelte. Et systematisk review (45). 6
Styrketræning Der er god evidens for, at styrketræning af den paretiske muskulatur efter apopleksi, særligt i de første måneder, i mindre grad kan øge muskelstyrken (SMD 0,33) uden at øge spasticiteten. Der er ikke evidens for, at styrketræning isoleret set meningsfuldt kan øge gangfunktion eller ADL. 4 systematiske reviews (65, 66, 69, 100) Spejltræning Mirror therapy er bilateral træning af bevægelser, hvor den raske sides bevægemønster ved hjælp af spejl transformeres til syg side, så patienten får en (illusorisk) oplevelse af et normalt bevægemønster af syg side. Der er moderat evidens for, at denne intervention i moderat grad kan forbedre ADL. 2 RCT (106, 107). Der er moderat evidens for, at transkraniel magnetisk stimulation i den tidlige fase kan forbedre funktionsniveau og ADL hos patienter med apopleksi. Et systematisk review (108). Effektstørrelsen er uafklaret. 7
Lyd eller visuel feedback Der er ikke evidens for, at EMG biofeedback(lyd eller visuel feedback af muskel aktivitet) forbedrer motorisk funktionsniveau hos patienter med apopleksi. 3 systematiske reviews og et RCT (69, 95, 109, 110). Men det er utilstrækkeligt undersøgt. Virtual reality Det er uafklaret, hvorvidt brug af interaktiv virtual reality træning som supplement til multidisciplinær rehabilitering kan forbedre funktionsevnen hos patienter med apopleks. Et systematisk review (112). Et senere publiceret RCT viser, at træning med Nintendo Wii sportsspil i tillæg til vanlig behandling kan anvendes til patienter med nedsat funktion i arm og hånd i den subakutte fase efter apopleksi (113). Effekten er fortsat uafklaret. 8
El-stimulering Der er moderat evidens for, at passiv sensorisk stimulation (elektrisk stimulation der ikke udløser muskelaktivitet) i stor grad kan øge den motoriske funktionsevne ved apopleksi (moderat til stor effekt SMD 0,67-1,08). Et systematisk review (104). Dosis, varighed og tidspunkt for interventionen er ikke fastlagt. Der er ikke evidens for, at intervention rettet mod specifikke sensoriske funktioner i øvrigt mindsker den sensoriske dysfunktion eller øger den motoriske funktionsevne, men det er utilstrækkeligt undersøgt. Et systematisk review (105). FES, TNS m.m. Det er veldokumenteret, at FES, TNS eller andre elektriske muskelstimulerende interventioner ikke i sig selv forbedrer motorisk funktionsniveau/adl hos patienter med Apopleksi. 3 systematiske reviews (69, 110, 111). 9
Smertefuld skulder Smerter i den paretiske skulder er en velkendt komplikation i den postakutte fase. Der er ikke fundet evidens for, at elektrisk stimulation (FES og TNS) har effekt. Et systematisk review (88). Undersøgelser med EMG-feedback, afslapningsøvelser, skulderslynge, skinne, ultralyd og steroidinjektion er af ringe kvalitet og effekten derfor uafklaret Et systematisk review (89). Botox Der er god evidens for, at intramuskulær injektion med botulinum toxin type A i relevante muskler med moderat/svær spasticitet kan mindske spasticitet, spasticitetsrelaterede smerter samt i mindre grad øge funktionsevnen (gangfunktion, personlig hygiejne, påklædning) hos nogle patienter med apopleksi. Et systematisk review og tre RCT (93-96). 10
Seriel gipsning Der er svag evidens for, at seriel gipsning kan reducere spasticitet og moderat evidens for øget passiv bevægelighed over paretiske led hos patienter med traumatisk hjerneskade. Der er ikke evidens for, at det kan øge funktionsevnen, men det er utilstrækkeligt undersøgt. Et systematisk review (98). Dosis Dosis af specifik fysio- og ergoterapi er traditions- og ikke evidens-bestemt. I sygehusrehabilitering gives oftest en session (45 minutter) af hver faggruppe på hverdage og ingen i weekenden. Det svarer til, at patienten modtager specifik terapi i 6 % af den vågne tid. I kommunal rehabilitering efter sygehusfasen er denne tid mindre med terapisessioner to til tre gange ugentligt svarende til 3 % af den vågne tid. Der er imidlertid god evidens for, at øget terapi særligt i de første seks til ni måneder efter apopleksi og anden erhvervet hjerneskade kan bedre prognosen, både hvad angår ganghastighed, ADL og IADL. 3 systematiske reviews og et RCT (69, 114-116). Den optimale dosis er ikke fastlagt og er formentlig individuel. 11
Rehabilitering et år efter Der er ikke påvist effekt af ambulant fysisk rehabilitering, der er iværksat senere end et år efter apopleksi, hvad angår ADL, IADL, helbredstilstand i øvrigt, et systematisk review (48) eller på gangfunktionen ved konventionel fysioterapi, et systematisk review (49). Data er dog for utilstrækkelige til at udelukke en mindre effekt for udvalgte patienter. Kapitelsammenfatning Interventioner rettet mod det fysiske område Der er identificeret en lang række specifikke fysiske interventioner, som med moderat til god evidens har vist en oftest moderat til stor effekt på funktionsniveau og aktivitet. Generelt for interventionerne er: at de oftest er aktivitetrelaterede, opgavespecifikke, repetitive og af høj intensitet. Hvilke interventioner, der skal tilbydes til hvem, hvor, hvornår, hvor længe og i hvilket omfang, vil afhænge af en række individuelle faktorer såsom symptomer, sværhedsgrad, behov, kognitive evner, træthed, trætbarhed, adfærdsforstyrrelser og andre komplikationer. MTV - 2011 12
Konklusionen understøttes De ovenfor (før) anførte vurderinger af fysisk intervention rettet mod balance, gang og hånd/armfunktioner er i overensstemmelse med vurderingerne i to nyligt publicerede systematiske reviews om motor recovery efter apopleksi (117, 118). 117. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: A systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-54. 118. Carter AR, Connor LT, Dromerick AW. Rehabilitation after stroke: Current state of the science. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010 May;10(3):158-66. Konklusionen er vel. At vi får mest for pengene hvis træningen er aktivitetsrelateret, opgavespecifik, repetitiv og af høj intensitet! 13