Sundhed & Ældre Indsatser i det nære sundhedsvæsen Sammenfatning I budget 2013, og i overslagsårene, er der afsat 1.1 millioner kr. til at styrke det nære sundhedsvæsen med henblik på at reducere indlæggelser og genindlæggelser og skabe sammenhængende patientforløb. Med indeværende notat anbefales fire indsatsområder, der har til formål at udvikle et effektivt nært sundhedsvæsen i Ishøj kommune. Indsatsområderne er udvalgt på baggrund af konkrete udfordringer og behov på ældre- og sundhedsområdet i Ishøj kommune, og lægger sig op af Regeringen og KL s anbefalinger. Hensigten med notatet er ikke at beskrive konkrete aktiviteter og tiltag indenfor indsatsområderne, men at sætte rammer for udviklingen de kommende år. Baggrund Udgifterne på sundhedsområdet er stigende i Danmark. Tal fra Danske Regioner viser en stigning på området på 43 pct. fra 2000-2012. Specielt er udgiftsniveauet i det regionale sundhedsvæsen til indlæggelser højt, hvor udgifter til hospitalsområdet udgør 78 pct. af det samlede forbrug i sundhedsvæsnet 1. Forbruget af sundhedsydelser er størst for ældre medicinske patienter og kronisk syge borgere 2 Med flere ældre, og hermed flere kronikere i de kommende år, vil der i stigende omfang være behov for nære sundhedstilbud til dem, der bliver syge. Ishøj Kommune er udfordret på det sundhedsmæssige område. Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden 2010 viser, at Ishøj kommune befinder sig i kommunesocialgruppe fire og således har en høj andel af borgere med kort uddannelse, borgere der er uden for arbejdsmarkedet, samt borgere med en lav årlig indkomst. Demografiske og socioøkonomiske forhold har betydning for borgernes sundhedstilstand og sundhedsadfærd og sammenlignet 1 http://www.regioner.dk/aktuelt/temaer/fakta+om+regionernes+effektivitet+og+%c3%b8konomi/kopi+af +Fakta+om+sundhedsv%C3%A6senet.aspx 2 Herunder borgere med diabetes, hjertekarsygdomme, lungesygdomme og muskelsygdomme 1
med andre kommuner, har Ishøj en høj andel af borgere med livsstilsbetingede og kroniske sygdomme. Sundhedsprofilen angiver for eksempel, at der er 28,6 pct. flere borgere med diabetes i Ishøj sammenlignet med det samlede antal på regionsplan, ligesom der er 15,7 pct. flere med KOL. Befolkningsprognosen for Ishøj Kommune 2011-2018 viser en forventning om, at antallet af ældre vil stige med 23,4 % i prognoseperioden. Det medfører flere ældre medicinske patienter, samt flere kronikere, og hermed en stigning i udgifterne til det regionale sundhedsvæsen. Forebyggende initiativer og kommunale løsninger kan være med til at reducere antallet af indlæggelser på regionens hospitaler. Det er i mange tilfælde økonomisk rentabelt at satse på sundhedsløsninger i nærmiljøet, og det giver borgeren tryghed at blive behandlet i hjemlige og nære omgivelser. Med Regeringen og KL s Aftale for kommunernes økonomi 2013 afsættes et beløb på 300 millioner kr. til en forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne målrettet mod ældre borgere og borgere med kroniske sygdomme. Midlerne har til formål at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser og bidrage til sammenhængende patientforløb. I budget 2013, og i overslagsårene, er der afsat 1.1 millioner kr. til formålet i Ishøj Kommune. Regeringen, Danske Regioner og KL er enige om at et effektivt sundhedsvæsen, der tager udgangspunkt i patientens behov, kræver omfattende samarbejde om og sammenhæng mellem sundhedsindsatser på tværs af sektorer. Kommunerne spiller en særlig vigtig rolle i forhold til at skabe rammer for det sunde liv og sikre, at færrest mulige borgere får brug for det specialiserede sundhedsvæsen. I KL s udspil Det nære sundhedsvæsen fremhæves det, at der i kommunalt regi er behov for fokus på den patientrettede forebyggelse og på at styrke den specialiserede sygeplejeindsats i samarbejde med regioner og almen praksis. Det har til formål, at flere kan behandles hjemme og i det nære, og at færre bliver indlagt eller genindlagt. For at forhindre indlæggelser anbefaler KL forebyggende indsatser som tidlig opsporing af borgere med kroniske sygdomme, hverdagsrehabilitering og styrket egenomsorg. For at reducere genindlæggelser for borgere der udskrives, er specialiseret sygeplejefaglig opfølgning, genoptræning og rehabilitering væsentlige elementer. Regeringen og KL har igangsat en række analysearbejder, der har til formål at afdække effektive forebyggelsesindsatser og snitflader på tværs af kommune- og regionsgrænser. I juni 2012 udkom en foreløbig afrapportering på status for udvalgsarbejdet vedrørende potentiale for forbedret kommunal forebyggelse 3. Udvalget fremhæver en række konkrete forebyggen- 3 Udvalget består af KL, Danske Regioner, Finansministeriet, Økonomi- og Inderigsministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
de initiativer og indsatser for ældre medicinske patienter og kronikere, hvor der er potentiale til at reducere forbruget af sundhedsydelser i det regionale sundhedsvæsen. Af indsatser og initiativer med størst potentiale fremhæves: Dialog og samarbejde mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje, kompetenceudvikling af frontpersonale, akutindsatser og opfølgende hjemmebesøg. Af indsatser og initiativer med middelstort potentiale fremhæves: Faldforebyggelse, indsatser vedr. medicinhåndtering, telemedicinske initiativer, diagnoserettede tilbud, genoptræning og vedligeholdende træning, udskrivningskoordinatorer og fremskudt visitation. Sundhedsindsatser i Ishøj Kommune I Ishøj Kommune er der allerede udviklet en række indsatser, der bidrager til at styrke det nære sundhedsvæsen og nedbringe det regionale sundhedsforbrug. Indsatserne tæller blandt andet udskrivningskoordinatorer, fremskudt visitation samt indsatser ved kommunens sundhedskonsulenter såsom forløbsprogrammer på diabetes- og KOL området. Ligesom opsøgende hjemmebesøg, medicinhåndtering, genoptræning, rehabiliteringskoordination og faldforebyggelse samt kompetenceudvikling på plejecentre er indsatsområder, som allerede er etableret i Ishøj Kommune. For at få et billede af Ishøj Kommunes forbrug af sundhedsydelser i det regionale sundhedsvæsen er der udarbejdet en mindre analyse af indlæggelser af kommunens borgere. Ledelsesinformation på sundhedsområdet fortæller, at der fra Ishøj Kommune i 2011 har været 4.425 indlæggelser på Regionens hospitaler. Af disse indlæggelser er ca. 10 pct. registreret som forebyggelige indlæggelser 4. Det gælder både for borgere over og under 65 år. For at undersøge indlæggelser, herunder genindlæggelser og indlæggelser under 24 timer, er der set på indlæggelser af alle de borgere, som er registreret i kommunens omsorgssystem over en periode på 2 x 14 dage. I denne periode var der ca. 100 indlæggelser af borgere, som kommunen havde kendskab til, svarende til ca. 25 pct. af alle indlagte borgere fra Ishøj Kommune. Der er både tale om borgere, der bor på plejecenter samt borgere i eget hjem, der modtager hjemmehjælp. Over halvdelen af indlæggelserne sker akut aften, nat eller weekend. 4 Forebyggelige indlæggelser inkluderer diagnoserne: Nedre luftvejssygdomme, væskemangel, blærebetændelse, forstoppelse, ernæringsbetinget blodmangel, knoglebrud, tarminfektion, tryksår, sociale og plejemæssige forhold.
Analysen viser, hvordan fokus i kommunens fremtidige indsatser med fordel kan rettes mod blandt andet forebyggelige indlæggelser, samt indsatser i aften og nattetimerne, hvor mange indlægges. Fremtidige indsatser Udfordringer på sundhedsområdet i Ishøj Kommune, sammenholdt med Regeringen og KL s anbefalinger, giver et billede af, hvor der er behov for en særlig indsats for at reducere indlæggelser og styrke det nære sundhedsvæsen. Nedenstående beskrives rammerne for de indsatser, som Ishøj Kommune ønsker at udvikle på området i 2013 og frem. Konkrete initiativer og tiltag indenfor indsatsområderne, beskrives uddybende i senere sammenhæng. Udvidet sundhedscenter De store udfordringer Ishøj Kommune står overfor i relation til livsstilssygdomme og kroniske lidelser, fordrer en styrket indsats. Kroniske lidelser medfører en række følgesygdomme og komplikationer, herunder hjertekarsygdomme, psykiske sygdomme, kræftsygdomme m.v. Følgesygdomme har store helbredsmæssige og sociale konsekvenser for borgeren, hvilket bevirker et øget behov for diverse ydelser. For at forebygge følgesygdomme og indlæggelse i forbindelse med blandt andet kroniske sygdomme vurderes det, at kommunen med fordel kan udvide sundhedscentrets aktiviteter og personalemæssige ressourcer. Forløbsprogrammer En vigtig opgave for sundhedscenterets konsulenter er at udføre og implementere forløbsprogrammerne, der er et tværsektorelt samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis. Forløbsprogrammerne sikrer tidlig opsporing af kronisk sygdom, herunder KOL og diabetes, og tilbyder borgeren et sammenhængende og helhedsorienteret behandlingsforløb. Forløbsprogrammerne finansieres på nuværende tidspunkt via Kronikerpuljen, men fra 2013 skal programmerne finansieres via de midler, der afsættes med KL og Regeringens aftale for kommunernes økonomi. Det anbefales, at der fremadrettet implementeres flere forløbsprogrammer på diagnoser såsom lænde/rygproblematikker, hjerteproblemer og kræftområdet. Kompetence udvikling af frontmedarbejdere For at forebygge fatal udvikling i livsstilsbetingede og kroniske sygdomme hos kommunens borgere er det relevant at kompetenceudvikle frontmedarbejdere i hjemmeplejen og medarbejdere på kommunens plejecentre. Medarbejdere har behov for kompetencer til at opspore sygdomme så tidligt som muligt, så borgere tilbydes den rette behandling og støtte. En tidlig
indsats er essentiel for at forebygge indlæggelser. Kommunens sundhedskonsulenter har erfaring og ekspertise på området, og kan derfor med fordel være med til at varetage kompetenceudviklingen. Førtidspensionsreformen Førtidspensionsområdet skønnes at blive et område, der vil involvere sundhedscenterets konsulenter. En ny førtidspensionsreform blev lanceret i juni 2012. Reformen betyder blandt andet, at der skal etableres rehabiliteringsteam i alle kommuner, med det formål at der sker den nødvendige tværfaglige koordinering i komplekse sager. Teamet skal medvirke til, at der foretages en parallel afklaring af den enkelte borgers beskæftigelsesmæssige, sociale og sundhedsmæssige ressourcer og udfordringer med fokus på uddannelse, job og selvforsørgelse. Indsatsen skal sikre, at den enkelte borger tilbydes en helhedsorienteret indsats herunder relevante tilbud på tværs af forvaltninger/myndigheder. Mange borgere, der har vanskeligt ved at varetage et job på det ordinære arbejdsmarked, har helbredsmæssige problemer fx en kronisk sygdom. Førtidspensionsreformen skønnes derfor at afføde et behov for øget samarbejde mellem jobcenteret og sundhedskonsulenterne med henblik på optimale rehabiliteringsforløb for borgeren. Det er endnu uvist, hvilke præcise tiltag der bliver tale om, men der er sikkerhed for, at der de kommende år skal være et styrket fokus på området. Styrket udskrivningsindsats Effektive udskrivningsforløb er af stor vigtighed for et sammenhængende patientforløb, der forebygger længerevarende indlæggelser og genindlæggelser. Kommunens to koordinerende sygeplejersker spiller en central rolle i udskrivningsindsatsen, både i relation til samarbejdet med regionens hospitaler samt den interne koordinering mellem kommunale instanser. De koordinerende sygeplejersker udfører opsøgende arbejde på hospitalerne, med det formål at opspore patienter så tidligt som muligt, både de der er kendt i det kommunale system samt patienter fra Ishøj Kommune, der ikke er registreret i systemet. Den opsøgende indsats og samarbejdet med hospitalerne betyder, at Ishøj Kommune ikke har nogen færdigbehandlede borgere på hospitalerne. Borgere overgår til behandling i kommunalt regi, så tidligt som muligt. Samtidig er det tætte samarbejde mellem de koordinerende sygeplejersker, hjemmeplejen og plejecentre essentielt for, at patienten får den rette opfølgning, støtte og behandling efter endt indlæggelse, så borgerens velbefindende sikres og genindlæggelser undgås.
Der er på nuværende tidspunkt et velfungerende internt samarbejde i kommunen, som udfordres af det forhold, at hospitalerne de senere år blevet mere specialiserede. Det medfører, at patienter kan indlægges på hospitaler langt fra hjemmet og transporttiden for kommunens koordinerende sygeplejersker, er derfor steget. På den baggrund er der behov for en opnormering af medarbejderressourcer, så både det opsøgende arbejde på hospitaler og det tværgående samarbejde i kommunen får et højt niveau, og borgere kan behandles i kommunalt regi så tidligt som muligt. Udvikling af akutindsats Som beskrevet viser analysen af indlæggelser af Ishøj Kommunes borgere, at 10 pct. er forebyggelige indsatser, og at over halvdelen af indlæggelserne sker i aften/nattetimerne. Særligt ældre medicinske patienter oplever på dette tidspunkt et fald i deres sundhedstilstand, og indlægges af vagtlæge på den baggrund. Årsagerne er ofte væskemangel, forkert eller manglende kost, lettere vejrtræningsbesvær og lignende, der ikke nødvendigvis kræver lægefaglig behandling. Det anbefales derfor, at udvikle en kommunal akutindsats så uhensigtsmæssige indlæggelser forebygges. Der er etableret et velfungerende akuttelefonsystem, så kommunale hjemmesygeplejersker kan kontaktes på alle tider af døgnet og tilse patienter. For at have et alternativ til indlæggelse af borgere på regionens hospitaler er der ydermere behov for, at der oprettes én til to akutpladser, der kan visiteres til døgnet rundt. Torsbo plejecenter er et oplagt valg til placering af akutpladserne, da der på nuværende tidspunkt er hospicepladser, der ikke er taget i brug. Akutpladserne giver mulighed for tæt opfølgning og kompetent sygepleje, der varetages af kommunens eget personale, herunder plejecenterets personale, samt kommunens hjemmesygepleje. Der er ikke behov for selvstændig bemanding af akutpladserne, men der ønskes ressourcer afsat til, at der kan kaldes ekstra personale ind fra plejecenteret og hjemmesygeplejen, når behovet for en akutplads opstår. Opkvalificering og kompetenceudvikling er nødvendig, så hjemmesygeplejerskerne har de kvalifikationer, der skal til for at varetage akutfunktionen professionelt. Samtidig er det tværfaglige samarbejde mellem hjemmeplejen og plejecentre af yderste vigtighed, for at en akutfunktion fungerer effektivt. Samarbejdet med regionens hospitaler kan med fordel styrkes således, at de på hospitalernes modtagelsesafsnit har kendskab til akutindsatsen, og henviser patienter dertil frem for at lade dem indlægge. Ligeledes ønskes et stærkere samarbejde med almen praksis samt vagtlægerne, så de kender til kommunens akutpladser og ved hvor de skal henvende sig, når de står med en borger, der har brug for en akutplads.
Støtte i spisesituationen Behøvet for indlæggelser hænger sammen med, at flere af kommunens ældre borgere har svært ved egenomsorg og ikke altid får spist og drukket tilstrækkeligt. Det kan påvirke deres sundhedstilstand negativt og fx medføre underernæring, dehydrering og forstoppelse, der leder til indlæggelser. For nogle borgere er årsagerne socialt betinget at nyde et måltid hænger i høj grad sammen med socialt samvær, og er borgeren alene, mangler appetitten. Andre borgere har måske lettere vanskeligheder ved at spise, spilder meget eller taber gaflen, og føler sig utrygge ved at spise alene. Det skønnes derfor, at støtte i spisesituationen kan være med til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Støtten kan ydes af hjemmeplejen, der i særlige tilfælde gør en borger selskab under måltidet, hvis det vurderes, at professionel støtte er påkrævet. Ressourcepersoner fra frivilligområdet er en anden mulighed. Initiativer som en spiseven hvor en frivillig kan spise med den ældre i egen bolig, eller fællesspisning, hvor flere ældre spiser sammen, kan være med til at gøre en forskel for borgeren. Samarbejdet mellem frivillige foreninger og Ishøj Kommunes Sundhed- og Ældrecenter er under udvikling, og en af kommunens forebyggende konsulenter har en frivilligkoordinatorfunktion 5 timer ugentligt. Der er således skabt et fundament for, at frivillige kan være med til at varetage opgaven, og der ønskes en videreudvikling af det frivillige område samt mulighed for at tilbyde tilskud til relevante frivillige initiativer. Styrket sygeplejeindsats Opgaveflytningen fra hospitalerne til kommunerne betyder, at kommunens sygepleje løser flere og mere komplekse behandlings- og plejeopgaver, der grænser op til hospitalsvæsnet. For at sikre at den kommunale sygepleje er kvalificeret til at varetage de udfordringer, der ligger i et effektivt nært sundhedsvæsen, anbefales udvikling og opkvalificering af medarbejderes kompetencer indenfor den specialiserede sygepleje. Det drejer sig både om den forebyggende og opfølgende indsats samt akutindsatsen, der er beskrevet ovenfor. En opnormering af kommunens sygeplejefaglige medarbejderstab kan ligeledes vise sig relevant, for at opgaven kan løftes. Komplekse behandlings- og plejeopgaver kræver, at der er lægelige kompetencer til rådighed, og der er behov for et styrket samarbejde mellem kommunens sygeplejefaglige medarbejdere og almen praksis. Metoder og arbejdsgange, der sikrer et bedre og mere effektivt samarbejde, er derfor et fremtidigt fokuspunkt. Også det interne samarbejde mellem blandt andet hjemmesygeplejen, plejecentre og de koordinerende sygeplejersker kan med fordel styrkes, så kompetencer og ressourcer bruges mere effektivt på tværs, og borgeren sikres et sammenhængende patientforløb.