Rapport om barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer hos privat praktiserende fysioterapeuter

Rapport om barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer hos privat praktiserende fysioterapeuter Lotte Telvig Udviklingsfysoterapeut, Dip Mt, Udviklingklinikken Flemming Enoch Specialist fysioterapeut, MR, Dip MT, Udviklingsklinikken Kontakt Lotte Telvig lt@udviklingsklinikken.dk

Indholdsfortegnelse Abstrakt Side 1 Baggrund Side 2 Fra teori til praksis Side 3 Formål Side 6 Metode Side 6 Analyse Side 8 -Viden Side 8 -Færdigheder Side 13 -Motivation Side 15 -Øvrige kommentarer Side 18 Resultat Side 19 Diskus ion Side 20 Perspektivering Side 21 Litteraturliste Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Abstrakt Baggrund Der er mange forskellige barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer og evidensbaseret praksis. På verdensplan er der fokus på dette felt, idet der skabes flere guidelines/retningslinier. Viden om, at der er lang vej fra teori til praksis, er anerkendt. Som et led i udviklingsarbejdet om implementering af Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær, har udviklingsklinikken i denne rapport beskrevet privat praktiserende fysioterapeuteres barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer. Metode Der er afholdt 9 interviews med privat praktiserende fysioterapeuter. Der deltog ialt 23 fysioterapeuter. Fysioterapeuterne havde i gennemsnit 8 års erfaring. De spørgsmål der ønskedes uddybet, var skabt på baggrund af en elektronisk spørgeskemaundersøgelse, inddelt i hovedtemaerne: Viden, færdigheder og motivation. Alle interviews blev optaget på Ipad samtidig med notetagning af interviews. Resultat De adspurgte privat praktiserende fremhæver, at det der begrænser implementeringen er, at det ej er i bevidstheden, at der findes en manglende tro på kliniske retning og på den baggrund tilvælges kliniske retningslinjer ikke. Det er svært at få øvet teknikkerne og være sikker på, at man gør det rigtige, fordi tiden er knap i rammerne på en privatklinik og der udelukkende optjenes løn, når man har patientkontakt. Diskussion Viden om, at der er lang vej fra teori til praksis, er anerkendt. I denne opgave var målet, at skabe en beskrivelse af privat praktiserende fysioterapeuters barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer, så der kan identificeres et diskusionsgrundlag til fremtidige implementeringer. 1

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Baggrund I 2009 besluttede samarbejdspartnere for fysioterapi privat praksis, at der under fagligt udvalg, skulle etableres en fysioterapeutisk udviklingsklinik. Fagligt udvalg har senere defineret området Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær som det område, udviklingsklinikken primært skulle arbejde med. Der har længe været fokus på implementering af kliniske retningslinjer i fysioterapi. På verdensplan er der skabt en del kliniske retningslinjer, men det er uklart, hvordan kliniske retningslinjer bedst bliver implementeret, således at der kommer et mindre gab imellem forskning og klinisk praksis. Denne rapport forsøger at belyse, hvilke barrierer den praktiserende fysioterapeut føler i forhold til at anvende kliniske retningslinjer generelt, med udgangspunkt i klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær. For at være bekendt med fysioterapeuternes kendskab til og brugen af Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær, blev der udsendt et elektronisk spørgeskema til 104 fysioterapeuter med hovedtemaerne: Viden, færdigheder og motivation (Bilag 1). I disse fremkom der information om, at ca. 1/3 del af de adspurgte, ikke har læst retningslinjerne. 1/3 del havde skimmet dem og den sidste 1/3 del havde nærlæst dem. Således har 2/3 af de adspurgte, ikke kendskab til eller blot skimmet de kliniske retningslinjer for nakkebesvær. Fysioterapeuterne, blev adspurgt efter årsagen til, de ikke havde læst klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær ( kliniske retningslinje). Her svarede 12% af de adspurgte, at de ikke vidste den eksisterede. 17% havde hørt om den men glemt det igen. 14% havde ikke haft tid til at læse den (få besvarede, at de ikke har nakkepatienter og en del finder ikke spørgsmålet relevant). Der er således en del fysioterapeuter (12%), der ikke kender til klinisk retningslinje for personer med nakkebesvær. 14% af fysioterapeuter der ikke havde fundet tid til at læse disse, men dog kendte til eksistensen heraf. Når kliniske retningslinjer introduceres i Danmark, har der i den sammenhæng været afholdt workshops flere steder rundt i landet. Af de adspurgte, fortæller 85%, at de ikke har deltaget ved en sådan workshop. 15% har deltaget og af disse har 14% ændret daglig praksis på nogle punkter. I spørgeskemaet adspurgtes fysioterapeuterne, hvilke barrierer der kunne være, for at implementere kliniske retningslinjer. Hertil svarede 42%, at man ikke vil starte på noget nyt man ikke er sikker i og 28% forklarer, at det er de kliniske færdigheder man ikke er sikker i. Når fysioterapeuten ikke er sikker i færdighederne, vil han/hun ikke udøve det i praksis. 2

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Fra teori til praksis I litteraturen er det anerkendt, at der er langt mellem teori og praksis - der tales om research-practice gab (1), the know-do gab (2) og manglende adaption af evidensbaserede guidelines (3). Der er ligeledes flere undersøgelser der søger at finde årsagen hertil og dermed fordyber sig i implementering af kliniske retningslinjer (4) samt barrierer for kliniske retningslinjer (1,5,6). Kliniske retningslinjer anses som en forskningsbaseret metode, til at skabe rammer for klinisk beslutningstagen af tilgang til en specifik patientkategori. Dermed sikre klinikkeren et evidensbaseret grundlag i sit professionelle virke, der dermed sikrer kvaliteten af behandling, med forventning om et bedre outcome (4). Hele den sundhedsfaglige sektor - på verdensplan - fokuserer på, at skabe disse retningslinjer, så evidens på den måde, bliver overført til klinisk praksis. Guidelines International Network (G-I-N) er et netværk af forskere, der netop sigter mod en global diskussion og søgen efter konsensus for standarter om kliniske retningslinjer (7). Organisationen blev skabt i 2002 og består af 89 medlemmer, der repræsenterer 46 lande (www.g-i-n.net). G-I-N afholder konferencer, sidst i Berlin 2012, med temaet Guideline implementation masterclass (8). At få teori til praksis, er ikke en simpel proces og identificering af barrierer, skal medvirke til at skabe en platform for fremadrettet implementering. Barrierer inddeles ikke ens i litteraturen. Der er lavet flere studier, der omhandler identifikation af disse faktorer, for dermed at sikre implementering af kliniske guidelines. Flere af disse er undersøgt hos læger, sygeplejersker og andre sundhedsfaglige professioner (2,3,4). Udfordringen med at ændre adfærd i klinisk praksis på baggrund af kliniske guidelines, er analyseret af Michael Cabana et al ( 5). Via systematisk review af litteraturen. var formålet med dette studie, at få klarlagt barrierer mod tilknytning af praktiske guidelines. Barrierer skal her forstås som enhvers faktor, der kunne begrænse tilslutningen af guidelines, dog ikke alder, køn, etnisk baggrund eller speciale. Der blev i alt accepteret 76 artikler, heraf var der 5 kvalitative studier (fokus grupper eller interviews ). Resten bestod afspørgeskemaundersøgelser. Alle barrierer blev subgrupperet i 3 hovedkategorier (viden, attitude og adfærd). Herunder blev de 3 hovedkategorier inddelt i 7 undergrupper. Denne inddeling er fremadrettet benyttet i flere studier som udgangspunkt for analyse (8,9 ) Se figur 1. 3

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Figur 1. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? (5) I systematisk review af Lizarondo et al (1) blev de individuelle karakteristika af Allied Health Practitioner* (AH), der bestemmer optaget af evidens til praksis undersøgt (EBP). Seks artikler ud af 654 studier blev inkluderet.disse studier var dannet på baggrund af spørgeskemaer og selv-rapportering af evidensbaseret praksis. Tre af disse studier er foretaget hos fysioterapeuter i Canada, USA og Australien. De øvrige undersøgelser er fra henholdsvis psykologer, diætister og beskæftigelsesterapeuter. De individuelle karakteristika blev subgrupperet i : Socialdemografi, uddannelsesniveau, tro på og attitude mod EBP, involvering i forskning eller evidensbaserede aktiviteter, professionelle karakteristika/erfaring, kliniske omgivelser og søgning af information (se figur 2). * Samlet ord for flere professioner som indgik i review: fysioterapeuter, socialrådgivere, psykologer, beskæftigelses terapeuter, diætister. 4

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Resultatet viser, at de signifikante prædiktorer for selv-rapporteret brug af evidens baseret praksis er: 1. Uddannelsesniveau - akademisk kvalificering 2. Involvering i forskning eller evidensbaseret aktiviteter 3. Klinikkerens attitude og tro på forskning Påvirkningen af faktorer som alder, køn, arbejdsmiljø, informationssøgende adfærd og sociodemografi var mindre klart i denne undersøgelse. Det fremhæves, at involvering med forskning i dagligdagen og fokus på evidens baseret praksis i grundskolen, vil påvirke den negative attitude mod evidens og dermed skabe et potentiale, for at opnå forandring i retning af mere evidensbaseret praksis. Fig 2. A systematik review of the individual determinants of research evidence use in allied health (1). 5

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Formål Formålet med denne undersøgelse er, at få indsigt i en række privat praktiserende fysioterapeuters barrierer og facilitatorer i forhold til implementering af kliniske retningslinjer. Dette skal fremadrettet bruges, til at skabe bedre mulighed for, at privat praktiserende fysioterapeuter læser, anvender og behandler med udgangspunkt i nye kliniske retningslinjer. Metode Design Undersøgelsens formål lægger op til et kvalitativt design af udforskende karakter, idet der ønskes indsigt i deltagernes eventuelle barrierer og facilitatorer for anvendelse af kliniske retningslinjer i Danmark. Fokusgruppe interviews blev valgt, da det er en velegnet metode til at afdække ubevidste motiver og holdninger (10). Interviewene var semistruktureret og fungerede som en gruppediskussion, hvor interviewer var forholdsvis mindre styrende, dog med fokus på, at hovedgrupperingerne blev fastholt og at hvert område bliver udtømt. Varighed var beregnet til 1-1,5 time. Metode Der er afholdt 9 interviews med privat praktiserende fysioterapeuter. Der deltog ialt 23 fysioterapeuter. Fysioterapeuterne havde mellem 1 og 23 års erfaring (i gennemsnit 8 år). Otte af interviewene blev afholdt på Sjælland og et blev afholdt i Århus. For at gøre det så bekvemt som muligt, blev interviewne afholdt på fysioterapeuternes respektive klinikker (10). Valg af klinikker/informanter samt information til deltager De medinddragede klinikker blev udvalgt udfra kriterierene, at det skulle være en større klinik, idet der skulle kunne deltage minimum 3 og maximum 5. Lederen/ejeren måtte ikke deltage, da det kunne påvirke svarene. Der blev givet skrifteligt accept fra ejeren og denne kendte til tanker og formål med interviewene. Ejeren formidlede kontakten til fysioterapeuterne (bilag 2). Såfremt klinikken havde fysioterapeuter, der fandt dette interessant, blev interview dato arrangeret. Forud for interviewne blev der fremsendt et brev til deltagerne (bilag 3). Temaer og interview-guide De spørgsmål der ønskedes uddybet, var skabt på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen. Interviewene var ligeledes inddelt i hovedtemaerne: Viden, færdigheder og motivation. For at sikre, at alle tanker, idéer og diskussioner var udtømt, var temaet Øvrige kommentarer også medtaget ( bilag 4). Interviewene havde udgangspunkt i klinisk retniningslinje for undersøgelse og behandling af personer med nakkebesvær, men i selve interviewene var målet, at brede diskusionen ud, så der eventuelt kunne skabes generel indsigt i barrierer og facilitatorer, til fremme for implementering af kommende kliniske retningslinjer. Hovedetemaer og underliggende spørgsmål kan ses i tabel 1. 6

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Tabel 1. Oversigt over hovedtema og spørgsmål Spørgsmål 1. Hvad tænker fysioterapeuterne i privat praksis, når de hører ordet klinisk retningslinje? 2. Hvordan sikres, at viden om kliniske retningslinjer rammer/når de privat praktiserende fysioterapeuter? 1. Hvordan kan man sikre, at de korrekte manuelle færdigheder efterleves? Tema Viden Færdigheder 1. Hvad motiverer den privat praktiserende fysioterapeut, til at hente viden samt overholde/følge kliniske retningslinjer? Motivation 1. Hvilke barrierer oplever de privat praktiserende fysioterapeuter der eksisterer, mod at benytte de kliniske retningslinjer? 2. Hvilke idéer og tanker har de privat praktiserende fysioterapeuter, for at fremme implementeringen af kliniske retningslinjer? Øvrige kommentarer Dataindsamling Alle interviews begyndte med en kort introduktion og en aftale om rammer i forhold til sluttid. Der blev indhentet formelle data om, hvor lang tid de enkelte fysioterapeuter havde været uddannet. Det er vigtigt med en form for warm up snak (10) og herunder udsprang snakken om klinisk retninglinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær, workshops, samfundets prioritering af kliniske retningslinjer osv. Interviewet blev så vidt muligt, styret i de 3 hovedtemaer og slutteligt var der mulighed for øvrige kommentarer. Alle 9 interviews og databearbejdning blev foretaget af samme person. Interviewene blev optaget på Ipad med samtidig notetagning. Dagen efter interviewet blev materialet lyttet igennem og udsagn blev nedskrevet i forhold til hovedtemaerne: Viden, færdigheder, motivation og øvrige kommentarer. 7

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Analyse Målet med kvalitative undersøgelser er, at opnå indsigt og større viden. I denne undersøgelse tilsigtes det, at få indsigt i de barrierer og facilitatorer de privat praktiserende fysioterapeteuter selv mener eksisterer, i forhold til implementering af kliniske retningslinjer i daglig praksis. En analyse kan give beskrivelser, begreber eller modeller. Målet med denne rapport er at beskrive. Beskrivelser udgør grundlaget for udvikling af begreber. Begreber udgør grundlaget for udvikling af teoretiske modeller (11). Analysen er tværgående og er derfor en samling af informationer fra mange informanter. Desuden er analysen datastyret, hvor der identificeres dele i teksten, der danner grundlag for kategorier, der bruges til at reorganisere teksten, så meningsindholdet fremstår tydeligt. I denne rapport er kategorierne viden, færdigheder og motivation samt øvrige kommentarer. Den teoristyrede analyse perspektiverer teksten udfra systematiske reviev af L.Lizarondo et al samt M.Cabana et al. I det følgene vil analysen være opdelt i de 3 hovedtemaer: Viden, færdigheder og motivation samt 4 temaer: Øvrige kommentarer, som fokusgruppe interviewene er centreret omkring. Viden Hvad tænker fysioterapeuterne i privat praksis, når de hører ordet Kliniske retningslinjer? og Hvordan sikres, at viden om kliniske retningslinjer rammer/når fysioterapeuterne? Definitionen beskrives som en form for best praksis, en guideline, og en vejledning til behandling af patienter med et givent problem. Ordet kliniske retningslinjer, mødte noget modstand, idet flere finder, at det lyder kedeligt og ikke indbydende, andre oplever det positivt og finder, at det netop viser en retning. Kliniske retningslinjer er ikke den største issællert nede på kajen. Måske skulle det hedde noget andet. Jeg bliver lidt afskrækket af det ord, se - er det lov, der stå der? (peger på klinisk retningslinje for personer med nakkebesvær?) En retningslinje - den skal jo bare vise en retning Der er overordnet enighed om, at en klinisk retningslinje kan være en hjælp - og en sikkerhed - i dagligdagen og medvirke til at højne fagets standard. Den skaber mere systematik og kan give dokumentation af behandling. Desuden er det fremhævet positivt, at evidens på et givent område, sammenfattes og bliver brugbart i dagligdagen, hvilket sikrer, at man netop arbejder evidensbaseret og kan bevise det i en klagesag. Har jeg været inde over alle områder og er der et eller andet jeg mangler, noget jeg har overset, eller er jeg kommet hele vejen rundt? Det er jo også det, det handler om, at sikre sig selv og det tror jeg, man skal gøre endnu mere. Der kommer flere og flere af de der klagesager Hvis man har fulgt den kliniske retningslinje, så er der ikke rigtigt noget at komme efter 8

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Det fremhæves, at de kliniske retningslinjer kan fratage fysioterapeuten sin autonomi, hvor man skal følge en fast fremgansmåde, der desuden kan påvirke kontakten mellem terapeut og patient. En anden barriere der fremhæves er, at retningslinjerne enten er for brede eller for snævre, så de ikke passer til de patienter, vi ser i klinikken. Det med at putte folk i en kasse, har en tendens til at være for overlægeagtigt. Kliniske retningslinjer betegnes af de fleste, som en god ballast for at virke i faget - især for de nyuddannede fysioterapeuter og anses dermed som en form for basisviden. Dog er der flere, der ligeledes fremlægger, at det kan virke for let og noget man gør i forvejen dog uden systematik. Vi bruger det da, bare uden at vide det og ikke så systematisk. Hvad skal jeg bruge det til? Det er jo bare repetition af det, jeg har lært om anamnese og andet. Retningslinjerne er for de fleste bekendt - og overordnet accpteret - men det er de færreste, der ville søge specifikt efter disse. Dette dilemma diskuteres og mange finder, at de kliniske retningslinjer ikke er i deres bevidsthed. De søger hjælp på anden vis på nettet og via kollegaer. For at fremme de kliniske retningslinjer i bevidstheden, er det diskuteret, at det bør være mere integreret på grundskolen. Hvis man får det (kliniske retningslinjer,red) med ind i vuggen på fysioterapeut uddannelsen, så er det ikke længre nødvendigt at diskutere implementering Hvis de kliniske retningslinjer lå i grundskolen i grove træk, ville der vel også indgå test, som man kunne forfine når man kom ud. Men så skal det også mere ind i bevidstheden om, at de er der, fordi det kan god være det kommer op, men man skal blive bedre til, på klinikkerne og som behandler, at søge det. Der er dog flere, der ikke er bekendt med kliniske retningslinjer - og tydeligt bliver irriteret over ikke at gøre det Jeg ved ærligt talt ikke, om der findes andre kliniske retningslinjer Jeg bliver pinlig over ikke at vide, de er der. Hvorfor ved jeg det ikke? Der findes også en form for manglende tillid til forfatterne af kliniske retningslinjer - at disse er forudindtaget i forhold til egen interesse? Man skal jo også lige tænke på, at når man læser nogle kliniske retningslinjer, så er de jo ikke lavet af gud. De er jo opfundet af en læge eller en fysioterapeut, som har en vis form for teoretisk baggrund, og det resultat, der kommer ud af det, det afhænger meget af, hvilke forudsætninger den som har lavet dem kommer med. Den er lavet udfra en begrebsramme. 9

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Overordnet mener de fleste informanter, at det er fysioterapeutens eget ansvar, at tilegne sig viden om de kliniske retningslinjer, men da det ikke prioriteres, er de fleste enige i, at der er en barriere i det. Man har jo også et ansvar selv som fysioterapeut, at man behandler sine patienter korrekt eller på en måde man kan stå inde for - og der kan man måske, ved at have de der kliniske retningslinjer på skrift, ændre sine arbejdsmetoder. For at facilitere til at få kendskab til de kliniske retningslinjer, anbefales fortsat Fysio.dk - og via interessegrupper herunder - i fagbladet og via nyhedsmails - og at det stod klart og tydeligt. Man kunne også modtage et fysisk brev - men hvis man ikke er motiveret for at fordybe sig i kliniske retningslinjer, smider man det jo bare ud. Der opstod idéer om et appendix til fagbladet pr. 6 mdr/år - noget man kunne have fysisk - men også elektronisk, en form for håndbog for kliniske retningslinjer (også elektronisk). En idé kunne også være, at der på fagfestivallen var en stand med kliniske retningslinjer, hvor man kunne bliver opdateret. Man skal fristes til at læse dem Det kunne stå med gult. Desuden fremhæves det af flere, at når man videreuddanner sig, forventer man, at de kliniske retningslinjer er implementeret i den undervisning, hvorfor man ikke behøver læse det nærmere. Og der ses kliniske retningslinjer som en god mulighed for, at man kan sikre, at alle patienter modtager behandling udfra et fælles fundament - før videreudannelsen. Hvis man kunne få implementeret de der kliniske retningslinjer bedre, så kunne vi alle sammen have et fælles fundament. Det kommer an på, hvilken uddannelse man har (efter grududdannelsen, red), hvordan man spørger ind på, så der er forskellinge måder, vi arbejder på, og der kunne det der (peger på klinisk retningslinje,red) være med til, at vi har et fælles fundament. Desuden nævnes klinikejerene som dem, der kunne have ansvar for at sikre, at information om nye kliniske retningslinjer kom frem på klinikken, eller det kunne være et krav fra regionen, at man behandler efter de klininiske retningslinjer. Dog mener flere, at det igen vil fratage autonomien fra fysioterapeuten, hvis det dikeres fra enten klinikejer eller region - at man ikke kommer langt med krav. Flere andre mener, at såfremt det ikke bliver et krav, at benytte de kliniske retningslinjer, så ændres adfærd ikke. Når man har en virksomhed, er det jo også til ejerens fordel, at indlejerne er informeret om, at der er nye kliniske retningslinjer. Et ophæng i kaffestuen og så er det fysioterapeutens eget ansvar at læse det. Jeg tror ikke folk tager ansvar, hvis ikke...ja,.. at det bliver lov eller krav. Jeg kan bedre tåle det der med at det bliver en anbefaling end det bliver et krav. 10

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Det fremhæves kraftigt, at det skal være let at komme til, kort og præsist og skåret helt ind til benet. Det må ikke blive for langhåret, så man føler sig nødsaget til, at køre at det her igennem, for at følge de kliniske retningslinjer. Det skal virkeligt være skåret ind til benet, skrevet virkeligt kort ned, for at jeg får det læst. En elektronisk journal fremhæves, hvor man lige kunne scrolle over de kliniske retningslinjer, hvor det ville ligge lige til. Hvor man blev fastholdt i at undesøge eks. for røde flag og hvor man blev fastholdt i brugen af de kliniske retningslinjer. Hvis det kom ind i journalsystemet, der er elektronisk, ville det give reminders, der kan øge kvaliteten og ændre adfærd. Det kunne være skide smart, hvis man i pt s elektroniske journal kunne scrolle lige over på de kliniske retningslinjer. Hvis det lå lige til, synligt, så ville det jo komme mere ind i bevidstheden. Hvis det ligger når du skriver på patienten, jo mere tilgængeligt, jo mere bliver det brugt Oversigt over fysioterapeuternes barrierer i forhold til viden samt denne analyseret og subklassificeret jvn. M.Cabana et alt (5). Barrierer i forhold til viden Fratager fysioterapeutens autonomi Påvirker patient - terapeut forholdet Er for teoretisk, ej praksisnære Ej tillid til kliniske retningslinjer, for simpelt Virker kedeligt og lukket Er ikke i bevidstheden Gør det i forvejen - bare ikke bevidst Passer ikke til patienter i praksis Forfatter er forudindtaget Prioriterer ikke de kliniske retningslinjer Subklassificering Attitude - manglende enighed Attitude - manglende enighed Attitude - manglende enighed Attitude - manglende enighed Attitude - manglende forventet effekt Attitude - manglende motivation/vaner Attitude - manglende motivation/vaner Attitude - manglende forventet effekt Attitude - manglende enighed Attitude - manglende self-efficacy 11

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Det er tydeligt at se, at de privat praktiserende fysioterapeuter oplever barrierer i selve attituden. Dette er ligeledes beskevet af både M.Cabana (5) og L. Lizandro (1) som en kendt barriere blandt AH samt læger. I systematisk review af Lizandro er det netop en af de 3 signifikante barrierer, nemlig kllinikkerens tro og attitude mod evides. M. Canbana et alt har valgt, at subgruppere attitude i 4 undergrupper, hvor det beskrives mere specifikt, hvad der konkret opleves som en barriere. I interviews med de praktiserende fysioterapeuter blev emnet også diskuteret ned i detaljen og det ligner meget de udsagn, M.Cabana et alt er kommet frem til. Lizandro et alt har samlet behandlerens tro og attitude under et, hvorfor det ikke bliver så detaljeret. De fremævede citater bekræfter, at det er multifaktorelt, hvilke perspektiv der eksisterer, i forhold til at indhente samt indoptage viden om kliniske retningslinjer, blandt andet at det er fysioterapeutens eget ansvar, at erhverve sig viden samt implemente den. For at gøre dette kræves det, at man har tillid og tro på, at de kliniske retninglinjer kan støtte og udvikle. En negativ attitude mod evidens er bremsende for implementering. Viden omkring, hvad EBP og kliniske retniningslinjer egentligt er, anbefales det som metoder, for at nedbryde disse barrierer. Når de privat praktiserende fysioterapeuter diskuterer viden, kommer der ligeledes en masse udsagn om, hvad der faciliterer dem til at opsøge og indoptage denne viden. For overskuelighedens skyld, er udsagnene samlet i skemaet herunder. En hjælp i dagligdagen - kan vise en retning En sikkerhed i dagligdagen Teori sammenfattes og gøres brugbar En god ballast Kan højne fagets standart Facilitatorer i forhold til viden Bevise og dokumentere brugen af evidensbaseret viden, også i forhold til patientklage Systematik Mere ind på grundskolen Ind på Fysio.dk, i dagbladet og via nyhedsmails Et appendix der fysisk kan tages ud af bladet En håndbog for kliniske retningslinjer - også elektronisk 12

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Facilitatorer i forhold til viden Det skal komme let til fysioterapeuten En stand på fagfestival Noget der er lige ved hånden En elektronisk journal Klinik ejer skal sikre vidensdeling Et krav fra regionen Færdigheder Hvordan kan man sikre, at de korrekte færdigheder efterleves? Informanterne ved fra deres daglige virke, at færdigheder er noget, der skal øves i praksis og at nye færdigheder, ikke kan tilegnes uden praksis. Derfor er de ganske bekendt med problematikken fra dagligdagen, hvor man hele tiden laver test og behandlingsgreb, men der kan stilles tvivl om korrekt udførsel. Det kan godt være man kender de kliniske retningslinjer og følger dem, eller føler man følger dem, men får man også lavet dem, er man god nok manuelt? Feks. sikkerhedstest for nakken. Laver vi dem allesammen præsis ligesådan? Hvis man vil sikre, at de færdigheder der kræves i en given klinisk retningslinje evnes, mener flere, at det skal helt ud på klinikken og øves. Flere mener ikke, man kan nå at lære det på et fyraftensmøde. Man lærer ikke færdighederene via en nyhedsmail. Så kan man jo også stille spørgsmål, det kan man jo ikke rigtigt på nettet og køre de nye test igennem. Flere mener dog, at det også er fysioterapeutens eget ansvar, at tilegne sig disse færdigheder. Fysioterapeuten må også have et ansvar selv. Både at, hvad skal man sige, holde sig opdateret på den nyeste viden, men også, hvad hedder det, lære nye færdigheder, hvis det er det, man har brug for En prioriteringen i implementeringen af praktikken diskuteres også og mange mener, at denne bør løftes. 13

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Hvis der virkelig bliver forsket så meget i de kliniske retningslinjer, jammen så skal der da også gøres et stor arbejde ud af at præsentere det, for at vi skal have noget ud af dem Det (kliniske retningslinjer,red) er noget man bruger rigtigt mange penge på. Der er jo brugt rigtigt meget tid, og så er det jo virkeligt tåbeligt, hvis det ikke bliver brugt. Så kan man ligeså godt vælge at sige, ok, så bruger vi saftsusme noget energi på at få formidlet det ud. Man foreslår, at der kunne være 2 repræsentanter fra klinikken, der kom på kursus og derefter skulle undervise resten af klinikken - at der var en temadag betalt af DF - at der kom undervisere helt ud på klikken - en form for lokale workshops eller at det kom som et punkt på praksiscertifikat, hvor det så også blev øvet praktisk. Kliniske retningslinjer skulle ligge på det der praksiscertifikat og så er det også gratis. Det er bedre end at høre om revisorer og pensionskasser. Jeg ville hellere have hørt om kliniske retningslinjer. Flere fremhæver, at det kan være svært at huske diverse test og derfor ønskes det, at der kan benyttes en form for links, så man kan se testene. Og gerne let og indenfor de rammer vi arbejder under med 30 minutter pr. patient. Når man søger i dag, benyttes blandt andet you-tube, men det kan være svært at udvælge den mest professionelle. Derfor ønskes en elektronisk platform med disse videoklip eller en form for pop-up s i journalen. Ligeså brugervenlig som google, hotmail eller you-tube, hvor man vidste, at det var 100 % sikkert og at det var det korrekte, man fik frem. Oversigt over fysioterapeuternes barrierer i forhold til færdigheder samt denne analyseret og subklassificeret jvn. M.Cabana et alt (5) Barrierer i forhold til færdigheder Subklassificering Fyraftensmøder virker ikke Skal øves Læring via nyhedsmails Svært at huske tests Adfærd - faktorer i omgivelserne Attitude - mangel på self-efficacy Viden - mangel på genkendelighed Viden - mangel på genkendelighed 30 minutter pr. patient - rammerne Adfærd - faktorer i omgivelserne 14

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 At efterleve en klinisk retningslinje kræver, at de test man laver udføres korrekt. Der kan være flere faktorer, der begrænser brugen en test og den vigtigste er her, at fysioterapeuten skal føle sig sikker i at gøre det korrekte. Dette er også beskrevet i et elektronisk spørgeskema, hvor 28% mener, det er de kliniske færdigheder, de ikke er sikre i. Nogle af informanterne har også fremhævet, at det kan være svært at huske alle test, hvorfor et hjælperedskab der er praksisnært, er ønsket. I følge M. Cabana (5) kan dette forhold defineres under både viden, attitude og opførsel alt efter, hvilken vinkel den enkelte informant finder vigtigst. I vidensdelen kan det være fordi, det tager tid at øve det - evt. på en kollega, før patienten kommer. I attitude kan det analysers under mangel på selfefficacy - hvor terapeuten ikke tror på, at han/hun kan udføre det, som den enkelte guideline anbefaler. Under adfærd kan det handle om både mangel på guidelines, karataristika og omgivelserne ved mangel på ressurcer. Lizarondo et al (1) fremhæver, at uddannelsesniveau og indvolvering i forskning, er en signifikant barriere for implementering af evidens. Hos informanterne fremkom der udsagn der viser, at de ikke blot hopper ud i det, men vil være helt sikre på deres færdigheder, før de udøver praksis. Dette perspektiv fremkom også i det elektroniske spørgeskema, hvor 42% fortæller, at de ikke vil starte noget nyt, før de følte sig sikker. Såfremt fysioterapeutere var mere indvolveret i forskning og evidens, kunne man forstille sig, at de følte sig mere sikre og muligvis turde afprøve teknikker på patienterne. Facilitatorer i forhold til færdigheder To fra klinikken på kursus, derefter tilbage og undervise de andre Kursus for alle Temadag betalt af DF Introduceres på lokale workshops På praksiscertifikat, hvor der også øves praktisk Direkte pop-up i journalen En platform med videoklip der er 100% sikker Motivation Hvad motiverer den privat praktiserende fysioterapeut til at hente viden samt overholde/følge kliniske retningslinjer? Det der overordnet motiverer fysioterapeuterne mod at søge viden i de kliniske retningslinjer er, et ønske om at blive en bedre fysioterapeut. Så få behandlinger som muligt og med god effekt, det er vel det det handler om ikk? 15

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Motivation drives også af succesoplevelser med patienten, så hvis man har succes ved at følge de kliniske retningslinjer - eller ens kollegaer har - ville det motivere yderligere. Desuden vil det motivere, at benytte de kliniske retningslinjer, så man får mere struktur og systematik - en form for skabelon. Fysioterapeuterne fortæller desuden, at de søger viden, når de oplever, der ikke er fremgang i behandlingen. Så søger man viden hos kollegaer og på nettet. Her søges blandt andet efter kliniske retningslinjer. At den undersøgelse og behandling man benytter, er kvalificeret og motiverende. Hvis man kan mærke, at man bliver en bedre klinikker Motivation det er også det der med, syntes jeg, at man får succes med patienten Succes - altså måske noget lavpraktisk som at kollegaen har succes eller positive oplevelser og man tænker nå,nå. Det kunne jo også være rart, at have et fast holdepunkt. Her er det en manual til, hvordan jeg skal starte, et fundament. Klinikkens/arbejdspladsens kultur betyder meget for motivationen. Hvis man har kollegaer der benytter disse, ville det smitte af og så vil man også selv benytte dem. Og hvis man skal videregive en patient til en kollega, er det vigtigt, at man har gjort det, der forventes af en. Det faglige miljø der hvor man er. Hvis der ligesom er en tradition for, at her kommer noget nyt, det skal vi vide noget om. Det virker motiverende, hvis en ændret adfærd ville kunne bevise, at fysioterapi virker dels overfor patienten, dels til samarbejdspartnere og dels som dokumentation ved eventuelle klagesager. Her tænkes de kliniske retningslinjer ind som motiverende, for at efterleve dette og blive mere systematiseret. Desuden kunne det motivere, hvis man kunne synliggøre overfor patienterne, at man benytter de kliniske retnings linjer, eget cv overfor forsikringsselskaberne og andre samarbejdspartnere, eller havde en form for certificering Hvis der stod klinisk retningslinje certificeret Man kunne måske også synliggøre det over for patienter, at denne her klinik, eller den her fysioterapeut, har nogle kliniske retningslinjer som er udstykket af regionen eller sådan noget Som med Parkinson patienter - Der fik man et eller andet stempel om, at den her klinik, er der i hvert tilfælde, en der kan det. Og forsikringsselskaber, der skal jo være en autoriseret fysioterapeut og de ville vel også være interesseret i, at der er nogle kliniske retningslinjer, så hvis man kunne, ja synliggøre det overfor forsikringsselskaberne. Motivation skabes også af tilgængelighed - så det skal være let tilgængeligt og kunne implementeres indenfor de rammer, fysioterapeuterne arbejder under. Lige til at slå op i uden det kræver det store 16

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview Maj 2013 Skal det være et krav, at man benytter disse retningslinjer? Informanterne er bestemt ikke enige, hvor nogle finder, at det skal det være for, at vi kommer videre og andre mener det i den grad, vil fratage deres autonomi og bestemt virke de-motiverende. Det skal være et krav. Jeg er bange for at sige det, for det bliver ikke gjort, hvis det bare bliver lagt ud i klinikkerne. Jeg kan bedre tage, at det er en anbefaling og ikke et krav Motivation i forhold til kliniske retningslinjer At være en dygtig fysioterapeut At få succes i sin behandling At vide at den behandling man giver er kvalificeret At ens kollegaer benytter disse og har succes med behandlingerne At man kan give en patient videre og vide, at man har gjort som anbefales Søges efter når behandlingen ikke forløber som forventet At det kan medvirke som sikkerhed ved en klagesag At vi kan beviser overfor samarbejdspartere, at der behandles efter disse At man kan dokumentere, at man har benyttet det anbefalede At det er let tilgængeligt At det er et krav Når informanterne omtaler motivation, er det tydeligt, at der findes stor motivation hos de adspurgte privat praktiserende fysioterapeuter. Man vil gerne gøre det godt og det rigtige og gerne vise det overfor kollegaer og samarbejdspartnere. Spørgsmålet trækker informanterne væk fra tanken om barriere og derfor er det her ikke muligt, at subgruppere udsagn i forhold til M.Cabana et al. L.Lizarondo et alt fremhæver behandlerens tro og attitude til evidens, som en af de største barrierer for implementering og i det ovennævnte fremgår det, at der blandt fysioterapeuterne findes masser at tro og positiv attitude til at benytte kliniske retningslinjer. Derfor skal det i talesættes, hvad der skaber forandring, motivation og vilje og hvad der opfattes som barrierer. Tanken om, at det skal være et krav, at man benytter de kliniske retningslinjer, er diskuteret. Det forandrer ikke fysioterapeutens tro og attitude mod de kliniske retningslinjer, men det kan skubbe til brugen af evidens i dagligdagen og 17

Rapport om barrierer og facilitatorer af kliniske retningslinjer. Belyst ved fokusgruppe interview muligvis skabe mere information og involvering i evidens, der netop er faktorer for fremme af implementering. Øvrige kommentarer Hvilke barrierer oplever de privat praktiserende fysioterapeuter, der eksisterer mod at benytte de kliniske retningslinjer? Hvilke idéer og tanker har de privat praktiserende fysioterapeuter, for at fremme implementeringen af kliniske retningslinjer? Der er to forhold, der opleves som en kraftig barriere og det er tid og økonomi. Den tid der bruges på at tilegne sig ny viden og færdigheder er fritid og det er helt op til den enkelte fysioterapeut, om man vil sætte sig ind i kliniske retningslinjer eller videreuddanne sig. Der er forskel på den behandling, der gives på de forskellige klinikker rundt i landet, men lønnen er den samme, om du uddanner dig videre, læser og følger de kliniske retningslinjer eller ikke gør nogle af delene. Der er jo lidt Florence Nightingale i det her fag. Regionen er jo ligeglad med, om vi er dygtige eller ej og den får rigtigt meget for sine penge, idet vi er ekstremt effektive og uddanner os uden at få mere i løn. Ret meget af min løn kommer jo fra regionen, så hvad går pengene til? Hvis de går til, at vi tager imod en nakkepatient på 800 forskellige måder, hvordan bruger vi så bedst de penge? Det er den stramme dagligdag med patienter efter hinanden, der hindrer, at de privat praktiserende oplever, de kan være opsøgende i dagligdagen. Det er en ulempe, at være privat praktiserende. Vi har jo patienter hele tiden, så der er ikke meget tid til at være opsøgende. Når jeg har fri, så lukker jeg ned Vi skal jo tjene penge, men vi skal også skrive, dokumentere og sende epikriser og der bliver stillet krav og det får vi ikke penge for, vi får kun penge i konsultationerne. Et punkt der ligeledes fremhæves som vigtigt at forholde sig til er, at det skal være let at komme til. Da dagligdagen er presset med patienter, skal det være lige ved hånden. Jo mere det ligger samlet på samme server, så man kan sidde og scrolle. Desuden fremhæves modstand mod kliniske retningslinjer igen her. At man skal kunne stole på disse og ikke føle sig for dikteret. Af øvrige tanker og idéer fremkom der dels en repetition af de emner, der i forvejen var gennemgået, altså en form for opsummering af selve interviewet. Alle disse idéer og tanker kan ses i detaljer i bilag 5. 18