Den diabetiske fod Oslo, den 25. oktober 2011 Sårbiologi Sårgenese Sårmiljø Bakterier og biofilm Hvordan stimulere sårtilheling (NPWT, fluelarver, vækstfaktorer, mm) Hyperbar iltbehandling hvem har gavn? Bo Jørgensen, overlæge, klinisk ansvarlig Videncenter for Sårheling Bispebjerg Hospital København 1
2
3
Videncenter for Sårheling - siden 1996 -En kirurgisk afdeling Stab 5 læger (kirurger) 25 sygeplejersker: 19 sengeafsnit/ambulatorium 2 projekt 1 tryksårs 2 lymfødem/kompression 1 udekørende 5 fodterapeuter 1 fysioterapeut 1 diætist 5 sekretærer Konsulenter (faste) endokrinolog mikrobiolog Aktiviteter 15 senge polyklinik/ambulatorium operationsstue udgående funktioner forskning undervisning Universitetshospitalet: central operationsgang karkirurgi klinisk fysiologi billeddiagnostik 4
Sårhelingsfysiologi (kortform) 5
Sårhelingens fysiologi: Traume Inflammation Proliferation Heling Modning 6
Diabetesfoden 5 kendetegn: Neuropati nedsat følelse i foden Infektionsrisiko defekt immunsystem mm Arteriosklerose åreforkalkning - iskæmi Forandringer i bindevævet stivhed - deformitet Skelletforandringer - ledforandringer - osteopeni 7
Diabetesfoden Fodsårstriaden (klassisk): 8
Sårmiljø (bakterier planktonisk og i biofilm) Planktonisk: flyder med strømmen 9
Betingelser for sårinfektion BAKTERIER ANTAL VIRULENS INFEKTION VÆRTEN VÆVSILT IMMUNFORSVAR IKKE INFEKTION SUNDHEDSSYSTEM HYGIEJNE KIRURGISK TEKNIK ANTIBIOTIKA DESINFEKTIVA 10
Bakteriebyrden i (kroniske) sårs Få sår: INFEKTION LOKALT BAKTERIÆMI SEPSIS Evt. DØD Nogle sår er KRITISK KOLONISEREDE KRITISK STOR BIOBYRDE INVASIV - VÆVSDESTRUKTION En del sår er KOLONISEREDE BAKTERIEFORMERING HÆMMET SÅRHELING SMERTER, EXUDAT, LUGT FARVESKIFT, ABNORM GRANULATION Alle sår er KONTAMINEREDE (forurenede) BAKTERIER FORMERER SIG Ingen vævsskade Evt. forbigående INGEN BAKTERIE- FORMERING bj05@bbh.regionh.dk 11
Bakterier i (kroniske) sår Bakterier er ikke den primære årsag til såret! (undtagelser: TB, Syfilis, Leismaniasis m. fl.) Bakterier kan generelt hæmme celledeling (eks. Pseudomonas:endotoxin/pyocyanin) Bakterier der ofte fører til infektion i diabetesfoden: Hæmolytiske streptococcer Staph Aureus i høj koncentration: (hyaluronidase nedbryder matrix)(strept.og staph.a.) (streptase nedbryder protein og fibrin)(strept.) (koagulase koagulerer plasma omkring bakterier som derved beskyttes)(staph.) Bakterier i diabetessår: Nedsat iltforsyning = infektion og inflammation af karvæg og yderligere nedsat iltforsyning og nekrose Hæmolysin/leucocidin dræber erytrocytter og leucocytter immunforsvar svækkes (hæm.strept., staph. A, E coli) Bakterier kan trænge i dybden ostemyelitis - fistel bj05@bbh.regionh.dk 12
Den diabetiske fods bakterier Staphylococcus Aureus (gul staphylokok) Behandling: Dicillin/Heracillin 1g x 3-4 (Makrolider) (Klindamycin) Streptococcus (grp. B) Behandling: Penicilliner 2mio x 3-4 (Makrolider) Enterococcer Pseudomonas 13
Antibiotisk behandling? Diabetisk fodsår Hvis dyb kontakt: Dicillin 1 gr. x 3 4 Lang behandlingsvarighed Husk aflastning og diabeteskontrol bj05@bbh.regionh.dk 14
Plantar absces 15
BAKTERIER I BIOFILM En helt ny måde at anskue Bakterier Infektion Kronisitet og Antibakteriel behandling på. 16
Bakterier +/- biofilm 17
Hvad består biofilm af Extracellulær Polymer Substans (EPS) omgiver forankrer beskytter kan evt. indeholde extracellulært DNA (edna) vand overflade 18
Hvor biofilm I mennesket Dybt og spredt i sårbund På tænder: På kontaktlinserne På urinkateter På centralt venekateter På hofteprotesen I det kroniske diabetiske sår: På bandagen 19
Biofilm egenskaber Biofilm producerer bioaktive stoffer som den enkelte bakterie ikke kan danne Biofilm anvender kemiske våben for at Beskytte sig selv Destruktive toxiner og enzymer Pigmentet violacein! (virulensfaktorer) Welch 2008 Pigmentet violacein ligner slangegift Paralyserer byttet cellen begår selvmord! Disse mekanismer begynder straks efter at Biofilmen er dannet Matz 2008 (Angreb) Desinfectanter Antibiotika Immun-påvirkning fra værten BIOFILM-SAMFUND (forsvar) 20
Anti - Biofilm 21 Biofilm nedbryder Quorum sensing blokade Adhæsionsblokade Desinfektiva Traditionel antibiotika
Hvordan stimulere sårtilhelingen for diabetesfoden? 22
Diabetesfoden helingstiltag: Aflastning (offloading): neuropatien, foddeformiteter, fejlstilling Bakterie kontrol (antibiotika): infektionsfølsomheden Drænageoperation: dyb infektion Sårrevision/debridering/gentaget: nekroser, avitalt væv Revaskularisering/karkirurgi: iskæmi Kirurgisk korrektion for fejlstillinger mm Kompressionsbandagering/reaktivt ødem (altid) Når der er et helingspotentiale: NPWT (negative pressure wound therapi/vakum) Vækstfaktor-behandling Fluelarve-terapi Stamcelle-terapi? Når helingspotentialet mangler: Hyperbar ilt terapi (HBOT) (O 2 under overtryk)? 23
Standardbehandling diabetisk hælsår (velaflastet, velvaskulariseret, infektionsfrit osv) debridering/sårrevision fluelarve (maggot) vakum (NPWT) hudtransplantation Efter hudtransplantat Efter fluelarver (I pose) Efter vakum (NPWT) 24
Sub-atmosfærisk sårbehandling Vakum (NPWT negative pressure wound therapy) Effekt: øget vaskularitet i sårbund fjerner ødem hæmmer inflammation fjerner bakterier mm V.A.C. Instill: Vakum + skylning af sår (NPWT + puls-lavage) Skyllevæske(eks.): Prontosan Gentamycin Eddike osv 25
Fluelarvedebridering (Maggot-debridement) Larver i pose (biobag): Frie larver: Effekt: enzymatisk antibakteriel helingsstimulering? 26
Vækstfaktorbehandling (autolog) Buffy-coat Fibrin Vækstfaktorer: Trombocytter Leucocytter 27
LeucoPatch close up Video Fibrin Leucocytes Platelets Leucocytes 28
Effect in chronic wounds Patient 1, male, 58 years, Malleolar pressure ulcer for 4 years Pat. 1, day 0 Pat. 1, day 23 Pat. 1, 3 months Completely healed in 3 weeks by 3 weekly treatments 29
Patient 10, male, 54 years, diabetic foot ulcer for 8 months Wound severely undermined. Day 0 Treatment Debrided 3 months Week 2 Week 4 Week 6 30
Effect in chronic wounds Patient 17, male, 75 years, Diabetic foot ulcer for 1 year. Treatment 2 months 31
Pilot study results mean ±95% CI Percentage change in wound area during the treatment period. Per-protocol analysis showed significant change in wound area (P=0.0007). 32
Hyperbar ilt terapi (HBOT) Historisk: - Siden 1600-tallet anvendt mod dykkersyge - Cunningham (begyndelsen af 1900 tallet): Hjertepatienter havde det bedre nær havet end højt I bjergene. Byggede trykkammer. - Siden 1980erne anvendt I beh. af den diabetiske fod/sår 33
HyperBar O 2 Terapi = HBOT (effekt-parametre) Forbedrer vævs-iltmætning Øger vævsperfusion Reducerer ødem Nedregulerer inflammatoriske cytokiner Fremmer fibroblast proliferationen Fremmer collagendannelse Fremmer angiogenese Stimulerer leucocyt og makrofag-funktionen 34
HyperBar O 2 Terapi = HBOT (effekt-parametre) Fremmer effekten af antibakterielle midler Reducerer antallet af major-amputationer (over ankel) for den diabetiske fod Fremmer sårhelingen (diabetisk fodsår) 35
Evidens for behandlingseffekt? Duzgun et al (Ankara/Tyrkiet) 2008, RCT, 2 x 50ptt med DM-fodsår (refraktær for standardbehandling) resutater: 66% bedre heling, færre med behov for kirurgia minor (16%/100%), mindre behov for major amputation (8%/82%) Løndahl et al (Sverige) 2010, RCT, dobb. blinded, 94ptt, refraktært for heling 3 mdr. resultater: sårheling 52%/29% - amputation: inconklusiv (for få major amput) bivirkninger: barotraumer - hypoglykæmi 36
Cochrane review 2009: Hyperbar ilt behandling (HBOT) af kroniske sår Authors conclusions In people with foot ulcers due to diabetes, HBOT significantly reduced the risk of major amputation and may improve the chance of healing at 1 year. The application of HBOT to these patients may be justified where HBOT facilities are available, however economic evaluations should be undertaken. In view of the modest number of patients, methodological shortcomings and poor reporting, this result should be interpreted cautiously however, and an appropriately powered trial of high methodological rigour is justified to verify this finding and further define those patients who can be expected to derive most benefit from HBOT. Regarding the effect of HBOT on chronic wounds associated with other pathologies, any benefit from HBOT will need to be examined in further, rigorous randomised trials. The routine management of such wounds with HBOT is not justified by the evidence in this review. 37
Et mands 8 mands kammer (som I Bergen) (som på Rigshosp. København) 40 behandlinger 90 minutter 2 måneder 2,5 atm Ilt 100% 38
Hvem skal behandles med HBOT? Min oplevelse: anekdotisk gode resultater subjektiv bedring/smertereduktion men også mange skuffelser. Klar basis for at fortsætte behandlingen! Problemstilling: En god tværfaglig indsats for den diabetiske fod (aflastning, revaskularisering, bakteriekontrol, glykæmisk kontrol) gør impact af HBOT relativt mindre synlig! Fremtid: Vi må identificere de DM-fodsårsptt som kan forventes at få effekt af HBOT: marginalt tåtryk (<50? <30mmHg?) TCO 2 med iltbelastning? infektion(dyb)? alders kriterie? iskæmi-smerte? sclerodermi? Buergers sygdom? 39
Tak for Jeres opmærksomhed! Video Video Maggot 40
ANNONCE: Tilmelding på: www.nifs-saar.no 41