Strukturer der former praksis Region Syddanmark, Symposium i partnerskab 3. december 2015, Torvehallerne i Vejle Erik Riiskjær, chefkonsulent, erik.riiskjaer@stab.rm.dk CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling www.cfk.rm.dk
Det der driver min interesse: Efter 30 års tale om patientcentrering, og dokumentation af positive effekter for patienterne, undrede det mig, at ideen ikke har sat sig mere tydelige spor. - Min hypotese var, at der er andre og stærkere institutioner i feltet som driver udviklingen i en ikke patientcentreret retning (standardisering)
Min baggrund Jeg har været med til at udvikle og styre et patientsystem i 1999-2006 Forsket 4 år i begrebet patientcentrering på Aarhus Universitet I dag chefkonsulent i CFK bl. a. omkring evaluering og interview af patienter og ansatte om inddragelse Har desværre flere pårørendeerfaringer af vekslende kvalitet
Århus Stiftstidende 29. april 2014
Kilder til dårlige oplevelser ifølge patienterne Skiftende behandlere - samme historie igen Mangelfuld brug af journaloplysninger Kontinuitetsproblemer internt og eksternt Forskellige faggrupper forskellige vurderinger Funktionsopdelt afdelingsstruktur forfra igen Blive set som diagnose - oplevelse af standardiseret behandling
Paradoks mellem teori-praksis 99% af sygeplejerskerne og 98 % af lægerne mener, at det er vigtigt, eller meget vigtigt at inddrage patienterne i behandlingen Men kun cirka en trediedel svarer, at deres afdeling i høj grad har en praksis, der inddrager patienterne (ViBis, 2014)
Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?
Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?
Organisationsteoretisk perspektiv Lukket Scientific Management Human Relations Åben Contingency Teori Institutionel Teori Rationel Naturlig
Organisationsteoretisk perspektiv Lukket Scientific Management Human Relations Åben Contingency Teori Institutionel Teori Rationel Naturlig
Strømmen af nye ideer( hatte ) Kontaktpersonordning Diagnosegaranti Patientinddragelse Akkreditering - Den Danske Kvalitetsmodel Fælles akutmodtagelse (FAM) Evidensbasering Tværfagligt samarbejde Specialisering/volumen-gevinster Måling af produktivitet (DRG) Måling af faglig kvalitet (NIP) Ventetidsgaranti Patientsikkert sygehus Diagnosegaranti Kronikerforløbsprogrammer Transparens (sundhed.dk) Frit valg og udvidet frit valg Fælles Medicinkort(FMK) Indberetning af utilsigtede hændelser Måling af patienttilfredshed(lup) Mobilt akut team Operation Life Case-managers Principal-agent teori (udlicitering) Patient Reported Outcome (PRO) Diagnostiske centre Etc
Hvad er en institution? Regler, normer og grundværdier, der giver mening til daglig praksis
Samfundsniveau Oversættelse Feltniveau Oversættelse Organisationsniveau Oversættelse Konsultationsniveau
Fire væsentlige logikker Markedslogik Offentlig styringslogik Lægeprofessionslogik Plejeprofessionslogik
Reaktionsmønstre over for institutioner (Christine Oliver, 1991) Strategi Taktik Eksempel Gå med Følge vane Imitere Rette sig efter Følge regler og normer Kompromis Undgåelse Udfordring Manipulation Afbalancere Formilde Forhandling Skjule Buffering Flugt Forkastelse Problematisere Angribe Cooptation Indflydelse Kontrol Ubevidst følge normer Anvende kendte organisationsmodeller Afbalancere forskellige hensyn Tage delelementer ud Forhandle elementer med interessenter Skjule hvad man gør Fjerne sammenhæng intern og ekstern Skift af mål, aktiviteter og område Ignorere eksplicitte normer Anfægtelse af værdier Angreb på kilderne Indoptagelse af indflydelseselementer Ændring af værdier og kriterier Styring af værdier og processer
Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?
WHO definition af sundhed Sundhed er ikke blot fravær af sygdom, men en tilstand af fysisk, psykisk, social (og eksistentiel) trivsel
En strøm af nye slogans Patienten bestemmer Patienten som partner Intet om mig uden mig Du tager ansvar for din sundhed, sammen tager vi hånd om din sygdom Patientens behov kommer først På patientens præmisser Min behandling min beslutning Din viden, min viden bedre sammen
April 2015
VIBIS inddragelsestypologi (2013)
Patientcentreret kommunikation Fremme helbredende relationer Udveksling af information At respondere på følelser Håndtering af usikkerhed Støtte til at træffe beslutninger Fremme muligheder for patientens selvforvaltning Epstein og Street, 2007
Berlingske tidende 27. september 2015
Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?
Fire praksisformer Patientrolle /egenskab Lægens rolle Beslutning ved Paternalistisk model Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Vidende Lederen Lægens faglige eller personlige autoritet Partnerskabsmodel Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Vidende Dialog-partner Dialog Forhandling Enighed (SD)
Patienter spiller dobbeltroller Patienter kan spille passive roller under konsultationen, men i virkeligheden være meget aktive i deres sundhedsliv Kivits (2006) Hay, et al. (2008)
Fire praksisformer Paternalistisk model Partnerskabsmodel Forbrugermodel Patientrolle /egenskab Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Moderat kritisk Strategisk tænkende Veldefineret sygdom Navigeringsevne Lægens rolle Aktiv Vidende Lederen Dialog-partner Konsulent Operatør Sælger Beslutning ved Lægens faglige eller personlige autoritet Dialog Forhandling Enighed (SD) Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens
Fire praksisformer Paternalistisk model Partnerskabsmodel Forbrugermodel Den autonome model Patientrolle /egenskab Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Moderat kritisk Strategisk tænkende Veldefineret sygdom Navigeringsevne Aktiv søgning uden succes Ikke veldefineret sygdom Egenbehandling Lægens rolle Aktiv Vidende Lederen Aktiv Vidende Dialog-partner Konsulent Operatør Sælger Magtesløs Ingen rolle Beslutning ved Lægens faglige eller personlige autoritet Dialog Forhandling Enighed (SDM) Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens Patientens værdier
Patientens møde med sundhedsvæsenet Organisation og konsultation Patienter Praksisformer Patientoplevelser
Patientens møde med sundhedsvæsenet Samfund og sundhedsfelt Materielle-tekniske vilkår Medicinsk teknologiudvikling Udbud og efterspørgsel Fysiske rammer Internettet Digitalisering Lægelogik Plejelogik Offentlig logik Markedslogik Samfundsskabte ideer Specialisering Kliniske retningslinjer Performancemålinger(fag) Tværfaglighed Jobtilfredshed Kontaktperson Sygehusstruktur Akkreditering Omkostningsstyring Etablering af marked Tranparens/frit valg Produktivitet Oversættelse og konkurrence Organisation og konsultation Patienter Praksisformer Patientoplevelser
Patientens møde med sundhedsvæsenet Samfund og sundhedsfelt Materielle-tekniske vilkår Medicinsk teknologiudvikling Udbud og efterspørgsel Fysiske rammer Internettet Digitalisering Lægelogik Plejelogik Offentlig logik Markedslogik Samfundsskabte ideer Specialisering Kliniske retningslinjer Performancemålinger(fag) Tværfaglighed Jobtilfredshed Kontaktperson Sygehusstruktur Akkreditering Omkostningsstyring Etablering af marked Tranparens/frit valg Produktivitet Oversættelse og konkurrence Organisation og konsultation Patienter Praksis Paternalisme Partnerskab Forbrugermodel Autonom praksis Outcome
Patientens møde med sundhedsvæsenet Samfund og sundhedsfelt Materielle-tekniske vilkår Medicinsk teknologiudvikling Udbud og efterspørgsel Fysiske rammer Internettet Digitalisering Lægelogik Plejelogik Offentlig logik Markedslogik Samfundsskabte ideer Specialisering Kliniske retningslinjer Performancemålinger(fag) Tværfaglighed Jobtilfredshed Kontaktperson Sygehusstruktur Akkreditering Omkostningsstyring Etablering af marked Tranparens/frit valg Produktivitet Oversættelse og konkurrence Organisation og konsultation Patienter Veldefinerede Ikke veldefinerede Aktive patienter Passive patienter Praksisformer Paternalisme Partnerskab Forbrugermodel Autonom praksis Patientoplevelser Patientcentrering eller: Creaming, Skimping Dumping
Institutioner kan forme det ideelle patientbillede Idealet De andre Klar diagnose og behandling de veldefinerede patienter Evalueringsegnede patienter og dermed synlige Egnede til værdisætning Flere diagnoser, uklare symptomer, uklare behandlinger ikke veldefinerede patienter Ikke evalueringsegnede og dermed usynlige Vanskelige at værdisætte Patienten er i stand til at involvere sig i egen sundhed Evner at navigere på et sundhedsmarked og kan stille krav Ikke i stand til at varetage en involverende patientrolle Evner ikke at navigere på sundhedsmarkedet, og kan ikke stille krav
Vi må bare konstatere at det danske sundhedsvæsen er en velsmurt maskine Danske regioners pressemeddelelse i forbindelse med offentliggørelse af DRG-produktivitetstallene, den 14. november 2012
Komplekse opgaver Adhocrati individuelle løsninger Fagbureaukrati delvis standardisering Stabile omgivelser Dynamiske omgivelser Den simple struktur enkle standardløsninger Maskinbureaukrati standardisering Enkle opgaver
Nytårs-hilsen fra Kræftens Bekæmpelse Offentligt ansatte hospitalslæger er blevet regelstyrede lønmodtagere, der mere går op i, hvornår de kan gå hjem, end i hvordan det går med patienten. Arbejdsgiverne har været med til at fjerne lægers ansvar og faglige stolthed. Leif Vestergaard Pedersen, direktør i Kræftens Bekæmpelse, 6. januar 2014, Er du en episodelæge? Ugeskrift for Læger
Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?
Patientinddragelse - projektsucces, men rutinemæssig fiasko Supcha og Mulley, 2009
Hvad gør de bedste? Stærk commitment i topledelsen Aktiv involvering af patienter og pårørende i organisationen Vedholdende fokus på medarbejdertilfredshed Aktiv måling og feedback af patientoplevelser Kompetenceopbygning i staben Gør mere end at følge mainstream-ideer på området En kultur der støtter ændring og læring Uddrag af Luxford et al., 2011
Sikre god sundhedsfaglig ledelse Patientcentrering kræver konstant god sundhedsfaglig ledelse (rollemodel) Kan presses ind i modsætninger mellem de målelige og det ikke målelige
Husk på en gammel væsentlig sondring (Blau & Scott, 1962) Bureaukrat Professionel Loyalitet rettet mod organisation profession Beslutninger træffes organisationens efter mål og regler Autoritet accepteres stilling efter Karriere søges inden for organisation faglig dømmekraft faglig kompetence profession Ansvar føles overfor organisation organisation og erhvervsetik Status efter stilling faglig kompetence
Patienter er forskellige Udviklingen går i retning af flere patienter, der ønsker sig involveret, men omkring en trediedel ønsker det ikke. Det er også patientcentrering at kunne rumme dette. Chewning et al., 2012 (review af 115 studier)
Blød grænserne op mellem de tre sektorer Kultur Regioner og sygehuse Pleje- og omsorgskultur Kommuner Embedsmands- og forvaltningskultur Praksis Selvstændighedskultur Arbejdsgange og arbejdstider 24 timer/7 dage om ugen 365 dage om året 9-16, afgrænsede telefontider Afgrænsede tider Efter Pedersen, 2011
Skelne mellem forskellige slags sundhedsydelser Effektiv og nødvendig behandling (15 %) Præferencebaserede behandlinger (25 %) Udbudssensitive behandlinger (60 %) Wennberg, 2010
www.vibis.dk
Undgå de stille fejldiagnoser Watchful waiting Diagnose Valg af behandling Behandlings- Mulighed 1 Patientværdier Mulley, Trimble, Elwyn, 2012 Behandlings- Mulighed n
Skelne imellem patienten i centrum og patienten som partner
Patientinddragelse kan give Bedre patientoplevelser Bedre faglig kvalitet Større patientsikkerhed Mulighed for opbremsning af ressourceforbrug og det hjælper med de rette institutionelle rammer. Men det sker ikke uden lokal konsensus og handlekraft
Tak for opmærksomheden! Chefkonsulent Erik Riiskjær CFK-Folkesundhed og Kvalitetsudvikling erik.riiskjaer@stab.rm.dk Telefon 78414067 (Direkte)