Udredning og behandling af uforklaret anæmi med jernmangel -uden synlig blødning Forløb i primærsektoren og overgang til gastroenterologiske specialafdelinger Sygehus Lillebælt Januar 2019
Referencer: DSGH-guideline: Udredning og behandling af uforklaret anæmi med jernmangel uden synlig blødning Udgivet sept. 2017 på https://dsgh.dk/index.php/andre/jernmangel-anaemi Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm, Sundhedsstyrelsen, udgivet september 2016 https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/aa2208479e0d41a4b74d2efccb8 E4CF0.ashx
Udredning i almen praksis og eventuel henvisning til endoskopi: ANÆMI HgB < 8,1 mmol/l (130 g/l) MÆND HgB < 7,4 mmol/l (120 g/l) KVINDER Ferritin < 30 ug/l Ferritin > 30 ug/l Ferritin < 100 ug/l Ferritin > 100 ug/l og og og CRP < 10 CRP > 10 CRP >10 Jernmangelanæmi Anæmi af anden årsag Kombineret jernmangelog inflammatorisk anæmi Inflammatorisk anæmi ANÆMI MED JERNMANGEL Anbefalede udredning ved uforklaret anæmi: Se figur 2 Figur 1: Diagnostik af jernmangel anæmi Uforklaret anæmi med jernmangel (uden synlig blødning) < 40 år 40 år Cøliakitest Positiv Negativ Præmenopausal kvinde < 40 år Ja Nej Gastroskopi mhp cøliaki Ingen skopi Bidirektional endoskopi* Hvis makroskopisk negativ: Biopsier fra ventrikel + duodenum Negativ Se figur 3 Figur 2: Udredning af uforklaret jernmangelanæmi *Bidirektional endoskopi: Patienten henvises til organkirurgisk afdeling, Vejle i kolo-rektal-cancerpakkeforløb.. Cøliakitest: måling af transglutaminase-antistof samt IgA. Hvis positiv henvises til medicinsk gastroenterologisk afdeling.
Strategi efter negativ bidirektional endoskopi I almen praksis eller sygehus: Negativ bidirektional endoskopi ved uforklaret anæmi med jernmangel Kritisk gennemgang af: NSAID, ASA, og antitrombotisk behandling Jernterapi til ferritin 50-100 μg/l efter normal hæmoglobin Oral jern (100-200 mg daglig) i 3 måneder efter normal hæmoglobin (samlet ofte 6 måneders terapi) IV jern anvendes til udvalgte patienter (Ved kronisk inflammation, eller hvis oralt jern ikke kan anvendes) Ved recidiv af anæmi med jernmangel indenfor 6-12 mdr Kapselenteroskopi (overvej gentagelse af gastro-/koloskopi) Positiv Negativ Specifik behandling (om muligt) Ved manglende effekt Jernsubstitution som anført ovenfor Figur 3; Strategi ved fortsat uafklaret anæmi med jernmangel efter i bidirektional endoskopi af mavetarmkanalen i henhold til figur 2.
Baggrund Anæmi defineres som hæmoglobinniveau lavere end nedre referenceregrænse (for mænd < 8.1 mmol/l samt for ikke-gravide kvinder < 7.4 mmol/l og for gravide < 6.8 mmol/l) Prævalensen af jernmangel og anæmi med jernmangel er <1 % hos 30-70 årige mænd og omkring 4% hos fertile kvinder. Påvisning af jernmangel (se figur 1) s-ferritin er den bedste biokemiske variable der er til rådighed aktuelt. Skønsmæssigt svarer 1 µg/l ferritin til 8 mg jern i jerndepoterne. Ferritin er samtidig fasereaktiant og stiger ved samtidig inflammation. CRP bør derfor evalueres samtidig med tolkningen af ferritin. Samlet er det måling af hæmoglobin, ferritin og CRP der bruges til diagnostik af jernmangelanæmi og anæmi med jernmangel (kombineret anæmi): Anæmi- med ferritin < 30 µg/l uanset CRP niveau: jernmangelanæmi med ferritin > 30 µg/l og CRP normal: anæmi af anden årsag med ferritin < 100 µg/l og CRP forhøjet: kombineret jernmangel- og inflammatorisk anæmi med ferritin > 100 µg/l og CRP forhøjet: inflammatorisk anæmi. Årsager til jernmangel: Nedsat intestinal optagelse Øget behov Øget tab Manglende frigørelse af jern fra jerndepoter Inflammation (generelt) Cøliaki Ventrikelresektion Bariatrisk kirurgi med gastrisk bypass Helicobacter pylori Atrofisk gastritis Kostbetinget (vegetar) Øget vækst Graviditet EPO behandling Mavetarm blødning: Esofagitis Gastritis Ulcus NSAID/ASA behandling Cancer/Polypper Colitisulcerosa Crohns sygdom Vaskulært betinget: angiodysplasi varicer portal hypertensiv gastropati gastrisk vaskulær ektasi heriditær angiodysoplasi hæmorrhoider Inflammation (generelt) Divertikler Parasitær infektion Anden blødning: Menstruation/menorragi Makroskopisk hæmaturi Recidiverende epistaxis Hyppig bloddonation Traumer inklusiv kirurgiske indgreb
Udredning af anæmi med jernmangel (figur 2 og- 3) Præmenopausale yngre kvinder Fertile kvinder har på baggrund af fysiologiske forhold (blodtab ved menstruation, graviditeter, postpartum) et lavere hæmoglobin og ferritin-niveau. Jernmangelanæmi uden synlig blødning blandt yngre kvinder med jernmangelanæmi er derfor yderst sjældent forårsaget af skjult blødning fra tarmkanalen. Malign sygdom som årsag til anæmi med jernmangel Jernmangelanæmi hos personer over 40 år er kriterium for udredning i kolorektal-cancer pakkeforløb i henhold til sundshedstyrelsens vejledning herom. Patierne skal således henvises til bidirektional endoskopi på organkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus. Jernmangelanæmi er associeret med risiko for malign sygdom i gastrointestinalkanalen, især coloncancer. Prævalens af colon cancer blandt personer med jernmangelanæmi veksler i de foreliggende studier mellem 6 og 15% hvilket er væsentligt mere end blandt baggrundsbefolkningen. Øvre gastrointestinal cancer er relativt usædvanlig og tyndtarmscancer er sjælden. Høj alder, mandligt køn og lavt hæmoglobinniveau er associeret med øget risiko for malign sygdom ved jernmangelanæm Forbrug af NSAID, ASA eller antitrombotisk behandling blandt jernmangelanæmi patienter nedsætter ikke risikoen for at have coloncancer.. Malabsorption - Cøliaki. Prævalensen af cøliaki ved jernmangelanæmi er omkring 5%. Diagnosen stilles med måling af Transglutaminase-IgA Udbytte af gastrointestinal endoskopi Positive fund ved gastroskopi og koloskopi er opgjort til 35-55% og 25-30% og negativt udfald af gastrointestinal udredning for jernmangelanæmi er således almindeligt forekommende.
Udgivet Forfattet af Specialeansvarlig overlæge Torben Nathan, Medicinsk gastroenterologisk afdeling SLB, Vejle Sygehus Godkendt af: Specialeansvarlig overlæge Søren Jensen, Medicinsk gastroenterolgisk afdeling SLB, Kolding Sygehus Ledende overlæge Hans Rahr, Organkirurgisk afdeling, SLB, Vejle Sygehus Ledende overlæge Jan Skovdal, Organkirurgsik afdeling, Kolding Sygehus Praksiskoordinator Marianne From, Vejle