Danske kommentarer til : 2012 focused update of the for the management of atrial fibrillation HØRINGSUDKAST Skrivegruppen består af følgende i alfabetisk rækkefølge: Axel Brandes, Ole Dyg Pedersen, Christian Gerdes, Steen Husted, Arne Johannessen, Henrik Kjærulf Jensen og Steen Pehrson
Endorsement af 2012 focused update of the for the management of atrial fibrillation Prævalensen af atrieflimren udgør nu ca. 2% af befolkningen i den udviklede del af verden og er stigende. Atrieflimren er associeret med en 5-fold øget risiko for stroke, en 3-fold øget incidens af hjerteinsufficiens, en øget mortalitet og en øget hospitaliseringsgrad. Atrieflimren er således fortsat en stor udfordring for sundhedsvæsenet. Allerede med 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation stod det klart at en snarlig opdatering i 2012 ville blive nødvendig med baggrund i den forestående godkendelse af nye farmaka som vernakalant og dabigatran. Dertil kommer publicering af flere større randomiserede undersøgelser om de nye antitrombotiske farmaka (AVERROES, ROCKET-AF, ARISTOTLE) samt noget uventede data om dronadaron fra PALLAS studiet, der blev stoppet før tid, og rapporter om hepatotoksicitet forbundet med dette farmakon. Der er tale om en beskeden opdatering af retningslinjerne fra 2010. Opdateringen indeholder nye afsnit om bl.a. tromboembolisk og blødningsmæssig risikostratificering, nye perorale antikoagulantia, venstre aurikel lukning, farmakologisk konvertering, perorale antiarytmika og kateter-ablation. Overordnet set finder vi, at den opdaterede rapport er god, og at den kan implementeres i Danmark, dog med følgende kommentarer: Det er positivt, at der nu er rettet fokus på screening for atrieflimren af personer over 65 år ved pulspalpation og efterfølgende evt. ekg-12 via egen læge. Men før et sådant tiltag kan implementeres i det danske sundhedsvæsen, er det af afgørende betydning, at de praktiserende læger inddrages. Det bør i så fald foregå ved dialog mellem DCS og PLO. (side 1389, spalte 1, linje 12) For at opnå bedre risikostratificering har man nu helt forladt CHADS 2 -scoren til fordel for CHA 2 DS 2 -VASc scoren. I CHA 2 DS 2 -VASc scoren er definitionen af C - altså hjerteinsufficiens - ændret lidt siden 2010, idet en anamnese med hjertesvigt ikke umiddelbart defineres som en risikofaktor. Der kræves nu enten en dokumenteret moderat-til-svær systolisk dysfunktion (nedsat LVEF) eller at dekompenseret hjerteinsufficiens har medført hospitalisering uanset LVEF. (side 1390, spalte 2, linje 1)
Desuden har man nu evidens for at CHA 2 DS 2 -VASc scoren bedre identificerer reelt lav risiko personer med atrieflimren. Dette betyder at en patient såvel kvinde som mand med atrieflimren, som er yngre end 65 år med isoleret atrieflimren ("lone atrial fibrillation") og lav risiko for tromboemboliske komplikationer, ikke skal behandles med blodfortyndende medicin og for kvinder er det nyt siden 2010. Hos alle andre AF patienter er der indikation for antikoagulationsbehandling med warfarin eller en af de nye thrombin- eller faktor X a -hæmmere (side 1390 spalte 2, linje 10). Det er vigtigt at bemærke at kvinder i CHA 2 DS 2 -VASc scoren får et point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofakor. Den nok væsentligste nye og kontroversielle ændring er at de nye orale antikoagulantia (NOAC) skal foretrækkes frem for warfarin (VKA) til antikoagulation af patienter med non-valvulær atrieflimren. (side 1397 spalte 2, linje 8). Et af de væsentlige argumenter for denne anbefaling er, at forekomsten af intrakranielle blødninger er betydelig mindre med NOAC end med VKA. Der foreligger dog ikke flere studier siden den seneste DCS trombokardiologi rapport blev færdiggjort, og vi har fortsat kun dokumentation fra fase III studier. Vi finder ikke, at tiden helt er inde til at tilslutte os et sådant fuldstændigt behandlingsskift for alle risikopatienter med atrieflimren. For eksempel mener vi ikke, der skal skiftes behandling ved velreguleret warfarin behandling (se nedenfor), medmindre patienten har et ønske om det. Ved nydiagnosticeret atrieflimren bør NOAC dog foretrækkes, såfremt det ikke kan sikres, at patienten under behandling med VKA opnår en god kvalitet, hvilket vil sige, at tid i terapeutisk interval (TTI) for INR skal være >70%. Patient præference bør også indgå i valg af behandlingstype. Desuden knytter en række kliniske problemstillinger sig til behandling med NOAC som anføres i det følgende. Vi fastholder fortsat, at patienter der skal have foretaget ablationsbehandling for atrieflimren skal sættes i VKA behandling forud og fortsættes mindst 3 måneder efterfølgende. Ablationsbehandling af atrieflimren foretages således ikke under behandling med NOAC pga. manglende viden om effekt og risiko for disse stoffer i forbindelse med ablation. Såfremt man således ved iværksættelse af oral antikoagulerende behandling vurderer, at patienten kan få behov for ablationsbehandling, bør man påbegynde VKA behandling frem for behandling med NOAC. Hermed undgår vi en lang række behandlingsskift. (side 1394. spalte 2)
Hvad angår DC-konvertering under behandling med NOAC, er det kun dabigatran, der kan anvendes aktuelt Der foreligger ikke tilstrækkelig data for apixaban og rivaroxaban. Sidstnævnte bliver dog aktuelt undersøgt i et prospektivt fase IV studie. (side 1394. spalte 2) Vedrørende dabigatran og nyrefunktion anbefales ved normal nyrefunktion kontrol 1 gang årligt og ved nedsat nyrefunktion 4 gange i løbet af det første behandlingsår og herefter minimum én gang årligt. Denne anbefaling vil blive ændret i NBV 2013 kapitlet om atrieflimren. Vi har desuden påvist et tilsyneladende kendt problem med figur 1på side 1395. Man kan nemlig ikke få en CHA 2 DS 2 -VASc score på 0, hvis man siger nej til boksen med alder <65 år.. Man er dog blevet enig om at beholde boksen med 0. Betydningen af trombocythæmning med acetylsalicylsyre (ASA) er også blevet nedtonet i forhold til tidligere. Nu anbefales trombocythæmning med ASA, og dobbelt trombocythæmning med ASA i kombination med clopidogrel kun hos patienter, som ikke kan behandles med antikoagulationsbehandling. (side 1395 og side 1397, spalte 1, linje 12) Kateterbaseret lukning af venstre aurikel hos risikopatienter med atrieflimren som ikke kan langtids behandles med orale antikoagulantika synes at have fået en passende indikation. (side 1398) En tilsvarende passende indikation gør sig gældende mht. Vernakalant og klasse IC antiarytmika til medicinsk kardiovertering af atrieflimren. (side 1399) Retningslinjerne er ligeledes blevet opdateret mht. medicinsk antiarytmisk behandling. Som tidligere er symptomkontrol målet med peroral antiarytmisk behandling og valget af lægemiddel hos den enkelte patient skal primært være baseret på sikkerhed. Med baggrund i PALLAS studiet har dronedaron fået en ændret indikation, og er sammen med de øvrige antiarytmika, primært anbefalet til behandling af patienter uden strukturel hjertesygdom med symptomatisk atrieflimren. Hos den symptomatiske patient med hypertensiv hjertesygdom med venstre ventrikel hypertrofi er dronedaron nu første valg før amiodaron. Ved atrieflimren i kombination med iskæmisk hjertesygdom uden hjertesvigt anbefales nu sotalol før dronedaron. I retningslinjerne er dog fremhævet, at dronedaron er forbundet med lav risiko for proarytmi. Selvom om sotalol i de nye retningslinjer er anført til behandling af atrieflimren hos patienter uden
strukturel hjertesygdom og hos patienter med iskæmisk hjertesygdom uden hjertesvigt og venstre ventrikel hypertrofi anbefaler vi dog i Danmark en fortsat tilbageholdende brug af sotalol i behandling af atrieflimren. (side 1403-1404) Med baggrund i nyere data bl.a. det dansk initierede randomiserede studie af medicinsk antiarytmisk behandling versus kateter-ablation (MANTRA-PAF) anbefales ablationsbehandling som rytmekontrollerende strategi til paroksystisk atrieflimren nu som first-line behandling hos udvalgte højt symptomatiske patienter uden at perorale antiarytmiske lægemidler skal afprøves først. (side 1405, spalte 1) (Sidetal refererer til publikation i Europace 2012 Oct;14(10):1385-413)