Kost og IBD Christian Lodberg Hvas christian.hvas@auh.rm.dk Korsør, 16. november 2018
www.levermavetarm.auh.dk
Ernæring og kosttilskud 2/3 af IBD-patienter ændrer deres kost efter diagnosen er stillet Sikre dækning af behov for protein, energi, vitaminer, mineraler Individualiseret vejledning om bl.a. Fibre Fermenterbare kulhydrater (FODMAPs) Kosttilskud (OBS produktsikkerhed) Vitamin D (mulig effekt ved Crohn) Fiskeolie (ingen effekt i store studier) Gurkemeje (mulig effekt ved colitis ulcerosa) Bakterier Probiotika (ingen effekt ved Crohn, mulig svag effekt ved UC og pouchitis) Fæcestransplantation (forskningsprojekter) Hvas CL, Ugeskr Læger 2017: 79(31):V12160870 Halmos EP, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:133
Et muligt svar De fleste patienter kan i løbet af deres sygdomsforløb udpege fødevarer, som bedrer eller forværrer symptomer fra tarmen. Det kan fx være rødt kød, krydret mad Alkohol men sjældent fisk, mælk, frugt, grønt Ved IBD er der ikke én særlig diæt, som kan anbefales til alle Undgår du en eller flere fødevarer, skal vi i fællesskab sikre dækning af behov for protein, vitaminer og mineraler
Malnutrition ved IBD O Sullivan M, Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2006;20:561
Malnutrition ved IBD Valentini L et al, Nutrition 2008;24:694
Vitamin-mineral mangel Vitamin/mineral Risiko for mangel ved Fødevarer med højt indhold Jern Aktiv sygdom Vegetar/veganer Kød, særligt mørkt kød Fuldkornsprodukter Kvinder før menopause Vitamin D Mørkhudede Nedsat solpåvirkning Fed fisk Soleksponering Aktiv sygdom Vitamin B12 Vegetar/veganer Resektion af terminale ileum Kød Mælk Aktiv Crohns sygdom Zink Vegetar/veganer Kød, mælk og ost Kronisk diarré Folinsyre Ensidig kost Bælgfrugter, grønne grøntsager og lever Kalk Mælkefri kost Mælk og ost, broccoli og grønkål. Magnesium Kronisk diarré Fuldkornsprodukter, grøntsager, fx broccoli og kål, nødder og mandler Hvas CL, Ugeskr Læger 2017: 79(31):V12160870 Halmos EP, Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:133
Hyppig forekomst ved IBD 20% har anæmi 35% har jernmangel Jernmangel Gisbert JP, Am J Gastroenterol 2008; 103: 1299 Bager P, Scand J Gastroenterol 2011; 46: 304 Behandling af jernmangel og anæmi Ofte nedsat intestinal jernabsorption Behov for intravenøs substitution Gasche C, IBD 2007; 13: 1545 Forbes A, Clin Nutr 2017;36:321
Gluten Mulig øget forekomst af cøliaki ved IBD Anti-transglutaminase IgA måles ved debut Funktionel glutenintolerans omdiskuteret Non-cøliaki gluten-sensitivitet (NCGS) Tursi A, IBD 2005;11:662 Leeds JS, Scand J Gastroenterol 2007;42:1214 Brown AC, Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4: 191 Aziz I, Nat Rev Gastroenterol. Hepatol 2015;12:516
Gluten Observationsstudie Spørgeskema til 1647 IBD-patienter i North Carolina, USA Cøliaki hos 0,6% NCGS hos 5% 19% har prøvet GFD* 8% på GFD* *GFD = Gluten-free diet Herfarth HH, Inflamm Bowel Dis 2014; 20:1194
Gluten-sensitiv colon irritabile Biesiekierski JR, Am J Gas 2011; 106: 508
Non-cøliaki gluten sensivititet (NCGS)? Biesiekierski JR, Am J Gas 2011; 106: 508
Men
Effekt kan tilskrives FODMAPs Biesiekierski JR, Gastroenterol 2013;145:320
Laktose Udelukke primær (genetisk) laktoseintolerans Overveje sekundær laktoseintolerans Laktosebelastning med H 2 breath test Laktosebelastning med blodsukkermåling Børstesøm-enzym måling ved biopsier fra tyndtarm Malabsorption af andre korte kulhydrater Fruktose - fysiologisk Skoog SM, Am J Gastroenterol 2004, 99: 2046
Kulhydrat malabsorption N Fruktose malabs Laktose malabs Raske 71 34% 18% Crohns sygdom 92 61%* 42%* Colitis ulcerosa 56 42% 40%* Cøliaki ny 79 34% 11% Cøliaki behandlet 57 33% 21% Funktionel lidelse 201 45% 25% Barrett JS, AP&T 2009;30:165
Casein Mælkeproteiner α-casein, bovint serumalbumin, β-lactoglobulin A og B, α-lactalbumin. Sensibilisering? Øget forekomst af anti-α-casein ved CD, ukendt betydning Lerner A, Acta Paediatr Scand 1989;78:384 Mulig antiinflammatorisk effekt Casein glycomacropeptid stimulerer Neutralisering af enterotoxiner Butyratdannelse i colon Ligeværdigt med 5ASA dosiseskalering i lille pilotstudie ved UC Brody EP, Br J Nutr 2000;84:S39 Hvas CL, Eur J Clin Invest 2016;46:555
Kostfibre (psyllium husks) Psyllium = plantago ovata = isphagula = isabgol Komplekst ufordøjeligt (gel-dannende) polysaccharid Klinisk effekt ved UC højst på niveau med mesalamin Fernandez-Banares F, Am J Gastroenterol 1999;94:427
Prebiotika Ufordøjelige fermenterbare fødevarer, som via selektiv vækst/aktivitetsfremning af en eller få bakteriearter gavner værten Gibson GR, J Nutr 1995,125:1401 Quigley EM, Pharm Res 2010;61:213 Fructo-oligosaccharider (FOS): Inulin, oligo-fructose Galacto-oligosaccharider (GOS): Human milk oligosaccharid (kun i ammemælk) Gluco-macropeptider? Substrat for egne bifidobakterier Fermentering til butyrat (smørsyre) Anti-inflammatoriske egenskaber
FODMAPs F O D Fermenterbare Oligosakkarider FOS: jordskokker, løg, hvidløg, (hvede, rug) GOS: tørrede bælgfrugter Disakkarider Laktose M Monosakkarider A P (and) Fruktose Polyoler Sorbitol - stenfrugter, æbler, pærer, sukkerfri tyggegummi Mannitol - svampe og blomkål Gibson PR, Gastroenterology 2015;148:1158 Eswaran S, Am J Gastroenterol 2013;108:718
Low FODMAP diæt 88 IBD-patienter (London) henvist til Low FODMAP diet vejledning i 6 uger Price AC, Inflamm Bowel Dis 2016;22:1129
Low FODMAP diæt Dansk studie (Slagelse, Frederikssund) 89 med kendt IBD (68% med UC; 83% i remission) randomiseret til open label behandling i 6 uger med - Low FODMAP diæt (n=44) - Normal diæt (ingen restriktioner) (n=45) Effektmål: IBS-SSS; SIBDQ Pedersen N, World J Gastroenterol 2017;23:3356
Low FODMAP diæt Zhan YL et al, Clin Nutr 2018;37:123
Vitamin D Nedsat vitamin D forbundet med øget forekomst af Crohns sygdom Vitamin D-niveau omvendt proportional med sygdomsaktivitet ved Crohn Randomiseret studie Crohns sygdom i ro (n=108) Randomiseret til - 1200 IE (30 ug) vitamin D3 + kalk eller kalk alene i 12 mdr Primært endepunkt: Klinisk recidiv - Vitamin D3: 6/46 (13%) - Placebo: 14/48 (29%) AnanthakrishnanAN, Gastroenterol 2012;142:482 Jørgensen SP, AlimentPharmacol Ther 2010;32:377 Jørgensen SP, J Crohns Colitis 2013;7:e407
Probiotika Præparat Mikroorganisme CFU per enhed Daglig dosis Paraghurt Streptococcus faecium 1 x 10 6 /kapsel 8 x 10 6 Bifolac Lact. rhamnosus, Bif. longum 2 x 10 6 /kapsel 8 x 10 6 Acido tykmælk Lactobacillus acidophilus 1 x 10 6 /ml 2 x 10 8 Idoform 1 Entero, 1 Bifido 1 x 10 9 /kapsel 1 x 10 9 Symbioflor 1 Strepto, 1 Lacto, 1 Bifido 1,5 x 10 9 /kapsel 3 x 10 9 Dicoflor Lactobacillus rhamnosus GG 6 x 10 9 /kapsel 1,2 x 10 10 Sacchaflor Saccharomyces Boulardii 5 x 10 9 /kapsel 1 x 10 10 Lactocare 3 Lacto, 4 Bifido, 1 Strep 8 x 10 9 /ml 1,6 x 10 10 Cultura 2 Lacto, 1 Bifido, 1 strep 1 x 10 9 /ml 1 x 10 11 Mutaflor E. Coli Nissle 1917 1 x 10 10 /kapsel 2 x 10 10 VSL#3 4 Lacto, 3 Bifido, 1 Strep 4,5 x 10 11 /brev 9 x 10 11
Probiotika Sygdom Aktiv sygdom Recidivprofylakse Crohns sygdom Ingen/ukendt effekt 1 Ingen effekt 2 Colitis ulcerosa Ingen/svag effekt 3 Svag/mulig effekt sv.t. 5ASA 4 Pouchitis Ingen/svag effekt 5 Mulig effekt efter antibiotika 6 Probiotika produkter, undersøgt ved IBD 4. Colitis ulcerosa: Mutaflor (E. Coli Nissle 1917) 6. Pouchitis: VSL#3 1 Butterworth AD, Cochrane 2008:CD006634 1 Wasilewski A, Inflamm Bowel Dis 2015;21:1674 2 Rolfe VE, Cochrane 2006:CD004826 2 Lee J, J Hum Nutr Diet 2014;27:207 3,4 Naidoo K, Cochrane 2011:CD007443 4 Kruis W, Gut 2004;53:1617 6 Gionchetti P, Gastroenterol 2000;119:305
Lactobacillus GG Crohnssygdom, post-operativ profylakse Lactobacillus rhamnosus GG 6 x 10 9 daglig eller placebo 1 år 100% 80% 60% 40% 20% NS NS L.GG Placebo 0% Klinisk remission Endoskopisk remission Prantera C, Gut 2002;51:405
Miljøfaktorer og udvikling af IBD Sectio Amning Antibiotika Rygning Landliv (opvækst; køkkenhave; husdyr; søskende) Kostfaktorer Lavt indtag af kostfibre Animalsk protein!-6 fedtsyrer og!-3/!-6 ratio Vitamin D mangel Lavt indtag af zink Tilsætningsstoffer/emulgatorer Bernstein CN, Am J Gastroenterol 2006;101:993 Hou JK, Am J Gastroenterol 2011;106:563 Lee D, Gastroenterol 2015;148:1087 Lewis JD, Gastroenterol 2017;152:398
Kost og risiko for udvikling af IBD Retning Crohns sygdom Colitis ulcerosa Beskytter mod udvikling Øger risiko for Generelt Fibre fra frugt og grønt Opvækst på landet; husdyr Animalsk protein Animalsk fedt Vitamin D mangel Lavt indtag af zink Fibre fra frugt og grønt Opvækst på landet; husdyr Animalsk protein Animalsk fedt Højt indtag sukker - Western style diet med højt indhold af fedt, kød, raffinerede kulhydrater og lavt indhold af fibre er forbundet med øget risiko for udvikling af IBD - Ændring i kostmønstre er væsentlig forklaring på Øst-Vest gradient i IBD forekomst - Vores aktuelle viden understøtter ikke anbefaling af specifikke diæter ved etableret IBD
Kost ved etableret IBD Patienter med nydiagnosticeret IBD Har ofte mangel på protein og mikronæringsstoffer Har øget intestinalt tab af protein og mikronæringsstoffer Ændrer deres kost efter diagnosen er stillet Ernæring ved IBD skal primært Dække behov for protein Dække behov og behandle evt. insufficiens for mikronæringsstoffer Jern Vitamin D og kalk Vitamin B12 Folinsyre Zink Valentini L, Nutrition 2008;24:694 Halmos EP, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:133 Nguyen DL, Curr Gastroenterol Rep 2016;18:55 Lim H, Clin Nutr Res 2018;7:48