START Psykiatrisk Center Køenhavn Psykoterapeutisk Klinik Navn: Cpr.nr.: Ufylt ato: Velkommen til KOMPETENCECENTRET FOR AFFEKTIVE LIDELSER Som en el af in urening og ehanling vil vi ee ig ufyle velagte spørgeskemaer og meringe et på in første ag i klinikken. Venlig hilsen Personalet KOMPETENCECENTRET FOR AFFEKTIVE LIDELSER
DIN HELBREDS TILSTAND IDAG Navn: Cpr.nr.: Ufylt ato: For at hjælpe folk me at sige, hvor go eller årlig en helrestilstan er, har vi tegnet en skala (næsten ligesom et termometer), hvor en este helrestilstan u kan forestille ig er markeret me 00, og en værste helrestilstan u kan forestille ig er markeret me 0. 00 90 Best tænkelige helrestilstan Vi eer ig anive på enne skala, hvor got eller årligt u mener it eget helre er i ag. Angiv ette ve at tegne en streg fra kassen neenfor til et hvilket som helst punkt på skalaen, er viser, hvor go eller årlig in helrestilstan er i ag. 80 70 0 0 0 0 0 0 0 Værst tænkelige helrestilstan
SYMPTOM VURDERINGSSKEMA På følgene liste skal u i hver gruppe fra - fine en sætning, er est passer til in tilstan for øjelikket og sæt krys i ruen (a-) uen for sætningen. Du ees læse alle sætninger i hver gruppe, inen u sætter krys. a Min appetit er som en plejer at være Min appetit er ikke så go som en plejer at være Min appetit er meget årligere en en plejer at være Jeg har slet ingen appetit mere a Jeg har ikke hovepine Jeg har tillø til hovepine Jeg har perioevis kraftig hovepine Jeg har næsten konstant kraftig hovepine a Jeg sveer ikke mere en jeg plejer Jeg har fugtige hånflaer Jeg har en generene sveprouktion, især om natten Jeg sveer så meget, at jeg må skifte tøj nogle gange agligt a Jeg føler mig rolig og tryg Jeg føler mig noget utryg og ange Jeg føler mig perioevis meget utryg og angst - på kanten til panik Jeg kan ikke eherske min uro og angst og går af og til i panik a Jeg føler mig ikke svimmel Jeg har tillø til svimmelhe, når jeg rejser mig hurtigt Jeg mister alanen, selv om jeg rejser mig langsomt Jeg får esvimelsestenens, når jeg rejser mig og kan kun ligge i sengen a Jeg føler mig ulykkelig Jeg har et stort set got Jeg er for et meste munter og gla Jeg føler mig helt ovenpå
7 a Min appetit er som en plejer at være Jeg har en let øget appetit Jeg er næsten hele tien sulten Jeg er konstant sulten 8 a Jeg føler mig ikke netrykt og trist Jeg føler mig netrykt og trist Jeg er konstant netrykt og trist og kan ikke komme u af et Jeg er så trist og ulykkelig, at jeg ikke kan hole et u 9 a Jeg føler mig ikke tør i munen Jeg føler mig noget tør i munen Jeg føler mig meget tør i munen Jeg har en plagsom muntørhe og har svært ve at tale 0 a Jeg har ikke særlig meget energi Jeg føler, at jeg har ret meget energi Jeg har mere energi en sævanligt Jeg er ful af energi a Jeg er ikke særlig pessimistisk eller moløs me hensyn til fremtien Jeg føler mig usikker over for fremtien Jeg føler, at jeg intet har at se frem til Jeg føler, at fremtien er håløs, og at et ikke kan live ere a Jeg har ikke esvær me vejrtrækningen Jeg har esvær me at trække vejret yt Jeg har perioevis tenens til ånenø Jeg har haft så volsom ånenø, at jeg troee jeg skulle ø a Jeg synes ikke at mit live har været mislykket Jeg mener, at jeg har gjort flere fejl en folk gør Når jeg ser tilage på mit liv ser jeg ikke anet en en række fejltagelser Jeg føler mig fulstænig mislykket som menneske a Jeg er ikke minre interesseret i anre mennesker nu en tiligere Jeg er minre interesseret i anre mennesker nu en tiligere Jeg har mistet et meste af min interesse for anre mennesker og jeg føler ikke noget for em Jeg har mistet al interessen for anre mennesker og jeg er ligegla me em
a Jeg ryster ikke på hænerne Jeg ryster lit på hænerne, men kan overvine et, når jeg ønsker et Jeg ryster på hænerne, når jeg skal ruge em, f.eks. når jeg skriver eller rikker noget Jeg ryster på hænerne hele tien a Jeg føler, at næsten alle mennesker irriterer mig eller er til esvær Jeg tager folk, som e er Jeg kommer got u af et me næsten alle mennesker Det faler mig uhyre let at omgås alle og enhver 7 a Jeg tænker ikke mere på mit helre en jeg plejer Jeg spekulerer ofte over uehagelige fornemmelser i kroppen (f.eks. smerter, trykken og årlig mave, forstoppelse og lignene) Jeg spekulerer meget ofte over uehagelige fornemmelser i kroppen Jeg tænker hele tien på hvoran jeg har et 8 a Jeg har næppe tat i vægt i løet af en siste måne Jeg har tat a. kg i vægt i løet af en siste måne Jeg har tat a. kg i vægt i løet af en siste måne Jeg har tat over kg i vægt i løet af en siste måne 9 a Jeg kan glæe mig over tingene på samme måe som før Jeg kan glæe mig knapt så meget som før over tingene Jeg kan næsten ikke glæe mig over noget mere Intet giver mig glæe længere 0 a Det er hverken levet lettere eller sværere for mig at tage eslutninger Jeg forsøger at usætte et at tage eslutninger Jeg har vanskeligt ve at tage eslutninger uen hjælp Jeg kan næsten ikke tage eslutninger af nogen art længere a Jeg liver ikke hurtigere irriteret en jeg plejer Jeg liver hurtigere misfornøjet og irriteret en jeg plejer Jeg føler mig irriteret hele tien Jeg magter ikke længere at live irriteret over e ting, er plejer at irritere mig
Navn: Cpr.nr.: Ufylt ato: Massahusetts General Hospital Cognitive an Physial Funtioning Questionnaire Besvar venligst alle spørgsmålene ve at sætte en ring om et korrekte svar, eller et svar, som u synes, passer est på ig (etragt som en perioe i it liv, som ligger længere tilage en en måne fra nu, hvor u var mest tilfres me in mentale og fysiske tilstan). A) Hvoran har in motivation / interesse / entusiasme været en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene B) Hvor vågen / årvågen har u følt ig en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene C) Hvor meget energi har u haft gennem en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene D) Hvoran har in evne til at fokusere / fasthole opmærksomhe været en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene E) Hvoran har in evne til at huske / genkale information været en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene F) Hvoran har in evne til at fine or været en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene G) Hvoran har in skarphe / skarpsinighe været en seneste måne? Mere en forminsket Moerat forminsket forminsket Fulstænig fraværene The Massahusetts General Hospital Cognitive an Physial Funtioning Questionnaire Fava et al, J Clinial Psyhiatry 7:, Novemer 00. Oversat af Ulla Knorr og Lars Veel Kessing. Genoversættelsen gokent af Maurizio Fava.
SAPAS Navn: Cpr.nr.: Ufylt ato: Spørgsmålene heruner hanler om hvoran u er et meste af tien og i e fleste situationer. Har u generelt svært ve at få og ehole venner? JA NEJ Vil u eskrive ig selv som en enspæner? JA NEJ Stoler u generelt på anre mennesker? JA NEJ Har u let ve at miste esinelsen? JA NEJ Er u en impulsiv person? JA NEJ Er u en ekymret person? JA NEJ 7 Er u generelt meget afhængig af anre? JA NEJ 8 Er u generelt en perfektionist? JA NEJ JA= NEJ=0 Totalsore: 7
ENERGI, FORETAGSOMHED OG HUMØR Spørgsmålene heruner hanler om hvoran u er et meste af tien og i e fleste situationer. Har u generelt svært ve at få og ehole venner? JA NEJ Vil u eskrive ig selv som en enspæner? JA NEJ Stoler u generelt på anre mennesker? JA NEJ Har u let ve at miste esinelsen? JA NEJ Er u en impulsiv person? JA NEJ Er u en ekymret person? JA NEJ 7 Er u generelt meget afhængig af anre? JA NEJ 8 Er u generelt en perfektionist? JA NEJ JA= NEJ=0 Totalsore: 8
ENERGI, FORETAGSOMHED OG HUMØR Alle mennesker oplever foranringer eller svingninger opa eller nea hva angår energi, foretagsomhe oghumør. Man kan også kale em "opture" og "neture". Formålet me ette spørgeskema er at registrere tegnenepå en såan "optur ". Prøv at huske tilage til en ti, som u ville kale en "optur". Hvoran have u et engang? Du ees vurerefølgene usagn helt uafhængigt af in nuværene tilstan. I enne tilstan har jeg et på følgene måe: Jeg har rug for minre søvn JA NEJ 7 8 9 0 7 8 9 0 7 8 9 0 Jeg er mere energisk og aktiv Jeg har større selvtilli Jeg føler større glæe ve mit areje Jeg er mere selskaelig (flere telefonsamtaler, går mere i yen) Jeg er rejselysten og tager oftere på rejse Jeg har tenens til at køre hurtigere og mere risikoetonet Jeg ruger flere eller for mange penge Jeg tager flere haner (i forretningssammenhæng eller i hveragen) Jeg er fysisk aktiv (iræt mm.) Jeg lægger flere planer Jeg får flere iéer, er mere kreativ Jeg er minre genert og tilageholene Mit tøj/min make-up er mere farverigt og ekstravagant Jeg er eller vil gerne være sammen me flere mennesker Jeg er mere interesseret i sex og/eller føler større sexlyst Jeg flirter mere og/eller er seksuelt mere aktiv Jeg er mere snakkesalig Jeg tænker hurtigere Jeg kommer me flere vittigheer og orspil Jeg liver let istraheret Jeg egyner hele tien på noget nyt Mine tanker springer fra et ene emne til et anet Alting faler mig lettere og/eller går hurtigere Jeg er utålmoig og/eller liver lettere irriteret Jeg kan være trættene for anre eller gå em på nerverne Jeg kommer let op at skænes me folk Mit humør er klart ere og mere optimistisk Jeg rikker mere kaffe Jeg ryger mere Jeg rikker mere alkohol Jeg tager flere meikamenter (eroligene, stimulerene) 9
) Beskriver isse usagn om "opture" som u har et eller opfører ig sommetier (in imellem)? som u har et eller opfører ig for et meste? Sæt venligst kun krys ve ÉN af følgene muligheer Hvis u har sat krys ve et af isse usagn, ees u esvare alle spørgsmål fra til i et følgene. En såan optur har jeg alrig oplevet. Hvis u har sat krys ve ette usagn, skal u ikke esvare flere spørgsmål. ) Disse "opture" varer i reglen: (Sæt kun krys ve ÉT usagn) ag Længere en uge - age Længere en måne -7 age Det kan jeg ikke sige, jeg ve et ikke ) Har u i løet af e siste måneer haft såan en "optur"? JA NEJ ) Hvis ja, ees u vurere, hvor mange ages "optur" u har haft i løet af e siste måneer: Alt i alt a. age. 0
CISS Instruktion: Det følgene er, forskellige måer mennesker reagerer på forskellige svære, stressene eller hokerene situationer. Vær venlig at sætte en irkel om et tal fra til ve hvert punkt. Tilkenegiv hvor meget u enytter ig af isse former for hanlemåer, når u kommer u for en situation som er svær, stressene eller hokerene. 7 8 9 0 7 8 9 0 7 8 9 0 7 8 9 0 7 8 Slet ikke Planlægger min ti ere. Fokuserer på prolemet og ser hvorlees jeg kan løse et. Tænker på e goe tier jeg har haft. Prøver at være sammen me anre mennesker. Berejer mig selv for at trække tien u. Gør hva jeg tænker er est. Bliver optaget af smerter og uehag. Berejer mig selv for at være kommet i situationen. Går på vinuesshopping. Opriser mine prioriteringer. Prøver at fale i søvn. Trøster mig selv me min ynglings ma eller snak. Bliver nervøs over ikke at kunne magte situationen. Bliver meget anspænt. Tænker over hvorlees jeg har løst lignene prolemer. Fortæller mig selv at ette her ikke er sket i virkeligheen. Berejer mig selv for at live for følelsesful omkring situationen. Går u for at spise et målti eller noget lækkert. Bliver meget hokeret. Køer et eller anet til mig selv. Beslutter et hanlingsforlø og følger ette. Berejer mig selv for ikke at vie hva jeg skal stille op. Går til fest. Arejer på at forstå situationen. Stivner og ve ikke hva jeg skal stille op. Prøver omgåene at rette op på situationen. Tænker over hænelsen og lærer af mine fejltagelser. Ønsker at jeg kunne ænre hva er skete eller hva jeg følte. Besøger en ven. Bekymrer mig om hva jeg skal gøre. Bruger ti sammen me en person som etyer noget for mig. Går en tur. Fortæller mig selv, at et alrig sker igen. Fokuserer på mine generelle mangelfulheer. Taler me nogle, hvis rå jeg sætter pris på. Analyserer prolemet inen jeg reagerer. Ringer til en ven. Bliver vre. Tilpasser mine prioriteringer. Går i iografen. Får kontrol over situationen. Anstrenger mig ekstra for at få tingene gjort. Finer flere forskellige løsninger på prolemet. Tager fri og kommer væk fra situationen. Laer et gå u over anre personer. Benytter situationen til at evise at jeg kan klare et. Prøver at være organiseret så jeg kan overskue situationen. Ser TV. Meget