www.zendium.dk Særtryk i anledning af Siri Beier Jensens modtagelse af zendium prisen 2013 Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling Siri Beier Jensen, tandlæge, PhD Fagområde for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi Odontologisk Institut (Tandlægeskolen), Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Introduktion Kræftbehandling, herunder strålebehandling i hoved-halsregionen, kemoterapi og nyere målrettede biologiske behandlingsformer, kan medføre bivirkninger i mundhulen. Disse kan optræde akut under selve kræftbehandlingen eller som senfølger efter afsluttet kræftbehandling, hvor det i udtalt grad kan påvirke ernæringsindtag, hæmme sociale interaktioner og forringe livskvaliteten. 1 Bivirkningerne kan eksempelvis omfatte inflammation og ulceration i mundslimhinden (mucositis), smerte, svært nedsat spytsekretion (hyposalivation) og xerostomi (subjektiv følelse af mundtørhed), øget risiko for infektion i mundslimhinden, samt hurtigt progredierende caries. I nogen grad kan bivirkningerne forebygges og lindres, og det er i denne sammenhæng af stor vigtighed med et velfungerende interdisciplinært samarbejde og vidensdeling. Denne artikel vil omhandle retningslinjer for forebyggelse og lindring af senfølgerne spytkirteldysfunktion, kronisk mucositis, infektion i mundslimhinden og caries hos kræftoverlevere. Baggrund Hvilespytsekretionen har afgørende betydning for befugtning af mundslimhinde og tænder, og nedsat spytsekretion vil derfor medføre generelt ubehag i dagtimerne, taleproblemer og forstyrrelse af nattesøvnen. Når kirtelvævet er alvorligt beskadiget, vil kirtlerne heller ikke være i stand til at øge sekretionen ved spisning, og det vil være svært at udføre normale funktioner som tygning og synkning. Patienter med hoved-halskræft, som får deres spytkirtler bestrålet, vil under strålebehandlingen og efterfølgende livslangt have nedsat funktion af deres spytkirtler afhængig af total stråledosis til kirtelvævet. Patienter i højdosis eller moderat dosis kemoterapi kan også midlertidigt opleve nedsat spytsekretion. 2 Hæmatologiske kræftpatienter som har gennemgået allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, vil i nogle tilfælde udvikle kronisk graft versus host sygdom, hvilket kan manifestere sig som lichenoide forandringer i mundslimhinden og nedsat spytsekretion. 3 Mundslimhindens primære funktioner er at dække og beskytte underliggende væv og organer med en tæt epitelial barriere mod bakterier, svampe og vira, samt kunne tolerere store temperaturudsving, ph-ændringer og mekanisk påvirkning ved tygning, synkning og tale. Ved kemoterapi og strålebehandling med inklusion af mundhulen vil mundslimhinden undergå inflammatoriske forandringer, der kan resultere i omfattende ulcerationer og smerte. 4 Ved kronisk stråleskade frem- 2
står mundslimhinden tynd, skrøbelig, smertende (særlig ved indtagelse af hårde fødeemner, syrlige eller krydrede fødevarer) og modtagelig for infektion. I disse tilfælde indtager spyttets virkning som smøremiddel eller tilførsel af en fugtende spyterstatning ved hyposalivation derfor en særlig vigtig rolle for at opretholde en intakt mundslimhinde. Nedsat spytsekretion og xerostomi Behandlingen af xerostomi og nedsat spytsekretion består i at befugte mundhulen enten ved stimulation af residualkapacitet i spytkirtelvævet eller ved tilførsel af fugtende spyterstatningsmidler. For at diagnosticere omfanget af spytkirtelskade udføres sialometri for både den ustimulerede og den stimulerede helspytsekretion (retningslinjer for sialometri, se Pedersen AML et al. 5 ), ligeledes for at afgøre om patienten er i stand til at øge spytsekretionen ved stimulation. 5 Patienten informeres indgående om sammenhængen mellem nedsat spytsekretion og risiko for oral sygdom. Som motivation til at inkorporere hyppig og regelmæssig stimulation af spytsekretionen i de daglige vaner kan patienten forevises spytmålingerne (både ustimuleret og stimuleret helspytsekretion), så det er anskueliggjort, hvor stor stigning i spytmængden det er muligt at opnå. Endvidere gives generelle råd om at rygning, samt indtagelse af kaffe, te og alkohol i større mængder kan forværre mundtørhedsfølelsen, og patienten rådes til at drikke ca. to liter væske i døgnet, så dehydrering ikke bidrager til mundtørheden. 6 Det er af stor betydning for bestrålede hoved-halskræftpatienter at være forberedt på, at der kan opleves en fortsat nedgang i spytsekretionen i op til et halvt år efter afsluttet stråleterapi, og at spytkirtelfunktionen derefter potentielt kan regenerere i op til 2 år efter afsluttet stråleterapi, afhængig af stråledosis til spytkirtelvævet. 2 Ved let til moderat grad af nedsat spytsekretion/xerostomi vil patienten typisk have gavn af stimulation af spytkirtlerne (sukker- og syrefrit tyggegummi/pastiller/ bolcher eller sugetabletter/vingummi med æblesyre og fluor, håndkøb), eventuelt suppleret med spyterstatningsmidler. 6 Ved svær grad af nedsat spytsekretion (hyposalivation)/xerostomi, hvor stimulation af spytkirtlerne ikke er mulig eller ikke er sufficient til opretholdelse af befugtningen i mundhulen, vil der ofte kun være gavn af spyterstatningsmidler. 6 3
Generelt er den lindrende effekt af spyterstatningsmidler dog kortvarig, hvilket nødvendiggør at de sprayes eller påsmøres mundhulen hyppigt. For at opnå en optimal lindrende virkning af spyterstatningsmidlerne kræves der en grundig instruktion i anvendelsen. Instruktionen skal omfatte hvilken konsistens af spyterstatningen, der er mest velegnet i forhold til døgnrytme i spytsekretionen og orale funktioner. Generelt vil spyterstatningsmidler som spray/mundskyl have bedst lindrende effekt i dagtimerne, mens gel vil have god effekt om natten eller i perioder med udtalt tørhed i dagtimerne. Instruktionen bør endvidere indeholde information om, at den viskøse konsistens og hyppigt let sødlige smag kræver tilvænning, og at spyterstatningerne bør benyttes i minimum en uge, før en lindrende effekt kan forventes. Ligeledes er det værd at afprøve forskellige spyterstatningsmidler, da der er stor variation i hvilken smag og konsistens, den enkelte patient foretrækker, særlig hvis der er smagsforstyrrelser på grund af strålebehandling. Oftest vil vand blive foretrukket som lindring (kan sprayes på mundslimhinden med lille forstøverflaske, hvis der ikke ønskes stort væskeindtag, eksempelvis ved aftentide for at undgå hyppig vandladning om natten). Kronisk mucositis (Figur 1) Ved smertende mundslimhinde efter strålebehandling kan der eventuelt benyttes lokalbedøvende viskøs lidokain mixtur (www.medicin.dk). Lidokain mixtur kan anvendes før måltider i kortere perioder, maximalt få måneder (eksempelvis svarende til varigheden af strålebehandlingen og det akutte efterforløb). Da lokalbedøvelsen kan medføre, at man ikke mærker skoldning/forbrænding, bør der udvises stor forsigtighed ved indtagelse af varm mad og drikke. På grund af sart og skrøbelig mundslimhinde vil mange strålebehandlede hoved-halskræftpatienter have vanskeligt ved at indtage fødevarer og drikke som vanligt. Der er derfor behov for en kost, som er skånsom for mundslimhinden. Figur 1 Kronisk mucositis (stråle-induceret), venstre kindslimhinde. 4
Infektion i mundslimhinden Oral candidose (Figur 2A og 2B) er en hyppig infektion i mundslimhinden ved nedsat spytsekretion og stråleskadet mundslimhinde. Ved oral candidose kan lokalt antimykotisk præparatvalg være nystatin (Mycostatin ) som oral suspension (www.medicin.dk). 7 Nystatin har ingen kendte interaktioner, og nystatin vil derfor være at foretrække, hvis patienten er multimedicineret. Dog bør nystatin og klorhexidin ikke anvendes samtidig, da de gensidigt hæmmer hinanden. Da hovedparten af de orale nystatin-suspensioner indeholder sukker, vil det ved betandede patienter være nødvendigt at anføre på recepten, at det skal være den sukkerfri formulering (f.eks. med tydelig angivelse af varenummer for det sukkerfri produkt), og at den ikke må substitueres. En anden lokal behandlingsmulighed er miconazol (Brentan ) som gel (www.medicin.dk), hvilket er særlig velegnet til protesebærere. 7 Det kan dog være svært at overholde forskriften for lokal antimykotisk behandling, da denne strækker sig over minimum fire uger med oral applikation 4 gange dagligt. Alternativt kan der her benyttes systemisk behandling med eksempelvis fluconazol som tablet (eller oral suspension ved synkebesvær) i 7-14 dage (www. medicin.dk). 7 Vær opmærksom på at der for miconazol og fluconazol er omfattende interaktioner med andre lægemidler (www.interaktionsdatabasen.dk). Generelt modvirkes antimykotisk behandling af tobaksrygning og højt sukkerindtag. Ved manglende effekt af den antimykotiske behandling bør der undersøges for resistensudvikling. Figur 2A Tør, erytematøs, depapilleret og fissureret tungeryg grundet stråleinduceret hyposalivation. Figur 2B I tungefissurerne ses gærsvampekolonier (samme tunge som i Figur 2A), oral pseudomembranøs candidose. 5
Caries Hoved-halskræftpatienter, hvor spytkirtlerne har været inkluderet i strålefeltet med deraf følgende nedsat spytsekretion, udgør en højrisikogruppe for udvikling af hurtigt progredierende caries. Ved nedsat spytsekretion bør der iværksættes forebyggende højdosis fluorbehandling, eksempelvis 5000 ppm fluortandpasta 3 gange dagligt fra strålebehandlingen påbegyndes. 6 Alternativt kan intensiv fluorbehandling med neutral fluorgel 1% i individuel skinne i 5 min. 1 gang dagligt være indiceret. 6 Optimal mundhygiejne er altafgørende, og ved ringe compliance kræves vedholdende motivation, reinstruktion og hyppig opfølgning på mund- og evt. protesehygiejne. Da nedsat spytsekretion kompromitterer oral clearance, bør fokus ligeledes være på en non-cariogen og non-erosiv kost, som samtidig sikrer adækvat energiindtag. Sikring af rettidig forebyggelse og lindring Ansvaret for kræftpatientens orale sundhed skal sikres varetaget i tandplejefagligt regi straks efter afsluttet kræftbehandling. Her har et tæt interdisciplinært samarbejde og vidensdeling stor betydning for, at der bygges bro mellem de onkologiske og odontologiske fagområder. Dette for at sikre, at patienten systematisk og livslangt får vurderet, forebygget og behandlet orale senfølger, samt vedholdende bliver motiveret og instrueret i hvordan der opretholdes optimal mundpleje. 6
Referenceliste 1. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:213-225. 2. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A, Andersen E, Brown CG, Davies AN, Dutilh J, Fulton JS, Jankovic L, Lopes NNF, Mello ALS, Muniz LV, Murdoch-Kinch CA, Nair RG, Napeñas JJ, Nogueira-Rodrigues A, Saunders D, Stirling B, von Bültzingslöwen I, Weikel DS, Elting LS, Spijkervet FKL, Brennan MT. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:1039-1060. 3. Meier JK, Wolff D, Pavletic S, Greinix H, Gosau M, Bertz H, Lee SJ, Lawitschka A, Elad S. Oral chronic graft-versus-host disease: report from the International Consensus Conference on clinical practice in cgvhd. Clin Oral Investig 2011;15:127-139. 4. Al-Dasooqi N, Sonis ST, Bowen JM, Bateman E, Blijlevens N, Gibson RJ, Logan RM, Nair RG, Stringer AM, Yazbeck R, Elad S, Lalla RV. Emerging evidence on the pathobiology of mucositis. Support Care Cancer 2013;21:2075-2083. 5. Pedersen AML, Dynesen AW, Jensen SB. Udredning af xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægebladet 2011;115:374-382. 6. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægebladet 2011;115:384-389. 7. Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:730-739. 7
Siri Beier Jensen kan træffes på mail: sirib@sund.ku.dk Lene W. Heilskov kan træffes på mail: lene.heilskov@unilever.com