Ernæringsstrategi Hospitalsenheden Horsens Godkendt af hospitalsledelsen juni 2016
Indholdsfortegnelse HVORFOR fokus på klinisk ernæring... 2 FAGLIG begrundelse for en ernæringsstrategi...2 Begrebsafklaring... 3 HVORHEN - målet for ernæringsarbejdet... 4 Mål i forhold til patienten... 5 Mål i forhold til personalet... 5 HVORDAN - organisation og ansvar... 6 Ansvar i forhold til overordnet mål om sikring af sufficient ernæring... 10 Monitorering af ernæringsindsatsen......11 Perspektiver for ernæringsindsatsen... 12 Referencer... 14 Bilag 1 Flowdiagram fra Sundhedsstyrelsen... 15 1
HVORFOR fokus på klinisk ernæring? Hospitalet ønsker med nærværende strategi at sætte retningen for ernæringsområdet, primært for indsatsen under indlæggelse 1. De tre strategier: Strategiplan for Kvalitet og patientsikkerhed 2 Strategi for hospitalsenheden Horsens og Vision og strategi for sygeplejen på hospitalsenheden 2014-2017 sætter fokus på at yde og fortsat udvikle den bedste kvalitet i alt. Grundlaget for at kunne det er klart definerede mål, kvalitetsopfølgning og -forbedringer samt en gennemsigtig organisation med tydelig opgave- og ansvarsplacering. Samspillet mellem faggrupperne med en klar rollefordeling, og med mulighed for kontinuerlig sparring, er en forudsætning for at lykkes. Målet er systematisk at kunne identificere ernæringstruede patienter, forebygge forværring gennem fokuserede ernæringsindsatser, sikre patienter en sufficient ernæring under indlæggelse og vejlede i forbindelse med deres udskrivelse samt diætvejlede patienter, der er i ambulant forløb efter udskrivelsen. Strategien indeholder beskrivelse og definition af hvorfor, hvorhen og hvordan monitorering, organisering og ansvar nye perspektiver og indsatser på ernæringsområdet FAGLIG begrundelse for en ernæringsstrategi Undersøgelser har dokumenteret, at op imod 30-40 % af alle indlagte patienter ikke fik dækket deres energibehov under indlæggelse (1), og gennem de sidste 15 år har der været ekstra fokus på ernæring til hospitalsindlagte patienter. Trods det øgede fokus viser nyere undersøgelser desværre fortsat, at kun halvdelen af indlagte patienter får dækket deres mindste behov for energi (2). Hver 4. patient er i fare for at blive alvorlig underernæret (3), og selvom indlæggelsestiden bliver kortere og kortere, er der stadig mange patienter med langvarige hospitalsforløb og langvarige 1 2 Strategien omhandler ikke ernæring til gravide og nyfødte Mål og indsatsområder på sundhedsområdet i Region Midtjylland 2014-2017 2
rekonvalescenstid. Et gennemgående træk fra litteraturen er, at ældre patienter (> 65 år) har længere indlæggelsestid end yngre patienter (7). Generelt er fokus på sufficient ernæring et fortsat indsatsområde og af stor behandlingsmæssig betydning. Akut og kronisk sygdom risikerer at medføre underernæring og vægttab, hvis ikke det sundhedsfaglige personale medtænker ernæring som en del af behandlingen allerede fra sygdommens start. Sufficient ernæring er med til at vedligeholde muskelmasse, sikre et godt immunforsvar og funktion af centralnervesystem, sårheling osv. Menneskets reserver af energi findes dels i fedtdepoter, dels for en lille del i sukkerdepoter, men mennesket har ingen reserver af protein, hvilket har betydning for, at man ved endog kortvarig faste eller reduceret indtag kan miste værdifuld muskelmasse. Der er således god grund til at understrege, at Mad skal sidestilles med medicin, hos alle indlagte patienter. Set fra et ernæringsmæssigt synspunkt er det underordnet, hvordan man sikrer den enkelte patient sufficient ernæring, pr. os, via sonde eller i form af parenteral ernæring eller en kombination af disse. De nationale anbefalinger lægger vægt på, at alle patienter indlagt > 24 timer skal primær ernæringsscreenes, og der skal iværksættes ernæringsinterventioner hos patienter med et identificeret ernæringsproblem (4). Forskning har bragt ny viden om ernæringsterapi, bl.a. hvordan og hvornår intervention er hensigtsmæssig og nødvendig (8). Lokale journalaudits viser, at der på HEH er et betydeligt forbedringspotentiale på opfølgningen af ernæringsscreeningen med fokus på selve ernæringsinterventionen. Ernæringsscreening giver først mening, når maden = interventionen ender i patientens mave! Begrebsafklaring Klinisk ernæring Fokuserer på ernæring til syge mennesker, som ofte har besvær med at få tilstrækkeligt at spise og drikke og som kan bruges som en del af behandlingen (8) Klinisk diætetik Klinisk diætetik omhandler diætbehandling, ernæringsterapi og den kliniske ernæring. (8) 3
Ernæringsscreening Metode til at risikovurdere en patients ernæringstilstand. Formålet er systematisk at identificere patienter, for hvem sygdomsforløbet kan forværres, hvis ikke der gøres en målrettet ernæringsindsats (4). Primær ernæringsscreening Består af 4 enkle spørgsmål, som personalet fagligt vurderer, skal stilles patienten indenfor 24 timer efter indlæggelse. Eks.er patienten svært syg eller i et belastende behandlingsforløb? Har patienten haft et nedsat kostindtag i den sidste uge? Er BMI < 20,5? Har patienten haft et ufrivilligt vægttab inden for de sidste 3 måneder? (4). Sekundær ernæringsscreening Består af flere detaljerede oplysninger om BMI, nyligt vægttab, nyligt kostindtag samt sværhedsgrad af sygdom (som udtryk for behov for næringsstoffer)(4). Sufficient ernæring Det beregnede energibehov dækkes. Målet under indlæggelse er, at patienten indtager minimum 75% af det beregnede energibehov for at sikre, at der ikke opstår vægttab (4). Se bilag 1 Flowdiagram og retningslinje for Ernæringsscreening og retningslinje for Ernæringsplan og opfølgning HVORHEN - målet for ernæringsarbejdet Målet er systematisk at identificere ernæringstruede patienter, forebygge forværring gennem fokuserede ernæringsindsatser, sikre patienten en sufficient ernæring under indlæggelse og vejlede i forbindelse med deres udskrivelse samt diætvejlede patienter, der er i ambulant forløb efter udskrivelsen. At få dækket energibehovet er helt afgørende for at understøtte behandlingen. Ernæring til indlagte patienter skal prioriteres højt som et sundhedsfagligt kerneområde. Det er afgørende vigtigt at inddrage patienten og evt. pårørende i egen ernæring i det omfang, det er muligt. Der er en lang række sundhedspædagogiske opgaver forbundet med ernæringsinterventionerne, som betyder, at vejledningen skal tage afsæt i patientens præferencer, erfaring og præmisser. 4
Til patienter, hvor primærscreeningen ikke har identificeret behov for opfølgning, tilbydes patienten afsnittets almindelige kosttilbud og re-screenes efter en uge ved fortsat indlæggelse. Udover ernæring til indlagte patienter, fokuseres indsatsen på ernæring til patientgrupper med diætkrævende sygdomme såsom patienter med cøliaki, diabetes, tarmsygdom med high-output. At arbejde evidensbaseret med ernæringsområdet betyder at inddrage forskningsresultater, patientens egne præferencer og best practise i form af den bedst tilgængelige viden. Også viden om hospitalets ernæringstilbud, planlægning af ernæringssituationer, dokumentationskrav mv. samt de sundhedsfagliges viden om særligt ernæringstruede patienter er vigtig (10). Nedenstående mål medtager således både patient og medarbejder perspektivet. Mål i forhold til patienten Alle patienter, der indlægges, skal sikres en korrekt og sufficient ernæring Min. 90% af alle patienter, der sekundær ernæringsscreenes og findes ernæringstruet, får ordineret kostform og beregnet ernæringsbehov. Alle ovenstående patienter får gennemført kost/væskeregistrering min. over 3 døgn. Der iværksættes yderligere interventioner, hvis patienten indtager < 75 % af beregnet energibehov som et gennemsnit over 3 døgn. Alle ovenstående patienter får udarbejdet en ernæringsplan, som følger patienten ved overflytninger mellem afdelinger og ved udskrivelse. At dialog om ernæring tager hensyn til og inddrager patientens forståelse om ernæring og dokumenteres i MidtEPJ. Mål i forhold til personalet Alle involverede faggrupper har viden om ernæring, -screening og -interventioner, så de kan medvirke til at sikre patienten sufficient ernæring. At personalet kender og anvender screeningsredskaber samt kan iværksætte ernæringsinterventioner på baggrund af resultaterne. At personalet kender og anvender hospitalets og afsnittets kosttilbud. 5
At personalet kender og anvender kost/væske registreringsskemaer og ved hvordan de dokumenterer. At personalet dokumenterer ernæringsområdet i den korrekt SFI i MidtEPJ. At læger kender og følger ernæringsordinationer og væskerestriktioner. At personalet har viden om dysfagi og anvender denne viden til konkrete, individuelle interventioner. At formidling af ernæring gennemføres på et højt fagligt niveau. At diætister inddrages i tværfaglige fora ved specielle ernæringsmæssige problemstillinger samt i systematisk forebyggelse af forværring. HVORDAN - organisation og ansvar Ernæringsområdet er organiseret på 3 niveauer: Niveau 1: Ernæringsrådet strategisk niveau Ernæringsrådet er beslutningsdygtigt og ansvarligt for at fastlægge hospitalets overordnede ernæringsstrategi. Rådet drøfter og beslutter spørgsmål af principiel karakter indenfor ernæringsområdet. Rådet er ansvarlig for den overordnede strategi i forhold til kvalitetssikring og udvikling af området på HEH. Ernæringsrådet sammensættes af medarbejdere med specialviden og interesse indenfor ernæringsområdet og udpeges af afdelingsledelseskredsen og refererer til den sygeplejefaglige direktør. Gruppen består af: Ledende økonoma (formand), 1 overlæge, 1 diætist, 1 kostkonsulent, 1 oversygeplejerske, 1 afdelingssygeplejerske, 2 udviklingssygeplejersker, 2 plejepersonaler med særligt ansvar for ernæringsområdet. Ernæringsrådets opgaver og ansvar Initierer og er tovholder i udarbejdelse af hospitalets skriftlige materialer indenfor ernæringsområdet, såsom patientpjecer. Arbejder med implementering af forskningsresultater indenfor ernæring. Kan forestå undervisning indenfor ernæringsområdet på hospitalsplan eks. ved afholdelse af temadage, undervisning mm. 6
Beslutter monitoreringsmetoder og udarbejder overordnet monitorerings- og handleplaner til kontinuerlig kvalitetsforbedring i relation til de vedtagne indsatsområder på hospitalsniveau under: Mål i forhold til patienten. Har ansvar for formidling af ernæringsrådets arbejde herunder ansvar for opdateret hjemmeside og intranet på HEH. Udpeger på årets sidste møde næste års 1-2 indsatsområder, som skal have særligt fokus på tværs af hospitalets afdelinger. Emnerne defineres både af personalets ønsker og rådets beslutninger og kan introduceres på den årlige temaeftermiddag om ernæring. Har ansvar for at følge den faglige udvikling og nationale retningslinjer på ernæringsområdet. Arbejdsfordeling for medlemmer i ernæringsrådet Formanden har ansvaret for, at ernæringsrådet arbejder efter strategien Formanden udarbejder dagsorden i samråd med kostkonsulenten efter indkomne forslag fra rådets medlemmer Kostkonsulenten er referent og sikrer, at beslutninger formidles internt til relevante parter, samt lægger referaterne på intranettet Kostkonsulenten er ansvarlig for faglig opdatering af alle ernæringsnøglepersoner indenfor køkkenets kosttilbud. Ernæringsrådet afholder min. 4 møder årligt. Derudover besluttes mindre ad hoc opgaver løbende via mailkorrespondance. Den sygeplejefaglige direktør deltager min. i 1 møde årligt og får løbende tilsendt referat fra møder samt eventuelle indstillinger, der kræver ledelsesmæssig beslutning. Faste punkter til dagsorden for ernæringsrådet i nævnte rækkefølge Der udvælges et tema til hvert møde, som ligger indenfor målene for hhv. patienter eller personalet. Fokus for drøftelsen er, hvilke forbedringer der skal ske indenfor ernæringsområdets overordnede målsætninger ud fra de besluttede monitoreringsindsatser den næste tids fokusområder Indmeldte punkter fra ernæringsnøglepersoner Retningslinjer og pjecer 7
Nye udviklingsområder eller forskningsresultater såsom at undersøge om særlig hurtig indsats ved indlæggelse har en betydning for konkrete patientgrupper? Samarbejde med primærsektor om patienter, der er ernæringstruet eks. om ernæringsplan i indlæggelsesplanen. Formidling på hospitalet og andre fora om ernæringsområdet og indsatsområder Niveau 2 Afdelingsledelserne - det ledende niveau Afdelingsledelsen er overordnet ansvarlig for implementering af strategiens mål og anbefalinger og skal sikre, at der etableres et ernæringsudvalg i afdelingen bestående af ledelsesrepræsentant, læge, nøglepersoner for ernæring og klinisk diætist. Det lokale ernæringsudvalg arbejder med at omsætte ernæringsplanerne og indsatsområderne i afdelingen mhp. at nå de overordnede mål Afdelingsledelsen sikrer, at organisering, ansvar og kompetence sker, således formidling af relevant viden omsættes i adfærd og handlinger om sufficient ernæring De lokale ernæringsudvalg fastsætter afdelingens kosttilbud ud fra køkkenets overordnede tilbud, så det er tilpasset og målrettet patientkategorien. Ernæringsudvalget henter sparring hos diætister og kostkonsulenter Ernæringsudvalget fastsætter hvilke patientgrupper, der skal/ikke skal ernæringsscreenes også hos akutte patienter. Der skal udarbejdes lokale flowchart for ernæringsindsatsen ud fra specifikke patientgrupper Niveau 3 Afsnitsledelserne, nøglepersonerne for ernæring, klinisk diætist og kostkonsulent det udførende niveau Afdelingssygeplejersken sikrer, at nøglepersonen får mulighed for at udføre de opgaver, der er beskrevet i funktionsbeskrivelsen Afsnittets funktionsledelse er ansvarlig for at ernæringsretningslinjerne implementeres Nøglepersonen er medansvarlig for at sikre, at retningslinjerne på ernæringsområdet følges (jf. funktionsbeskrivelse) Nøglepersonen på afdelingen er kontaktperson til Køkkenet og samarbejder med kostkonsulent og kliniske diætister 8
Nøglepersonen sikrer, at relevante medarbejdere får viden og kendskab til afdelingens indsatser om ernæringsplaner, måltider og spisemiljø Nøglepersonen deltager i faglige netværksmøder mhp. kontinuerligt at have fokus på tiltag og udvikling indenfor ernæringsområdet samt får mulighed for at udveksle erfaringer. Der planlægges 4 møder årligt af 2 timer. Kliniske diætister varetager individuel ernæringsterapi i sengeafsnittene Kliniske diætister kan inddrages i introduktion af nyansat personale samt inddrages i andre ernæringsrelaterede opgaver jfr. funktionsbeskrivelse. Kostkonsulenten er ansvarlig for tilrettelæggelse og afholdelse af netværksmøder 9
Ansvar ift overordnede mål om sikring af sufficient ernæring Alle faggrupper, der indgår i pleje og behandling af den indlagte patient, er medansvarlige for at patienten ernæringsbehov varetages optimalt. Køkkenet, herunder kostkonsulenter Hospitalets køkken varetager ansvaret for at planlægge et dagskosttilbud via menuplanlægningen, der tilgodeser alle patientgruppers behov. Køkkenet har det overordnede ansvar for afsnitskøkkenerne i samarbejde med ledelsen i Serviceafdelingen. Kostkonsulenterne er det daglige bindeled mellem Køkkenet og afsnittene. De foretager rekvirering af kostportioner, mælkebestillinger og kolonialvarebestillinger. Det kostfaglige personale såsom særligt uddannede serviceassistenter er ansvarligt for bemanding af buffeterne og har et grundlæggende kendskab til ernæringsbehovet hos afsnittets patientgrupper. Kostkonsulenterne suppleres dagligt af koststafetter, der tilser og sikrer, at afsnitskøkkenerne og buffeterne har den rigtige mad inklusiv mængde, der er brug for. Plejepersonalet arbejder systematisk med at identificere ernæringstruede patienter. Plejepersonalet iværksætter og gennemfører kost/væske registrering ved ernæringstruede patienter. Der sikres korrekt mad, med korrekt konsistens (eks. til patienter med dysfagi) og sufficient ernæring. Plejepersonalet er ansvarlig for at hjælpe patienten med at indtage ernæringen, hvis han/hun ikke selv er i stand hertil. Plejepersonalet samarbejder med læge og klinisk diætist ved behov for individuel ernæringsterapi, og alle medvirker til beslutning om supplerende initiativer ved insufficient ernæring i form af ernæringssonde eller parenteral ernæring. Ved udskrivelsen er plejepersonalet ansvarligt for i udskrivelsesrapporten til primær sektor, tydeligt at beskrive det identificerede ernæringsproblem, patientens inddragelse og de igangsatte initiativer på ernæringsområdet. Det skal tydeligt fremgå, hvilket energibehov der er beregnet, samt hvordan patienten og pårørende er vejledt i at sikre tilstrækkeligt indtag, herunder udlevering af relevant skriftlig materiale. Læger vurderer kontinuerligt patientens ernæringstilstand og ordinerer patientens kost i MidtEPJ. Lægen har ansvaret for at medtage sufficient ernæring som et lægefagligt område og et vigtigt led i patientens samlede behandling. Det er lægens ansvar at motivere afdelingens 10
personale. Lægen har ansvaret for at identificere og ordinere bedst mulig næringstilførsel til patienter, som ikke kan indtage tilstrækkeligt ernæring per os ifm sonde- og parenteral ernæring. Kliniske diætister har ansvaret for at være ajour med den nyeste viden indenfor sufficient ernæring. De kliniske diætister varetager den individuelle diætvejledning og planlægger sammen med de andre faggrupper den mere specielle diætbehandling og ernæringsterapi. Den kliniske diætist fungerer som konsulent i den overordnede planlægning af kosten og hospitalets specialiserede ernæringstilbud og inddrages i undervisning af det øvrige personale i ernæring og diætetik. (8 s. 82). Patienter, som efter endt indlæggelse følges lægeligt i ambulant regi på HEH, kan følges ambulant hos kliniske diætister. Monitorering af ernæringsindsatsen For at sikre fokus på ernæringsområdet, skabe resultater af indsatsen og fortsat kvalitetsudvikle området skal der løbende monitoreres. Hospitalets strategi indebærer, at kvalitetsniveauet fastsættes og undersøges. At der skabes faglige refleksionsrum for afdækning af områder til øget indsats og forbedring. Der kan gennemføres kvantitative og kvalitative monitoreringer. Monitoreringen fastsættes og gennemføres af de lokale ernæringsudvalg evt. med sparring fra ernæringsrådet. Auditeringen gennemføres af en tværfaglig gruppe (læge, ernæringsperson, diætist) i hvert afsnit, og resultaterne forelægges og drøftes i afdelingens kvalitetsudvalg. Den kvalitative monitorering kan bestå af: Besvarelse af spørgeskema suppleret af interviews af personalet. Fokus er på Mål i forhold til personalet og de 8 fokusområder. Er patienten og pårørende blevet inddraget. Gennemgang af konkrete patientcases med identificeret kvalitetsbrist indenfor ernæring, og mhp at igangsætte initiativer til forbedring af praksis. Fokuserede observationspunkter såsom er der kun kostregistrering på ernæringstruede patienter, og hvad er fokus på præ- og postoperativ ernæring osv. På baggrund af monitoreringen udarbejdes handleplan både afdelings- og afsnitsniveau og på hospitalet som helhed (ernæringsrådets ansvar). Denne dokumenteres i ledelsesoverblikket. 11
Perspektiver for ernæringsindsatsen En strategi er dynamisk, og allerede nu har ernæringsrådet tænkt på flere fremtidige indsatsområder, som fortsat er på ideplanet: På afdelingsniveau overvejes en fysisk større tilstedeværelse af de kliniske diætister i alle relevante sengeafsnit. De kliniske diætister skal medvirke til at italesætte og fastholde fokus på ernæring. Både i forhold til opfølgning på ernæringstruede patienter, fortsat inspiration og undervisning af personalet i specifikke ernæringsområder samt ved udvalgte patienter at bruges som konsulent til individuel sundhedspædagogiske og diætetiske interventioner. Der er gode erfaringer med, at kostfagligt personale i nogle afsnit kan servere ved buffeten i spisestue på medicinsk afdeling P7, dette kunne med fordel udvides til andre afsnit med eksempelvis indførsel af måltidsværter. Effekten af ansættelse af diætist på afsnitsniveau i kombination med et udvidet ernæringstilbud ses også i Projekt Herlevs Herligheder (12), hvor et randomiseret klinisk kontrolleret forsøg forud for projektet har skabt evidens for højere protein- og energiindtag hos interventionsgruppen, som modtog proteinberiget kost i kombination med roomservice, assistance (udført at kostfaglig personale) til måltider ved behov samt kostvejledning (11, 12). Innovation ift ernæring og den enkelte patient ønske. Det er tidskrævende at gennemføre kost- og væskeregistrering. Rådets antagelse er, at patienterne får mere mad og væske, end der registreres, så at finde andre smartere metoder til kostregistrering, vil kunne validere ernæringsbehovet og lette arbejdsgange med dokumentation. Der arbejdes med dette pt. via projekt på Kirurgisk Afdeling omhandlende registrering af kost/væske ind-og udgift i kombination med informationer om det rette kostvalg. Patient- og pårørendeinddragelse i ernæringsindsatsen er yderst relevante tiltag og har brug for innovative tilgange. Data fra journalaudits i 2015 på HEH viser, at patienter, der får en uhensigtsmæssig indlæggelse 1-3 døgn efter udskrivelsen, skyldes indlæggelserne overvejende mangel på mad, drikke og medicinindtag. Ernæring efter udskrivelse bliver et 12
fokuseret indsatsområde på hospitalet fra efterår 2016/2017 og vil kræve et dedikeret tværsektorielt samarbejde. Mange patienter med kronisk lidelser har behov for systematisk identificering og langsigtet opfølgning indenfor ernæringsområdet eksempelvis KOL patienter, der alene på baggrund af deres grundsygdom altid skal betragtes som ernæringstruet (13). Med de korte indlæggelser KOL patienter har - i gennemsnit 4.7 dage i 2013 - vil det ikke være muligt at sikre sufficient vægtøgning under indlæggelse. Dette skal i høj grad ske, når patienten er hjemme, da vægtøgning er afgørende for patienternes prognose. Derfor vil det, som anbefalet af ledende økonomaer i samarbejde med Kost & ernæringsforbundet (7), være relevant at arbejde videre mod en tværsektoriel fælles ernæringsjournal, fælles instrukser indenfor ernæringsområdet og mulighed for fælles skolebænk. Mange indlagte patienter mister appetitten og lysten til at spise, dels pga sygdomstilstanden, de fremmede omgivelser og frygten for sygdom og forværring. Derfor er energitætte og ernæringsrigtige mellemmåltider i små mængder vejen til at optimere ernæringsinterventionen for mange patienter. Det gælder både yngre som ældre patienter og patienter med dysfagi. Hospitalet vil i 2016 sætte fokus på at udvide repertoiret indenfor mellemmåltider og lave prøvehandlinger på området.. 13
Referencer 1. Kondrup et al (1997) Underernæring på sygehuse. Ugeskrift for læger 159:3755-3760 2. Holst M et al (2015) Multimodal intervention improved oral intake in hospitalized patients. A one year follow-up study. Clinical Nutrition, Volume 34, Issue 2, pages 315-322 3. Kost og ernæringsforbundet 2014. Underernæring det skjulte samfundsproblem 4. Sundhedsstyrelsen (2008) Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko 5. IKAS (2013) Den danske kvalitetsmodel version 2. Ernæringsscreening, plan og opfølgning 6. Nutrition overview 7. Anbefalinger for den danske institutionskost 2015 8. Hessov Ib et al (2011 ) Klinisk ernæring Munksgaard Danmark 9. Kost og ernæringsforbundet (2014) Anbefalinger for fremtidens hospitalsforplejning 10. Pearson et al (2014) JBI modellen for det evidensbaserede sundhedsvæsen dansk oversættelse 11. Måltidsværter vækker appetitten hos patienter 12. Munk T et al (2014) Positive effect of protein-supplemented hospital food on protein intake in patients at nutritional risk: a randomised controlled trial. Journal of Human Nutrition and Dietetics Volume 27, Issue 2, pages 122 132. 13. Ersgard K, Pedersen PU (2011) Energibehovet hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse et litteraturstudie. Vård i Norden 1/2011. publ. no. 99 vol. 31 no. 1 pp 21 24 14
Bilag 1 Flowdiagram fra Sundhedsstyrelsen 15