Hvad er der i pakken? Smertens diagnostiske rolle i sportsmedicin Boller? Hvad fortæller smerte os om idrætsskader? Kan semantikken begrænse vores ræsonnering? Idrætsmedicinsk Årskongres 3/2-2012 Morten Høgh Smerter i idræt Det kliniske billede Idrætsaktive har færre smerter end ikkeidrætsaktive (rotter) Nogle idrætsskader har en god, kortvarig prognose (f.eks. lille fiber ) Smerte er det primære symptom ved idrætsudøverens henvendelse til sundhedsprofessionelle Andre en lang prognose men er relativt Kroniske smerter er formentligt mindre forekommen hos aktive udøvere end hos gennemsnitsbefokningen (14% i NL) Men en gruppe af skader er relativt smertefri (f.eks. ACL ruptur) Indgår smerte som et væsentlig parameter i din vurdering og behandling af idrætsskader? sejlivede (f.eks. tendinopatier) Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008) van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: Pain medicine (2011)
Er du enig i... At idrætsskader gør ondt? At idrætsskader gør ondt fordi der er vævsskade? At vævsskader som regel gør ondt? At idrætsskader som regel gør ondt fordi der er en vævsskade? At smerte ikke udelukkende afhængigt af graden af vævsskade? Er vævet helet når smerten forsvinder? Hvis smerten forsvinder når en skade heler - er smerten så forårsaget af skaden? Smerte og heling? Butler DS, Moseley GL Explain Pain, NOI Publikations 2003 Smerte som guide (nociceptive smerter) Udfordringer i smerte-som-guide-tilgangen 1. Vævet er ikke helet fordi smerten er væk! 2. Smerte er andet end VAS 1. Kognitive aspekter; hvad betyder det? Erfaringer fra tidligere? 2. Affektive aspekter; følges med stress-respons i alle kroppens systemer 3. Sensoriske aspekter; nociception er ikke smerte 3. Psykosociale faktorer er også fysiologiske Smerte-mekanismer Akutte smerter (nociceptive smerter) Langvarige muskuloskeletale smerter Neurogene smerter Neuropati Smerte-syndromer (idiopatiske smerter) Bahr R, No injuries, but plenty of pain? British journal of sports medicine (2009), adapted from Leadbetter WB,
Milligan and Watkins. Pathological and protective roles of glia in chronic pain. Nature reviews Neuroscience (2009) HYPOTESE: Smerte&opstår&i&hjernen&når&ændringer&i&miljøet&er& interessante &nok&til&at&fange&vores&bevidsthed,&og& farlige&nok&til&at&kræve&vores&udelte&opmærksomhed Hvad er forholdet mellem skade og smerte?!? KONSEKVENSER: Nociception er dét klassiske eksempel Følesansen er én af fem ekstroverte sanser De øvrige ekstroverte og introverte sansers betydning er ukendt De kognitive og affektive elementer er anerkendte, men langt fra forstået af videnskaben Nociceptiv (akut) smerte Smerte og heling? Leadbetter WB, Clinical Sports Medicine (1992) Nye koncepter er nødvendige for at forstå komplekse smerte-tilstande Moseley GL in Brukner/Khan, Clinical Sports Medicine, 4th edition (2012) Tendinopati som eksempel
Dansk oversættelse af Jonas Vestergård Iversen, Else Bartel og Henning Langberg, (www.fysio.dk) Fra www.henninglangberg.dk Konsensus-patogenese Tendinopati Langvarige achillessene problematikker skyldes ikke klassisk sensibilisering (inflammation) Symptomer opstår oftest sent i forløbet Manglende opdeling (= nociception/primær hyperalgesi) er konsensushypotese Spørgsmål: 1. Hvilke andre mekanismer kunne potentielt være i spil? 2. Kan det evt. påvirke vores muligheder for behandling af resistente tendinopatier? Perifer sensibilisering? Nydannelse eller sprouting af peptiderge C-fibre Senevæv har autokrine effekt Danner (mere) Substance P ved stræk Danner også enzymer, cytokiner og væksthormoner Belastning af senevæv giver neural tilpasning NK₁R reduceres ved stræk Mekanisme? Ingen vævsbetinget inflammation Neurogen inflammation? Neurogene ændringer? Neurodynamik Ændret vaskularisering af n. Suralis Neurogen dysfunktion Øget mekanosensitivitet af nerverne Ændret glioneuralt sammenspil (f.eks. Remak Bundles og Schwanske celler) Neuropati Udfald af sensoriske komponenter Central sensibilisering? Klassisk CS Central overreaktion til perifert stimuli Fastholdes bl.a. af lav-frekvent stimuli Sprouting (aktivering) i lamina V Ændret input til CNS fra PNS Immun-aktivering Astrocyt og microglia aktivering Spreading og mirror-pain fænomener Sænket tærskelværdi og øget synaptisk effektivitet i baghornet Dilley and Bove. Disruption of axoplasmic transport induces mechanical sensitivity in intact rat C-fibre nociceptor axons. J Physiol (2008) Magnusson, Langbergs and Kajer. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nature reviews Rheumatology (2010) Thacker et al. Pathophysiology of peripheral neuropathic pain: immune cells and molecules. Anesthesia and analgesia (2007) Woolf C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (e-pub 2010) van Sterkenburg and van Dijk. Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy (2011) Backman et al. Substance P is a mechanoresponsive, autocrine regulator of human tenocyte proliferation. PloS one (2011) Beams T, Thacker M - unpublished data van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries. Pain medicine (2011) Thacker M et al. CCL2 is a key mediator of microglia activation in neuropathic pain states. European journal of pain (2009) Backman et al. Substance P is a mechanoresponsive, autocrine regulator of human tenocyte proliferation. PloS one (2011)
Kortikale og subkortikale ændringer? Descenderende effekt på nociception Reduceret inhibering Øget facilitering m/u neurofysiologiske ændringer (celledød) Ændret perception Smerte-stimulus forholdet ændres ved langvarig smerte Øvrige sanser og sanseorganer kommer i spil Negative forventninger, katastrofetanker mv. kan overtage førertrøjen Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain. Pain Practice (2005) Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews (2007) Cambell and Edwards. Mind body interactions in pain: the neurophysiology of anxious and catastrophic pain-related thoughts. Transl Res. (2009) Hypotetiske eksempler på supplerende (mekanismebaserede) behandlinger Perifert virkende Capsaicin? Topikale/lokale aneastesi? Neurodynamik (n. suralis)? Centralt virkende Akupunktur, TENS? Medicinering?? Perceptionsændrende CBT, hypnose, distraktion Fysisk aktivitet med fokus på højere liggende segmenter Take Home Message Akutte smerter er mest sandsynlig mekanisme når stimuli, fund og symptomer passer sammen Smerten er altid ægte, men består ikke altid af nociception Vævsskade kan hjælpe med at angive prognose Helbredelse er afhængigt af meget andet end heling (biopsykosocial) Der vil altid være flere mekanismer igang på samme tid Hvis der ikke kan identificeres en nocigenerator, bør øvrige mekanismer overvejes som primære Smerte-behandling skal fokusere på mekanismen i videst muligt omfang Micheli LJ. Common painful sports injuries: assessment and treatment. The Clinical journal of pain (1989) King s College Tak for opmærksomheden LondonFYSIOCENTER AARHUSSmerte& FysioterapiFag forum for Muskuloskeletal Fysioterapi S m e r t e F y s i o t e r a p i F a g f o r u m f o r idrætsfysioterapi Neuro Orthopaedic Institute (NOI) m.fl.