AF TASJA VILLÉGAS, DISTRIKTSTANDLÆGE, HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJE VEJLEDER: METTE BORUM, OVERTANDLÆGE, PHD, MASTER PP DKTE 2012-2013 FISSURFORSEGLING SOM KARIES- FOREBYGGELSE OG -BEHANDLING
Indholdsfortegnelse 1) OPGAVEFORMULERING 2) LITTERATUR-GENNEMGANG AF FISSURFORSEGLING ANVENDT PROFYLAKTISK SAMT SOM BEHANDLING AF AKTIV KARIES PÅ PERMANENTE OKKLUSALFLADER. 3) KLINISK FORSKNINGSPROJEKT SEAL-DK, BEHANDLING AF OKKLUSAL KARIES I DET PERMANENTE TANDSÆT. HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJES DELTAGELSE OG RESULTATER. 4) DISKUSSION AF HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJES SEAL-RESULTATER 5) OVERORDNET DISKUSSION OG RELEVANS 6) REFERENCER 2
1) OPGAVEFORMULERING: Formålet med denne opgave er at gennemgå den vigtigste litteratur vedrørende fissurforseglinger på permanente tænder, både som et forebyggende tiltag samt som behandling af okklusal karies, samt derudover at beskrive resultaterne fra Høje Taastrup Kommunale Tandplejes deltagelse i det kliniske forskningsprojekt SEAL-DK Behandling af okklusal karies i det permanente tandsæt, 2006-2009. 3
2) LITTERATUR-GENNEMGANG OM FISSURFORSEGLING ANVENDT PROFYLAKTISK SAMT SOM BEHANDLING AF AKTIV KARIES PÅ PERMANENTE TYGGEFLADER. Baggrund Der er gennem tiden sket et skift i tandlægevidenskabens betragtning af korrekt behandling af karies. G. V. Black satte dagsordenen for tandlægelige behandlingsprincipper for over 100 år siden med princippet om, at karieret væv skulle bortexcaveres, tanden præpareres med extention for prevention og restaureres med et restorativt materiale. 1 Siden er udviklingen gået over en mere tandbesparende behandling, til at rette fokus mod helt non-operative tiltag. Dette er sket ud fra betragtninger om, at ethvert operativt indgreb nedsætter langtidsprognosen for overlevelse af tanden. 2 3 Den kommunale tandpleje udfører i dag non-operative tiltag både på individog populations-niveau og både profylaktiske samt tidligt intervenerende tiltag: kost- og hygiejne-kontrol, fluor-applicering og fissurforseglinger. Ifølge et Cochrane-review fra 2010 findes der nogen evidens for, at fissurforsegling af okklusalflader har en større karies-forebyggende effekt end jævnlige fluor-appliceringer. 4 4
I 1969 beskrev Keyes 5, at karies-progression kræver 3 samtidigt forekommende faktorer: 1) En modtagelig vært, 2) kariogen mikroflora og 3) tilgængeligt substrat, hovedsageligt sukker i værtens kost. Heraf antages, at kariesprogression standser, når næringstilførslen til de kariogene bakterier i læsionen afskæres. 6 Dette er udgangspunktet, som ligger bag den forskning, der er lavet med fissurforsegling af okklusalflader på permanente tænder. Fissurforseglinger er udført både som profylaktisk tiltag samt som intervention ved manifest okklusal karies. Fissurforsegling som intervenerende tiltag er udført i forsøget på at skabe en fysisk barriere mellem kariogene bakterier i dentinen og næring fra mundhulen og dermed hæmme kariesprogressionen. I det permanente tandsæt hos 15-årige i Danmark er ca. 70% af DMFSindekset relateret til okklusale flader, mens fyldninger på okklusalflader i primærtandsættet kun udgør 15%. 7 5
Vigtig forskning indenfor fissurforseglinger De første studier i at modificere okklusalrelieffet og derved mindske risikoen for plakakkumulation, blev udført helt tilbage i 1905 af Miller, der som et profylaktisk tiltag forsøgte at udfylde fissursystemets furer med sølvnitrat for at muliggøre lettere renhold. Han fandt dog ikke i sine forsøg evidens for en kariesreducerende effekt med dette materiale. 8 I 1970 erne, viste Handelman et al., at antallet af levende bakterier i karieret dentin faldt dramatisk efter fissurforsegling, med det største fald forekommende umiddelbart efter forseglingen og med et stadigt fald over tid. Sammenlignet med prøver fra karieret dentin på kontrol-tænder med karierede okklusalflader, som ikke blev fissurforseglede, fandt man bakterietal, som var 1000 gange lavere et år efter forsegling og 2000 gange mindre to år efter. Der blev ifølge to-års rapporten fra forsøget ved røntgen-kontrol af de karierede læsioner ikke fundet synlig progression på de forseglede tænder. Deraf konkluderede Handelman et al., at den efterladte bakterieflora, når forseglingen havde afskåret næringsforsyningen, ikke længere var i stand til at ødelægge dentalvævet. 9 I et mindre studie med 108 karierede og ikke-karierede permanente første molarer, viste Handelman i 1981, at der ikke sås signifikant progression af karies, målt på røntgen-optagelser, på forseglede tænder, som blev fulgt fra to til fem år. Denne undersøgelse fandt et signifikant fald i vurdering af kariespenetrationsdybden på tænder, hvor forseglingen ved kontrol var fundet 6
intakt. For tænder, som blev vurderet med progression af karieslæsionen, havde 78% af forseglingerne været insufficiente ved seneste kontrolbesøg. 10 Også Mertz-Fairhurst har med mikrobiologisk dyrkning fra forseglede karieslæsioner vist, at læsioner, som forsegles, bliver sterile og klinisk inaktive. I et forsøg lavet tilbage i 1979 sås kun lille eller ingen progression i læsionsdybden på forseglede karieslæsioner målt ved standardiseret opmåling på røntgen. 11 Fissurforseglingsmaterialer Siden Miller i 1905 udfyldte okklusalrelieffer med sølvnitrat, er mange forskellige materialer blevet anvendt i samme henseende. I dag anvendes resin-baserede fissurforseglingsmaterialer og glasionomercementer. De resinbaserede fissurforseglingsmaterialer inddeles i I. generation, som aktiveres af ultraviolet lys. II. generation som er autopolymeriserede. III. generation, som polymeriseres af synligt lys til IV. generation, som desuden indeholder fluor. I. og II. generations materialer findes ikke længere i handlen. 7
De resinbaserede fissurforseglingsmaterialer retinerer til tandoverfladen efter syre-æts-behandling og deres karies-reducerende effekt består i en tæt aflukning af overfladen, som forhindrer næringstilførsel til bakterierne i den karierede læsion. Det er af stor betydning at de resinbaserede materialer appliceres under effektiv tørlægning. Det er tvivlsomt om IV-generations materialerne i kraft af fluor-tilførsel har en yderligere kariesreducerende effekt. 12 Glasionomercementer retinerer kemisk til tandoverfladen og er derfor mindre følsomme overfor fugt i forbindelse med appliceringen. Glasionomerer er fluorafgivende, som måske giver nogen kariostatisk effekt. Der er modstridende resultater af sammenlignende undersøgelser af såvel den kariesreducerende effekt som retentionsevne mellem glasionomer og resinbaserede forseglingsmaterialer. 12 Undersøgelser har vist en lavere kariesfrekvens på okklusalflader, som har været forseglet med glasionomercement, end ikke-forseglede flader, selv efter glasionomercement-forseglingen tilsyneladende har svigtet. Dette indikerer, at der muligvis er en effekt af cement, som er blevet tilbage i den dybeste del af fissursystemet. 13 Det er blevet foreslået, at glasionomercementer kan anvendes mere som fluorreservoir end som egentlig fissurforsegling, særligt i forbindelse med 8
begyndende eruption af permanente molarer, hvor det ikke er muligt at tørlægge tilstrækkeligt. 14 Et Cochrane-review fra 2009 har forsøgt at samle resultaterne af undersøgelser af fissurforsegling som forebyggende tiltag på tyggeflader af permanente tænder. 12 Der indgik 16 studier i reviewet. Alle deltagerne var børn og unge under 20 år. Syv studier sammenlignede forseglede okklusalflader med ikke-forseglede og ti sammenlignede forskellige forseglingsmaterialer anvendt overfor hinanden. Reviewet fastslår, at der er evidens for en forebyggende effekt af fissurforseglinger, men at der mangler undersøgelser på forseglingers forebyggende effekt set i forhold til forskellige karies-risiko-niveauer. De samlede resultater af undersøgelser af kvalitetsforskelle mellem forskellige fissurforseglingsmaterialer er modstridende. En ny dansk, klinisk undersøgelse har vist, at operativ behandling her i Danmark igangsættes tidligt i det unge, permanente tandsæt. Ifølge undersøgelsen blev ca. hver fjerde okklusale fyldning lavet som behandling af en læsion, som radiologisk var begrænset til emaljen eller emalje-dentingrænsen. Dette på trods af at der i sådanne læsioner stort set aldrig vil være bakterie-indtrængning i dentinen. 7 9
På baggrund af de undersøgelser, der gennem tiden er lavet af behandling med fissurforseglinger som profylaktisk tiltag, og hvoraf de vigtigste her er medtaget, anbefaler nutidige protokoller for behandling af okklusal karies fissurforseglinger som profylaktisk tiltag og behandling ved karieslæsioner, som radiologisk begrænser sig til emaljen. 14 Resultaterne fra nyeste igangværende forskning i det kliniske forsøg SEAL-DK, Behandling af okklusal karies i det permanente tandsæt peger i retning af, at det også kan forsvares at anvende fissurforsegling behandlende ved dentinlæsioner. 10
3) KLINISK FORSKNINGSPROJEKT SEAL-DK, BEHANDLING AF OKKLUSAL KARIES I DET PERMANENTE TANDSÆT. HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJES DELTAGELSE OG RESULTATER. SEAL-DK SEAL-DK, Behandling af okklusal karies i det permanente tandsæt, som er påbegyndt i 2006, er et klinisk forskningsprojekt udført i samarbejde mellem Tandlægeskolen i København og 9 kommunale tandplejer, hvorfra 69 behandlende tandlæger har deltaget. Forskningsprojektet blev startet for at afdække mulighederne for forsegling af okklusal karies på permanente tænder frem for konventionel fyldningsterapi. Forsøget er godkendt af Videnskabsetisk Komité. 15 Der indgår 521 børn og unge i forsøget. Deltagerne måtte højst være 15 år på behandlingstidspunktet. Inklusionskriterier: Kun tænder med okklusale karieslæsioner, som tandlægen på behandlingstidspunktet vurderede som værende fyldningskrævende, er indgået i projektet. Patienterne skulle på behandlingstidspunktet være under 15 år, for at kunne følges i Den Kommunale Tandpleje i minimum tre år efter behandling. Forældrene skulle før behandling give samtykke til deltagelse i forsøget. Det var påtænkt, at karieslæsionerne, som indgik i forsøget, maximalt måtte strække sig halvt ind i dentinen. Der er dog også medtaget dybere læsioner. 11
Fra 2006 til 2009 er der som led i forsøget lavet 368 fissurforseglinger i seks forskellige fabrikater og 153 plastfyldninger i otte forskellige fabrikater. Forsøgsopsætning: Forsøget blev udført som en randomiseret undersøgelse af non-operativ versus operativ behandling af okklusal karies. Valget af behandling foregik ved blindet, computer-randomiseret lodtrækning, således at der blev lavet 2/3 lakeringsbehandlinger og 1/3 fyldninger. Der var frit materialevalg til behandlingerne, mellem eksisterende resinbaserede fissurforseglingsmaterialer hhv. fyldningsmaterialer. SEAL-behandlinger fra Høje Taastrup Kommunale Tandpleje: I forbindelse med Høje Taastrup Kommunale Tandplejes deltagelse i SEAL-DK, har HTK-tandpleje deltaget med behandling af 127 patienter, hvoraf 90 blev behandlet med fissurforseglinger. De 90 forseglinger er udført med randomisering af forseglingsmaterialer mellem Delton LC og Helioseal F. Delton er et transparent materiale, som var og er standard-materiale til fissurforsegling i Høje Taastrup Kommunale Tandpleje, hvor Helioseal F, der er hvidt og fluor-afgivende, ved forsøgets start var nyt på det danske marked. Der blev i HTK udført 43 forseglinger med Delton LC og 47 forseglinger med Helioseal F. 12
På behandlingstidspunktet registreredes karieslæsionens udstrækning klinisk og radiologisk. Det ses af figuren, at HTK deltog med flere læsioner, som ikke var så dybe: 25% af de udførte lakeringer var på karieslæsioner, som begrænsede sig til emalje-cement-grænsen. I den samlede gruppe var andelen af disse kun det halve, 12%, mens der i den samlede gruppe var 30% dybere læsioner, 1/3-2/3 inde i dentinen. Disse dybere læsioner udgjorde kun 22% af forseglingerne fra HTK. 13
Udførsel af forsøget: Efter udvælgelse af en egnet karieslæsion og familiens tilsagn til deltagelse i forsøget, blev der udtrukket en kuvert med valget af behandlingen af den pågældede læsion. Faldt randomiseringen ud som lakering, randomiserede vi i Høje Tåstrup Kommune endvidere mellem to forseglingsmaterialer: Delton LC og Helioseal F: gav summen af de sidste 2 cifre i patientens CPR-nr et lige tal, anvendtes Delton LC, og gav summen af de sidste 2 cifre i patientens CPR-nr et ulige tal, anvendtes Helioseal F. Forseglingerne blev udført efter Københavns Tandlægeskoles aktuelle protokol. 16 Opfølgning: Behandlingerne er efter forsøgets start blevet kontrolleret årligt med en klinisk vurdering af forseglingens kvalitet samt radiologisk med bw. Tandlægen har ved hver årlig kontrol analyseret det nye røntgenbillede og vurderet, om der fandtes kariesprogression eller evt. regression i forhold til læsionens udseende på bw taget ved forsøgsstart. Ud fra de kliniske og radiologiske fund, er den enkelte behandling årligt evalueret og der er truffet beslutning om et eventuelt behov for reparation/omlavning eller operativ fyldningsterapi af læsionen. Bw bliver desuden indsendt til Københavns Tandlægeskole efter hver årlig kontrol for en systematisk opmåling af karieslæsionens relative dentindybde og sammenlignende beregning af progression/regression af læsionen. 14
Resultater: SEAL-DK 5-års resultater viser 55% velfungerende forseglinger, 16% omlavede/reparerede og 29% omlavet til fyldning. Kontroltiden er opgjort som gennemsnitstid. Således kan der fra den enkelte behandling til dato være mere eller mindre end 5 år, da behandlingerne, som indgår i projektet, er udført løbende i perioden 2006-2009. Der foreligger nu også 5-års resultater for de behandlinger, som HTK-tandpleje har bidraget med til SEAL-DK-forskningsprojektet. 15
Sammenligner man antallet af lakeringer som ved 5-års kontrollen var velfungerende/reparerede/udskiftede med fyldning, fra HTK med det samlede antal, ses det, at 37% af lakeringerne i HTK er udskiftet med en fyldning mod 29% i den samlede gruppe. Antallet af reparerede fyldninger er næsten lige, idet 18% er reparerede/omlavede i HTK mod 16% i den samlede gruppe. Der er følgelig flere velfungerende lakeringer, 55% i den samlede gruppe, mod 45% i HTK. Ser man på Kaplan-Meier 5-års-overlevelseskurven for de forskellige anvendte fissurforseglingsmaterialer i den samlede SEAL-gruppe, kan man se at de to materialer, Delton LC og Helioseal F, som HTK anvendte i SEAL-forsøget, er de to materialer, som har klaret sig dårligst. 16
Måske er materialerne ikke kvalitativt dårligere, idet vi på den kumulative overlevelseskurve kan se, at Delton LC, som også er blevet anvendt i andre kommuner, har klaret sig bedre i den samlede gruppe end i HTK. Resultaterne fra HTK har måske trukket overlevelsesraten for Delton LC og Helioseal F ned. Der var ikke i HTK signifikant flere eller færre omlavninger af forseglinger med Delton LC i forhold til forseglinger med Helioseal F. 17
4) DISKUSSION AF HTK-TANDPLEJES SEAL-RESULTATER I HTK har vi efter forsøgets start oplevet flere kliniksammenlægninger og et generationsskifte med udskiftning af behandlere og vi har skiftet røntgensystem fra analog til digital røntgen. Noget tyder på, at overgangen til digital røntgen kan have givet usikkerhed i vurderingen af progression af den forseglede læsion i forbindelse med kontrol efter behandling, idet mange omlavninger fra lakering til fyldning er lavet efter første digitale røntgenkontrol. Generationsskiftet kan have betydet, at nye behandlere ikke har været tilstrækkeligt velinformerede om forsøget og kliniksammenlægningerne har betydet, at de samme behandlere ikke har fulgt den enkelte patient, som har deltaget i forsøget og måske har en anden behandler vurderet den enkelte karieslæsion anderledes end den tidligere. Disse faktorer kan have været af betydning for, at flere lakeringer er blevet udskiftet med fyldning hos os, end i den samlede forsøgsgruppe. Det ses også at mange HTK-omlavninger er lavet umiddelbart inden 18-års udskrivning af patienten. Vores behandlere har måske været usikre på prognosen af forseglingen og/eller på hvorvidt patienten fremtidigt ville vedligeholde jævnlig undersøgelse hos privat tandlæge. Når opmålingerne af læsionernes udvikling over tid er færdiggjort, vil det vise sig, hvor mange af lakeringerne, som vi omlavede til fyldninger, der reelt progredierede efter lakering. 18
Andre faktorer kan muligvis også have gjort sig gældende, uden man direkte kan se det af tallene. Der er ikke påvist signifikant flere karies-høj-risiko deltagere fra HTK, men da vurderingen af karies-risikoen for den deltagende patient var den enkelte tandlæges subjektive vurdering, kan det meget vel tænkes, at den er vurderet forskelligt afhængigt af geografi. I Vestegnskommunerne, inkl. Høje Taastrup, er karies-hyppigheden større end i de nordsjællandske kommuner. Det kan derfor tænkes, at dette kan have påvirket vurderingen af karies-aktivitet i retning af, at der i Vestegnskommunerne er vurderet lavere risiko ved samme kariesmanifestation, fordi det her i større grad hører til normal-billedet. Undersøgelser har vist at større initialkaries-frekvens betød hyppigere tab af fissurforsegling og udvikling af okklusal karies på permanente molarer. 17 19
5) OVERORDNET DISKUSSION OG RELEVANS Hvor vi gennem årene siden Black har bevæget os i retning fra extention for prevention mod minimal invasiv operativ behandling for bevarelse af mest mulig tandsubstans, står vi med fissurforsegling af okklusal karies på permanente tænder overfor et egentligt paradigme-skifte. Det er af stor interesse for børnetandlæger, såvel som alle andre kariesbehandlende tandlæger, at forskningen bevæger sig i retning væk fra konceptet om, at karieret væv skal fjernes, før tanden dernæst restaureres, mod at kariesprogressionen i stedet kan standses, ved at næringstilførslen til de kariogene bakterier afskæres med en plastforsegling af karieslæsionen. På baggrund af 5-års data fra SEAL-DK er det rimeligt at udvide kriterierne for ikke-operativ behandling af okklusale læsioner i det permanente tandsæt. Det ses af SEAL-DKs hidtil opnåede forskningsresultater, at fissurforsegling over okklusal karies på permanente tænder er et sikkert behandlingsvalg i mange år, såfremt forseglingen forbliver intakt. Hvis den operative kariesbehandling kan udskydes i en årrække, vil svækkelsen af tanden ved udboring udsættes tilsvarende og behovet for omlavning af fyldninger, med en mulig yderligere svækkelse af tanden, ligeså udskydes og tandens levetid forlænges. På netop unge permanente tænder, som SEAL-forsøget omhandler, vil det desuden være en fordel at udskyde 20
operativ behandling, for at give den unge pulpa tid til at modnes og efterhånden indsnævres, så risikoen for overbelastning af pulpa mindskes. Såfremt forseglingen af den okklusale læsion kan vedligeholdes, ser det ud som om, vi bevæger os i retning af, at vi helt kan undgå at bore i okklusale karies-læsioner, såfremt vi finder dem, før de har nået for stor en dybde. SEAL-DK er endnu ikke afsluttet, bl.a. udestår den multivariable statiske analyse af det samlede resultat, som måske kan gøre os klogere på, under hvilke omstændigheder SEAL-behandling er den bedste behandling. 21
6) REFERENCER 1 Cavity preparation. Volume II: The technical procedures in filling teeth. Black GV. A work on operative dentistry in two volumes, 1908:110-1 2 Longevity of restorations: the death spiral, Qvist V., Dental caries, the disease and its clinical management 2nd edition 2008, kapitel 24, 3 Does the cycle of re-restoration lead to larger restorations? Branley CF et al., Journal of Am. Dent. Assoc, Vol. 126, October 1995 4 Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents, Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M, Cochrane review, 2010 5 Present and future measures for caries control. Keyes PH., Journal of Am. Dent. Assoc 1969; 79(6):1395-404. 6 Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. Mertz-Fairhurst et al., JADA, Vol. 129, January 1998. 7 Plastforsegling og infiltration af okklusale og approksimale carieslæsioner, Bakhshandeh, Ekstrand, Qvist. Tandlægebladet 2013, 117, nr.4 8 Fissure sealants and dental caries (review) Murray JJ., Williams B, Journal of Dentistry Vol.3, No.4, 1975 9 Handelman SL, Washburn F, Wopperer P, Journal of Am. Dent. Assoc. 93 (1976) 967-975. 10 Use of adhesive sealants over occlusal carious lesions: radiographic evaluation. Handelman, Leverett, Solomon, Brenner, Commuity Dent. Oral Epidemiol. 1981, 9: 256-259 11 Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part II: standardized radiographs and clinical observations. Mertz-Fairhurst EJ, Schuster GS, Williams JE, et al., J Prosthet Dent 1979;42(6):633-7. 12 Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents (review) Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 2 13 Glass ionomer cement and resin-based fissure sealants are equally effective in caries prevention (meta-analyse), Sachin S, J Am Dent Assoc. 2011 May;142(5):551-2 14 EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Welbury R, Raadal M, Lygidakis A; European Academy of Paediatric Dentistry., Eur J Paediatr Dent. 2004 Sep; 5(3):179-84. 15 Forsøgsprotokol SEAL-DK Behandling af okklusal caries i det permanente tandsæt, version 2: 05.10.2006, Københavns Universitet, Tandlægeskolen 16 http://www.odont.ku.dk/fagomr/sektion5/cariologi/vejledninger/cariologisk_grundkursus/3- _Forsegling_af_okklusal_caries_p voksne.pdf/ 22
17 Fissure sealant retention and caries development after resealing on first permanent molars of children with low, moderate and high caries risk, Oulis CJ, Berdouses ED, Dept. of Paediatric Dentistry, Dental School, University of Athens, Greece 23