INDHOLDSFORTEGNELSE LÆGEINSTRUKS...2 AMI DIAGNOSTISK...3 ANTIKOAGULATIONSBEHANDING...4 BLODDYRKNING...9 DELIRIUM...10 DIABETES MELLITUS HOS ÆLDRE...13 ENDOSKOPI rektoskopi-sigmoideoskopi-koloskopi...18 ERNÆRINGSPOLITIK I AFDELING G...20 FALD udredning af patienter med...23 FØDESONDER nasogastrisk...26 GASTROENTERITIS...27 HJERTEINSUFFICIENS...28 HJERTESTOP...31 HYPERTENSION - diagnostisk og behandling hos ældre...33 ILTBEHANDLING I HJEMMET...37 INFEKTION diagnostisk...38 INFLUENZAVACCINATION...39 KOMPRESSIONSBEHANDLING...40 KORONART SYNDROM akut...43 KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM...47 LUMBALPUNKTUR...50 OBSTIPATION laksantia...52 ORTOSTATISK BT-MÅLING...54 OSTEOPOROSE HOS ÆLDRE...56 PLEURADRÆN...59 PNEUMONI HOS ÆLDRE antibiotika...61 PRÆMEDICIN...63 SMERTEBEHANDLING...64 SØVNBESVÆR HOS ÆLDRE...69 URININKONTINENS...72 URINVEJSINFEKTION...75 VÆSKESKEMA...77 1
Geriatrisk Afdeling G Odense Universitetshospital LÆGEINSTRUKS Lægeinstruksen udleveres i lommebogsformat ved ansættelse i afdelingen og må medtages, når ansættelsen ophører. Lægeinstruksen er derudover tilgængelig: Fra afdelingens PC ere, der er opkoblede til OUH s netværk. Adgangen giver også mulighed for supplerende informationssøgning vedrørende intern medicinske- og geriatriske emner. Forefindes i papirudgave i sengeafsnittene, daghospitalet og på alle overlægers kontorer samt på oversygeplejerskens kontor. Opbygning af Lægeinstruksen. Emner vedrørende behandlinger og procedurer findes på de hvide sider. Alfabetisk ordnet. Emner vedrørende administrative procedurer findes på de blå sider. Alfabetisk ordnet. Optagelse af nye emner i lægeinstruksen. Den enkelte læge bedes være opmærksom på behovet for opdateringer af instruksens emner. Nye emner kan optages efter: 2. Skriftligt oplæg. 2. Diskussion på lægekonferencer. 2. Godkendelse af overlægerne. Lars Matzen Godkendt: 21.01.02. Rev. juni 2003, juli 2005 2
AMI DIAGNOSTISK Vedr.: Nye hjertemarkører. Den 21.11.00 ændres Afd. KKA=s program for hjertemarkører, idet vi skifter fra Troponin I til Troponin T. CK-MB bibeholdes. NB: Diskriminationsgrænsen for Troponin T (0,1 μg/l) er 10 gange lavere end grænsen for Troponin I. Biokemisk AMI-diagnose Symptomdebut mindre end 24 timer før indlæggelsen: Prøve 1: Indlæggelse/symptomdebut: CK-MB og Troponin T Prøve 2: 6-8 timer senere: CK-MB Prøve 3: 12-15 timer senere: CK-MB og Troponin T Symptomdebut mere end 24 timer før indlæggelsen: Prøve 1: Indlæggelse: Troponin T Prøve 2: Ca. 12 timer senere: Troponin T Prøvetagningen kan tilpasses de faste runder. Hvis prøve 2 eller 3 skal tages hen på natten, rykkes den til morgenrunden. Diagnostisk tidsvindue kan for CK-MB angives til ca. 8 til 20 timer og for Troponin T 10-12 timer til 3-4 døgn. Troponin T er ofte positiv 1-2 uger efter infarkt. Diskriminationsgrænser: CK-MB < 10 μg/l Troponin T < 0,1 μg/l Vurdering: CK-MB Troponin T Konklusion + + AMI + - Tidligt i infarktudvikling? Skeletmuskelskade? - + Ustabil angina pectoris? Sent i forløb af AMI - - AMI udelukket, hvis inden for diagn. tidsvindue Startdato: 21. november 2000 Kontaktpersoner: Overlæge Søren Risom Kristensen, tlf. 1956 Afdelingsbioanalytiker Kirsten Pedersen, tlf. 2819 Litteratur: Ravkilde JL, Risom Kristensen S. Biokemisk diagnostik af akut koronarsyndrom. Ugeskr. Læger 1999; 161:5141-6 3
ANTIKOAGULATIONSBEHANDING Anvendelsen af antikoagulantia og trombocythæmmere har til formål at hæmme eller reducere trombedannelse uden samtidig at medføre en for stor blødningsrisiko. Behandlingen er indiceret ved (risiko for) blodpropdannelse i hjerte, arterier eller vener og er potentielt farlig pga snævert terapeutisk interval. Trombocytaggregationshæmmer Indikationer. Mb. cordis ischaemicus (angina pectoris, AMI og infarctus myocardii antea). Mb. cerebrovascularis (TCU/TIA), infarctus cerebri og multiinfarkt demens). Claudicatio intermittens. Ved samtidig Vitamin K antagonistbehandling gives som hovedregel ikke trombocytaggregationshæmmende behandling Præparater og dosering. Acetylsalisylsyre (Magnyl, Hjertemagnyl) - 1. valgspræparat ved samtlige ovennævnte indikationer i doseringen 75 mg 1 + 0 + 0 + 0.. Dipyridamol (Persantin) - 1. valgspræparat i kombination med acetylsalisylsyre som sekundær profylakse efter Infarctus cerebri. Doseres som caps. Perantin Retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 eller ved intolerance tbl. Persantin 100 mg 1 + 1 + 1 + 1.. Clopidogrel (Plavix) - 2. valgspræparat ved ASA-intolerance. Gives da som monoterapi ved alle ovennævnte indikationer i doseringen 75 mg 1 + 0 + 0 + 0. Der søges om enkelttilskud ved Lægemiddelstyrelsen for såvel Persantin som Clopidogrel. Vitamin K antagonist Indikationer. Venøs tromboembolisk sygdom (Dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)): Op mod halvdelen af alle med DVT har LE-heraf dog kun ca. 5% symptomgivende. Ved ubehandlet DVT får op mod 60% posttrombotisk syndrom. LE er dødsårsag ved ca. 2% af alle dødsfald.. Atrieflimmer (evt. paroxystisk AF, persisterende AF (omkring DC-konvertering), ved permanent kronisk AF): Den årlige risiko for tromboembolisk sygdom ved persisterende, paroxystisk AF er 1,3-5,6%, omkring DC-konvertering 0,2-1,5%, ved permanent AF uden risikofaktorer 1,0%, ved permanent AF med risikofaktorer 3,0-8,0% og ved AF med tidl. TCI/Infarctus cerebri 12,0% (Den årlige risiko for cerebralt infarkt i baggrundsbefolkningen er 0,3% og hos > 60-årige 0,5%).. Kunstige hjerteklapper. Muraltromber Kontraindikationer 1) Hæmorrhagisk diatese, 2) Blødning i G-I, urinveje mv., 3) Hjerneblødning (mistanke herom), 4) Svær (ubehandlet) hypertension og 5) Nylige store operationer (herunder ethvert CNS-indgreb). 4
Skema 1: Påbegyndelse af Marevan-behandling. 1. Tabl./dag 1-4 2 INR kontrolleres dgl. dag 1-4 2. INR dag 5 < 1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 > 3,5 3. Tabl./dag, dag 5-7 2 1,5 1 0,5 0 4. INR dag 8 Tabellen nedenfor viser skønnet vedligeholdelsesdosis, idet dosis er angivet som antal tabletter pr. uge. < 1,8 16 13 10 6 4 1,8-2,4 14 11 8 5 3 2,5-3,0 12 9 7 4 2 3,1-3,5 10 7 5 3 1 > 3,5 8 6 4 2 0 På pt.s doseringsseddel fordeles tabletterne så jævnt som muligt over ugedagene 5. Næste INR Dag 12 Dag 15 Relative kontraindikationer / forsigtighed 1) Ældre > 80 år, 2) Faldtendens, 3) Compliance, 4) Alkoholisme, 5) I.m.-injektioner, 6) NSAID og 7) Anden medicinering. Ved relative kontraindikationer må udvises stor omhu inden ordination; men samtidig bemærkes specielt hos ældre er gevinsten ved AK-behandling høj, idet risikoen for tromboembolisk sgd. øges med alderen. Til eksempel er den absolutte risikoreduktion ved primær prevention af permanent AF 1,8-6,9% (m/u risikofaktorer) ved pt.er > 75 år (NNT = 25; number needed to treat). Ved sekundær prevention endnu højere reduktion på 8% (NNT = 12). Ved Vit-K-antagonistbehandling er den årlige risiko hos > 75-årige for større blødninger ca. 4,2%, for intrakranielle blødninger ca. 1,8% og for fatale blødninger ca. 1,6%. Marevan-behandling b) Tabl. Marevan à 2,5 mg. De første dage daglig INR, herefter se skema 1. Vedligeholdelsesdosis individuel ofte 1,25-5 mg /dag med kontrol af INR hver 7. - 28. dag (se skema 2). b) Ved manifest tromboembolisk sygdom (DVT, LE, AMI, cancer) gives samtidig med Marevan Fragmin. Når INR har været i niveau i 2 dage, dog efter min. 5 dage ophøres med Fragmin. b) Ved ikke manifest tromboembolisk sygdom (ex. AF) gives udelukkende Marevan. b) Terapeutisk niveau INR 2,0-3,0. 5
Skema 2: Regulering af AK-behandling Terapeutisk INR-interval 2,0-3,0 INR Straksbehandling Vedligeholdelsesdosis > 10 Giv Vit-K og evt. FFP Pause med marevan indtil INR er i niveau ( 2-7 dage) 6,0-10,0 Pause med marevan i 2-3 dage. Giv evt. Vit-K Nedsættes med 50% eller mere Nedsættes 30-40% 5,0-5,9 Pause med marevan i 1-2 dage Nedsættes 20-30% 3,5-4,9 Pause med marevan i 0-1 dag Nedsættes 10-20% 3,1-3,4 Ingen Nedsættes 0-10% 2,0-3,0 Ingen Ingen ændring 1,7-1,9 Ingen Øges 0-10% 1,5-1,6 Dobbelt dosis marevan 1 dag Øges 20-30% < 1,5 Dobbelt dosis marevan 1 dag. Giv evt. Fragmin Øges 40-50% Behandlingsvarighed: b) DVT og LE: DVT/LE og temporær risiko (f.eks. operation, immobilisation, rejse, infektion, Baker's cyste, graviditet, østrogenbehandling) - 3 mdrs. AK-behandling DVT/LE og permanent risiko (venøs insufficiens, syst. LED, idiopatisk venøs trombeemboli) - 6 mdrs. AK-behandling. Recidiv uden permanent risiko - 12 mdrs. behandling Recidiv med permanent risiko eller aktiv cancer - varig AK-behandling NB! - Udover AK-behandling kompressionsstrømpe i min. 2 år (se Kompressionsbehandling ) b) Atrieflimmer: Paroxystisk AF - overvej AK ved hyppige/langvarige anfald og høj risiko-gruppe Persisterende AF - AK-behandling 4 uger før og 4 uger efter DC-konverteringsforsøg Permanent AF - Varig AK-behandling b) Kunstige hjerteklapper: Biologisk hjerteklap - 3 mdrs. AK-behandling Mekanisk hjerteklap - varig AK-behandling b) Muraltromber - varig AK-behandling Efter udskrivning kontrolleres AK-behandlingen altid hos egen læge. Hvis kontraindikation mod Vit-K-antagonist behandling, da trombocyt-aggreationshæmmende behandling. Overdosering (se også skema 2): 6
Der kan gives phytomenadion (vitamin K / antidot) efter følgende formel: mg phytomenadion = 16-17 * (ønsket INR / aktuel INR) Hvis INR > 10 gives altid phytomenadion jvnf. formel og ved blødning gives samtidig frisk frossen plasma. Ved INR = 6-10 uden pt. bløder gives phytomenadion, såfremt pt tidligere har haft blødningskomplikationer. Ved mekaniske hjerteklapper meget forsigtig korrektion. Ved banale blødninger gives udelukende phytomenadion. Antidoten gives som dråber på sukkerknald eller som iv-injektion. Kirurgisk intervention: Ved større kirurgisk indgreb bør INR < 1,5. Ved visse chirurgica minor indgreb kan uændret Marevanbehandling opretholdes. I praksis ved elektiv kirurgi med lav trombose risiko pauseres i 2-4 dage inden operation, og behandling genoptages indenfor et døgn postoperativt. Ved høj risiko (ex. hjerteklap) gives ved pausering heparin -behandling som ved ustabil angina pectoris. Heparin / lavmolekylær heparin Forebyggende behandling: Svært immobiliserede patienter - hvor der ikke er kontraindikation. Behandling med inj. Fragmin 2.500-5.000 IE s.c., 1 + 0 + 0 + 0. Indikation for behandling ved tromboemboliske tilstande: A) Ustabil angina pectoris. B) I ventetid på eksakt diagnose af lungeemboli eller DVT og C) Ved påbegyndelse af AK-behandling med Marevan. 1. Blodprøver: INR, APTT, trombocytter - ved DVT/lungeemboli desuden D-dimer 2. Start Heparin -behandling (ved ustabil angina og ved endnu ikke verificeret DVT/lungeemboli gives ikke Marevan) 3. Udred med UL af extremiteten ved mistanke om DVT eller Ekkokardiografi / Lungescintigrafi ved mistanke om lungeemboli 4. Når diagnosen DVT/LE er verificeret startes Marevan-behandling. Heparin -behandling Dosering: Heparin -behandling gives på 2 måder afhængig af behandlingsindikationen: a) Ustabil angina pectoris (se også Akut koronart syndrom ) Inj Fragmin 120 IE/kg s.c. 1 + 0 + 1 + 0 (hver 12 time) dog max. 10.000 IE / 12. time Gives til pt. har været smertefri i 48 tim. (sædvanligvis 5-6 døgn) b) Lungeemboli og dyb venetrombose Inj. Fragmin 200 IE/kg s.c. 1 + 0 + 0 + 0, dog max. 18.000 IE/døgn. Gives indtil diagnosen er afkræftet eller til INR har været i niveau i 2 dage dog min. 5 dage. 7
Fragmin 120-200 IE/kg pr. 12-24 tim (hætteglas med 10.000 anti-xa IE/mL) Vægt Dosis - IE(mL) Vægt Dosis - IE(mL) Vægt Dosis - IE(mL) Kg 120IE/12t 200IE/24t kg 120IE/12t 200IE/24t kg 120IE/12t 200IE/24t 30 3600 (0,36) 6000 (0,60) 55 6600 (0,66) 11000 (1,10) 80 9600 (0,96) 16000 (1,6) 35 4200 (0,42) 7000 (0,70) 60 7200 (0,72) 12000 (1,20) 85 10000 (1,00) 17000 (1,7) 40 4800 (0,48) 8000 (0,80) 65 7800 (0,78) 13000 (1,30) 90 10000 (1,00) 18000 (1,8) 45 5400 (0,54) 9000 (0,90) 70 8400 (0,84) 14000 (1,40) 95 10000 (1,00) 18000 (1,8) 50 6000 (0,60) 10000 (1,00) 75 9000 (0,90) 15000 (1,50) 100 10000 (1,00) 18000 (1,8) Antidot: Protaminsulfat (10 mg/ml) gives langsomt i.v. Gives ved tegn på spontan blødning (1mg ophæver virkningen af 100 IE anti-xa) Instruks vedrørende overdragelse af AK-behandling til egen læge. Når patienter i AK-behandling udskrives fra Afdeling G skal følgende forhold sikres: Afdelingens sekretær tager kontakt til den pågældende praksis med henblik på accept af AK-behandling hos egen læge. Kontakten skal sikre, at egen læge er i stand til at foretage opfølgning på det planlagte tidspunkt. Under egen læges ferie kontaktes den vikarierende læges sekretær. Såfremt afdelingen har planlagt dato for næste INR-kontrol, skal stedet for blodprøvetagning aftales: Hvis blodprøvetagning skal foregå ved hjemmelaborant, skal afdelingen aftale dette og medgive patienten blodprøverekvisition med angivelse af svar til egen læge. Sekretæren udfylder blodprøvesedlen og påfører tekst. Når patienten udskrives fra afdelingen, sendes samme dag kopi af journalens AK-skema til egen læge. Skemaet fremsendes uafhængig af epikrisen. 8
BLODDYRKNING Klinisk Mikrobiologisk Afd., Odense Universitetshospital 20.09.00 Bloddyrkning til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Ikke til mindre børn Til prøvetagning anvendes: 0. Aerob bloddyrkningskolbe (BACTEC, grå hætte)(best. nr. 000790) Anaerob bloddyrkningskolbe (BACTEC, orange hætte)(best. nr. 000791) Kolberne opbevares ved stuetemperatur 0. Kanyle (sommerfugl) og adaptor 0. Spritholdigt desinfektionsmiddel (f.eks. Hospitalssprit (ethanol 70% v/v) 0. Specialstativ til 4 kolber (om ønsket) 1 kan bestilles på ovenstående bestillingsnumre på Centraldepotet, 2 bestilles på Stericentralen. Kolberne udleveres i kasser med 50 stk., med mindre andet angives. Specialstativ udleveres om ønsket fra KMA. Prøvetagning: OBS! Hvis man skal tage andre prøver med samme kanyle, skal bloddyrkningerne tages først! 4. Tag alt nødvendigt materiale frem 4. Mærk kolberne med patientens data, men ikke over stregkoden Der anvendes 1 rekvisitionsseddel per kolbesæt Der tages sædvanligvis 2 sæt kolber (sætvis går og orange)* 4. Sæt labels fra kolber på rekvisitionsseddel 4. Desinficer huden med spritholdigt desinfektionsmiddel og lad lufttørre (OBS! VIGTIGT!) GENTAGES! 4. Desinficer kolbernes membran med spritholdigt desinfektionsmiddel 4. Punkter venen med sommerfuglens kanyle 4. Sæt adaptoren over kolben og punkter gummimembranen 4. Fyld ca. 10 ml blod i hver kolbe Brug markeringerne på kolben, idet overfyldning kan resultere i falsk positive resultater. OBS! der er undertryk i begge kolber Et mindre volumen end 10 ml vil altid blive undersøgt, men forringer muligheden for at diagnosticere en bakteriæmi 4. Desinficer kolbernes gummimenbraner med spritholdigt desinfektionsmiddel (af hygiejniske årsager). 4. Kolberne bringes til opsamlingssted. Kolberne må ikke sendes med rørpost! * Der henvises i øvrigt til afsnittet om bloddyrkninger i Vejledning vedrørende klinisk mikrobiologiske undersøgelser,1996". I tvivlstilfælde: Kontakt vagthavende læge på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, lokal 4798 eller via sygehusets omstillingsbord. 9
DELIRIUM Delirium (konfusion) er hyppigt forekommende hos ældre sygehuspatienter. Hos akutte medicinske patienter 15%-25%, akutte kirurgiske patienter 20%-50% og elektive kirurgiske patienter 10%- 15%. Delirium under en sygehusbehandling er en væsentlig risikofaktor som øger patientens risiko for funktionstab, institutionsplacering, forlænget indlæggelse og død. Det er karakteristisk, at patientens psykiske tilstand er ændret fra det habituelle: Bevidstheden er ændret: Varierende vågenhed fra somnolens til svigtende opmærksomhed, nedsat koncentration, desorientering, påvirket hukommelse, fluktuerende over tid. Deliriet kan både være: Agiteret præget af ændret adfærd, vrangforestillinger, hallucinationer (ofte syn), aggressivitet, ambulering, ændret døgnrytme. Passivt præget af inaktivitet, passivitet, træthed, stille vrangforestillinger og hallucinationer. Ændring over kort tid og i relation til somatisk sygdom taler for delirium frem for depression, som er en differentialdiagnose. Det stille delirium behandles som det agiterede, ved vrangforestillinger / hallucinationer anvendes Serenase. Det er lettest at opdage patienten med agiteret delirium, men begge kræver opmærksomhed og behandling. Patofysiologien er uafklaret men nedsat kolinerg aktivitet i cerebrum menes at spille en rolle. Alle mennesker kan udvikle delirium i forbindelse med sygdom, men nogle er mere følsomme: Risikofaktorer: Høj alder Multipatalogi Demens Polyfarmaci Medikamenter med antikolinerg virkning (TCA) Centralt virkende medikamenter (parkinson, analgetika, hypnotika) Dårlig ernæringstilstand Sansedefekter ved syn og hørelse Præcipiterende faktorer: Akut sygdom hyppige årsager hos den geriatriske pt. er: Infektioner og feber (UVI, pneumoni, sepsis) Dehydrering Morbus cordis (inkompensation, AMI, arytmi) Hypoksi (KOL, pneumoni, inkompensation Cerehrale lidelser (apopleksi, subduralt hæmatom, commotio, tumor) Miljøskift Indlæggelse Medicinændringer/- ordinationer Seponering af benzodiazepin, morfikum, antidepressivum 10
Alkoholmisbrug/medicinmisbrug Urinretention/obstipation Smerter Diagnose: Tilstandens alvor gør hurtig diagnostik nødvendig. Udredningen omfatter altid: God anamnese (inklusiv medicinanamnese), evt. indhentning af supplerende informationer fra pårørende, hjemmepleje og praktiserende læge. God objektiv undersøgelse God observation (temperatur, puls, væskebalance) Parakliniske undersøgelser omfatter altid: Hb, leukocytter, differentialtælling Elektrolytter inklusiv ioniseret Ca, B-glucose, CRP Levertal TSH EKG Derudover ofte: Rtg. thorax, U-dyrkning. Anden supplerende diagnostik må afgøres på baggrund af anamnese, kliniske og parakliniske fund (f.eks CT-cerebrum). Behandling i prioriteret rækkefølge: 1. find årsagen/årsagerne og behandle den/disse 2. skab ro og stabilitet omkring patienten. Inddrag evt. pårørende som støttepersoner, sørg for kontakt til mindre personalegruppe, brug enestue, lad lyset være tændt om natten 3. observation af puls, temperatur, væskebalance (evt. gråt væskeskema) 4. målet for behandlingen er, at få patienten bragt til ro, således at nødvendig behandling, observation, ernæring og væske kan sikres 5. seponer ikke livsnødvendig medicin 6. ved behov for støttende medikamentel behandling bruger afdelingen: Haloperidol (Serenase), sædvanligvis p.o. som tabl. Serenase 1 til 2 mg i døgnet fordelt på 2 doser. Serenase kan gives som dråber og i.v. i små doser på 1-2 mg. I disse doser er risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger små. Oxazepam (Alopam, Oxapax, Oxazepam, Serepax) p.o. 15 B 45 mg i døgnet kan bruges ved behov for supplerende sedering. Indikationen for behandlingen med Serenase og Oxazepam skal revurderes jævnligt. Ved korttidsbehandling af delirium anvendes ikke Risperdal og Zyprexa. Psykiatrisk tilsyn vil kun sjældent være indiceret. Tvangsbehandling i henhold til psykiatrilovgivningen vil ligeledes sjældent være indiceret ved et somatisk betinget delirium. Nødret: Embedslægerne tolker lovgivningen således, at afdelingens læger kan handle i nødret, når patienten på grund af somatisk sygdom er i en delirøs tilstand med svækket bevidsthed og dømmekraft. Tvangsmedicinering med Serenase og Oxazepam som anført ovenfor kan foretages. Omstændighederne skal fremgå klart af journalnotaterne. Ordination af fastvagt kræver i hvert enkelt tilfælde en nøje vurdering af patientens tilstand og 11
personalets mulighed for at tilbyde nødvendig støtte og observation. Patienter med tegn på Wernicke s encefalopati (bevidsthedsplumring, øjenmukselparese, nystagmus, blikparese, ataksi), patienter med kendt eller mistænkt alkoholmisbrug og i uklare tilfælde behandles med tiamin og B-combin Stærke. Tiamin skal altid gives før evt. glukose infusion: Tiamin 100 mg/ml i.v. 4 ml - før glukose infusion, herefter følges anbefalingerne i Lægeforeningens Medicinfortegnelse (seneste udgave). Forebyggelse af delirium: Undersøgelser har vist, at risikoen for delirium kan mindskes, hvis man i sygehusafdelingerne fokuserer på risikopatienter. Det er specielt vigtigt, at der skabes ro, stabile personkontakter, optimering af kommunikation, understøttelse af sansefunktionerne (syn, hørelse) og at dehydrering undgås. 12
DIABETES MELLITUS HOS ÆLDRE Klassifikation Type 1 diabetes: forårsaget af β-celle destruktion (immunmedieret eller idiopatisk). Tilstanden er relativt sjælden blandt geriatriske patienter. Langsomt fremadskridende Type 1-lignende diabetes med debut i sen alder (LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults ) kan forekomme. Type 2 diabetes: Den kvantitativt dominerende. Årsagen kan variere fra insulinresistens med relativt insulinunderskud som det væsentlige til en overvejende sekretorisk defekt med insulinresistens. Såvel insulinresistens som β-celle insufficiens er associeret til alder. Andre årsager til hyperglykæmi hos ældre: medicin-induceret (f.eks. steroider og thiaziddiuretika). Forbigående nedsat insulin følsomhed kan ses ved febrile tilstande, acidose, immobilisation. Sjældnere årsager til hyperglykæmi: exokrine pancreas sygdomme (kronisk pancreatit, neoplasier, hæmokromatose) endokrinopatier (Cushing, hyperthyreose). Epidemiologi Prævalens af type 2 diabetes i DK: 2-3% af hele befolkningen. Et lignende antal er ikkediagnosticerede. Hyppigheden stiger med alderen: Prævalens 10-15% hos 65+-årige. Ca. 50% har senkomplikationer på diagnosetidspunktet. Type 2 diabetes indgår i det metaboliske syndrom sammen med hyperinsulinæmi, hypertension, dyslipidæmi og adipositas. Afdelingens strategi mht. blodsukkerkontrol 2. Alle patienter får ved indlæggelsen målt kapillær blodglukose (kbg) med afdelingens glukometer for at afdække en akut behandlingskrævende tilstand. 2. Ved mistanke om diabetes måles fastende venøs plasma glukose (FvPG) x 2 på KKA mhp. egentlig diabetesdiagnostik. 2. Patienter med kendt diabetes får målt kbg før måltiderne i 1 døgn: almindelig døgnkurve (kl. 03.00-07.30-11.00-17.00-22.00). Yderligere målinger ordineres af afdelingens læger. Værdierne indføres på afdelingens diabetesskema. 2. Patienter med kendt diabetes, som er akut påvirkede, febrile eller meget dysregulerede monitoreres med udvidet døgnkurve (kl. 03.00-7.30-9.00-11.00-13.00-17.00-19.00-22.00), og der gives Actrapid efter skema (se senere). Værdierne indføres på afdelingens diabetesskema. Diagnosen Diabetes Mellitus (WHO s kriterier): Fastende venøs plasma glucose (FvPG) 7.0 mmol/l (FkBG 6.1 mmol/l) eller 2-timers venøs plasma glukose (2-timers vpg) under en 75 g glukosebelastning 11.1 mmol/l Diagnosen skal konfirmeres ved gentagne målinger i stabil fase (evt. senere hos e.l./g-amb.). Som hovedregel anvendes FvPG til diagnostik. Glukosebelastning kan overvejes hos personer med FvPG 6.1 6.9 mmol/l og flere risikofaktorer for DM (familiær disposition og overvægt). Diagnosen kan ikke stilles/afkræftes vha. urinanalyser! Venøs plasmaglukose anvendes ved diagnostik og måles altid af KKA. Afd. G s egne glukometre måler kapillær blodglukose og kan kun anvendes til at monitorere behandlingen. Der kan suppleres med C-peptid måling, hvor man ønsker oplysninger om endogen insulinproduktion til nærmere klassifikation af diabetestype og valg af behandling. Inden behandling af diabetes bør komplicerende forhold udelukkes (thyreotoxicose, kaliummangel, infektioner, unødvendig diabetogen medicin). Blodtrykket måles x 2 dgl. i 2-3 dage til afdækning af evt. hypertension. Der anvendes 135/85 som vejledende grænse. Ved mistanke om white-coat-hypertension kan udføres 24-h blodtryksmåling. Hos nyopdagede diabetikere med en vis forventet restlevetid overvejes lipid-status og undersøgelse for 13
mikroalbuminuri på naturin. Behandlingsstrategi Hos den geriatriske patient prioriteres behandlingen: a) Glykæmisk kontrol mhp. bedst mulige livskvalitet dvs. undgå hyper- og hypoglykæmi (se nedenstående flowskema) b) forebyggelse af mikro- og makrovaskulære komplikationer hos patienter med en vis forventet restlevetid herunder behandling af hypertension og dyslipidæmi. Diagnostik og behandling af diabetes Diagnosen Diabetes: FPG>= 7.0 mmol/l (KKA) eller 2 timers PG>= 11.1 mmol/l (KKA) FPG 7-15 mmol/l FPG > 15 Livsstilsændringer 3 mdr. Kontrol hos egen læge Ved symptomer (specielt normal - undervægtige) Målet ikke nået* Overvej indlæggelse Overvægtig Normalvægtig Overvægtig Normalvægtig Overvej Metformin, hvis der ikke er kontraindikationer*'* - ellers beh. som normalvægtige SU Overvej Metformin, hvis der ikke er kontraindikationer** - ellers beh. som hos normalvægtige Insulin Målet ikke nået* Målet ikke nået* Målet ikke nået* Tilføj SU eller Insulin til Metforminbehandlingen Insulin Tilføj insulin *Det ideelle mål er normal FPG og HbA1c < 6.5%. Mindre ambitiøse individuelle mål: symptomfrihed og FPG < 10 mmol/l eller HbA1c < 8-9 %. ** Stor forsigtighed hos de meget gamle. Nedsat nyre- eller leverfunktion, hjerteinsufficiens (herunder nyligt AMI), alkoholisme. Livsstilsændringer (kostomlægning og fysisk aktivitet): Kostomlægning: energiindtag i form af kulhydrater 55%, fedt max. 30%, protein 15%. Der tilstræbes et regelmæssigt måltidsmønster med 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider samt at kulhydratmængden i det enkelte måltid er det samme fra dag til dag. Hos indlagte fuldkost minus sukker. Hos overvægtige tilstræbes vægtreduktion på min. 10-15% vha. hypokalorisk diæt. Egnede patienter tilbydes samtale med diætist. Der opfordres til øget fysisk aktivitet, og patienten kan henvises til afd. M s Diabetesskole. 14
Peroral antidiabetisk behandling: Normalvægtige Sulfonylurinstof. Eneste alvorlige bivirkning er hypoglykæmi. Det ses hyppigst ved start af behandling, hos ældre og hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion. Glipizide (Mindiab, Glibenese ) Start med 2,5 mg før måltid stigende hver 5. 7. dag til maks 15 mg. Døgndosis over 10 mg fordelt på 2 doser. Glimepirid (Amaryl ) kan gives x 1 dgl. selv i max dosering, men har så til gengæld lang halveringstid, hvilket øger risikoen for protrahereret hypoglykæmi. Start med ½ - 1 mg til morgenmåltidet, øges hver 7. 14. dag til maksimal dosis på 4 (-6) mg x 1. Overvægtige I første omgang satses på vægtreduktion. Hvis der er utilfredstillende effekt overvejes tillæg af Metformin (Glucophage, Orabet ) 500 mg x 1 daglig. Dosis øges gradvist med 1-2 ugers interval til maksimaldosis på 1000 mg x 2. Tabletterne indtages i forbindelse med hovedmåltiderne. Kontraindiceret ved nedsat nyrefunktion, sværere hjerte-, lever- eller lungesygdom samt alkoholisme (tendens til anaerobt stofskifte og risiko for laktatacidose). Ingen nævneværdig risiko for hypoglykæmi. Anvendes med forsigtighed til ældre diabetikere over 75 år. Årlig kontrol af s-kreatinin tilrådes. Ved beregnet Kreatininclearance < 1,5 ml/sek skal dosis halveres, ved værdi < 1.0 ml/sek må metformin ikke anvendes. Insulinbehandling De fleste patienter med Type 2 diabetes har endogen insulinproduktion og vil derfor kunne behandles alene med intermediærtvirkende insulin (Insulatard ) - eventuelt sammen med blandingsinsuliner (Mixtard ) hvorved insulinniveauet øges tilstrækkelig til at kunne kompensere for den nedsatte insulinfølsomhed i de perifere væv. Insulinbehandling start under indlæggelse Fastlæg døgnbehov med Actrapid efter skema i 1-2 døgn. På baggrund af den totale mængde insulin (Actrapid ) der bliver givet i løbet af et døgn beregnes døgndosis. Actrapid efter skema : (Anvendes også ved akutte stress-tilstande). Der måles blodsukker x 8 i henhold til udvidet døgnkurve (kl. 03.00-7.30-9.00-11.00-13.00-17.00-19.00-22.00). BS Dosering < 4 mmol/l: Ingen insulin 4-8 mmol/l: 2 IE insulin Actrapid 8-12 mmol/l: 4 IE insulin Actrapid 12-16 mmol/l: 6 IE insulin Actrapid > 16 mmol/l: 8 IE insulin Actrapid Obs. hypokaliæmi!!!!! Der skal tages daglige væsketal under dette regime. På baggrund af døgndosis gives Insulatard x 1-2 dagl. Døgndosis fordeles med 60% om morgenen og 40% om aftenen, injiceres vanligvis i låret med 12 timers interval. Kan gives uafhængigt af måltiderne. Ændringer i dosis drøftes almindeligvis ved afsnitskonference. Dosis øges hver 3.- 4. dag. I de tilfælde, hvor der er relativt store postprandielle blodglukosestigninger og/eller tendens til natlig hypoglykæmi, kan der i stedet gives Mixtard til morgen, alene eller i kombination med Insulatard til aften. Insulinbehandling start i ambulant regi Start med en insulindosis på 0,25 IE/kg legemsvægt umiddelbart før morgenmaden. Fasteglukose x 1 ugentlig. Insulindosis øges med 6 IE pr. uge. Overgang til 2-gangsterapi/blandingsinsulin indtil individuelle mål er nået. 15
Peroral behandling i kombination med insulin (drøftes altid først ved afsnitskonference) Insulin givet til natten kan medvirke til at supprimere hepatisk glukoseoutput og reducere lipolysen. Når faste-blodglukose er normaliseret kan perorale antidiabetika medvirke til at opretholde normoglykæmi efter måltiderne. Start med SU/Metformin som optrappes til max. dosis. Herefter tilføjes Insulatard (0,1 IE/kg legemsvægt) til natten. Dosis justeres iht. faste-blodglukose ca. hver 3. dag: Faste blodglukose > 7 mmol/l dosis øges med 2 IE Faste blodglukose > 10 mmol/l dosis øges med 4 IE Medicinsk behandling af hypertension Undersøgelser har vist, at blodtryksreduktion kan forebygge kardiovaskulær sygdom og død ikke mindst hos diabetespatienter. Dette gælder også ældre. Som idéel hypertensionsgrænse vælges systolisk BT 135 og/eller diastolisk BT 85, men hos ældre er det ofte nødvendigt at opstille individuelle mål. Ved samtidig mikroalbuminuri eller diabetisk nefropati anbefales behandling med ACE-hæmmer også hos normotensive. Der henvises endvidere til afdelingens instruks om hypertension. Medicinsk behandling af dyslipidæmi bør overvejes hos egnede patienter. Diabetikere med symptomer på makroangiopati bør i tromboseprofylakse med ASA-præparat. Akutte komplikationer Hypoglykæmi Definition: Blodglukose < 2.5 mmol/l samt kliniske symptomer (bleghed, tremor, svedeture, hjertebanken, angina pectoris, bevidsthedssvækkelse, fokale neurologiske symptomer, kramper og koma). Hos visse patienter ikke mindst ældre - kan ses begyndende symptomer ved højere blodglukose værdier. Behandling: Lette tilfælde: Sød saft, mælk eller juice hvis peroral indtagelse mulig. Svære tilfælde: Glucagon 1 mg givet i.m. eller s.c. (GlucaGen Hypokit) og/eller i.v. glukose (50 ml 20 % glukose eller 250 ml isoton glukose) givet over 1-5 min., øger momentant blodglukose med ca. 5 mmol/l. Efterfølges af infusion af isoton glukose (55 g/l) 250 ml/time, indtil patient er i velbefindende. Patienten skal indtage ekstra brød, når tilstanden tillader det. Obs. risiko for protraheret hypoglykæmi ved behandling med SU-præparater. Diabetes og febrile tilstande Ved temperaturstigning skal man være opmærksom på stigende insulinbehov. Hyperosmolær non-ketotisk diabetisk koma (+ ketoacidose og diabetisk laktatacidose) Disse diagnoser overvejes ved hyperglykæmi, svært påvirket almentilstand med polypnø og udtalt dehydrering. Behandles så vidt muligt på afd. M. Der henvises til behandlingsregime og skema i afd. M s instruksbog. Kroniske komplikationer Fodsår (perifer arteriosclerose og neuropati) Vejledning gives i forebyggelse (hygiejne, pedicure, fodtøj). Opfordres til regelmæssig kontakt til fodterapeut. Der kan ydes tilskud til behandlingen. Komplicerede tilfælde kan henvises til specialteam på afd. M. Diabetisk retinopati Patienten opfordres til kontrol hos øjenlæge x 1 årligt. 16
Neuropatiske smerter Behandling kan forsøges med Imipramin og ved manglende effekt Gabapentin. Ved behandlingsresistente smerter overvejes henvisning til Professor, Søren Sindrup, afd. N. Diabetisk nefropati Forebyggelse/forsinkelse af progression: Optimering af den glykæmiske kontrol, ACE-hæmmer ved mikroalbuminuri (U-albumin 20-200 μg/min på naturin) og aggressiv behandling af hypertension. Antibiotisk behandling ved urinvejsinfektioner. Forebyggelse af renal osteodystrofi: Ved nedsat nyrefunktion (S-Crea > 130 mikromol/l) og tegn på sekundær hyperparathyreoidisme (S-PTH > 6,9 mmol/l sammen med lavt-normalt S-Ca(ion) og/eller højt-normalt S-fosfat) behandles med Kalciumtilskud (f.eks. initialt t. Unikalk 1000 mg x 2 dgl.) og hydroxyleret D-vitamin (f.eks. initialt kaps. Etalpha 0,25 x 1 dgl.). Dosis justeres efter 2-3 uger. Ved hyperfosfatæmi overvejes fosfatbinder (Kalciumkarbonat). Konferér evt. med afd. Y. Videre kontrol af diabetes patienter: En nyopdaget diabetiker, som sættes i behandling i sengeafsnittene, kan følges op i Daghospitalet, indtil reguleringen er acceptabel. Herefter overgår den videre kontrol til egen læge (regelmæssig kontrol af blodsukker, nyrefunktion og blodtryk). Egnede patienter kan henvises til opfølgning i Diabetesskolen afd. M. Litteratur 4. Beck-Nielsen H et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom diagnostik og behandling. Klaringsrapport nr. 6. Ugeskr læger 2000 4. Borch-Johnsen K et al. Vejledning i diagnostik af type 2-diabetes. Ugeskr læger 2003(15);1558-61 4. Diabetes Mellitus. Instruksbog. Endokrinologisk afd. M, OUH. 17
ENDOSKOPI rektoskopi-sigmoideoskopi-koloskopi Rektoskopi: Udføres ikke længere, er afløst af sigmoideoskopi. Sigmoideoskopi: Udføres ved mistanke om lidelse i sigmoideum. Sigmoideoskopi udføres på Gastrokirurgisk Afdeling A, hvortil patienten henvises. Forberedelse af patienten: Fuldkost Dagen før kl. 12.00 gives 2 tabl. Perilax Dagen før om aftenen gives 1 fosfatklysma På selve undersøgelsesdagen gives kl. 06.00 1 supp. Perilax 1. 2. Sigmoideoskopi foregår ved, at patienten lejres i ve. sideleje, og selve undersøgelsen varer ca. 10 min. Under sigmoideoskopien blæses luft op i tarmen og i visse tilfælde tages biopsi. Koloskopi: Udføres ved mistanke om lidelse i colon. Koloskopi udføres på Gastrokirurgisk Afdeling A, hvortil patienten henvises. Undersøgelsen sker under indlæggelse. Indikation: Udredning af gastrointestinal blødning, radiologisk påviste polypper og evt. differentieldiagnostik af andre radiologisk påviste forandringer i colon. Henvisning: Sendes til Kirurgisk Afdeling A, som giver telefonisk besked om undersøgelsestidspunktet. Forprøver: Hæmoglobin, blodtype, Bac-test. Medicin: Der holdes pause med jernpræparater og magnesia den sidste uge før undersøgelsen. Får patienten blodfortyndende medicin (marcoumar, marevan, magnyl m.v.), skal der holdes pause med dette 3 dage før undersøgelsen. INR kontrolleres, og hvis denne er >1,5 skal endoskoperende afdeling informeres (se afdeling G s lægeinstruks om AK-behandling). Kost: Dagen før undersøgelsen skal patienten drikke rigeligt, mindst 2-3 liter, og kun indtage flydende kost, f.eks. yoghurt, ymer og siede supper. Pt. bør undgå hyldebær-, tomat-, gullasch- og minestronesuppe, øllebrød, kakaomælk, maltøl samt juice med frugtkød. På selve undersøgelsesdagen må patienten gerne spise morgenmad, blot det er flydende kost. 18
Udtømningsprogram: Flydende kost fra om morgenen dagen før koloskopi Dagen før kl. 18.00 gives 1 Phosphoral På selve undersøgelsesdagen kl. 06.00 gives 1 Phosphoral Frit flydende på undersøgelsesdagen Koloskopi foregår ved, at patienten lejres i ve. sideleje. Koloskopet er en lang blød kikkertslange, der indføres gennem endetarmen og når hele tyktarmen rundt. Undersøgelsen kan virke ubehagelig, hvorfor der gives smertestillende og beroligende medicin. 19
ERNÆRINGSPOLITIK I AFDELING G Ernæringen har betydning for morbiditet og mortalitet under sygdom. Flere studier har vist, at op til 30 % af de indlagte patienter på danske sygehuse er underernærede og at patienternes fødeindtagelse kun udgør 60 % af det egentlige behov. Ernæring indgår som en integreret del af den pleje og behandling, der ydes under sygehusindlæggelse. Patienter der indlægges på Geriatrisk Afdeling vurderes ved indlæggelsen alle som værende risikopatienter (alder, funktionstab, konkurrerende lidelser, polyfarmaci). Målsætning for intervention: Skal tage udgangspunkt i den enkelte patients situation. Skal sikre, at alle patienter som min. får dækket 75% af deres beregnede energi- og proteinbehov. Skal forebygge vægttab hos indlagte patienter. Plejepersonalets ansvar at: Sikre at ernæringsplanen følges. Sikre at alle patienter ved indlæggelsen vejes og får beregnet BMI i henhold til afdelingens ernæringsskema. Højde måles fra midten af sternum, vinkelret til 3. fingers spids på MEGET strakt arm x 2. Alle kostregistreringer starter kl. 24.00. Vurdere om der er særlige forhold, som påvirker patientens evne til at indtage føde (f.eks. tandstatus, tyggefunktion, fissurer eller infektioner af mundhulen, synkebesvær efter apopleksi m.m.). Sikre at alle patienter 3 døgn efter indlæggelsen er risikovurderet i henhold til afdelingens ernæringsskema. Sikre at der for risikopatienter senest 3 døgn efter indlæggelsen er opstillet mål for ernæringsintervention og ordineret kost ud fra retningslinierne i afdelingens ernæringsskema. Monitorere og justere patientens ernæringstilstand løbende i henhold til afdelingens ernæringsskema. Sikre at patienter der opfylder ernæringsindsatsen vejes x 1 om ugen. Sikre at alle data løbende dokumenteres og signeres på ernæringsskemaet. Sikre at der ved udskrivelse af patienter med ernæringsmæssig risiko udarbejdes ernæringsplan ved diætist. Sikre at kopi af ernæringsstatus og evt. ernæringsplan ved udskrivelse vedlægges patientens plejerapport. Sikre at alle patienter dagligt får 1 vitaminpille (gives uden lægeordination). Lægens ansvar at: Vurdere om der findes behandlingskrævende årsager til manglende/utilstrækkelig fødeindtagelse (f.eks. synkebesvær, kvalme, obstipation, diaré, smagsforandringer, mundtørhed m.m.). Vurdere og dokumentere patientens ernæringstilstand ved gennemgang af journalen. Ordinere sondekost i samarbejde med sygeplejerske og diætist. 20