Ergoterapeutisk udviklingsarbejde og forskning, bachelorprojekt. Dialektisk adfærdsterapi i et ergoterapeutisk perspektiv - En kvalitativ undersøgelse af aktivitetsudøvelsen hos personer med emotionel ustabil personlighedsstruktur og selvskadende adfærd som deltager i behandlingsmetoden dialektisk adfærdsterapi Udarbejdet af: Heidi Rasmussen, Mia Lykke Filskov, Naja Holm Kvetny og Trine Merkel. Bachelor gruppe 6, juni 2008 Hold 2005A Metodevejleder: Henriette Niemann Dette bachelorprojekt er udarbejdet Dette projekt eller dele heraf - af ergoterapeutstuderende ved må kun offentliggøres med de Ergoterapeutuddannelsen København studerendes tilladelse. CVU-Øresund. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.
Abstract Objective: The objective of this project is to investigate how individuals with emotional unstable personality disorder and self damaging behaviour, understand how dialectical behaviour therapy (DBT) has influenced their meaningful activities seen in relation to their present occupational performance. The background for this investigation is the recognition of the lack of a tool for occupational therapy treatment. Methodology: The above mentioned was investigated through qualitative interviews with three informants. The criteria for selection were that the informants should have completed the first phase of the DBT treatment. The interview manual was based on Canadian Occupational Performance Measure (COPM) as well as methodology for the design the narrative and qualitative research interview. Data was transcribed and analyzed using the ad hoc methodology. Results: The results indicate that all informants have benefitted from the DBT treatment. The results show a change in the expressed occupational performance by limitation of occupational performance issues from the period before the DBT treatment to the period during the DBT treatment, combined with increase in meaningful activities in their daily life during DBT. The results show a reduction in the informants self damaging behaviour. It is shown that the most effective elements are: patience skills, skills to handle crisis, regulation of feelings, contact person service, telephone advice service, mindfulness and the contract. Conclusion: The informants who participated in the investigation, experienced that DBT has positively influenced their meaningful activities in relation to their present occupational performance. Key words: Dialectical behaviour therapy, emotional unstable personality disorder, self damaging behaviour, occupational performance, occupational therapy. 2
Resume Formål: Dette projekt har til formål at undersøge, hvordan personer med emotionel ustabil personlighedsstruktur (EUP) og selvskadende adfærd oplever, at dialektisk adfærdsterapi (DAT) har påvirket deres meningsfulde aktiviteter set i forhold til deres nuværende aktivitetsudøvelse. Undersøgelsen foretages på baggrund af oplevelsen af, at der mangler et redskab til denne patientgruppe i den ergoterapeutiske behandling. Metode: Ovenstående blev undersøgt gennem kvalitative forskningsinterviews med tre informanter. Kriterierne for udvælgelsen var at informanterne skulle have gennemført fase et i DAT forløbet. Interviewguiden blev opbygget efter Canadian Occupational Performance Messure (COPM), samt designmetoden det narrative og kvalitative forskningsinterview. Data blev transskriberet og analyseret via ad hoc metoden. Resultater: Resultaterne indikerer at alle informanter har profiteret af DAT behandlingen. Resultaterne viser en udtrykt ændring i aktivitetsudøvelsen ved en indskrænkning af aktivitetsproblematikkerne fra perioden før DAT til perioden under DAT, samt at informanterne har fået flere meningsfulde aktiviteter i deres hverdagsliv i perioden under DAT. Resultaterne viser, at informanternes selvskadende adfærd er reduceret. Det belyses, at de elementer fra DAT informanterne har profiteret mest af er: hold-ud færdighederne, krisefærdighederne, følelsesregulering, kontaktpersonsordningen, den telefoniske rådgivning, mindfulness og kontrakten. Konklusion: Informanterne som har deltaget i undersøgelsen oplever at DAT har påvirket deres meningsfulde aktiviteter i forhold til deres nuværende aktivitetsudøvelse i en positiv retning. Nøgleord: dialektisk adfærdsterapi, emotionel ustabil personlighedsstruktur, selvskadende adfærd, aktivitetsudøvelse, ergoterapi. Tegn: 1574 3
Blandt alle svært forstyrrede patienter, så er selvskadere dem, der er sværest at forstå og behandle. Klinikeren, der behandler patienter, der skader sig selv, sidder ofte med en blandet følelse af hjælpeløshed, forfærdelse, skyld, raseri, svigt, væmmelse og utilstrækkelighedsfølelser (Møhl, 2007, s.104) 4
INDHOLDSFORTEGNELSE ABSTRACT (Fælles)...2 RESUME (Fælles).3 1. PROBLEMBAGGRUND (Fælles)..9 1.1 Problemstilling (Fælles).12 1.2 Nominelle og operationelle nøglebegreber (Fælles).13 2. MODEL OVER OPGAVEN (Fælles)..15 3. TEORETISK REFERENCERAMME OG FORFORSTÅELSE (Trine)..16 3.1 Forforståelse (Naja) 16 3.2 Canadian Occupational Performance Meassure (COPM) (Heidi) 16 3.3 Canadian Model of Occupational Performance Engagement (CMOP-E) (Mia Lykke)..16 3.3.1 Aktivitetsudøvelsen (Heidi)...18 3.3.2 Mennesket (Trine).18 3.3.3 Engagement (Naja)..18 3.3.4 Omgivelserne (Mia Lykke)..19 3.3.5 Aktivitet (Heidi) 19 3.4 Dialektisk adfærdsterapi (Trine) 20 3.4.1 Modul 1 Opmærksomhedsfærdigheder/ Mindfulness (Naja)..22 3.4.2 Modul 2 Relationsfærdigheder (Mia Lykke)...22 3.4.3 Modul 3 Følelsesregulering (Heidi)..22 3.4.4 Modul 4 Hold-ud færdigheder/ accept (Trine).22 3.5 Emotionel ustabil personlighedsstruktur borderline type (Naja) 23 4. MATERIALE (Naja)...24 4.1 Litteratur til problembaggrund (Heidi)...24 4.2 Litteratur til teoretisk referenceramme (Trine)...24 4.3 Litteratur til metodeafsnit (Mia Lykke)..25 5. METODE (Mia Lykke).25 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang (Heidi) 25 5
5.1.1 Fænomenologi (Trine) 25 5.1. 2 Hermeneutik (Naja).26 5.2 Undersøgelsesdesign (Mia Lykke).26 5.2.1 Det kvalitative forskningsinterview (Heidi) 26 5.2.2 Forskningsspørgsmål (Trine)..26 5.2.3 Det narrative interview (Naja).27 5.2.4 COPM (Heidi)..27 5.2.5 Interviewguide (Mia Lykke) 27 5.3 Pilotinterview (Trine)..29 5.4 Informanter (Naja) 29 5.4.1 Udvælgelseskriterier for informanter (Mia Lykke)...29 5.4.2 Kontakt til informanter (Heidi).30 5.5 Briefing og debriefing (Trine)...30 5.6 Interviewfremgangsmåde (Naja)..30 5.7 Transskribering (Mia Lykke).31 5.8 Etiske overvejelser (Heidi).32 5.9 Analysemetode (Trine).34 5.10 Triangulering (Naja).36 6. RESULTATER (Heidi)..36 6.1 Præsentation af Anna (Mia Lykke).37 6.2 Præsentation af Karin (Trine)..38 6.3 Præsentation af Berit (Naja) 38 6.4 Aktivitetsudøvelsen i perioden før og under DAT (Mia Lykke) 39 6.4.1 Mad (Heidi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,39 6.4.2 Personlig hygiejne (Trine).40 6.4.3 Sociale aktiviteter (Naja) 40 6.4.4 Sport (Mia Lykke) 41 6.4.5 Praktiske huslige pligter (Heidi).41 6.4.6 Arbejde (Trine) 42 6.4.7 Uddannelse (Naja) 42 6.4.8 Døgnrytme (Mia Lykke) 43 6
6.4.9 Selvskade (Heidi)..44 6.4.10 Usunde aktiviteter (Trine)...44 6.5 DAT metodens indflydelse på aktivitetsudøvelse (Naja)..45 6.6 Mangler ved DAT (Mia Lykke) 46 6.7 Opsamling (Heidi).47 7. DISKUSSION (Trine).48 7.1 Diskussion af teori (Naja)...48 7.2 Diskussion af metode (Mia Lykke).49 7.2.1 Undersøgelsesdesign (Heidi).49 7.2.2 Udvælgelse af informanter (Trine) 50 7.2.3 Interviewguide (Naja)..51 7.2.4 Interviewsituationen (Mia Lykke).51 7.2.5 Transskribering (Heidi)...52 7.2.7 Analyse metode (Trine)..52 7.3 Diskussion af resultater (Naja)..52 7.3.1 CMOP E analyse af informanternes aktivitetsudøvelse (Mia Lykke) 53 7.3.1.1 Mennesket (Heidi).53 7.3.1.2 Engagement (Trine)..54 7.3.1.3 Omgivelserne (Naja).54 7.3.1.4 Aktivitet (Mia Lykke)..55 7.3.1.5 Aktivitetsudøvelsen (Heidi).55 7.4 DAT metodens indflydelse på aktivitetsudøvelse (Trine).55 7.4.1 Videnskabelige undersøgelser (Naja).56 7.4.2 Struktur (Mia Lykke)..57 7.4.3 Hold-ud færdigheder (Heidi) 58 7.4.4 Telefonisk rådgivning (Trine)...59 7.4.5 Kontaktpersonsordning (Naja)...59 7.4.6 Mindfulness (Mia Lykke).60 7.4.7 Selvskadende adfærd (Heidi).60 7.4.8 Medicin (Trine) 61 7.5 DAT og ergoterapi (Naja)..62 8. PERSPEKTIVERING (Fælles)..63 7
9. KONKLUSION (Fælles) 64 10. FORMIDLINGSOVERVEJELSER (Naja).65 11. REFERENCER (Fælles)..66 12. BILAG 1: INTERVIEWGUIDE (Fælles) 69 13. BILAG 2: ANNA CASEBESKRIVELSE (Fælles)..78 14. BILAG 3: KARIN CASEBESKRIVELSE (Fælles) 84 15. BILAG 4: BERIT CASEBESKRIVELSE (Fælles).89 16. BILAG 5: SØGNING EFTER INFORMANTER (Fælles) 95 17. BILAG 6: BRIEFING (INFORMATIONSBREV) (Fælles)..96 18. BILAG 7: SAMTYKKERKLÆRING (Fælles) 97 19. BILAG 8: AKTIVITETSMATRICE (Fælles)...98 20. BILAG 9: MATRICE OVER MENINGSFULDE AKTIVITETER (Fælles)..123 21. BILAG 10: MATRICE OVER AKTIVITETSPROBLEMATIKKER (Fælles)..131 22. BILAG 11: SPØRGSMÅL TIL DAT TERAPEUTER (Fælles)..135 8
1. Problembaggrund Selvskadende adfærd har formenligt altid fundet sted. De første eksempler går helt tilbage til 20.000 år gamle hulemalerier og er beskrevet af Herodot cirka år 450 før Kristus(Møhl, 2007). Selvskadende adfærd er især et problem, der ses hos personer med diagnosen emotionel ustabil personlighedsstruktur (EUP), der i daglig tale kaldes borderline (ICD-10, 2005). På verdensplan er prævalensen for voksne med EUP 1,5 % (Dahl, 2003). I Danmark er det usikkert, hvor mange der har EUP. Det menes dog, at 10-15 % af befolkningen har en personlighedsforstyrrelse (Simonsen, 2005). Derfor vides det ikke præcist, hvor mange der er selvskadende. Ud fra en amerikansk undersøgelse formodes det, at cirka 75 % af alle med EUP er selvskadende (Moro, 2007). I svære perioder har personer med EUP næsten ikke, eller slet ikke energi til at få dækket deres basale behov, som for eksempel sult, tørst og søvn. Hvis disse behov ikke kan dækkes, oplever mange en følelse af tomhed. Personer med EUP isolerer sig i disse perioder og begrænser sig hermed i forhold til aktivitet (Møhl, 2007). Gary Kielhofner, som er professor i ergoterapi, mener at aktivitet er en del af menneskers levevilkår og at mennesket er født med et behov for aktivitet (Kielhofner, 2006). Aktivitet er alt det mennesker foretager sig for at være aktive og det som giver livet mening. Hverdagslivets aktivitet har betydning for menneskets trivsel, sundhed og livskvalitet (Borg, 2003). Personer med EUP kommer ofte i kontakt med behandlingssystemet på grund af den selvskadende adfærd samt suicidale- og parasuicidale forsøg. Ofte ses en dårlig behandlingseffekt og dårlige langtidsresultater hos disse mennesker (Dahl, 2003). Dette skitseres i indledningscitatet af chefpsykolog Bo Møhl ved Psykiatrisk Center Rigshospitalet. Psykolog Stig Helweg-Jørgensen fra Svendborg hospitals psykiatriske afdeling beskriver, hvor svært det er at have personer med EUP på en psykiatrisk afdeling. 9
De kommer ind dysregulerede og selvmordstruende. Går det godt, falder de ned og bliver hurtigt udskrevet for de har jo ikke godt af at være indlagt og fortsætter herpå med et miserabelt liv, indtil de kommer igen. Går det skidt, bliver de ved med at være selvmordstruende, lave konflikter og indgår i en eskalerende kontrolspiral, hvor de starter på åben afdeling, ryger videre til lukket afdeling og kan så her fortsætte kampen om at være ude af eller i bælte. Vi har gentagende gange magtesløse revet os i håret, gjort det bedste, vi kunne, men med en følelse af, at vi var uden reelle handlinger (Helweg-Jørgensen, 2005, side 21). Stig Helweg-Jørgensen mener, at det ikke kun er på Svendborgs psykiatriske afdeling, at dette er et problem, men at problemet er generelt for de fleste psykiatribehandlere (Helweg-Jørgensen, 2005). Personale på psykiatriske afdelinger oplever ofte stort besvær i behandling af personer med EUP og disse personer ses ofte som gengangere på afdelingerne. Personer med EUP oplever at de i behandlingssystemet bliver ignoreret, set ned på, kritiseret og åbenlyst dårligt behandlet på grund af manglende forståelse (Møhl, 2007). Personer med EUP bekræfter endvidere, at der ikke eksisterer den nødvendige behandling til deres patientgruppe på borderlineforeningens forum (http://www.borderlineforeningen.dk/forum/viewtopic.php?t=3354&postdays=0&po storder=asc&start=0, 2008). At personer med EUP og selvskadende adfærd kan være svære at have på en afdeling, har vi også erfaret i vores psykiatriske kliniske undervisning. Vi oplevede, at disse personer ofte havde det for dårligt til at deltage i ergoterapien, at de fandt aktiviteterne meningsløse, samt at de skadede sig under behandlingssessioner. Ergoterapeut Mikkel Gaba fra psykiatrisk center i Hvidovre beskriver at personer med EUP ofte er svære at have med at gøre. Det er svært at tilpasse behandlingen og at det kan føles som at slå i en død dyne (Telefon interview, Mikkel Gaba). Det er påvist at afdelinger med en fast procedure i forhold til selvskadende personer, har de bedste behandlingsresultater (Møhl, 2007). 10
At ergoterapi kan virke meningsløst for personer med EUP, beskrives også af Karin Dyhr, i sin biografi Glaspigen. Karin Dyhr har diagnosen EUP og har været svært selvskadende. Hun har været igennem et længere behandlingsforløb i 1980 erne og 90 erne. Bente (ergoterapeuten) har arrangeret, at man kan lave collager nede i musikstuen. ( ) Bente forklarer, at de bare skal klippe ud og sætte sammen som de selv vil. ( ) Så skal der ryddes op og pakkes sammen, og saksene skal låses inde igen, for Bente skal til møde. Ida (Karin Dyhr) har ellers lavet en stor collage, fyldt med hjerteblod, men ingen gider se på den. Skuffet sjosker hun tilbage på afdelingen (Dyhr & Holmen, 2004, side 229-230). Vi har gennem vores kliniske undervisning fået kendskab til behandlingsmetoden dialektisk adfærdsterapi (DAT) på Rigshospitalet psykiatrisk center. Vi blev opmærksomme på denne metode, da den var anderledes end andre behandlingsmetoder. Den var struktureret, konkret, havde klare retningslinier og var opbygget omkring et tæt tværfagligt samarbejde. Dorte Bødstrup (DAT terapeut og ergoterapeut, Psykiatrisk center Rigshospitalet) udtaler, at de deltagende patienter gav udtryk for at være glade for behandlingen og der er påvist evidens for behandlingen. DAT er udviklet i USA af psykolog Marsha Linehan og har været praktiseret i USA siden begyndelsen af 1990 erne. DAT er udviklet da der manglede et behandlingsredskab til personer med EUP og selvskadende adfærd. Metoden er udviklet fra sygdomsbilledet af EUP diagnosen samt ud fra de amerikanske diagnosekriterier for EUP (Kåver & Nielsonne, 2004). DAT er stadig ny i Danmark og har kun været praktiseret i cirka 4 år. Ud fra telefoninterviews med psykiatrisk center Svendborg og psykiatrisk center Vejle, skønnes det at der kun er 25 personer med EUP og selvskadende adfærd der har gennemført DAT behandlingen. For at praktisere DAT skal man være uddannet DAT terapeut, hvilket opnås gennem kurser. DAT indeholder elementer fra kognitiv terapi, færdighedstræning, zenbuddhistisk- og dialektisk filosofi. 11
Stig Helweg-Jørgensen beretter, at ifølge videnskabelige undersøgelser er DAT en af de mest evidensbaserede, velunderbyggede behandlinger af selvskadende adfærd (Helweg-Jørgensen, 2005). I undersøgelsen Dialectical behavior therapy for women with borderline personality disorder, som er udført af eksperter i personlighedsforstyrrelser, er DAT behandlingen mere effektiv, sammenlignet med almindelig behandling af EUP patienter, hvor de tilbydes psykoterapi eller forskellige former for gruppeterapi. Denne undersøgelse konkluderer, at DAT har større effekt i forhold til at mindske den selvskadende adfærd hos personerne med EUP (Verheul, Van Den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen & Van Den Brink, 2003). Oprindeligt blev DAT praktiseret af psykologer og psykiatere, men efterhånden er flere faggrupper blevet tilknyttet - også ergoterapeuter (Verheul et al., 2003), (Moro, 2007). I Danmark er der kun få ergoterapeuter, som arbejder med DAT. Vi har kendskab til to ergoterapeuter, som er uddannede DAT terapeuter. Selvom disse ergoterapeuter, i kraft af deres uddannelse, har syn for aktivitet i behandlingen, efterlyser de mere fokus på betydningen og effekten af aktivitet. Dette udtaler Ergoterapeut og DAT terapeut Dorte Bødstrup, Rigshospitalet psykiatriske center. Det har ikke været muligt at finde videnskabelige undersøgelser der belyser, om DAT påvirker aktivitetsudøvelsen. Vi undrer os over at sammenhængen mellem DAT og aktivitetsudøvelsen ikke er bedre belyst, da det kunne være relevant viden for ergoterapi faget. Ovenstående undren fører os til følgende problemstilling. 1.1 Problemstilling Hvordan oplever personer med emotionel ustabil personlighedsstruktur og selvskadende adfærd, der deltager i dialektisk adfærdsterapi, at denne behandlingsmetode har påvirket deres meningsfulde aktiviteter set i forhold til deres nuværende aktivitetsudøvelse? 12
1.2 Nominelle og operationelle nøglebegreber Nominelle nøglebegreber Emotionel ustabil personlighedsstruktur Dialektisk adfærdsterapi Operationelle nøglebegreber Personer Selvskadende adfærd Definitioner Vores 3 informanter. Kriterierne for at kunne deltage i undersøgelsen er, at personerne skal være diagnosticeret med EUP samt have selvskadende adfærd. Derudover skal de have deltaget i DAT behandling i minimum et år. Diagnose fra WHO ICD- 10 s klassifikation og diagnostiske kriterier, F60.3 (WHO ICD-10, 2005). Selvskade er en direkte, socialt uacceptabel adfærd, der gentages igen og igen, og som medfører lettere til moderate fysiske skader. Når selvskaden pågår, befinder personen sig i en forstyrret psykisk tilstand, men har ikke til hensigt at tage sit eget liv og udviser heller ikke den form for selvstimulation eller stereotyp adfærd, som er karakteristisk for mentalt retarderede eller autistiske mennesker (Møhl, 2007). En behandlingsmetode udviklet til personer med EUP og selvskadende adfærd (Kåver & Nielsonne, 2004). Meningsfulde aktiviteter Aktiviteter er meningsfulde, når de opfylder et mål eller formål, der er personligt eller kulturelt vigtigt. Desuden afhænger 13
Aktivitetsudøvelse psykologisk motivation og vilje af, at individet finder mening i de aktiviteter, som udgør dets dagligdag (Law, Polatajko, Baptiste & Townsend, 2004, s.37). Aktivitetsproblematikker er også meningsfulde aktiviteter. Aktivitetsudøvelse er resultatet af en dynamisk, sammenflettet forbindelse mellem person, omgivelser og betydningsfulde aktiviteter igennem en persons levnedsløb; evnen til at vælg, organisere og på tilfredsstillende måde udøve meningsfulde, kulturelt definerede og aldersrelevante betydningsfulde aktiviteter med hensyn til at pleje sig selv, nyde livet og bidrage til et samfunds sociale og økonomiske struktur (Townsend & Polatajko, 2007, s. 371). s. 371). Aktivitetsudøvelsens ændring præsenteres ud fra informanternes aktivitetsproblematikker og meningsfulde aktiviteter. 14
2. Model over opgaven Denne model skal illustrere formålet med projektet. De tre små cirkler repræsenterer henholdsvis DAT, informanterne i undersøgelsen og deres aktiviteter. Aktivitetsudøvelsen er resultatet af det dynamiske samspil mellem de tre cirkler. Den store cirkel repræsenterer vores ergoterapeutiske referenceramme og denne har indflydelse på alle områderne 15
3. Teoretisk referenceramme og forforståelse I dette afsnit gives der en kort beskrivelse af, hvordan ergoterapeutiske teorier anvendes i denne opgave. Først præsenteres forforståelsen for denne undersøgelse set ud fra vores ergoterapeutiske perspektiv. Dernæst beskrives DAT teorien og dennes grundprincipper, faser og mål, og endelig præsenteres et afsnit om sygdomslære for at skabe forståelse for informanterne i undersøgelsen og deres diagnose. 3.1 Forforståelse Vores ergoterapeutiske referenceramme og viden om DAT vil præge vores forforståelse og dermed influere på projektet. Dette vil vi dog være opmærksomme på. 3.2 Canadian Occupational Performance Meassure (COPM) COPM vil blive benyttet i forbindelse med udarbejdelse af interviewguiden. Ved hjælp af de tre områder i COPM: egen-omsorg, fritid og arbejde, afdækkes informanternes aktivitetsudøvelse, aktivitetsproblematikker og meningsfulde aktiviteter. 3.3 Canadian Model of Occupational Performance Engagement (CMOP-E) Vi har valgt at benytte CMOP-E, da modellen især har fokus på engagement og på omgivelserne. I bearbejdningen af vores resultater blev vi opmærksomme på, at dette havde stor betydning for vores informanters aktivitetsudøvelse. CMOP-E vil blive benyttet i forhold til at forstå de bagvedliggende komponenter for informanternes ændring af aktivitetsudøvelse, efter de er begyndt i DAT, samt til at belyse hvilken indflydelse DAT har haft på informanternes aktivitetsudøvelse gennem de bagvedliggende komponenter. De tre begreber, mennesket, aktivitet, omgivelser samt engagement og det åndelige aspekt, præsenteres for at tydeliggøre, hvordan de bagvedliggende komponenter i disse elementer vil påvirke informanternes aktivitetsudøvelse. 16
I denne opgave veksles der imellem de teoretiske begreber omgivelser, menneske, aktivitet og engagement ud fra CMOP- E, som i denne sammenhæng skrives med kursiv. Når disse begreber anvendes i anden sammenhæng skrives de uden kursiv. For at sikre forståelse af den nye model og begreber har vi modtaget faglig vejledning af Anette Enemark Larsen, som er i gang med at oversætte Enabling Occupation II til dansk. Dermed har vi fået kendskab til danske begreber, som endnu ikke er publiceret. Steder i opgaven refereres der til Fremme af menneskelig aktivitet, mens der andre steder refereres til Enabling Occupation II. Dette er et bevidst valgt, idet Enabling Occupation II er en viderebyggelse af Fremme af menneskelig aktivitet, hvor mange af de gældende grundbegreber stadig står beskrevet. Enabling Occupation II er ikke en erstatning af Fremme af menneskelig aktivitet, og bøgerne kan derfor ikke læses uafhængigt af hinanden. CMOP-E er en dynamisk begrebsmodel, der viser, hvordan samspillet mellem menneske, aktivitet og omgivelser påvirker menneskets aktivitetsudøvelse. CMOP-E tager udgangspunkt i, at aktivitet er et basalt menneskeligt behov. CMOP-E understreger vigtigheden af engagement og udøvelsesperspektivet, som er et resultat af interaktionen mellem menneske, aktivitet og omgivelse (Townsend & Polatajko, 2007). 17
(Begrebsmodel CMOP-E, Townsend & Polatajko, 2007) 3.3.1 Aktivitetsudøvelsen Aktivitetsudøvelsen defineres som beskrevet i nøglebegreberne. Eftersom aktivitetsudøvelsen er et dynamisk samspil mellem menneske, aktivitet og omgivelser, vil en ændring i en af disse komponenter påvirke de to andre samt påvirke aktivitetsudøvelsen (Law et al., 2004). 3.3.2 Mennesket Ud fra CMOP-E ses mennesket i et holistisk syn, hvor man ikke kan anskue menneskets enkelte dele, men skal se det som en integreret helhed i samspil med sine omgivelser. Mennesket indeholder affektive, kognitive og fysiske komponenter. I kernen af mennesket ligger det åndelige aspekt. Dette er menneskets selv, dets personlighed, vilje, energi og motivation. Her findes menneskets evne til selvbestemmelse og personlig kontrol (Law et al., 2004). 3.3.3 Engagement Engagement er den færdighed, der gør mennesket i stand til at involvere sig i udøvelsen og deltagelsen af aktivitet. Denne komponent sætter fokus på den indre 18
del, engagement og involvering i udøvelsen. Komponenten har ikke fokus på det, man gør, men hvorfor man gør det (Townsend & Polatajko, 2007). 3.3.4 Omgivelserne Omgivelserne er den kontekst, hvor aktivitetsudøvelse finder sted. Dette kan for eksempel være kulturelle, institutionelle, fysiske og sociale elementer. Derudover kan omgivelserne opdeles i forhold til lokalisering. Omgivelser kan både virke fremmende og hæmmende for aktivitetsudøvelsen (Law et al., 2004). 3.3.5 Aktivitet Aktivitet er alle de handlinger og opgaver, som mennesket udfører i sin hverdag. CMOP-E inddeler aktivitet i tre områder: egen-omsorg, arbejde og fritid. Aktiviteter giver tilværelsen mening og er meningsfulde, når de opfylder mål eller formål, som er personligt eller kulturelt vigtige (Law et al., 2004). Idet der i projektet tages udgangspunkt i begreberne aktivitetsproblematikker, meningsfulde aktiviteter samt usunde aktiviteter, præsenteres disse begreber her. Disse aktiviteter har informanterne tillagt særlig betydning. Ændringen vil blive beskrevet ud fra informanternes aktivitetsproblematikker samt meningsfulde aktiviteter, da dette er en måde, hvorpå en ændring kan påvises. Aktivitetsproblematikker er menneskets begrænsninger for aktivitet og deltagelse. Disse er knyttet til aktivitetens art, indhold, sammensætning, struktur og aktivitetens personlige betydning. Menneskets begrænsninger er endvidere knyttet til det fysiske, sociale og kulturelle miljø samt til økonomiske forhold og lovgivningsmæssige betingelser (Bendixen, Madsen & Tjørnov, 2003). I forhold til betegnelsen meningsfuld aktivitet bruges definitionen fra nøglebegreberne. 19
Senere i opgaven benytter vi betegnelsen usunde aktiviteter. Disse beskrives således i Enabling Occupation II : Aktiviteter kan være utilpassede og direkte skadelige for personen eller samfundet. På trods af at aktiviteten kan være meningsfuld for personen, kan den stadig være uacceptabel i forhold til de sociokulturelle normer (Polatajko, Davis, Stewart, Cantin, Amoroso, Purdie & Zimmerman, 2007). 3.4 Dialektisk adfærdsterapi Senere i opgaven vil teori om DAT blive inddraget, idet det forsøges at forklare, om DAT kan have betydning for ændringer i informanternes aktivitetsudøvelse. Da DAT er en forholdsvis ny behandlingsmetode i Danmark, og denne teori ikke er en ergoterapeutisk teori, vil den her blive præsenteret. Vi vil uddybe metodens fire grundbegreber og fire faser. Vi vil gå i dybden med første fase, eftersom det er denne fase, informanterne befinder sig i. DAT bygger på indlæringsteori som færdighedstræning, kognitiv teori samt dialektisk- og zenbuddhistisk filosofi: - Indlæringsteori handler om menneskets evne til at indlære og omlære adfærd på baggrund af erfaringer, herunder menneskets måde at tænke, føle og handle på. Denne teori bruges til at lære personer med EUP færdigheder, som de enten aldrig har lært, eller som de ikke har lært på en hensigtsmæssig måde. Ændringer kan enten finde sted inter- eller intrapersonelt. - Kognitiv teori bruges til at forstå og ændre tankemønstre. Der tages udgangspunkt i sokratiske teknikker 1, hvor personen selv skal finde frem til en løsning. - Dialektisk filosofi handler om at kunne se og forstå fænomeners kompleksitet fra to sider. Dette er en vigtig komponent for både terapeut og patient. Ved hjælp af dialektikken skal personer med EUP lære at rumme modsatrettede tanker og følelser. Derudover skal terapeuterne også rumme den modsatrettede adfærd, som personer med EUP kan have. 1 Spørgsmål, som er således formuleret, at det tvinger til eftertanke og omprøvning af en tidligere opfattelse. 20
- Zenbuddhistisk filosofi handler om at være nærværende i nuet uden at vurdere og dømme. Ved at lære personer med EUP at være opmærksomme i nuet, bliver de i stand til at rumme og beskrive smertefulde følelser, der pludselig kan opstå. Dette er en nødvendig krisefærdighed samt en måde at øge livskvalitet på. At være opmærksom i nuet læres ved hjælp af forskellige meditationsteknikker. Opmærksomheden er det fundament, de andre elementer hviler på i DAT (Kåver & Nielsonne, 2004). DAT Behandlingen består både af individuel terapi og gruppeterapi. Den individuelle terapi er principbaseret og omhandler ugens hændelser. Her bruges elementerne fra indlæringsteorien, den kognitive teori, dialektikken og den zenbuddhistiske filosofi til at analysere sig frem til og lære af ugens hændelser. I den individuelle terapi har hver deltager deres egen kontaktperson. Gruppeterapien består af færdighedstræning, hvor der arbejdes fremadrettet blandt andet med stabilitet og sikkerhed i nuet, livshændelser og at skabe et liv, der er værd at leve (Kåver & Nielsonne, 2004). DAT behandlingen er inddelt i fire faser. Det overordnede mål for fase et er at skabe stabilitet og sikkerhed i nuet for de deltagende personer. Til denne fase hører der fire mål, som personerne skal være i stand til at mestre, før de kan påbegynde fase to. Målene omhandler: 1) At reducere selvmordsadfærd og selvskadende adfærd. 2) At reducere terapiforstyrrende adfærd som for eksempel at sikre at der ikke forekommer misforståelser mellem deltager og kontaktperson, samt at sikre at deltageren kan bidrage til interaktionen i terapien. 3) At reducere adfærd der forringer livskvaliteten. 4) At styrke færdigheder og kompetent adfærd. 21
Fase to handler om at bearbejde livshændelser, og målet er at mindske posttraumatisk stress. Fase tre og fire handler om at arbejde fremadrettet i forhold til at forbedre livskvalitet. Målene for fase tre er at øge selvrespekt og opnå personlige livsmål. Målene for fase fire er at skabe et liv, som er værd at leve, at være engageret i relationer, at føle sig levende og føle man hører til og at leve i mindfulness (Kåver & Nielsonne, 2004). Normalt afsluttes DAT behandlingen efter fase to, da de mål som skal opnås gennem de to sidste faser skal indlæres individuelt og ved hjælp af de tillærte færdigheder fra de to første faser (Helweg-Jørgensen, telefoninterview, 2008). For at kunne nå fasernes mål, arbejdes der i fire moduler med fokus på forskellige færdigheder: 3.4.1 Modul 1 - Opmærksomhedsfærdigheder/mindfulness Disse færdigheder skal lære deltageren at blive opmærksom på egne tanker og følelser. Formålet er at mindske usikkerhed på sig selv og tomhedsfornemmelser. Disse færdigheder kan inddeles i to grupper: hvad-færdigheder og hvordanfærdigheder. Hvad-færdighederne betegnes at iagttage, beskrive, deltage. Disse handler om, hvad deltageren skal gøre i svære situationer. Hvordanfærdighederne betegnes ikke at dømme, at gøre en ting af gangen, at være effektiv. Disse handler om, hvordan deltageren skal håndtere svære tanker. 3.4.2 Modul 2 Relationsfærdigheder Deltageren skal lære at bevare relationer og samtidig lære at bevare selvrespekten. 3.4.3 Modul 3 Følelsesregulering Deltageren lærer her at styre og håndtere sine stærke følelser. Der er fokus på at identificere og opleve følelser, hvilket skal lære personen at leve med sine følelser, at rumme dem og bruge dem uden at blive overvældet af dem eller dysreguleret. 3.4.4 Modul 4 - Hold-ud færdigheder/accept Den deltagende skal lære at klare vanskelige situationer uden at forværre tilstanden yderligere ved for eksempel at overspise, skære sig selv eller lade sig 22