Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere

Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere Et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Arbejdsrapport - version 1.1 1. apr 2009 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk

Sikker og effektiv medicinbrug for type 2- diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1-2009 Charlotte Rossing, Marianne Agergaard, Lars Bjerrum, Pernille Dam, Hanne Herborg, Steffen Jarlov, Bente Overgaard Larsen, Birthe Søndergaard, Kirsten Pultz, Lene Juel Kjeldsen April 2009

Arbejdsrapport - Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1 2009 Pharmakon, april 2009 ISBN 978-87-91598-26-5 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere bygger videre på et større projekt Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin, der blev afprøvet på 12 fynske apoteker i perioden januar 2006 januar 2007. Programmet Sikker og effektiv medicinbrug blev her udviklet og afprøvet på 240 brugere af blodtryksmedicin. Endvidere blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse, der havde som formål, at beskrive art og omfang af complianceproblemer blandt 1426 brugere af blodtryksmedicin. Afprøvningen af programmet for type 2-diabetikere kørte fra januar 2007 til juni 2007. Fem fynske apoteker afprøvede et program på type 2-diabetikere, der bestod af 4 kontakter mellem apotek og patient. Kontakterne var dels på apoteket og dels via telefonisk opfølgning. Projektet havde 3 formål, som bestod i at: At udvikle og evaluere complianceydelser og samarbejdsmodeller i sundhedssektoren der kan anvendes til at hjælpe type 2-diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger At teste hypotesen om at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå et forbedret resultat for patienten At beskrive art og omfang af complianceproblemer i type 2 diabetikeres medicinbrug I denne arbejdsrapport præsenteres og dokumenteres resultater fra evaluering af samarbejdsmodel mellem type 2-diabetikere, praktiserende læger og apotekspersonale samt de pågældendes tilfredshed og vurdering af effekt. Data stammer fra tilfredshedsundersøgelser i de respektive grupper. Arbejdsrapport - Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1-2009 Pharmakon 3

Arbejdsrapport - Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1-2009 Pharmakon 4

Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Figurfortegnelse... 6 Tabelfortegnelse... 6 Indledning... 7 Teori og metode... 8 Helhedsperspektiv på lægemiddelanvendelse... 8 Hvad var tankerne bag ydelserne?... 9 Hvordan blev type 2-diabetikerne inkluderet i SEM?...10 Hvordan blev ydelserne gennemført?...11 Hvordan måles effekten af ydelserne?...12 Resultater...13 Patienter i risiko for noncompliance...13 Apotekspersonalets identifikation af type 2-diabetikere med medicinproblemer...14 Compliancefremmende tiltag tilbudt til type 2-diabetikerne...15 Forekomst af complianceproblemer...15 Effekten af programmet...16 Tilfredshed med projektet...17 Diskussion...19 Konklusion...21 Litteratur...23 Arbejdsrapport - Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1-2009 Pharmakon 5

Figurfortegnelse Figur 1: Individualiseret systemmodel benyttet i Sikker og effektiv medicinbrug... 8 Figur 2: Figuren viser de metoder til compliancestøtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere...10 Figur 3: Oversigt over oplevede praktiske problemer med medicinen blandt type 2- diabetikerne...13 Figur 4: Type 2-diabetikernes vurdering og ønsker i forhold til partnerskab i behandling (concordance)14 Figur 5: Patientvurderede forbedringer mht. helbred, compliance og viden...17 Figur 6: Patienttilfredshed med projektet...17 Tabelfortegnelse Tabel 1: Overblik over elementer og fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug... 9 Tabel 2: Forløbsdiagram over patientselektionen... 11 Tabel 3: Ydelsernes indhold i Sikker og effektiv medicinbrug... 11 Tabel 4: Oversigt over undersøgelsens effektmål... 12 Tabel 5: Apoteksregistrerede kliniske mål andelen af patienter som ikke levede op til behandlingsmålene... 14 Tabel 6: Tilbudt teknisk compliancestøtte... 15 Tabel 7: Tilbudte rådgivningstiltag... 15 Tabel 8: Effekt for ydelserne (udvidet/basis) i forhold til kontrolgruppen... 16 Arbejdsrapport - Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - et samarbejde mellem patienter, apoteker og læger i primærsundhedssektor Version 1.1-2009 Pharmakon 6

Indledning Trods de seneste års fokus på compliance er mangelfuld eller suboptimal implementering af lægemiddelbehandlinger stadig et stort patientsikkerheds- og folkesundhedsproblem. Undersøgelser har vist, at 50-70 % af de type 2-diabetikere, der er ordineret behandling med orale antidiabetika, tager tabletterne som ordineret, og at compliance er størst for tabletter, der indtages få gange dagligt (1,8,9). Noncompliance med lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund, om end efterlevelse af behandling ikke er et mål i sig selv 1. Omkostninger ved, at patienter ikke tager den foreskrevne medicin, omfatter: spild af ressourcer - eksempelvis ikke anvendte lægemidler, manglende behandlingseffekt og øget forbrug af sundhedsydelser. Det kan føre til både tab af livskvalitet, lægemiddelrelateret sygdom og død (1,2,3,4). Sikker og effektiv implementering af lægemiddelbehandlingen er således centralt for både patienter, sundhedsprofessionelle og betalere. I WHO s analyse af complianceforskningen i forbindelse med langvarig behandling fra 2003 peges der på, at complianceproblemer blandt diabetikere er meget komplekse. Overordnet beskriver WHO noncompliance som et systemproblem frem for et individproblem. Flere faktorer er afgørende for noncompliance: Sygdommens karakter hos den enkelte, sundhedssystemet herunder behandler-patientrelationen, socioøkonomiske forhold, medicineringsregimets kompleksitet samt patientens egen psyke og sygdomsopfattelse (1). For type 2-diabetikeren handler complianceproblemerne ikke kun om implementeringer af lægemiddelbehandlinger, men afspejler snarere et samlet adfærdsmønster omfattende både selvmonitorering, kost, fysisk aktivitet og medicinindtagelse. Det er således nødvendigt for type 2-diabetikere, som for mange andre kronikergrupper, at opbygge kompetence til en effektiv egenindsats (self-management), ligesom et partnerskab mellem behandler og patient (concordance 2 ) er vurderet ligeså vigtigt som compliance (1,5,6). En dansk kvalitativ undersøgelse peger på, at patienter med type 2-diabetes ikke altid tillægger farmakologisk behandling samme meningsindhold som behandleren (7). De fleste personer, der indgik i undersøgelsen, havde negative opfattelser af medicinen. Medicinen virkede afskrækkende på dem, og mange ville strække sig langt for at undgå medicinsk behandling. Type 2-diabetikerne foretog valg og fravalg i deres behandling, som førte til en svingende compliance (7). Formålet med denne artikel er at præsentere de overordnede resultater for projektet Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere (SEM diabetes), der i 2004 modtog en bevilling fra Sundhedsstyrelsens diabetespulje. Projektets formål var: at udvikle og evaluere complianceydelser og samarbejdsmodeller i sundhedssektoren, der kan anvendes til at hjælpe type 2 diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger at teste hypotesen om, at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå et forbedret resultat for patienten at beskrive art og omfang af complianceproblemer i type 2-diabetikeres medicinbrug. 1 I tilfælde af uhensigtsmæssige behandlinger kan det være kontraproduktivt at arbejde for efterlevelse 2 I litteraturen tales om concordance eller medicines partnership og compliance baseret på aftaler mellem patient og behandler som adherence eller Informed adherence. I denne artikel anvendes betegnelsen compliance synonymt hermed. I forhold til denne artikel skal compliance altså forstås bredt som efterlevelse af en plan for medicinindtagelse for patienten udarbejdet i partnerskab mellem læge og patient.(6,7). 7

Teori og metode Helhedsperspektiv på lægemiddelanvendelse I forbindelse med udvikling af SEM diabetes-projektet blev der udarbejdet en individualiseret systemmodel (Figur 1), inspireret af WHO s anbefalinger om et helhedsperspektiv på lægemiddelanvendelse (1). Modellen blev brugt som et redskab til at lokalisere årsager og ressourcer til håndtering af problemer med medicinbrug (7,10,11,12,13). Modellen består af en indre og en ydre cirkel. Søgen efter løsninger vil ofte starte i den indre cirkel, hvorefter der vil blive lokaliseret ressourcer både i den ydre og den indre cirkel. Modellen er tænkt som en praktisk pædagogisk model, der skal hjælpe rådgiveren til at se på helheden, og som dialogredskab mellem behandler og patient. Det er ikke nødvendigt at gå gennem alle figurens emner for hver eneste patient. Hvis patienten er noncompliance uden at ville det - fx glemmer sin medicin (utilsigtet noncompliance) - vil en målrettet ydelse med fokus på medicineringens kvalitet og patientens vaner og/eller viden måske være tilstrækkelig. Der kan således sagtens være tale om simple løsninger, selvom problemforståelsen er kompleks i udgangspunktet. Er der tale om patienter, der udøver noncompliance som en viljebestemt handling (tilsigtet noncompliance), som ikke er begrundet i en uhensigtsmæssig behandling, kan det være nødvendigt, at der gennemføres et forløb, der kommer i dybden med alle de forskellige emner. Her kan modellen bruges som mind map, coaching og redskab til dialog sammen med patienten. Helbred og Symptomer Medicin Netværk Vaner Motivation Livstil Viden Sundheds system Figur 1: Individualiseret systemmodel benyttet i Sikker og effektiv medicinbrug. Lægemiddeladfærd ses i et systemperspektiv, og noncompliance forstås ikke som et simpel teknisk eller videnmæssigt problem hos patienterne, der kan rettes med en standardløsning (13,15). I forbindelse med ydelsen på området er efterlevelse af lægemiddelbehandlingen ikke et mål i sig selv, derimod arbejdes der med en individuel og målrettet ydelse, der afspejler den enkelte type 2-diabetikers behov. Lægemiddelbehandlingen optimeres, hvis det er relevant, og patienten involveres endvidere i beslutningsprocessen. 8

Hvad var tankerne bag ydelserne? Der arbejdes i programmet Sikker og effektiv medicinbrug (SEM) med den farmaceutiske omsorgsproces som platform (10,11,17). Farmaceutisk omsorg har fokus på at optimere patientsikkerhed og bygger på en cirkulær kvalitetsudviklingsproces (9). Lægemiddelrelaterede problemer identificeres først. Dernæst findes løsninger, der er mulige og relevante for den enkelte patient. Målsætninger for behandlingsforløbet opstilles sammen med patienten, og der lægges en plan for forløbet. Arbejdsprocessen indeholder en opfølgning mellem den sundhedsprofessionelle og patienten på de aftalte mål og planer. Processen for SEM kan opdeles i fire trin og fremgår af nedenstående Tabel 1. Problemidentifikation Vurdering af ressourcer Plan og udførelse Opfølgning Indledende screening til identifikation af patientens problemer vha. spørgeskema, indhentning af viden om blodtryks- og blodsukkerværdier samt et tjek af den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) Patientens egen historie som det centrale udgangspunkt Vurdering af patientens lægemiddelbehandlinger Undersøgelse af ressourcer og behov, der kan skabe nye og bedre løsninger for patienten Tilbud om individuel coaching/motiverende samtale Eventuel tilretning af lægemiddelbehandlinger Tilbud om relevante complianceteknologier til optimering af compliance Tilbud om information (mundtlig og skriftlig) og undervisning om lægemidler og type 2-diabetes Tilrettelæggelse af plan i samarbejde med patienten Samarbejde med patientens læge Monitorering under hele projektforløbet. Tabel 1: Overblik over elementer og fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug De løsningsmuligheder som blev benyttet i forbindelse med projektet knytter sig til systemmodellen. Figur 2 er en illustration af løsningsmulighederne, som de blev præcenteret for patienterne. 9

Figur 2: Figuren viser de metoder til compliancestøtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere Modellen for ydelserne blev udviklet i et samarbejde mellem 4 apoteker og 4 almenpraktiserende læger på Fyn (11); den bygger videre på det større projekt Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin. Hvordan blev type 2-diabetikerne inkluderet i SEM? Projektet blev indledningsvis anmeldt til Datatilsynet. Dernæst blev type 2-diabetikerne identificeret gennem apotekernes ekspeditionssystemer, såfremt de havde købt orale antidiabetika inden for det seneste år. Type 2-diabetikerne skulle endvidere være mellem 18 og 80 år og selv kunne administrere deres medicin. Alle 315 inkluderede type 2-diabetikere modtog to spørgeskemaer ved start og tilsvarende ved afslutning af studiet et år senere. Spørgeskemaerne skulle afdække kliniske data, praktiske problemer med at tage deres medicin, selvoplevet handlekompetence, compliance- og concordanceproblemstillinger, helbredsrelateret livskvalitet, demografiske parametre og livsstil (16). Ud fra spørgeskemadata blev kriterier opstillet for vurdering af patienternes risiko for noncompliance og omfanget af complianceproblemer blandt type 2-diabetikere. Kriterierne var følgende: HbA1c var 6,1 % eller mere, diabetikeren tog mere end 7 lægemidler systolisk blodtryk var > 130 eller diastoliske tryk var > 80 diabetikeren svarede, at vedkommende ikke fulgte behandlingen fast utryghed ved behandling 10

Hvordan blev ydelserne gennemført? Interventionsstudiet blev gennemført fra januar 2007 til juni 2007. 205 personer, der blev vurderet som værende i risiko for noncompliance, blev fordelt tilfældigt i tre grupper. 80 patienter deltog i en af de to ydelser - en basisydelse og en udvidet ydelse. Kontrolgruppen bestod af de resterende 125 patienter. Der arbejdes endvidere med en referencegruppe for ydelserne bestående af alle 315 patienter foruden dem, som modtog en ydelse (n=235). Studiets design fremgår af Tabel 2. 2017 patienter modtog et informationsbrev. Patienterne blev identificeret af apotekspersonalet 525 patienter var interesseret i at modtage yderligere information, de modtog et spørgeskema 315 patienter deltog ved at returnere spørgeskemaerne 205 patienter blev identificeret som havende risiko for complianceproblemer. Disse patienter blev tilfældigt fordelt i 3 grupper 39 patienter modtog basisydelse 41 patienter modtog udvidet ydelse 125 patienter i kontrolgruppen Tabel 2: Forløbsdiagram over patientselektionen I den udvidede ydelse var der tid til at komme rundt om flere aspekter af type 2-diabetikerens complianceproblemer sammenlignet med basisydelsen; det vil sige, der blev arbejdet med flere emner fra systemmodellen. Der blev lagt mere vægt på rådgivning, vurdering og coaching af type 2-diabetikeren, samt på identifikation og løsning af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer ved hjælp af medicingennemgang (Tabel 3). Indholdet af de to ydelser fremgår af oversigten i nedenstående tabel 3. Basisydelse I alt varede ydelsen 65 min. fordelt på 4 møder over 6 måneder Udført af farmakonomer Målte blodsukker Behandling af det for patienten mest betydende medicinproblem Udvidet ydelse I alt varede ydelsen 130 min. fordelt på 4-5 møder over 6 måneder Udført af farmaceuter Målte blodtryk og blodsukker Inkluderede medicingennemgang Blev gennemført i samarbejde med praktiserende læger Bredt perspektiv på compliance og concordance Tabel 3: Ydelsernes indhold i Sikker og effektiv medicinbrug 11

Hvordan måles effekten af ydelserne? Der blev opstillet en række effektmål for undersøgelsen. Undersøgelsens primære effektmål havde som formål at dokumentere effekten af ydelsen. De sekundære effektmål havde til hensigt at dokumentere processen og bidrage til udvikling af metoden. Effektmålene fremgår af Tabel 4. Effektmål Kilde Status for effektmål Blodtryk - selvrapporteret samt Primær Kliniske effektmål målt af apotekspersonalet Blodsukker, HbA1c, lipidprofil Sekundære Patient viden Diabetesvidenscore Primær Compliance Helbredsstatus Patientoplevede effekter Tilfredshed med ydelserne Compliancescore Selvrapporteret og observeret af apotekspersonale Helbredsrelateret livskvalitetsscore (HRQoL-score) Patienternes oplevede effekt af projektet i forhold til sygdomskontrol, livskvalitet, viden, evne til at anvende medicin korrekt Patienter, læger, apotekspersonale Primær Primær Primær Primær og Sekundær Tabel 4: Oversigt over undersøgelsens effektmål 12

Resultater Patienter i risiko for noncompliance Patienterne, som deltog ved at returnere spørgeskemaerne (n=315) var gennemsnitligt 63,3 år, og 60,6 % (n=191) af type 2-diabetikerne var mænd. Ud fra de opstillede risikokriterier var 65,1 % (n=205) i risiko for at have et complianceproblem. Af disse 205 patienter angav 37,8 %, at den forebyggende medicin ikke virkede godt, eller at den forebyggende medicin voldte vedkommende problemer. 23,1 % havde forhøjede værdier for HbA1c og blodtryk, og 15,8 % blev betegnet som polyfarmacipatienter 3. 11,1 % (n=35) svarede, at der inden for de seneste 2 uger havde været dage, hvor deres forebyggende medicin 4 ikke var blevet taget, og 3,5 % (n=12) svarede, at de ikke havde taget al deres forebyggende medicin i går. Type 2-diabetikerne blev spurgt om, hvilke praktiske problemer de havde oplevet med deres medicin. Denne opgørelse kan ses i Figur 3. Det største problem i den sammenhæng var problemer med, at medicinen ofte skiftede navn, hvilket afspejler problemstillinger med generisk substitution. 44 % af type 2-diabetikerne mente dette var et problem. Dernæst kom problemer med bivirkninger og problemer med at åbne beholderen til medicin. Hyppige navneskift på medicin (generisk substitution) Bivirkninger, der giver problemer Besvær med at åbne beholder Besvær med at få medicinen ud af beholderen Besvær med at læse etiketten Usikker på, hvornår medicinen skal tages Besvær med at synke medicinen Ubehagelig smag af medicinen Problemer med at læse indlægssedlen Problemer med at tage insulin 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Figur 3: Oversigt over oplevede praktiske problemer med medicinen blandt type 2-diabetikerne Der blev konstrueret en række spørgsmål, hvor type 2-diabetikernes oplevelse af partnerskab i deres egen behandling afdækkedes. 86,0 % af type 2-diabetikerne ville gerne inddrages aktivt i beslutninger vedrørende behandling af deres type 2-diabetes. 85,1 % svarede, at de var tilfredse med de beslutninger, der var truffet om deres diabetes. 62,9 % mente, at de havde haft medindflydelse på, hvad der skulle gøres ved deres type 2-diabetes, og endelig svarede omkring halvdelen, at de var blevet spurgt nok om deres mening vedrørende deres behandling af type 2- diabetes.figur 4 illustrerer, hvordan over 50 % af patienterne både ønsker og oplever medinddragelse i behandlingen. 3 Polyfarmacipatienter defineredes i dette projekt som patienter, der får 7 lægemidler eller derover. 4 Forebyggende medicin defineredes som den medicin, som patienterne tog for at sænke blodsukker, blodtryk, kolesterol, samt medicin, som forebygger blodpropper. 13

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Ønske om aktiv inddragelse i beslutninger omkring behandlingen Tilfreds med de beslutninger, der er blevet taget om behandlingen Følelse af medindflydelse på at beslutte, hvad der skal gøres ved min type 2-diabetes Forventning om at kunne udføre de aftaler, der er lavet om min behandling Fornemmelse af nok information til at kunne være med til at tage beslutninger om behandlingen Fornemmelse af at blive spurgt nok om mening om behandlingen 0,00% Enig Neutral Uenig Figur 4: Type 2-diabetikernes vurdering og ønsker i forhold til partnerskab i behandling (concordance) Apotekspersonalets identifikation af type 2-diabetikere med medicinproblemer Blandt type 2-diabetikerne, der blev tilbudt ydelser, registrerer apotekspersonalet problemer med compliance eller lægemiddelbehandling hos 90 % af type 2-diabetikerne på baggrund af deres spørgeskemabesvarelser og deres PEM. Apotekspersonalet målte kliniske værdier for patienterne (Tabel 5). For basisydelsen er kun blodsukkeret målt. Tal for lipidprofilen og HbA1c er fra læge eller ambulatorium og selvrapporteret via patienten. I den udvidede ydelse faldt det systoliske blodtryk i gennemsnit fra 153,4 mmhg ved interventionsstart til 138,6 mmhg ved ydelsens afslutning. Faldet var signifikant (p<0,001). Service Basis (n=39) Kliniske mål Blodsukker* Andel patienter med problemer ved start (%) Procentvise ændring fra start til slut 39,5 % -7,1 Udvidet (n=41) Blodsukker* 29,9 % -5,7 Blodtryk* 45,0 % -25,6 HbA1c** 26,3 % -6,3 Lipidprofil** 16,2 % -8,3 *Målt af apotekspersonalet på dagen; **Selvrapporteret Tabel 5: Apoteksregistrerede kliniske mål andelen af patienter som ikke levede op til behandlingsmålene Problemer med manglende viden var ifølge apotekets registreringer et udtalt problem i begge grupper. For over 60 % af type 2-diabetikerne i begge interventionsgrupper blev det angivet, at de manglede viden om lægemidler og behandling, mens 62 % af type 2-diabetikerne i basisydelsen og 53,7 % af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse ikke vurderedes at have tilstrækkelig viden omkring diabetes. 14

I forbindelse med den udvidede ydelse identificerede farmaceuterne en del tegn på lægemiddelrelaterede problemer. Der var især tale om problemer med manglende effekt af lægemidlet (63,4 %). Problemerne for manglende effekt af lægemidlet skyldtes især ubehandlet indikation (46,3 %), subterapeutiske doseringer (34,1 %) og uhensigtsmæssigt præperartvalg (22,0 %). 39 % type 2-diabetikerne havde et uhensigtsmæssig brug af medicin i form af underforbrug, overforbrug, forkert indtagelsestidspunkt eller andet. En del type 2-diabetikere havde endvidere problemer med sikkerhed i form af interaktioner, mulig overdosering og uønskede bivirkninger (basisydelse: 41 %; udvidet ydelse: 46,3 %), ligesom farmaceuterne registrerede problemer med substitution hos mere end en fjerdedel af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse. Compliancefremmende tiltag tilbudt til type 2-diabetikerne Der blev i alt implementeret 146 complianceteknologier, fordelt på 47 tekniske løsninger til compliancestøtte i den udvidede ydelse, og 99 i basisydelsen, fordelt på følgende tiltag: Antal tekniske compliancestøttende tiltag Udvidet ydelse Basisydelse Individuelle huskesystemer 10 13 MEMS 4 18 SMS 0 7 E-mail 0 1 Dosisdispensering 0 2 Doseringsæsker 5 18 Selvmonitorering af blodsukker 14 24 Dagbog 12 14 Andet 2 2 Antal per patient 1,1 2,5 Tabel 6: Tilbudt teknisk compliancestøtte Der blev i alt leveret 438 rådgivningstiltag svarende til gennemsnitligt 10,7 ydelser per patient i forbindelse med den udvidede ydelse, og 300 svarende til gennemsnitligt 7,7 ydelser per patient i forbindelse med basisydelsen. Rådgivningstiltag, der blev tilbudt, fremgår af nedenstående Tabel 7. Antal rådgivningstiltag Udvidet ydelse Basisydelse Introduktion af Medicinprofilen og rådgivning om 18 21 brug af denne Udlevering af skriftligt materiale 55 54 Henvisning til hjemmesider på nettet 15 17 Patientundervisning 65 0 Mundtlig information 134 106 Coaching/motiverende samtale 55 74 Instruktion i selvmonitorering af blodsukker 34 23 Undervisning i tolkning af måleresultater fra 59 0 selvmonitorering Instruktion i injektionsteknik 3 5 Antal tiltag per patient 10,7 7,7 Tabel 7: Tilbudte rådgivningstiltag Forekomst af complianceproblemer Ved hjælp af skalavalidering er der på baggrund af 13 spørgsmål fra spørgeskemaerne konstrueret to skalaer relateret til emnet compliance (16). Det overordnede spørgsmål lød: Hvordan bruger du din blodtryksmedicin? Skalaerne repræsenterede to dimensioner af compliance, som kan betegnes henholdsvis tilsigtet noncompliance og utilsigtet noncompliance. Skalaernes udvikling og validering behandles i anden sammenhæng (11,16). 15

Der er ingen signifikant forskel mellem de tre grupper (interventioner og kontrol) i udgangspunktet. 25,8 % viser risiko for tilsigtet noncompliance ved studiestart. 64,7 % vurderes til utilsigtet noncompliance. Denne form for noncompliance er således mest udbredt. Forekomsten af noncompliance blandt patienterne er faldet ved afslutningen af studiet. Dette gælder også for kontrolgruppen. Undtagelsen er gruppen af patienter, der får basisydelsen, som udviser utilsigtet noncompliance ved start. Ændringerne mellem grupperne og imellem interventionsgrupperne i forhold til kontrolgruppen er ikke signifikante. Effekten af programmet Der blev udført en effektundersøgelse, hvor de 80 type 2-diabetikere, der havde været med i ydelsen, blev testet over for referencegruppen ved baseline og ved afslutningen af undersøgelsen (jf. Tabel 2). Forbedringer blev fundet i begge ydelser for effektmålene systolisk blodtryk, viden og helbredsstatus, men ikke for kontrolgruppen. Der blev fundet signifikante forskelle mellem den udvidede ydelse og kontrolgruppen med hensyn til blodtryk (p=0,03) og viden (p=0,016). Analyserne indikerede samtidig forskel i helbredsrelateret livskvalitet mellem interventions- og kontrolgruppen (p=0,08) (Tabel 8). Ydelse Effektmål Studiestart Ændring Udvidet Patienternes videnscore 4,1 43 %* (n=41) HRQoL-score 0,78 7,7 %** Systolisk blodtryk - patientrapporteret 138 mmhg -4,9 %* Basis (n=39) Patienternes videnscore 4,4 23 % HRQoL-score 0,81 6,2 % Systolisk blodtryk - patientrapporteret 141 mmhg -5,3 % Kontrol (n=125) Patienternes videnscore 4,9-4,1 % HRQoL-score 0,81 0,3 % Systolisk blodtryk - patientrapporteret 139 mmhg -1,0 % *p<0,05; **p=0,09 Tabel 8: Effekt for ydelserne (udvidet/basis) i forhold til kontrolgruppen Patientvurderede forbedringer ved afslutning fremgår af Figur 5. Alle forbedringer for den udvidede ydelse i forhold til referencegruppen er signifikante (p<0,05). For basisydelsen er det kun viden om diabetes, der er signifikant forskellig fra referencegruppen. Der fandtes endvidere statistisk signifikant forskel mellem basis og udvidet ydelse. 16

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Udvidet Basis Reference Type 2- diabetes Symptomer Livskvalitet Evne til korrekt medicinbrug Tryghed ved medicinbrug Viden om diabetes Viden om medicin Viden om livsstil Helbred Compliance Patient viden Figur 5: Patientvurderede forbedringer mht. helbred, compliance og viden Tilfredshed med projektet Tilfredsheden med projektet blev vurderet af både patienter, apotekspersonale og praktiserende læger med svarprocenter på henholdsvis 82,2, 100 og 39,3 % (Figur 6). Over 80 % af patienterne svarede, at de var meget tilfredse eller tilfredse med at deltage i projektet. Patienterne, der fik den udvidede ydelse, var de mest tilfredse. Hvor tilfreds har du været med at deltage i projektet? % af besvarelserne 60 50 40 30 20 10 0 53,8 35,1 14,7 55,3 48,8 38,5 9,6 5,8 35,2 1,9 0,8 0,6 Meget tilfreds Tilfreds Neutral Utilfreds Meget utilfreds Ydvidet ydelse Basisydelse Kontrolgruppe Figur 6: Patienttilfredshed med projektet Tilfredshedsmålingerne blandt praktiserende læger og apoteker viste, at leveringen af basisydelsen og den udvidede ydelse fungerede i praksis for de professionelle. Lægerne var overvejende neutrale eller positive, 4,5 % var negative. Samarbejdet, mellem apotek og type 2- diabetiker blev accepteret og vurderet positivt. Apotekspersonalet udtrykte imidlertid, at de gerne ville havde haft mere dialog med de praktiserende læger om ydelsen. Apotekspersonalet mente, at ydelsen kunne udbydes på apoteker i fremtiden. De almenpraktiserende læger så foruden apoteket også almen praksis som mulig udbyder af en ydelse foretaget af dem selv eller en praksissygeplejerske. 17

18

Diskussion I projektet blev der med baggrund i et helhedsperspektiv på compliance designet og gennemført to ydelser. Compliance bliver i denne forbindelse ikke betragtet som en simpel fejl hos patienten (10,18). Patientens adfærd er et resultat af den helhed, som patienten indgår i, og som i denne undersøgelse er illustreret ved systemmodellen. Der blev på baggrund af de opstillede risikokriterier identificeret 65,1 %, som havde risiko for complianceproblemer. Dette resultat viser tydeligt problemets omfang og relevansen af at udvikle et effektivt program over for implementering af lægemiddelbehandlinger i primærsektoren. De praktiske problemer relateret til medicinindtagelse var mange. Det hyppigste problem for patienterne var, at medicinen hyppigt skifter navn (generisk substitution), hvor 44 % oplevede det som forvirrende, at medicinen skifter navn. Undersøgelsen peger således på vigtigheden af at forklare og støtte patienter i forbindelse med generisk substitution. Det er ikke undersøgt hvorvidt dette har indflydelse på compliance. Knap 63 % oplever, at de har haft medindflydelse på deres behandling af type 2-diabetes. Besvarelsen er ikke ensbetydende med, at patienterne faktisk ønsker medindflydelsen. 86 % svarer, at de ønsker medindflydelse på deres behandling. På baggrund af disse tal kunne det se ud til at en vis procentdel ville være utilfredse med den behandling, de har fået. Godt 85 % svarer imidlertid, at de er tilfredse med de beslutninger, som er truffet i forbindelse med deres behandling. Det virker således, som om der er god overensstemmelse mellem patienternes ønsker og graden af medinddragelse i behandlingen. Patienternes forventninger til, hvorvidt de kan udføre de aftaler, som de har indgået i forbindelse med deres behandling, ligger meget højt. Godt 90 % mener, at de kan udføre aftalerne. Imidlertid er godt 65 % af denne population af apotekspersonalet identificeret som havende complianceproblemer. Noncompliance tyder således på for en stor dels vedkommende at være ubevidst. Dette bekræftes også af resultaterne vedrørende forekomsten af noncompliance blandt type 2-diabetikerene, hvor hele 64,7 % viste risiko for utilsigtet noncompliance. Det er derfor væsentligt, at ydelserne giver mulighed for at fokusere på individuelle modeller for patienterne. Der er tilbudt og valgt flere tekniske løsninger til compliance støtte i basisydelsen frem for i den udvidede ydelse. Dette hænger naturligt sammen med, at der var større fokus på tekniske løsninger i basisydelsen, idet der ikke på samme måde som i den udvidede ydelse var mulighed for at afdække andre områder f.eks. ved brug af coaching og patientundervisning. De tekniske løsninger, som primært er blevet implementeret i forbindelse med begge ydelserne, er dosisæskerne, individuelle huskesystemer, apparater til selvmonitorering af blodtryk og endelig dagbogsføring, mens de elektroniske complianceteknologier blev valgt sjældnere. Dette kan eventuelt forklares ved studiets alderssammensætning, idet det formodes, at der blandt den ældre befolkningsgruppe er mindre lyst til at tage ny teknologi i anvendelse. I fremtiden kan man muligvis forvente en større udnyttelse af de tekniske løsninger, og der er behov for systematisk viden om deres potentiale for brugerne. De to mest udbredte rådgivningsydelser for både udvidet og basisydelserne var, mundtlig information og skriftligt materiale. Forskellene med hensyn til, hvad der er tilbudt af rådgivning i forbindelse med de to ydelser, forklares især af ydelsernes forskellige opbygning; idet ikke alle tilbud indgik i basisydelsen. Ændringerne med hensyn til compliance før og efter deltagelse i studiet er ikke signifikante, hvilket delvis kan skyldes studiets størrelse. Studiet viser det største fald i noncompliance for personer, der viser tilsigtet noncompliance og har fået den udvide ydelse. I og med, at noncompliance for disse personer er en bevidst handling, virker det sandsynligt, at patienterne vil være i stand til at ændre denne handling, og at resultatet kan genfindes i andre interventionsstudier. Utilsigtet noncompliance indbefatter forglemmelser og forvekslinger af 19

medicin. Patienter, der befinder sig i denne gruppe, ser på baggrund af undersøgelsen ud til at kræve en særlig indsat i og med, at gruppen vokser i projektperioden. Der ses også et fald i noncompliance for kontrolgruppen, som ikke har modtaget ydelse, men udelukkende spørgeskemaer ved både start og slut. Undersøgelsen synliggør, at complianceadfærd langt fra kan betragtes som noget statisk. Undersøgelsen påpegede vigtigheden af at foretage medicingennemgangen. Over halvdelen af dem, der fik foretaget medicingennemgang (41 patienter) viste sig at have problemer med manglende effekt af lægemidlet, mens lige under halvdelen blev vurderet til at have behov for tilføjelse af lægemidler ud fra gældende behandlingsvejledninger. Hvilket er forventeligt, idet type 2-diabetikere ifølge vejledningerne skal have en samlet forebyggende behandling. For en stor del af patienterne gælder det, at de har manglende effekt af behandlingen grundet lægemiddelrelaterede problemer. Det viser sig således, at være vigtigt at justere behandlinger, som et af de første skridt i ydelsen, for derefter at arbejde videre med andre compliancerettede tiltag. Den signifikante forbedring af det systoliske blodtryk, der blev målt for den udvidede ydelse svarer til en ændring på 14,8 mmhg (9,6 % ). Ifølge en metaanalyse foretaget af Lewington et al. svarer en blot 2mmHg forbedring af systolisk blodtryk til en 10 % formindsket risiko for slagtilfælde og en 7 % mindsket risiko for iskæmisk hjertesygdom (4). Ændringen er således klinisk relevant. Effektundersøgelsen viste forbedringer for patienterne med hensyn til patienternes videnscore, helbredsstatus (HRQoL) og det selvrapporterede systoliske blodtryk. For den udvidede ydelse var resultaterne signifikant sammenlignet med kontrolgruppen. Patienterne, som deltog i den udvidede ydelse, vurderede inden for alle spørgsmål vedrørende helbred, evne til korrekt medicinbrug og patientviden, at de havde forbedret sig. Resultaterne var signifikant bedre end dem, der blev fundet for referencegruppen. Samtidig var den oplevede forbedring med hensyn til viden for basisydelsen også signifikant bedre i forhold til referencegruppen. Størrelsen af studiet medfører, at styrken er begrænset. Det har imidlertid været muligt at vise signifikante forbedringer i både de patientoplevede og målte effektmål. Med baggrund i nærværende undersøgelse kan det konkluderes, at den udvidede ydelse resulterer i de klareste forbedringer. Den kortere basisydelse kunne dog i nogle tilfælde være tilstrækkelig, afhængigt af den specifikke population samt det tidsmæssige og økonomiske råderum for ydelsen. Det ville kræve en større population for at kunne konkludere dette. Resultaterne underbygger relevansen af en større kontrolleret undersøgelse med udgangspunkt i dette forsøgsdesign. 20

Konklusion Sikker og effektiv medicinbrug er et rådgivningsbaseret program, der er udviklet til primærsektoren indeholdende 2 ydelser. Effekten af ydelserne afprøvet for type 2-diabetikere viste forbedringer på blodtryk, viden samt helbredsstatus. Endvidere var der tæt på signifikante forbedringer for helbredsrelateret livskvalitet. På de selvvurderede effektmål blev disse effekter genfundet suppleret med selvvurderet øget tryghed ved medicinbrug og evne til korrekt medicinbrug samt tilfredshed med ydelsen. For den udvidede ydelse viste resultaterne sig at være signifikant bedre end for patienter i kontrolgruppen. Med hensyn til compliancefremmende tiltag, der blev tilbudt i praksis, viste denne undersøgelse, at det gennem de 2 tilbudte ydelser var muligt at afdække mulige complianceproblemer og tilbyde relevante løsningsmuligheder. 21

22

Litteratur 1. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, World Health Organization, 2003 2. Stason WB: Compliance, quality of life and cost effectiveness. Current Hypertension Reports 1999,1, 471-4 3. Cleemput I and Kesteloot K: Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002, 359, 2129-30 4. He FJ and MacGregor GA: Cost of poor blood pressure control in the UK: 62 000 unnecessary deaths per year. Lancet 2002, 360, 1903-1913 5. Haynes RB et al.: Interventions for enhancing medication adherence. The Cochrane Library, review, issue 2, 2006 6. Concordance a partnership in medicine-taking. Ed. by C. Bond. London, Pharmaceutical Press, 2004 7. Maunsbach M: En ting er teori noget andet er praksis. Aspekter af compliance blandt type 2-diabetikere. Ph.d.-afhandling. Kbh., Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 1999 8. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kbh., Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2003 9. Dam P, Herborg H og Rossing C: Interventioner til forbedring af compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandlinger. Evidensrapport 9, version 2.1. Hillerød, Pharmakon, 2008 10. Dam P, Herborg H, Rossing C og Tomsen D: Compliance og concordance uddannelseshæfte til programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Hillerød, Pharmakon, 2007 11. Dam P, Fonnesbæk L, Frøkjær B, Herborg H, Rossing C, Sørensen D og Tomsen D: Udviklingsrapport Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Hillerød, Pharmakon, 2007 12. Hepler CD and Segal R: Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes: a management systems approach. London, CRC Press, 2003 13. Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008 Jul-Sep;6(3):148-157. 14. Barber N: Should we consider non-compliance a medical error? Quality and Safety in Health Care 2002, 11, 81-84 15. Zoffmann M: Guided self-determination: a life skills approach developed in difficult type-1 diabetes. Ph.d. afhandling. Århus Universitet, 2004 16. Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C and Dam P: Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008, 6(3)148-157 17. Compliance. Om afvigelser mellem lægens ordinationer og patienters faktiske medicinering. Kbh., Institut for Rationel Farmakoterapi, 2006 18. Horne R, Weinman J and Hankins M: The beliefs about medicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology and Health 1999, 14, 1-24 19. Holland R: Compliance, adherence or concordance Who cares? 65 th congress of International Pharmaceutical Federation (FIP). Cairo 2005 20. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Arbejdsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Hillerød, Pharmakon, 2007 21. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Hillerød, Pharmakon, 2007 23

22. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Arbejdsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Hillerød, Pharmakon, 2007 23. Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Evaluering af Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2- diabetikere. Hillerød, Pharmakon, 2007 24