Den overvægtige type-2 diabetes patient

Sygeplejerskeuddannelsen Metropol Den overvægtige type-2 diabetes patient Motivation til livsstilsændring Bachelorprojekt af Hold: S2007A Vejleder: Hanne Mette Sørensen Afleveret 05. Januar 2011 Antal tegn:71.165

Resumé Formålet med denne opgave er at belyse hvordan sygeplejersken kan motivere type-2 diabetes patienten til livsstilsændring? Er det muligt at yde den nødvendinge omsorg til patienten samtidigt? Dette er et litteraturstudie der tager udgangspunkt i allerede eksisterende empirisk materiale i form af Margareta Maunsbachs ph.d. afhandling En ting er teori, noget andet er praksis. Opgaven har en sygeplejefaglig tilgang, hvor teoretikerne Stephen Rollnick, William R. Miller, James Prohaska og Carlo Di Clemente, Carl Erik Mabeck, og Kari Martinsen udgør referancerammen. Ud fra Stephen Rollnick og William R. Miller inddrages motivationssamtalen, Ud fra James Prohaska og Carlo Di Clemente inddrages Stages of Change, samt Carl Erik Mabecks danske udgave Forandringens hjul. Ved Kari Martinsen fokuseres der på omsorgsbegrebet. Opgavens viderskabsteoretiske grundlag er hermeneutisk. Via analysen kan der konkluderes, at dette er en patientgruppe der er svær at motivere til livsstilsændring, og der bliver gennemgået hvilke metoder sygeplejersken kan anvende til at hjælpe type-2 diabetes patienten til at ændre livsstil.

Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 2 1.1 Udvikling af type-2 diabetes... 2 1.2 Diagnose og symptomer... 3 1.3 Senkomplikationer... 4 1.4 Samfundsmæssigt problem... 4 1.5 Behandling... 4 1.6 Problemafgrænsning... 5 1.7 Problemformulering... 6 2 Metodebeskrivelse og valg af litteratur... 6 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 6 2.2 Hermeneutik... 7 2.3 Søgehistorie... 7 2.4 Empiri... 8 2.5 Valg af teori... 8 3 Teori... 10 3.1 Motivationssamtalen Miller og Rollnick... 10 3.1.1 Ambivalens... 10 3.1.2 Forandringsudsagn... 11 3.1.3 Fire overordnede principper... 12 3.1.4 Tre former for kommunikationsstil... 13 3.1.5 Tre centrale kommunikationsfærdigheder... 14 3.2 Analyse af Motivationssamtalen... 15 3.3 Forandringens hjul DiClemente og Prohaska... 19 3.4 Analyse af Forandringens hjul... 21 3.5 Omsorg - Kari Martinsen... 25 3.6 Analyse af Kari Martinsens omsorgsbegreb... 27 4 Konklusion... 29 5 Diskussion og perspektivering... 30

1 Indledning Denne opgave tager afsæt i motivationen af en overvægtig patient med type 2 diabetes for at forebygge sygdommens senkomplikationer. Jeg blev opmærksom på det voksende problem efter at have deltaget i valgfaget Public health, hvor bl.a. den voksende forekomst af overvægt i verden blev diskuteret, og som følge af det den voksende forekomst af type-2 diabetes. Desuden oplevede jeg i mit praktikophold i hjemmeplejen, at der var mange der havde dårligt reguleret blodsukker på grund af forkert kostindtagelse. Omdrejningspunktet for opgaven bliver at undersøge, hvordan sygeplejersken (betegnes som hunkøn) kan hjælpe den overvægtige patient med type-2 diabetes (betegnes som hankøn) til livsstilsændring for at forebygge senkomplikationer? Kan sygeplejersken, samtidigt med at motivere patienten, yde den nødvendige omsorg til patienten, han har brug for? Jeg synes, det er en stor udfordring for mig som kommende sygeplejerske at skulle hjælpe type 2- diabetes patienter til livsstilsændring. Hvad skal jeg sige? Hvordan kan jeg motivere dem til at ændre livsstil? Hvilke elementer kan jeg inddrage i samtalen med dem? For type-2 diabetes patienten kan det være en stor mundfuld at følge sygeplejerskens råd, og studier har vist, at en stor del af denne patientgruppe mangler motivationen til at følge den sundhedsprofessionelles råd (Maunsbach 1999, s. 14). En kvinde med type 2-diabetes udtaler følgende: Jeg ved godt, hvad jeg skal. Altså, jeg skal jo bruge det der oliemargarine til stegning, eller olie, og undgå fedt og undgå sukker og gå en lang tur hver dag og motionere og gøre rent og havearbejde, og hvad ved jeg (taler hurtigere og hurtigere). Jeg ved godt, hvad der skal til. Men altså en ting er teori, noget andtet er praksis, ikke. Sådan er det (Ibid., s.3). Dette er en udtalelse af en type-2 diabetes patient. Her beskriver hun, hvordan hun oplevede behandlerrådet i forhold til hverdagslivet. Sætningen afspejler på mange måder et problemfelt, hvor diabetikerne ved godt hvad de skal men mangler motivationen til at gennemføre forandring (Ibid., s.14). Det er derfor min interesse og intention med opgaven at finde ud af, hvordan sygeplejersken kan hjælpe type-2 diabetes patienten med at gennemføre livsstilsændring. 1.1 Udvikling af type-2 diabetes I det 21. århundrede handler sundhedspraksis i stigende grad om håndteringen af kroniske sygdomme og dermed om ændringer i sundhedsadfærden de ting, folk selv kan gøre for at 2

forbedre deres helbred. I Danmark er antallet af type 2-diabetes steget markant de sidste år. Ifølge sundhedsstyrelsen skønnes der at være omkring 375.000 400.000. danskere med type-2 diabetes, og det estimeres, at lige så mange har uopdaget type 2-diabetes. Ca. 80-90% af alle type 2- diabteikere er overvægtige (Sundhesstyrelsens handlingsplan om diabetes s.2). Type 2-diabetes er en sygdom, der forekommer fortrinsvis hos overvægtige voksne, men forekomsten blandt overvægtige børn og unge er stigende (Kjøller 2007, s. 151). Type-2 diabetes er en tilstand med forhøjet blodglukose og abnormiteter i glukose-, fedt- og proteinstofskiftet. Type- 2 diabetes skyldes både nedsat insulinfølsomhed i muskler og i leveren, og defekt insulinsekretion, som forhindrer at en forøget insulinsekretion kompenserer for insulinresistensen. Der er flere årsager til, at nogle mennesker udvikler type 2-diabetes. Men både arvelighed og miljø er involveret ofte i kombination. Da 80-90 % af alle type 2-diabetikere er overvægtige, viser det sig, at det ofte er en usund livsstil med overvægt, usund kost og/eller for lidt motion, der er udslagsgivende for, om man udvikler type 2-diabetes. Man kan godt være genetisk disponeret for sygdommen, uden den kommer til udtryk, hvis blot man har en sund livsstil (Hessov 2006 s. 210). Type-2 diabetes patienter vil specielt i de første år af sygdomsprocessen kunne klare sig uden insulinbehandling, men ved tiltagende diabetesvarighed vil op mod 50% af patienterne have behov for insulin for at opretholde acceptable blodglukoseværdier (Hilsted 2007, s. 31). 1.2 Diagnose og symptomer Diagnosen stilles som følge af symptomer eller infektioner afledt af det forhøjede blodsukker. De hyppigste symptomer hos type-2 diabetikere er tørst, polyuri, kløe, infektion i hud og slimhinder, kvalme, træthed, føleforstyrrelser, synsforstyrrelser, vanskelig heling af sår, forringelse af den almene helbredstilstand (Schulze 2007 s. 308). Diagnosen baseres på måling af koncentrationen af glukose i blodet, evt. kombineret med tilstedeværelse af symptomer på, at patienten har diabetes (Hilsted 2007, s. 30). Lægekontakten kan også være forårsaget af gener relateret til allerede tilstedeværende komplikationer. Patienten med type-2 diabetes udredes og følges overvejende i almen praksis, men behandlingen varetages dog periodevis af et diabetes ambulatorium, specielt hos unge patienter, komplicerede tilfælde eller tilfælde med alvorlige senkomplikationer. Omfanget af disse kontroller i diabetes ambulatorier er præget af store variationer fra amt til amt (Sundhedsstyrelsens handlingsplan om diabetes s.5). 3

1.3 Senkomplikationer Livet med diabetes er forbundet med risiko for udvikling af alvorlige sendiabetiske komplikationer. Det, der truer patientens livslængde og livskvalitet, er udviklingen af disse senkomplikationer. Der kan opstå makrovaskulære komplikationer, samt mikrovaskulære komplikationer. De makrovaskulære problemer opstår ved skader i de store kar, som kan føre til åreforkalkning, akut myokardie infarkt (AMI), perifer vaskulær sygdom, som kan føre til amputation af arme og ben, apopleksi og myonekrose. Type-2 diabetes patienten har to til seks gange større risiko for udvikling af blodprop i hjerte og hjerne end personer uden diabetes (Kjøller 2007, s. 155). Mikrovaskuløre komplikationer opstår ved skader i de små blodkar. Det inkluderer diabetis retinopati, der kan føre til blindhed, diabetisk neuropati samt diabetisk nefropati, som kan føre til dialysebehandling eller transplantation (Hilsted 2007 s. 39). 1.4 Samfundsmæssigt problem Diabetes er blevet et stort samfundsmæssigt problem og behandling af diabetes og diabetesrelaterede sygdomme koster hvert år det danske samfund mere end 13 milliarder kroner. Men regnes behandling af følgesygdomme, tab af arbejdskraft, pleje, rådgivning og anden ikkemedicinsk behandling med, bliver tallet et helt andet: Nemlig mere end 13 milliarder kroner (diabetesforeningen www.diabetes.dk). Generelt undervurderes omkostningerne til diabetesbehandling, men reellt er sygdommen en af Danmarks dyreste. I dag opdager man først halvdelen af tilfældene, når patienten har udviklet en af de alvorlige og dyre - følgesygdomme (diabetesforeningen www.diabetes.dk). 1.5 Behandling I Danmark har vi sundheslov. Paragraf nr 1. siger: 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (Sundhedsloven, www.retsinformation.dk). Det vil sige, at ifølge loven, har alle ret til behandling af sin sygdom i det danske sundhedsvæsen. I sundhedsstyrelsens kronikerrapport præsenteres et forløbsprogram for diabetespatienter, med fokus på type-2 diabetikere. Forløbsprogrammet sigter på at opnå høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Ifølge kronikerrapporten lægges der vægt på en systematisk, proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af de enkelte 4

patientforløb. Ydermere bør enhver patient, der har fået stillet diagnosen type-2 diabetes, have vurderet sygdommens sværhedsgrad og screenes for komplikationer samt følges regelmæssigt. Det bør sikres, at den initiale stratificering af patienten, foretages på et kompetent niveau. På diagnosetidspunktet planlægges et struktureret patientuddannelsesprogram for at give patienten viden og færdigheder samt evne til at træffe bevidste valg ud fra egne værdier og mål (Sundhedsstyrelsens kronikerrapport s. 37-46). Den enkeltes egen indsats er også vigtig for at bevare og forbedre sundheden. Denne afhænger bl.a. af viden og handlekompetence. De bliver skabt i samspil mellem på den ene side den enkelte, familien og det nære netværk og på den anden side den forebyggende indsats og patientrådgivning, -støtte, -rehabilitering m.v., som varetages i store dele af samfundet (www.sundhed.dk, sund hele livet s.33). Men hvad er den primære behandling på type-2 diabetes? Kostændringer og øget fysisk aktivitet er centalt i behandlingen af type-2 diabetes, og langt de fleste patienter har brug for vægtreducerende diæt. Hvis diæt og livsstilsintervention ikke er tilstrækkelig til at opnå et tilfredsstillende blodglukose i løbet af et par måneder, må behandlingen suppleres med insulin, enten som tablet eller injektion (Schulze 2007, s. 308). For type-2 diabetes patienten er stor viden og praktiske færdigheder en forudsætning for, at han kan magte de daglige opgaver relateret til diabetes, men at have denne viden og at kunne disse færdigheder er ikke ensbetydende med at få den brugt i hverdagen (Hilsted 2007, s.319). 1.6 Problemafgrænsning I min problembeskrivelse har jeg gjort rede for problematikken omkring type-2 diabetes. I mit praktikophold i hjemmeplejen oplevede jeg, at der var mange type-2 diabetikere, der havde dårligt reguleret blodglukose på grund af forkert kost indtagelse. Da forekomsten af type-2 diabetes er stigende, dels fordi befolkningen bliver ældre og dels fordi forekomsten af overvægt er stigende, betyder det flere indlæggelser med heraf følgende konsekvenser både for patienten samt samfundet (sst.dk). Det er derfor, set ud fra et sygeplejefagligt perspektiv, yderst relevant at arbejde forebyggende med type-2 diabetes patienterne. Undersøgelser viser, at det er en patientgruppe, der er svær at motivere til livsstilsændring, at mange type-2 diabetes patienter går rundt med dårligt reguleret blodsukker og har svært ved at følge behandlerens råd (Maunsbach 1999, s.14). Derfor er det min interesse at opnå forståelse for, hvordan der kan ændres på dette. Hvordan kan man få patienten til at følge behandlerens råd? Hvordan kan patienten motiveres til livsstilsændring? Jeg har valgt at beskæftige mig med overvægtige patienter i aldersgruppen 60-65 år med ny diagnostiseret type-2 diabetes, da den gennemsnitlige alder for diagnose tidspunktet er omkring 60-5

65 år (Hilsted 2007, s. 39). Desuden har jeg valgt at beskæftige mig med motivation af en overvægtig type-2 diabetes patient til livsstilsændring ud fra sygeplejefagligt perspektiv på et diabetes ambulatorium. Der skal være fokus på motivation til livsstilsændring med henblik på forebyggelse af type- 2 diabetesrelaterede følgesygdomme. Senkomplikationer skal forebygges, og derfor har jeg valgt en patientgruppe, der ikke er ramt af følgesygdomme. Jeg vælger at beskæftige mig med overvægtige med type-2 diabetes, og der skal være fokus på patientens mestring af sin sygdom, i form af vægttab samt øget fysisk aktivitet. Dette valg har jeg truffet, fordi jeg synes, det er relevant til besvarelse af problemformuleringen. Dette har ført mig frem til følgende problemformulering. 1.7 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken motivere den overvægtige patient med type-2 diabetes til livsstilsændring for at forebygge senkomplikationer? Kan sygeplejersken yde den nødvendige omsorg til patienten, samtidigt med at hun motiverer ham til livsstilsændring? 2 Metodebeskrivelse og valg af litteratur I denne opgave anvendes der dokumentarmetoden, som er baseret på brugen af andres forskningsarbejde. Der tages udgangspunkt i allerede eksisterende litteratur og empiri, hvilket gør opgaven til et litteraturstudie. Indledningsvis samt i afgrænsning er der præsenteret en problemstilling, der er gjort rede for problemets sygeplejefaglige relevans, og ud fra problemstillingen oplyses opgavens problemformulering. Dernæst er der en beskrivelse af det videnskabsteoretiske fundament, der bliver anvendt i bearbejdelsen af den valgte problemstilling. Søgeprocessen er beskrevet, herunder hvilke databaser og søgeord der bliver brugt i processen. Herefter bliver opgavens litteratur præcenteret og valget heraf begrundet. Opgavens empiriske materiale samt præsentation af teoretikerne bliver præsenteret. Dernæst kommer der en fremstilling af teorier med et efterfølgende analyseafsnit, hvor teorien fortolkes i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Efterfølgende kommer der en konklusion af analysen og til sidst findes der et afsnit med diskussion og perspektivering. 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang For at besvare opgavens problemformulering vil opgavens videnskabsteoretiske tilgang tage udgangspunkt i humanvidenskaben, der arbejder med mennesket som subjekt, hvor man ser det som tænkende, følende, handlende og kommunikerende (Collin & Køppe 2003, s. 10). Inden for 6

humanvidenskaben vil opgaven have en hermeneutisk tilgang. Ved hermeneutikken er forståelse en betingelse, herunder forbindes for-forståelsens cirkularitet. Jeg har valgt at bruge Jacob Birklers værk Videnskabsteori til belysning af hermeneutikken. 2.2 Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, hvor der arbejdes med spørgsmålet om forståelsens egenart, hvor forståelse bliver en måde for mennesker at være til stede på (Birkler 2005, s. 95). Når det gælder spørgsmålet om forståelse, er det første og måske vigtigste nøgleord begrebet for-foståelse. Som ordet antyder, henvises der til den forståelse, som altid går forud for selve forståelsen. Ifølge den tyske filosof H.G. Gadamer (1900-2002) vil man, uanset, om man ønsker at opnå en forståelse af en tekst eller et andet menneske, aldrig kunne udelukke sine egne for-forståelser, også kaldet fordomme. Udviklingen af ens for-forståelse sker på baggrund af tidligere livserfaringer, kultur, værdier og social baggrund, og for-forståelsen er altid til stede og nødvendig for at skabe ny forståelse. Vores for-forståelse skaber med alle sine fordomme en samlet horisont, som er det synsfelt, der omfatter og omslutter alt det, der er synligt fra et bestemt punkt (Ibid., s. 96-98). Ud fra forståelseshorisonten kan der skabes ny forståelse og i denne sammenhæng tages der afsæt i den hemeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel henviser til forståelsens cirkularitet. Med det menes, at det, jeg forstår, kan jeg kun på baggrund af det, jeg allerede forstår. Tanken er, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Jeg har en for-forståelse af patienten, inden mødet med ham, men idet jeg møder ham, skabes der en ny delforståelse af patienten, en såkaldt horisontsammensmeltning (Ibid., s. 98). Som sygeplerskestuderende har jeg fra tidligere praktikophold nogle erfaringer og oplevelser i baggagen inderfor natur-, human-, og samfundsvidenskaben, og dermed har jeg en for- forståelse og en forståelseshorisont, som jeg kan arbejde ud fra i min opgave. Den videnskabsteoretiske tilgang giver mig mulighed for at analysere min problemformulering og derigennem udvide min forståelse gennem valgte teorier. 2.3 Søgehistorie For at finde relevant litteratur med henblik på at besvare opgavens problemformulering er der søgt efter videnskabelige forskningsartikler og undersøgelser på både nationale og internationale databaser. Emner relateret til type-2 diabetes og dens komplikationer er et stort og veldokumenteret område. Der er søgt på PubMed, Cochrane, google, bibliotek.dk og sygeplejefagligt biblioteks egen database. Disse databaser er fagrelaterede og opdateres hyppigt. Desuden har jeg fundet relevant 7

litteratur på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Diabetesforeningen, Statens institut for folkesundhed, WHO samt tidsskriftet Sygeplejersken. De søgeord, der er blevet anvendt i søgningen, er: Type-2 diabetes, Diabetes Mellitus 2, den motiverende samtale, motivational interviewing, senkomplikationer, livstilsændring, følgesygdomme, type-2 diabetes motivation, sygeplejerske samtale, interview, motivational, metanalysises, complications of diabetes 2, stages of change, forandringens hjul, omsorg. De anvendte søgeord har været anvendt dels alene og dels i forskellige kombinationer. Almen litteratur er søgt på sygeplejefagligt bibliotek og på Københavns Kommunes biblioteker. 2.4 Empiri Opgavens empiriske materiale består af en Ph.D. afhandling af Margareta Maunsbach. En ting er teori, noget andet er praksis. Afhandlingen tager afsæt i problemstillingen om den høje forekomst af dårlig metabolisk regulation hos type-2 diabetikere. Der redegøres for årsager til dårlig regulation og /eller dårlig compliance bland type-2 diabetikere. Der blev anvendt en kvalitativ metode i form af spørgeskema, hvor der blev taget individuelle dybdeinterview. I undersøgelsen blev der taget udgangspunkt i patientens oplevelser af mødet med sundhedsvæsenet (Maunsbach 1999, s.3). Interviewspørgsmålene omhandlede patientens oplevelse af at leve med diabetes og behandlingen af sygdommen, patientens oplevelse af struktureret patientundervisning på specialafdeling og patientens oplevelse af det hidtidige behandlingsforløb hos den praktiserende læge. Undersøgelsen konkluderede, at compliance og noncompliance med livsstilsråd ikke var en statisk tilstand. Der foregik konstant vekselvirkning mellem patienten og omgivelserne (Ibid., 267-271). For at besvare problemformuleringen har jeg valgt dette empiriske materiale, da jeg synes Maunsbachs afhandling giver et godt billede af af denne patientgruppe og giver mig mulighed for at undersøge, hvordan sygeplejersken kan bære sig ad i sin motivation af type-2 diabetes patienten. 2.5 Valg af teori For at belyse problemformuleringen bliver der benyttet flere teoretikere. Bogen Motivationssamtalen i sundhedssektoren efter Stephen Rollnick, William R. Miller og Christopher C. Butler bliver anvendt. Motivationssamtalen er et samtaleredskab, som bruges i arbejdet med adfærdsændringer. Metoden blev udviklet af psykologerne Miller og Rollnick i 1970'erne og 1980'erne. Det stod dog klart for dem, at metoden også kunne være anvendelig uden for afhængighedsområdet (Rollnick 2009, s. 10). Jeg har desuden valgt at anvende Carl Erik Mabecks bog Den motiverende samtale. Carl Erik Mabeck er speciallæge i almen medicin og intern medicin samt professor i medicinsk kommunikation (Jørgensen 2005, s.12). Carl Erik 8

Mabeck bygger sin bog på Millers og Rollnicks teori, og han giver udtryk for, at han håber at bogen kan bruges tværfagligt (Mabeck 2008, s. 8). Denne teori er valgt for at undersøge, hvordan sygeplejersken på bedste måde kan hjælpe patienten med at opnå motivation til forandring. Hensigten er at forstå patienten og forsøge at give et billede af, hvordan sygeplejersken kan motivere patienten til livsstilsændring. For at få svaret problemformuleringen har jeg valgt at medinddrage modellen Stages of change. Den blev udviklet sidst i 1970 erne og starten af 1980 erne af James Prochaska og Carlo Di Clemente. Jeg har valgt at beskæftige mig med denne model sammen med Carl Erik Mabecks danske version Forandringens hjul. Modellen er baseret på den opfattelse, at patienten kan befinde sig på forskellige stadier med hensyn til parathed til forandring af adfærd (Jørgensen 2005, s.308). Dette er valgt for at få en forståelse af og indsigt i, hvor patienten er henne i sin motivation, og hvordan han kommer videre i sin motivation. Derudover benyttes Kari Martinsens bog: Samtalen, skønnet og evidensen. Her har jeg valgt at fokusere på omsorgen og undersøge, hvilken betydning motivation af patient kan have for sygeplejerskens udøvelse af omsorg til diabetes patienten. Kari Martinssen er en norsk sygeplejeteoretiker, som har haft stor indflydelse på udviklingen af sygeplejen i Skandinavien. Hendes beskrivelse af sygepleje er baseret på et kollektivistisk menneskesyn, det vil sige det forhold, der eksisterer mellem en individ og et andet med omsorgsbegrebet i centrum. Martinsen er inspireret af blandt andet den danske filosof og teolog K.E. Løgstrup (1905-1981). Martinsen arbejder ud fra fænomenologisk 1 tilgang som ligger tæt op ad den videnskabsteoretiske tilgang i opgaven, som nævnt, er hermeneutisk. Med hermeneutikken er fokus rettet mod forståelse og med fænomenologien ønsker man at spørge mere indgående til forståelsens genstand (Birkler 2005, s. 103). I Samtalen, skønnet og evidensen er min fokus rettet mod omsorgen og omsorgens dilemma mellem undladelsessynder og formynderi. Disse teorier giver mig tilsammen mulighed for at få svaret på problemformuleringen og belyse og analysere, hvad sygeplejersken skal være opmærksom på i samtalen med patienten for at bidrage til en hensigtsmæssig relation, hvor det muliggøres at motivere patienten til adfærdsændring. 1 Fænomenologien blev grundlagt af den tyske Edmund Husserl ( 1859-1938). Husserl anvendte begrebet livsverden, hvilket han forstår som den daglige verden, vi alle lever i, og som indeholder fænomener, vi ikke umiddelbart kan dele med andre. Ens livsverden er i konstant forandring, og i det daglige tænker vi ikke nærmere over den (Birkler 2006, s. 86-106). 9

Kari Martinssons omsorgsteori ligger tæt op ad Millers og Rollnicks teori, den motiverende samtale, da de begge henviser til, at samtalen med patienten skal være vejledende for at opnå motivation hos patienten. 3 Teori 3.1 Motivationssamtalen Miller og Rollnick Motivationssamtalen fungerer ved at aktivere patientens egen motivation for forandring og for at efterleve en behandlingsplan (Rollnick 2009, s. 19). Den motiverende samtale er baseret på principperne for patientcentreret medicin, dvs. at en naturvidenskabelig forståelse af patientens sygdom forenes med en humanistisk forståelse af patienten som individ og handlinger i en unik situation. Behandleren er eksperten på det sundhedsfaglige område. Patienten er eksperten i sit liv (Mabeck 2009 s. 13). Der bliver givet udtryk for, at de professionelles rolle er at motivere patienten eller at hjælpe patienten til at finde sin egen indre motivation for en given forandring og at understøtte og styrke patientens iboende incitamenter hertil (Rollnick 2009, s. 7). Men hvordan tager man motivationssamtalen og anvender den i den daglige praksis? 3.1.1 Ambivalens Mennesker er som regel ambivalente over for forandring. Det gælder især forandring, der på en eller anden måde er til patientens eget bedste. Modstridende motivationsaspekter, dvs. at patienten gerne vil ændre adfærd og samtidigt ikke vil, er naturligt. Ambivalens opleves ofte sådan, at patienten først overvejer en grund til forandring og derefter en grund til at undlade forandring: Jeg ved godt, jeg skal spise sundere, men det er jo svært, når man er sammen med venner, der spiser usundt Dette er et typisk udsagn fra den ambivalente patient. Det tydelige tegn på ambivalensen er det lille men midt i sætningen. Patienten kan komme til at sidde fast i ambivalensen. Det er, som om argumenterne på begge sider af men opvejer hinanden, og så sker der ingen ændring (Ibid., s. 54-55). Det er sygeplejerskens opgave at stimulere patienten til at analysere sin situation og få patienten til at identificere sine personlige mål. Motivationen, dvs. paratheden til forandring, skal komme fra patienten selv, men ikke påføres af sygeplejersken, og det er patientens opgave at vurdere fordele og ulemper ved adfærdsændring. Sygeplejersken kan ikke lave om på patienten, det er kun patienten selv, der kan, og det er derfor ham, der skal finde en løsning på sine problemer (Mabeck 2008, s.88-10

89). For at få patienten ud af sin ambivalens er det første skridt for sygeplejersken at spørge patienten, hvad der er godt ved tingenes aktuelle tilstand. Det giver sygeplejersken mulighed for senere at spørge, hvad der er knapt så godt ved den. Det vil få patienten til at overveje begge situationer og dermed give patienten et afsæt for at gå et skridt videre og tage føringen i sit eget liv (Rollnick 2009 s. 86). 3.1.2 Forandringsudsagn For at hjælpe patienten med at fremføre argumenter for forandring, må han genkende forandringsudsagn (Ibid., s.55). Når sygeplejersken taler med patienten om adfærdsændringer, er der seks forskellige temaer eller forandringsudsagn, hun kan støde på. De seks temaer er: ønske, evne, grunde, nødvendighed, forpligtelse, handling. Det første tema i forandringsudsagn er ønske. Ønskeudsagn indeholder udtryk som vil gerne, kunne godt tænke mig, ville ønske. De siger noget om, hvad patienten godt kunne tænke sig, og det siger noget om patientens præferencer for forandring eller uændret adfærd. Evne. Dette forandringsudsagn viser, hvad patienten mener, der ligger inden eller uden for hans evner. Det indeholder udsagnordet kan og kunne. Udsagn vedrørende evne, udtrykker motivationens styrke. Det kan jeg sagtens afspejler stor tro på forandring. Grunde. Forandringsudsagn kan udtrykke specifikke grunde til en bestemt forandring. Her er der ingen bestemte udsagnsord, selv om grunde godt kan forekomme sammen med ønskeord. Jeg er sikker på, at jeg ville få det bedre, hvis jeg fik regelmæssig motion Nødvendighed. Markante udtryk her er bl.a. nødt til, skal, burde og bør.. De fire overstående forandringsudsagn har noget tilfælles. De er alle sammen forandringsudsagn, der ligger før en egentlig forpligtelse. De peger i retning af forandring, men i sig selv udløser de ikke adfærdsændringer. Forpligtelse. Forpligtelse kan antage mange former og den kan indeholde forskellige grad af forpligtelse. De udsagn, der udtrykker en høj grad af forpligtelse, er: Det gør jeg, Det lover jeg. Lavere niveauer af forpligtelse som Det vil jeg tænke over, Det vil jeg forsøge er også vigtige udsagnsord, som sygeplejersken ikke må overse. Det er meningsfulde udsagn, som fortjener 11

opmuntring hos patienten. Det vil jeg forsøge indikerer et ønske om forandring, men siger også, at patienten har en vis tvivl om sin evne til at gennemføre det. Handling. Dette sjette form for forandringsudsagn fortæller, at patienten allerede har taget skridt hen mod forandring, også selv om det er små eller usikre skridt. Patienten har gjort noget, der bevæger sig imod forandring (Rollnick 2009, s.57-61). Sygeplejersken skal indstille sine ører på forandringsudsagn, så hun genkender og bekræfter dem, når hun hører dem. Men hvordan hænger disse seks former for forandringsudsagn sammen? Processen begynder med de udsagn, der går forud for en egentlig forpligtelse. Patienten taler først om, hvad han godt kunne tænke sig (ønske), hvorfor han gerne vil opnå forandring (grunde), hvordan han kan gøre det (evne), og hvor vigtigt det er (nødvendighed). Når de første fire motivationstemaer kommer til udtryk, styrkes engagement og forpligtelse gradvist, og patienten kan evt. tage de første skridt hen imod forandring. Det er forpligtelse og handling, der forudsiger varige adfærdsændringer. Forandringsudsagn baseret på ønske, evne, grunde og nødvendighed, udløser ikke forandring i sig selv, men de er en forløber for styrkelsen af engagement og forpligtelse (Ibid., s.61). 3.1.3 Fire overordnede principper Motivationssamtalens praksis hviler på fire overordnede principper: At modstå At forstå og udforske patientens egen motivation At lytte med empati At styrke patientens handlekraft ved at fremme håb og optimisme At modstå Sundhedsprofessionelle, har ofte er stærkt ønske om at helbrede, at forebygge skader og fremme trivsel. De har som regel lyst til at træde ud foran patienten og sige stop, der er en bedre vej. Problemet ved dette er, at denne første tilskyndelse ofte kan have en paradoksal effekt. Det er en naturlig menneskelig tilbøjelighed til at afvise overtalelse. Denne tilbøjelighed er særlig udtalt, når en patient er ambivalent over for forandring. Hvis sygeplejersken argumenterer for forandring, og patienten yder modstand og argumenterer imod, så har sygeplejersken påtaget sig den forkerte rolle. 12

For at komme videre i at hjælpe patienten ud af sin ambivalens kigges der nærmere på det næste overordnede princip (Ibid., s.23-24). At forstå og udforske patientens egen motivation Det er patientens egne grunde til forandring, ikke sygeplejerskens, der har størst chance for at udløse adfærdsændring. Dermed er det andet overordnede princip, at man skal interessere sig for patientens egne bekymringer, værdier og motivation. Det bør være patienten, ikke sygeplejersken, der fremfører argumenterne for adfærdsændring. At lytte med empati Motivationssamtalen indebærer, at sygeplejersken lytter mindst lige så meget, som hun informerer. At være god til at lytte er en kompleks klinisk færdighed. For sygeplejersken indebærer det en empatisk interesse i at sikre sig, at man forstår i stedet for at gætte på, hvad patienten mener. At styrke patientens handlekraft ved at fremme håb og optimisme Sygeplejersken opnår de bedste resultater, når patienten har en aktiv interesse og rolle i deres eget helbred. Man styrker patientens handlekraft ved, at sygeplejersken hjælper patienten med at afdække, hvordan han selv kan gøre en forskel i forhold til sit eget helbred. Patienten bliver faktisk sygeplejerskens konsulent med hensyn til sit eget liv, og hvordan han bedst vil kunne gennemføre adfærdsændring. En vigtig rolle for sygeplejersken er at understøtte patientens håb om, at en adfærdsændring er mulig og kan gøre en forskel for hans helbred (Ibid., s.25-26). 3.1.4 Tre former for kommunikationsstil I motivationssamtalen er der tre former for kommunikationsstil, den følgende, den styrende og den vejledende. I den følgende stil spiller lytning hovedrollen. Man følger den anden person uden at presse eller ændre på patientens meninger og giver den lov til at finde ud af tingene i sit eget tempo (Ibid., s. 30). Denne stil er baseret på den opfattelse, at patienten er den, der bedst kender og forstår sine problemer og den, der bedst kan finde en realistisk løsning, når det drejer sig om livsstilsrelaterede problemer som f.eks type-2 diabetes. Men det er patienten, ikke sygeplejersken, der skal finde frem til og tage ansvaret for løsningen af problemerne (Mabeck 2008, s.26-27). I den styrende kommunikationsstil tager sygeplejersken styringen. Det indebærer en ulige relation med hensyn til viden, ekspertise, autoritet eller magt. I nogle situationer er styrende stil passende, hvor 13

patienten er afhængig af sygeplejerskens beslutninger, handlinger og råd (Rollnick 2009, s. 31). Sygeplejersken tager derfor ansvaret for patienten, når den ikke i stand til at tage vare på sine egne interesser. I den vejledende stil, hjælper sygeplejersken patienten med at finde løsning på problemet (Ibid., s. 25-32). Det er sygeplejerskens ansvar at informere og rådgive for derigennem at sætte patienten i stand til at træffe en rationel beslutning på et oplyst grundlag. Sygeplejerskens rådgivning er baseret på, at hun ud fra sin faglige viden og professionelle erfaring vurderer, hvad der er bedst for patienten, og i overensstemmelse hermed forsøger at påvirke hans adfærd i en bestemt retning. Selvom sygeplejersken er eksperten på sit felt, skal hun respektere patientens autonomi og ikke overtage hans ansvar for sig selv (Mabeck 2008, s. 26). Alle tre stile den følgende, den styrende og den vejledende supplerer hinanden. De har alle tre deres berettigelse i det daglige kliniske arbejde. Det afgørende for en rationel anvendelse af disse tre forskellige principper er for det første, at behandleren ved, hvilken stil der i en konkret situation er den mest velegnede og for det andet, at sygeplejersken behersker den nødvendige teknik (Ibid., s.27). Ifølge Rollnick og Miller er det deres overbevisning, at den vejledende stil er den mest effektive måde at opnå bedre resultater, når adfærdsændringer er afgørende (Rollnick 2009, s. 12). For type-2 diabetes patienten ville den vejledende stil være den mest optimale at anvende, da den virker ved at fremme patientens selvvalgte forpligtelse til forandring og til at efterleve behandlingsplaner (Ibid., s.53). 3.1.5 Tre centrale kommunikationsfærdigheder At spørge, informere og lytte er tre basale men vigtige kommunikationsfærdigheder. Det er de midler, der anvendes til at omsætte de tre kommunikative stile til praksis. At spørge. Sygeplejerskens hensigt med at spørge er at få en forståelse af patientens problemer. Evnen til at spørge på en betænksom og effektiv måde er central for god patientomsorg. At lytte. God lytning er en aktiv proces. Det er en kontrol af, at sygeplejersken forstår patienten (Ibid., s.37). En sygeplejerske, der lytter, om det så kun er et minuts tid, har det som formål, at forstå patientens perspektiv og oplevelse. Der er ingen intention om at gribe ind eller ordne noget. Sygeplejersken er kun til stede, for at være åben over for patientens fortællinger og oplevelser Sygeplejersken kan bevise, at hun lytter ved at reflektere en kort opsummering tilbage til patienten, et resumé, som beskriver sygeplejerskens opfattelse af, hvad patienten har fortalt (Ibid., s. 91-93). Sygeplejersken er en aktiv deltager i kommunikationsprocessen og bruger tid på at forstå patientens egne opfattelser og bekymringer. For at lytte på den måde må sygeplejersken være opmærksom på 14

patienten, høre ordene præcist og derefter udforme en hypotese om, hvad patienten mener for at kunne gentage det med lidt andre ord. Sygeplejersken reflekterer disse andre ord tilbage til patienten, og dernæst af- eller bekræfter han sygeplejerskens hypotese. Reflekterende lytning kan være et overraskende effektivt middel til at hjælpe de patienter, der gerne vil opnå forandring, og sygeplejersken skal fastholde den varme og nysgerrighed, der er kernen i god lytning (Ibid., s. 97-104). At informere. Den vigtigste måde for sygeplejersken at formidle sin viden til patientens sygdom og dens behandling er at informere. Sygeplejersken informerer patienten om en række fakta, diagnoser og anbefalinger. Hvis informationsprocessen ikke er vellykket, kan det medføre dårlig efterfølgelse af behandlingsplanen (Ibid., s.37). At give information med patientens tilladelse er grundlæggende for brugen af en vejledende stil. Risikoen for, at der går noget galt i forbindelse med, at man informerer, og for, at man kommer til at fremkalde modstand, er størst, hvis patienten ikke er parat eller villig til at modtage informationen. Sygeplejersken bør spørge patienten, om han har noget i mod, at hun giver nogle råd. At bede om tilladelse giver udtryk for respekt og understøttelse af patientens autonomi og aktive involvering i varetagelse af sit eget helbred. Det reducerer også patientens modstand. Når sygeplejersken informerer, bør hun så vidt som muligt give patienten valgmuligheder. Det understøtter patientens autonomi. Informationen bruges til at hjælpe patienten med at træffe en informeret beslutning, dvs. at sygeplejersken skal ikke fortælle patienten, hvad han skal gøre, men i stedet peger hun på hensigtsmæssige, veltilrettelagte valgmuligheder (Ibid., s.120-122). 3.2 Analyse af Motivationssamtalen Mennesker er som regel ambivalente over for forandring. Som nævnt før gælder det især forandring, der på en eller anden måde gavner patienten (Rollnick 2009, s 54). I Maunsbachs undersøgelse var der flere af informanterne, som opfattede indtagelse af maden som nydelse, og en kvinde mente ikke, at diabetesdiæten kunne leve op til hendes krav om kvalitet: Jeg synes altså ikke, det er særligt spændende at sidde og spise en tomatmad, hvor der ikke er spor af nogen art, bare et stykke tørt rugbrød og en tomat. Det er egentligt ikke noget, der smager mig særligt godt. Så vil jeg altså godt have lidt margarine under og sådan noget. En løgring på og lidt mayonnaise, når jeg endelig har det, så kan jeg godt lide det 15

Ifølge Maunsbach var denne kvinde tilbøjelig til at spise det, hun havde lyst til frem for at følge diætprincipperne (Maunsbach 1999, s. 151). For den overvægtige type-2 diabetes patient kan det være svært at ændre kostvaner. Han kan godt lide søde sager og usund mad men ved samtidigt, at det er bedre for deres helbred at spise sundere. Det er et eksempel på den ambivalente patient. Samtidigt med, at han gerne vil ændre adfærd, vil han ikke. Det er så sygeplejerskens opgave at hjælpe patienten ud af sin ambivalens. Hun skal få ham til at identificere sine mål og til at analysere sin situation. Hun skal få patienten til at beskrive fordelene og ulemperne ved at ændre adfærd (Rollnick 2009, s. 88-89). Ved at lytte til patientens begrundelser, kan sygeplejersken lytte efter forandringsudsagn. En af informanterne i Maunsbachs undersøgelse siger: Jeg vil jo gerne gå til svømning, men det kommer man ikke over, når man ikke kender nogen, som kan tage med, vel? Så det, jeg stadigvæk håber på, er, at jeg finder en engang, jeg kan gå sammen med (Maunsbach 1999, s.178). I ovenstående udtalelse støder man på det første udsagnsord, ønske. Denne kvinde ønskede egentligt at motionere mere, men er stadig præget af ambivalens. Hun er stadig på den forkerte side af men (Rollnick 2009, s. 54-55). Jeg synes, den der nye diabetesbog, bl.a. er fin. Altså der er mange gode opskrifter i den, hvor jeg sagtens tror, jeg kan lave dem (Maunsbach 1999, s. 155). Her støder man på det andet udsagnsord, evne. Dette udsagnsord udtrykker motivationens styrke, og det afspejler patientens tro på forandring (Rollnick 2009, s.58). Lægen har sagt til mig: Ved du hvad - der er altså ikke andet at gøre ved det her nu, end at du skal til at stikkes. Hvis jeg på nogen måde kunne undgå det ved at gøre et eller andet, så er jeg parat til at gøre hvad som helst. Simpelthen (Maunsbach 1999, s.166). Dette er et udsagn fra en kvinde, der frygtede insulin behandling så meget, at hun var parat til hvad som helst for at undgå den. Her ser man specifikke grunde til en bestemt forandring (Rollnick 2009, s. 58). 16

Det er gået op for mig, at det her med, at du skal til at se at komme af med den mave, det har jeg nok taget for let, og nu ved jeg at jeg er nødt til at komme ned i vægt. For jeg vil ikke i medicinsk behandling (Maunsbach 1999, s. 163). Ovenstående udtalelse kom fra en mand, der opfattede medicinsk behandling som noget, han helst skulle undgå. Her kommer forandringsudsagnet nødvendighed til udtryk. De fire ovenstående forandringsudsagn har det tilfælles, at de alle sammen ligger før en egentlig forpligtelse (Rollnick 2009, s. 59). I alle tilfælde af ovenstående citater er patienterne ikke gået i gang med en aktuel forandring. For det er jo mit mål at komme ned, så jeg måske bare kunne komme på diæt i stedet for at skulle have tabletter resten af mit liv. Fordi jeg har set flere, der har klaret at komme ned, så de bare skulle have diæt. Og det håber jeg også, at jeg kan (Maunsbach 1999, s. 206). At håbe udtrykker forandringsudsagnet forpligtelse. Det er et lavt niveau af forpligtelse, som sygeplejersken ikke burde overse, for det er også et skridt i den rigtige retning mod forandring. Dette udsagnord indikerer et ønske om forandring, men det siger også, at patienten har en vis tvivl om sin evne til at gennemføre det (Rollnick 2009, s. 60). Jeg motionerer jo godt, altså, jeg går jo og det er fantastisk godt, kan jeg mærke. Det kunne jeg simpelthen ikke undvære nu. Så det er altså godt (Maunsbach 1999, s 175). Dette er et citat fra en kvinde, der oplevede motion som en opgave på lige fod med hverdagens mange andre aktiviteter. Her er der sket en handling, vedkommende er kommet i gang med forandring (Rollnick 2009, s. 60). Maunsbach har vist med sin undersøgelse, at årsager til længerevarende dårlig regulation hos type-2 diabetikere kan søges både i samspillet med det sociale netværk og i samspillet med behandleren (Maunsbach 1999, s. 259). Størstedelen af denne patientgruppe er som nævnt før overvægtige og desuden har mange svært ved at ændre dårlige vaner, fordi de ikke føler sig syge. 17