Instruks Side 1 af 5 Formål At undersøge regionale forskelle i hjertemuskulaturens gennemblødning under farmakologisk udvidelse af koronarkarrene. Målgruppe og anvendelsesområde Denne instruks gælder for Klinisk Fysiologisk Afdeling, Undersøgelsesprincip 99m Tc-sestamibis optagelse i hjertemuskulaturen er tilnærmelsesvis proportional med dens gennemblødning. Sporstoffet bindes irreversibelt i mitochondrierne i muskelcellerne. Derfor afspejler en senere billedoptagelse hjertets gennemblødning på injektionstidspunktet. Ved kontinuerlig infusion af udvides koronarkarrene. Myokardievæv, forsynet af et koronarkar med en eventuel stenose, vil have relativt lavere gennemblødning sammenholdt med det øvrige myokardievæv. Dette medfører lavere optagelse af 99m Tc-sestamibi i den berørte hjertemuskulatur perifert for stenosen. Indikationer Mistanke om iskæmisk hjertesygdom, vurdering af effekt af revaskulariserende behandling, mistanke om restiskæmi efter AMI eller præoperativ vurdering før eksempelvis nyre allotransplantation. Adenosin bruges som farmakologisk stress i tilfælde, hvor patienten ikke opnår eller kan forventes at opnå tilstrækkeligt hjertefrekvensstigning ved ergometer-test (herunder patienter med manglende pausering af betablokker). Desuden benyttes hos patienter med venstresidigt grenblok eller pacemaker, på grund af risiko for falsk positive defekter i septum i forbindelse med hjertefrekvensstigning. Kontraindikationer Akut koronart syndrom indtil tilstanden har været stabil i 1 døgn 2. eller 3. grads SA- eller AV-blok samt syg sinusknude, med mindre patienten har pacemaker Astma bronchiale eller svær kronisk obstruktiv lungesygdom Hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmhg) Svær aortastenose samt hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati Perikarditis, myokarditis og endokarditis Febrilia Tidligere hjertetransplantation Manglende pausering med dipyridamol præparater i 48 timer (se præparatliste nedenfor) Bivirkninger Kortåndethed, flushing, hovedpine, brystsmerter (behøver ikke at have relation til iskæmisk hjertesygdom), kvalme og blodtryksfald. 70-80 % vil få bivirkninger af varierende sværhedsgrad, men symptomerne vil oftest forsvinde kort efter ophør af infusion (halveringstiden for er mindre end 10 sekunder). I svære tilfælde gives Teofylamin 110 mg intravenøst.
Instruks Side 2 af 5 Sjældent opstår varierende grader af AV-blok. Effekten på atrioventrikulærknuden optræder ofte efter effekten på den koronare gennemblødning. Derfor kan man hurtigt injicere Cardiolite når AVblokket optræder, efter infusionshastigheden er nedsat (eller stoppet). Graviditet og amning Relativ kontraindikation ved graviditet. Normalt ingen ammepause. Forberedelse Patienten informeres kort om undersøgelsen og vurderes klinisk af den ansvarlige læge både med henblik på indikation og kontraindikationer. Patienten må ikke have indtaget kaffe, te, cola, chokolade eller banan i 24 timer før undersøgelsen. Patienten skal have pauseret med dipyridamol præparater (fx Persantin, Asasantin Retard, Asasantine Retard og Aggrenox ) i 48 timer før undersøgelsen. Langtidsvirkende nitratpræparater skal pauseres i 24 timer. Kortvirkende i 2 timer. Procoralan skal pauseres i 12 timer. Det er op til henvisende læge at instruere patienten i relevant pausering med medicin. Sygeplejerske/bioanalytiker opretter patienten i computer: Vælg [Patient] eller [Søg]. Indtast: Nummer (cpr. uden bindestreg), efternavn, fornavn, cpr., vægt og højde, [OK] (Rette patientdata: Vælg [rediger], [patientkort], [ret], [OK]) Patienten vejes og måles. Iføres patientskjorte og lægges på lejet. Der raseres evt. og afsprittes hvorefter elektroder påsættes: Ekstremitetsafledninger: (A-elektroder) Højre skulder : Rød Højre flanke : Sort Venstre skulder : Gul Venstre flanke : Grøn Præcordialafledninger: V1 i 4. højre intercostalrum ved sternum. V2 i 4. venstre intercostalrum ved sternum. V3 mellem V2 og V4. V4 i 5. venstre intercostalrum i medioclavikulærlinien. V5 mellem V4 og V6. V6 i venstre midtaxillærlinie på højde med V4. Blodtryksmanchet fra cyklen påmonteres helst venstre arm. Tryk [NIPD] på cyklen for at måle BT, notér på arbejdsark. EKG tages liggende. Vælg [EKG=Hvile] (vent til EKG er i ro), [Optag], [Udskriv] (4x3,25mm/sek), [OK]. Ønskes langt EKG: Vælg rytme og [F12]. Der anlægges venflon med 3-vejshane helst i højre arm. 2 BNP blodprøver tages, der sprøjtes efter med 10ml NaCl isot. og der udfyldes specielt arbejdsark. Sygeplejerske/bioanalytiker trækker op i 60 ml Terumo sprøjte. Mængden afhænger af patientens vægt (se Lægemidler, aktivitetsmængde og dosis). Lægen kontrollerer mængden. Herefter fyldes sprøjten med isotonisk NaCl (brug udluftningskanyle). Den resterende NaCl kasseres. Infusionsslange tilsluttes og fyldes med -blandingen.
Instruks Side 3 af 5 Infusionpumpen tændes: Tryk [on/off]. Der skal herefter kortvarigt stå 12 på displayet (korrekt sprøjtevalg). Sprøjte fastmonteres. Ved venstresidigt grenblok samt pacemaker udføres undersøgelsen med patienten liggende for at undgå hjertefrekvensstigning. Fremgangsmåde Patienten anbringes på cyklen (max.150 kg). Nyt blodtryk måles ved tryk på [NIPD] på cyklen. Vælg Arbejdsprotokol: [Adenosin 25] og Blodtryksprotokol: [Adenosin 25] på computeren, [OK], [Start]. Vælg [Rediger]: Belastningen tilpasses patientens formåen, [OK]. Adenosin-infusion påbegyndes efter patienten har cyklet 1 minut (tryk [Start] på pumpen). To minutter efter start af -infusion injiceres 99m Tc-sestamibi ved at dreje på trevejshanen, så infusionen kortvarigt stoppes. Hvis der går lang tid vil alarmen fra pumpen lyde, og man må derefter starte pumpen igen. Adenosin-infusionen fortsættes i 3 minutter herefter. Patienten cykler eventuelt endnu 1 minut herefter. EKG-registreringen fortsætter i yderligere 4 minutter. Undervejs måles blodtrykket hvert 2. minut og noteres på arbejdsarket. Puls noteres også. EKG udskrives hvert 2. minut. Skematisk: Start protokol. Pt. cykler 1 min. mens belastning reguleres. Efter 1 min: Start Adenosin. Efter 3 min: Injicér MIBI. Efter 6 min: Stop Adenosin. Efter 10 min: Stop protokol hvis pt. er velbefindende. Skintigrafi foretages 30 minutter efter injektion af 99m Tc-sestamibi. Patienten får en danskvand og må nu gerne drikke kaffe eller te. Kriterier for afbrydelse af testen Svær hypotension. Persisterende 2. eller 3. grads AV- eller SA-blok. Bronkospasme. Svære brystsmerter. Lægemidler, aktivitetsmængde og dosis Beregning af -dosis
Instruks Side 4 af 5 Der infunderes 140 mikrogram/kg/min. I en 60 ml sprøjte trækkes 5 mg/ml op afhængig af patientens vægt se skema nedenfor. Adenosinen fortyndes med isotonisk NaCl, således at det samlede volumen er 60 ml. Infusionshastigheden er 500 ml/time svarende til 41,7 ml på 5 minutter. Vægt Adenosin NaCl kg mg ml ml 40 40 8 52 45 45 9 51 50 50 10 50 55 55 11 49 60 60 12 48 65 65 13 47 70 70 14 46 75 75 15 45 80 80 16 44 85 85 17 43 90 90 18 42 95 95 19 41 >100 100 20 40 Eksempel: Til en person på 75 kg optrækkes 15 ml samt 45 ml NaCl. 99m Tc-sestamibi: 700 MBq. Stråledosis 6mSv Inj. Teofylamin 22mg/ml. Fortolkning og svar Data vedrørende henvisningsårsag og forløb af stress test udføres af den læge, som står for testen. Bagvagten tager stilling til om patienten skal have foretaget hvile undersøgelse eller afsluttes som normal undersøgelse. Bagvagten udfører: Beskrivelse af skintigrammer og Konklusion. Til svaret vedlægges billeddokumentation. Se under Bilag/links. Ansvar og organisering Afdelingens myokardieskintigrafi-ansvarlige personale har ansvar for udarbejdelse af denne instruks. Afdelingens ledelse har ansvar for at godkende denne instruks. Alle medarbejdere har ansvar for at følge denne instruks. Formularer Ikke relevant
Instruks Side 5 af 5 Definitioner Ikke relevant Referencer B. Hesse et al: EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2005) 32:855-897 Petersen CL et al. Myokardiescintigrafi. Vejledende retningslinier udarbejdet af Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi & Nuklearmedicin. Ugeskr Læger 1998;160(suppl 3):1-10 Bekendtgørelse nr. 954 af 23/10/00, stk. 2,1 JCI (2011): BE.1, KP.2.1 DDKM (2009): 2.8.4, 1.2.4 Bilag/links Adenosin-dosis til myokardieskintigrafi 06.2.HEH.2.2.3 Bilag 1 Arbejdsskema Precedence SPECT/CT Udprintning af Mibi