DOFT EFTERÅRSKURSUS NYBORG 2014! Dyb caries behandling Pulpotomi Ekskavering Lars Bjørndal, Lektor, ph.d., dr.odont. Odontologisk Intistut, Københavns Universitet labj@sund.ku.dk Hvordan vil Du behandle case 1? Pt alder: 17 år Subjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital Caries dybde på rtg. ¾ af Dentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellem pulpa og carieret dentin. Ingen apikal opklaring 1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation) 2. Partiel ekskavering (1 besøg ingen pulpa nær ekskavering og en permanent forsegling) 3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering) 4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer videre vital pulpa behandling 1
Hvordan vil du behandle case 2? Pt alder: barn Subjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring Courtesy G Bogen 1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering 2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var det nødvendigt - og vital pulpa behandling følger 3. Udfør med det samme direkte overkapning 4. Udfør partiel pulpotomi 5. Udfør pulpotomi/koronal amputation 6. Pulpektomi Hvordan vil Du behandle case 3? Pt alder: 21 år Subjektivt: Persisterende smerte og forstyrret nattesøvn Objektivt: Vital Caries dybde går igennem hele dentines tykkelse med klinisk eksponering Apikal opklaring (distal rod) 1. Direkte overkapning 2. Partiel pulpotomi 3. Pulpotomi/koronal amputation 4. Pulpektomi 5. Kanal behandling 2
Emner : o Gradvis ekskavering o Partiel ekskavering ooverkapning m.m. partiel eller total pulpotomi/ koronal amputation!? ode nyeste kliniske forsøg Lad os definerer de dybe cariesangreb udfra klinik og rtg. -billederne! Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone af dentin imellem caries og pulpa ingen smerter svarende til pulpit Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde - ingen smerter Irreversibel pulpitis tilfælde smerter (forstyrret nattesøvn) Courtesy D Ricucci 3
BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET MED KNOW-HOW OM CARIES PATOLOGI! Evidens Trappen Ia Systematisk oversigtsartikler af høj-kvalitets randomisede kliniske forsøg Ib Randomisede kliniske forsøg II Cohort studier III Case-control studier IV consensus rapporter, eksperter 4
Det største problem i nonrandomisede studier Manglende kontrol af faktorer der kan have betydning for resultatet Behandling A Behandling B PROGNOSTISKE FAKTORER SKÆV FORDELT Randomisede klinisk forsøg check liste Behandling A Behandling B PROGNOSTISKE FAKTORER LIGELIGT FORDELT 5
Konklusioner fra et Cochrane review om caries ekskavering MED KUN FÅ STUDIER INKLUDERET OG MED HØJ RISIKO FOR BIAS KAN DE STORE KONLUSIONER IKKE FORETAGES OG DER ER FORTSAT ET BEHOV FOR FORSKNING INDENFOR OMRÅDET, MEN MINDRE INVASIVE EKSKAVERINGS PRINCIPPER REDDER PULPA FOR PERFORATIONER. Ricketts et al., 2013 Kommentarer: Få studier Hvad er partial caries removal det er ikke præcist nok one step eller gradvis Konklusionerne er ikke baseret på sammenlignelige læsioner Treatment A Treatment B 6
HVAD ER EN DYB LÆSION!? Et problem i litteraturen er at den dybe caries læsion er ikke veldefineret! Lad os hører hvad tandlægerne siger! DYBDEN AF CARIES (CL) I RELATION TIL DENTIN TYKKELSEN (DT) (RTG) CL LESS THAN 50% OF DT 1 CL BETWEEN 50% AND 75% OF DT 13 CL LARGER THAN 75% OF DT 50 CL REACHES THE PULP 21 OTHER 9 N 94 Bjørndal & Thylstrup, Commnuity Dent Oral Epidemiol 1998 7
Pt symptomer Objektiv us CASE SELEKTION Hvilke tænder? o DYB CARIES ~ 75% AF DENTIN TYKKELSEN (RTG.) o VITAL OG SMERTEFRI o INGEN APIKAL OPKLARING 8
Undgår vi pulpa eksponering ved ekskavering? Korte kommentarer om klinisk evidens indenfor klinisk forskning Nyere kliniske studier Nyere kliniske studier Observationelle studier o Randomiseret forsøg om dyb caries behandling hvad siger forsøgene os? 9
Observationellestudier om indirekte pulpa overkapning/partiel eks. Indirekte pulpa overkapning i primære tænder er en succes fuld teknik (100%), som man skal overveje som alternativ pulpa terapi! (Al-Zayer et al. 2003, Grythusen et al. 2007, Maltz et al. 2002, Pinto et al. 2006, Maltz et al. 2007) MODIFICERET GRADVIS EKSKAVERING BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET MED KNOW-HOW OM CARIES PATOLOGI! 10
Et observationelt studie om gradvis ekskavering i DK Ud af 87 cases var 80 (92%) uden obj. og subj. sympt efter follow-up (3½-4½ år). Bjørndal, Caries Res 1999 PO 1 år 4 år MODIFICERET GRADVIS EKSKVAVERING Den dybe læsion inaktiveres Den endelige ekskavering gøres lettere Kvalitet af temporær og permanent restaurering vigtig Follow-up (3½-4½ yrs) 92% succes (n=87) MEN VI MANGLER AT UNDERSØGE DETTE PÅ DET HØJESTE NIVEAU - BASERET PÅ RANDOMISERET FORSØG!! Bjørndal & Thylstrup, Community Dent Oral Epidemiol, 1998 Bjørndal, Tandlaegebladet 1999;103:498-506 11
Nyere kliniske studier o Observationelle studier Randomiseret forsøg om dyb caries behandling hvad siger gradvis ekskaverings forsøgene os? RCT MULTICENTER FORSØG OM GRADVIS EKS. VERSUS EN ENDELIG EKSKAVERING -SAMT BEHANDLING AF CARIES EKSPONEREDE PULPA 12
CENTRAL RANDOMISERING Uppsala SWEDEN Stockholm Göteborg DENMARK Århus Copenhagen Malmö Vel-defineret caries i forsøget! Inkluderes ikke (for lille) Inkluderes i forsøget (Caries > ¾ i dentin) Inkluderes ikke (for stor) 13
Langtids kontrol Definition på en succes: Ingen apikal opklaring, vitalitet fra enten kulde eller el-test (blindet bedømmer), ingen uudholdelige smerter der kræver behandling. Præ operativt rtg. 5+ Periode identisk rtg.-optagelse Case: #6141 Periode identisk follow-up rtg. 5+ Langtids kontrol Definition på en failure: Apikal opklaring og/eller -vitalitet fra kulde og el-test (blindet bedømmer) og/eller uudholdelige smerter der kræver endodontisk behandling Præ operativt rtg. 6- Case: #6098 Periode identisk rtg.-optagelse Periode identisk follow-up rtg. 6- Samt alle pulpa eksponerede tilfælde! 14
PULPA PERFORATIONER UNDER 1.BESØG GRADVIS EKSKAVERING 2.6% ÉN ENDELIG EKSKAVERING 26.6% CAP TRIAL GROUP 2005-2012 FORSKEL I FREKVENS AF PULPA PERFORATIONER EFTER AFSLUTTET BEHANDLING GRADVIS EKSKAVERING 16.0% ÉN ENDELIG EKSKAVERING 27.2% CAP TRIAL GROUP 2005-2012 15
RESULTATER 1½ -års undersøgelser GODT 12% FORSKEL TIL FORDEL FOR GRADVIS EKSKAVERING FORSKEL LIGGER PRIMÆRT IFT PERFORATIONS FORSKEL! Bjørndal et al 2010, EJOS 16
Randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation 1½ year results 314 treatment of caries involving > 75% of dentin +/- provoked pain 156 stepwise excavation: - 74% success = pulp vitality/no pulp exposure/no symptoms - 26% failures = pulp capping(18%) or endodontics(8%) 158 direct complete excavation: -62% success= pulp vitality/nopulp exposure/nosymptoms - 38% failures = pulp capping(29%) or endodontics(9%) 58 pulp cappings/partialpulpotomies: -33% success= pulp vitality/nosymptoms -67% failures= endodontics Bjørndal et al. 2010 RESULTATER 3-5 års undersøgelser 17
EKSEMPEL PÅ 5 ÅRS KONTROL 1½ år Case: 6141 5 år RESULTS At 3-5 yr follow-up there was a maintained statistically significant difference in favour of stepwise excavation but only borderline (p=0.044) VS [11.5%, 95% CI(0.5% - 22%)] 18
Nyere kliniske studier KAN VI IKKE BARE DROPPE NUMMER 2 EKSKAVERING? 19
Finder umiddelbart at partiel er bedre en gradvis ekskavering men: Rigtig udført gradvis ekskavering er således sammenlignelig med partiel (91%) Vi mangler forsat data på voksne -og primært undersøgt på profund caries (>¾ af dentinen) 2-step partial caries removal seems to reduce the risk of pulp exposure compared with complete caries removal Study or Subgroup Magnussen 1977 Heinrich 1991 Leksell 1996 Orhan 2010 Bjørndal 2010 2-step partial Complete Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI 8 7 10 4 25 55 48 57 49 143 29 12 28 12 43 55 48 70 55 149 17.6% 11.8% 20.8% 7.4% 42.4% 0.28 [0.14, 0.55] 1977 0.58 [0.25, 1.35] 1991 0.44 [0.23, 0.82] 1996 0.37 [0.13, 1.08] 2010 0.61 [0.39, 0.94] 2010 Total (95% CI) 352 377 100.0% Total events 54 124 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 4.09, df = 4 (P = 0.39); I² = 2% Test for overall effect: Z = 5.02 (P < 0.00001) 0.47 [0.35, 0.63] 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours 2-step Favours complete 20
Der er tilstrækkelig evidens på højt niveau til at sige dette! Meta-analysis showed that 1-step partial caries removal seems to reduce the risk of pulp exposure compared with complete caries removal Study or Subgroup Mertz-Fairhurst 1998 Ribeiro 1999 Foley 2004 Lula 2009 Orhan 2010 Phonghanyudh 2012 1-step partial removal Complete removal Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI 0 0 0 0 3 0 0 0 0 18 50 89 0 0 0 4 12 2 0 0 0 18 55 92 13.4% 74.7% 11.9% Not estimable 1998 Not estimable 1999 Not estimable 2004 0.11 [0.01, 1.92] 2009 0.28 [0.08, 0.92] 2010 0.21 [0.01, 4.25] 2012 Total (95% CI) 157 Total events 3 18 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.34, df = 2 (P = 0.84); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.72 (P = 0.007) 165 100.0% 0.24 [0.08, 0.67] 0.01 0.1 1 10 100 Favours 1-step Favours complete 21
Der er ikke tilstrækkelig evidens til at vi kan udføre dette! Kort resumé: Vi søger den bedste behandling af profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger HVAD MED PERFORATIONERNE 22
Lad os definerer de dybe cariesangreb udfra klinik og rtg. -billederne! Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries og pulpa ingen smerter svarende til pulpit Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde - ingen smerter Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrret nattesøvn) Courtesy D Ricucci HVAD SKER DER HVIS DU OVERKAPPER DYB CARIES? Direct pulp capping versus partial pulpotomy Pulp Capping Trial N = 58 Treatment visit: Treatment visit: DirectPulp PartialPulpotomy Capping N = 27 N = 31 Haemostasis N PainN = 2 PainN = 2 = 2 A lot of pain! Lost N = 1 1. monthcontrol visit N = 25 1. monthcontrol visit N = 26 PainN = 11 Lost N = 5 PainN = 11 AP N = 1 Lost N = 1 At 1-yr follow-up N = 9 At 1-yr follow-up N = 13 23
In case of accidently exposure: Direct pulp capping versus Partial Pulpotomy Ketac Molar Ketac Molar Dycal Dycal Pulp Pulp Partial Pulpotomy Direct capping Lad os definerer de dybe cariesangreb udfra klinik og rtg. -billederne! Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries og pulpa ingen smerter svarende til pulpit Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde - ingen smerter Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrret nattesøvn) Courtesy D Ricucci FINDES DER STUDIER OMHANDLENDE ESKTREM DYB CARIES? 24
Hvordan vil du behandle case 2? Pt alder: barn Subjektivt: - smerter Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring Objektivt: Vital 1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering 2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var det nødvendigt og vital pulpa behandling følger 3. Udfør med det samme direkte overkapning eller partiel pulpotomi 4. Udfør pulpektomi J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):305-15; quiz 305-15. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. HUSK ÅRSMØDE I DANSK ENDODONTI FORENINGEN Hindsgalv 2 weekend i januar 2015! 25
I dag vil direkte pulpa overkapning anvendes med MTA eller andre biokeramiske materialer! Sted og dato 26
Sted og dato Forsejlecaries med stålkroner bedre end konventionel fyldning STÅL KRONER BEDRE END ALM. FYLDNINGER 27
Kort resumé: Vi søger den bedste behandling af profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger Der kæmpes med bedre evidens Nu følger de enkelte procedurer: 28
Gradvis ekskaverings procedure - forundersøgelse: Klinisk anamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn. Objektiv us: Tanden er vital Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen, og der er en veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin). Gradvis ekskaverings procedure - behandling: Fjern så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin, at en provisorisk fyldning i glas-ionomer kan placeres i kaviteten Ingen pulpa nær ekskavering Calcimuhydroxid baseret cement og glas-ionomer Behandlingsinterval 3-9 måneder (ikke afgørende, kan planlægges så det passer med patientens behov) Endelig ekskavering håndekskavatorer Calciumhydroxid baseret cement og endelig restaurering 29
Partiel ekskavering - forundersøgelse: Klinisk annamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn ( < 18 år) Objektiv us: Tanden er vital Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Anbefalet dybde af cariesangrebet omkring halvdelen af dentinen eller mere. OBS APPROKSIMAL DISKUSSIONEN! Behandling: Fjern så meget af den superficelle nekrotiske og demineraliserede dentin, at den permanente fyldning kan placeres i kaviteten. Endelig ekskavering udføres med håndekskavatorer Calciumhydroxid baseret cement og endelig restaurering Teknikken er ikkesystematisk undersøgt svarende til profund caries på voksne. OBS APPROKSIMAL DISKUSSIONEN! 30
Hvordan vil Du behandle case 1? Pt alder: 17 år Subjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital Caries dybde på rtg. ¾ af Dentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellem pulpa og carieret dentin. Ingen apikal opklaring 1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation) 2. Partiel ekskavering (1 besøg ingen pulpa nær ekskavering og en permanent forsegling) 3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering) 4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer videre vital pulpa behandling Overkapning på ekstremt dybe cariesangreb på yngre individer forundersøgelse (ad modem Bogen) : Klinisk anamnese: Patienterne (bemærk undersøgt overvejende på børn og unge) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis Objektiv undersøgelse: Tanden er vital Fremkaldes en voldsom smerte der persisterer, undgås overkapning. 31
Rtg: Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen eller i kontakt med pulpa, og der ses derfor ingen veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin). Klinisk procedure: Der anvendes caries detektor, og caries ekskavering udføres under mikroskop til perforation Hæmostase etableres ved anvendelse af 5.25% natriumhypoklorit i mindst 5 min. Ingen regler omkring størrelse af perforation, det afgørende er hæmostase Kan der ikke opnås hæmostase, udføres pulpektomi 32
FYLDNING: Temporær aflukning da MTA skal gennemhærde inden endelig fyldning bemærk tykkelsen af MTA Efter en uge appliceres endelig fyldning. Hvordan vil du behandle case 2? Pt alder: barn Subjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring 1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering 2. Fuldstænding ekskavering og hvis eksponering forekommer var det nødvendigt - og vital pulpa behandling følger 3. Udfør med det samme direkte overkapning 4. Udfør partiel pulpotomi 5. Udfør pulpotomi/koronal amputation 6. Pulpektomi 33
The classical treatments of vital pulp therapy Direct pulp caps Partial pulpotomy Full pulpotomy Indirect pulp therapy Cariously exposed teeth(mainly observational studies): Pooled succes rates: 99.4 % > 3 yr follow-up N = 23 PARTIAL PULPOTOMY Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011 34
Conclusions from Cochrane reviews concerning caries excavation and the pulp: Randomized clinical trials are needed!! However, with only few included studies with a high risk of bias, and differences in lesion severity, firm conclusions cannot be drawn and there is need for continued research in this field Ricketts et al 2013 A decision must be made as to whether all carious tooth tissue should be removed, and this warrents a Clinical Trial it self. Another category of clinical trials should relate to the mangement of the exposed pulp Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A, Plasschaert A 2007 The classical treatments of vital pulp therapy Direct pulp caps Partial pulpotomy Full pulpotomy Indirect pulp therapy 35
Cariously exposed teeth(mainly observational studies): Pooled succes rates: 99.3 % > 3 yr follow-up N = 37 FULL PULPOTOMY Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011 Hvordan vil Du behandle case 3? Pt alder: 21 år Subjektivt: Forlænget smerte og forstyrret nattesøvn Objektivt: Vital Caries dybde går igennem hele dentines tykkelse med klinisk eksponering Apikal opklaring (distal rod) 1. Direkte overkapning 2. Partiel pulpotomi 3. Pulpotomi/koronal amputation 4. Pulpektomi 5. Kanal behandling 36
Principperne for den biomekaniske udrensning: o FASE 1:Sondering af kanal stål #15 og #20 o FASE 2:Koronal oplukning/udvidelse o FASE 3:Rodmåls bestemmelse afsluttes, og videre udrensning ned til ER svarende til stål #15 #20 o FASE 4:Afsluttende udrensning af det apikale område Kort resumé: Vi søger den bedste behandling af profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger Gradvis ekskavering giver færre perforationer sammenlignet med én endelig ekskaverings procedure (høj evidens data)! God prognose! Overkapning fungerer bedst på unge end på voksne -men teknikken er ikke bare lige! Partiel ekskavering er lige så god som gradvis på unge (OBS Kvalitet af fyldning vigtig)! Men mangler bedste evidens niveau 37