Kliniske vejledninger Emne: Definition: Delir Pleje og behandling af delir hos palliative patienter Praksisnær definition: Delirium er en hyppig komplikation til somatisk sygdom, særlig hos ældre. Delirøse symptomer optræder derfor hyppigt i et palliativt forløb. Delirium kan beskrives som at være i en udpræget stresstilstand. Hovedet er fyldt med opgaver, der skal løses, hjertet hamrer i brystet, tankerne er usammenhængende og det er ikke muligt at få overblik. Medicinsk definition: Delir er et komplekst neuropsykiatrisk syndrom med akut opstået dysfunktion af hjernen præget af fluktuerende ændringer i den mentale status i form af ændret bevidsthedsniveau, svækket opmærksomhed, kognitive forstyrrelser og nedsat opfattelsesevne. Delir er en forbigående tilstand. Formål/mål: Baggrundsviden: At personalet hurtigt kan identificere et begyndende delir og hente støtte til handlinger, så patientens tilstand lindres bedst muligt Delirium inddeles i 3 typer Hyperaktivitet præget af agitation, rastløshed, motorisk uro og emotionel labilitet. Der kan eventuelt optræde springende tankegang med hallucinationer og/eller vrangforestillinger. Hypoaktivitet præget af nedsat mental og fysisk aktivitet, apati og indesluttethed. En blandet form med træk fra begge ovenstående tilstande. ÅRSAGER (se bilag 1 for hurtigt overblik) Disponerende årsager: Alder Alvorlig sygdom Dårlig almentilstand Sygdom i hjernen (hjernemetastaser, primær hjernetumor) Demens Sansesvigt Alkoholisme Rygning Udløsende årsager: Medikamina (især opioider, benzodiazepiner, antidepressiva, antiepileptika og steroider) Dehydratio
Kliniske vejledninger Hypoxi Infektioner Metaboliske forstyrrelser Nyre-/leversvigt Anæmi SYMPTOMER Symptomerne er svingende med ændret bevidsthedsniveau og psykomotorisk tempo, følelsesmæssige forstyrrelser samt kognitive forandringer. Begyndende delir Som eneste tegn i de tidligste stadier kan ses kortvarige svigt i opmærksomheden, hvor patienten virker distræt, taber tråden eller bliver fjern. Andre symptomer: udtalt mareridt søvnløshed ændret døgnrytme rådvildhed, sløvhed og/eller agitation irritabilitet sprogforstyrrelser lydoverfølsomhed nedsat evne til at fokusere, fastholde og skifte fokus forbigående desorientering især i aften og nattetimerne usikkerhed i korttidshukommelsen og tidsorienteringen store variationer i plejepersonalets observationer og beskrivelser af beboeren Fuldt udviklet delir hurtigt opståede ændringer i bevidsthedsfunktioner omfattende hukommelse (specielt nedsat korttidshukommelse), abstraktionsevne og orientering forstyrrelser af opfattelsesevne illusioner (en fold i dynen opfattes som en hund), hallucinationer (ser ting og personer, som ikke er i rummet), og misfortolkninger (en dør der smækkes opfattes som pistolskud) psykomotoriske forstyrrelser nedsat eller agiteret ændringer i søvnrytme døgnsvingninger i symptomer neurologiske forstyrrelser (tremor, myoklonier) Livstruende delir Ved stigende sværhedsgrad af delirium udvikles fysiske ledsagesymptomer kan blive livstruende! puls- og temperaturstigning, øget blodtryk
Kliniske vejledninger konstant uro søvnløshed spise og drikkeværing og tiltagende elektrolytderangement Der er en glidende overgang mellem de forskellige stadier af delirium. Ansvarlig: Midler: Handlinger: Den sygeplejerske der tilknyttet patienten i den enkelte vagt Se bilag DIAGNOSE Det er ikke så svært at diagnosticere et hyperaktivt delirium, men man kan let forveksle et hypoaktivt delirium med sygdomsbetinget afkræftethed. Diagnosen stilles på baggrund af observation og klinisk vurdering af patienten. Til støtte for diagnosen oprettes et delir-observationsskema, så snart vi spørger os selv: Er pt. ved at gå i delir? og skemaet videreføres så længe det giver mening (se DELIR observationsskema.doc) Skemaer ligger i mappen: Diverse skemaer og ark. Opbevares i patientens papirjournal. Skrives på den daglige arbejdsplan under aktiviteter, så længe den er aktiv. BEHANDLING Ikke medicinsk behandling Der er erfaring for at først og fremmest ro og tryghed er vigtigt i behandling af patienter med delir. En tryghed, der skal forplante sig fra plejepersonale og/ eller pårørende til den delirøse patient. Ved risiko for udvikling af delirium er nedenstående endvidere hensigtsmæssigt i profylaktisk henseende. være rolig og undgå konfrontation og argumentation vil patienten ikke have hjælp, kan man forsøge senere fortælle hvad man gør på en kort og direkte måde med øjenkontakt, eks Lad mig hjælpe dig i seng. Undgå løs snak. tale til patienten på en fast men venlig måde, så selvrespekten bevares er med til at signalere, at du ved hvad du gør svare på patientens kommentarer forklare hvad der kan gøres gentage forklaringer undgå åbne spørgsmål med valgmuligheder forklare at injektioner eller tabletter gives for at skaffe ro, undgå at give patienten valg. Sig: Nu kommer jeg med noget, som giver dig ro i stedet for Vil du have medicin, som kan give dig ro? være så få personer om patienten som muligt ofte kan en kendt
Kliniske vejledninger pårørende give patienten lidt ro nævne hvilken ugedag, måned og tid på dagen det er, så patienten kan orientere sig undgå aktivitet i den tro at patienten skal køres træt - patientens hjerne er i forvejen træt og overbelastet lade patienten gå rundt med ledsagelse sørge for sikre og overskuelige omgivelser, eks rydde op på stuen, så der ikke står brugt service eller ting på gulvet, som patienten kan falde over skærme patienten fra ydre stimuli og fra at blive ydmyget i andres nærvær, eks kan det forværre et delir at skulle spise sammen med andre inddrage og berolige de pårørende. vejlede de pårørende i, hvordan de bedst kan hjælpe patienten, eks ikke diskutere med patienten, skabe ro og overskuelighed (udlever evt. pjecen om delir) forklare at delir ikke er sindssyge og at det kan behandles svag belysning om natten (altså IKKE mørke) Det kan være en meget krævende opgave at passe en patient i delir. Personalet kan føle sig magtesløs og udtrættet. Brug dine kollegaer. Nogle gange kan det være nødvendigt at en anden tager over. Medicinsk behandling: Det vigtigste led i behandlingen af delir er at være opmærksom på tilstanden og kunne diagnosticere den. Når diagnosen er stillet, er det af stor betydning at identificere eventuelle udløsende faktorer eller tilgrundliggende tilstande, der kan korrigeres eller elimineres. Man skal specielt være opmærksom på, om der gives medicin, der kan udløse delir, om dette kan seponeres eller reduceres i dosis. Delirøse patienter kan blive mere sløve og konfuse, når de behandles med sedativa, hvilket kan medføre en paradoks agitation, når den sedative effekt aftager. Man skal være opmærksom på, at smerter i sig selv kan forværre den delirøse tilstand, hvorfor man skal sikre sig, at patienten er sufficient smertedækket. Førstevalgspræparat er tablet Serenase (Haloperidol) i en dosering på 0,5 2 mg pn op til fire gange i døgnet. Alternativer er Tablet Risperdal (Risperidon) 0,5 2 mg x 1 dagligt eller Tablet Zyprexa (Olanzapin) 2,5-5 mg x 1 dagligt. Størrelsen af enkeltdosis afhænger af symptomernes
Kliniske vejledninger sværhedsgrad, patientens alder og almentilstand. Ved svære tilfælde af delir med voldsom agitation kan gives Injektion Serenase 2-5 mg im eller sc pn med ca. 30 minutters interval til patienten falder til ro. Ved behov for at overstige totaldosis Serenase på 20 mg bør konfereres med læge. Ved tegn på ekstrapyrimidale bivirkninger kan der suppleres med en lille dosis benzodiazepin f.eks. kan anvendes Temesta 1 mg pn. NB! Delir er en forbigående tilstand, og der er derfor ikke behov for langvarig behandling. Ved delirøse symptomer i livets sidste fase er et alternativ til Serenase Injektion Midazolam 2,5 mg sc pn. Kvalitesmål: Kvalitesindikatorer: Til evt. senere brug Litteratur/referencer: 1. Derek Doyle et al. (2003) Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd ed. pp 759-764 2. I.N. Back Palliative Medicine Handbook 3rd ed. pp 105-107 3. Christina Faull et al. Handbook of Palliative Care 2nd ed. pp 380-381 4. Robert Twycross. (2003) Introducing Palliative Care 4th ed. pp 155-158 5. Kliniske retningslinjer for behandling af delirium på Hospice Sjælland (2008), Hospice Djursland (2009) og Hospice Søholm 6. Marianne Jørgensen. (2005) Delirium. 3 måneders projekt. Sankt Maria Hospice Center 7. Jon Håvard Loge et. Al (2006) Delirium hos patienter i palliativ fase. Tidsskrift norsk lægeforening nr. 5. 8. Nils Chr. Gulmann. (2006) Psykofarmaka til ældre med delir eller demens. Institut for rationel farmakoterapi. Udarbejdet : maj 2010 Navn: Hanne Hedegaard, Helle Dalby, Dorte Beth Toftdahl og Lotte Brøndum Dato for revidering: juni 2011 Godkendt Hospicechef Ansvarlig læge Afdelingssygeplejerske
Kliniske vejledninger Bilag 1 Udløsende årsager til delir D E L I R I U M ÅRSAG Drugs (Polyfarmaci), specielt opioider Erkendt fremskreden alvorlig sygdom Lavt Hgb / hypoxi Infektion (UVI, pneumoni) Retention (blære, tarm, ventrikel) Intracranielt tryk (metastaser, primær tumor) Underhydrering Metabolisk derangering HANDLING Gennemgang, evt. revidering af medicinark Være opmærksom på problemet som potentielt hos alle indlagte patienter Overveje blodtransfusion eller O2 Urinstix (udfør altid dette), temperaturmåling (at mærke på huden kan være tilstrækkeligt) KAD / SIK / udtømning / sonde Prednisolon Overveje væskeskema, væsketilførsel s.c. Overveje check af calcium, albumin, magnesium, væsketal (kun hvor det er relevant)