i det vi gør og siger Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark

Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for kvalitet og forskning Journal nr.: 10/4687 Dato: 16. december 2010 Udarbejdet af: Mads Haugaard E-mail: Mads.Christian.Haugaard@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631984 VERSION til politisk Kvalitet g i det vi gør og siger Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark 2011-2014 1. Hvorfor en strategi for kvalitetsudvikling? Denne strategi for kvalitetsudvikling afløser strategi- og handleplan for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet 2007-2010. Den nye strategi sætter strategisk retning for udviklingen af kvaliteten i såvel det psykiatriske som det somatiske sundhedsvæsen 1 i Region Syddanmark i perioden 2011-2014. Strategien tager udgangspunkt i de pejlemærker, der udstikkes af den kommende vision 2 for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Desuden tager strategien udgangspunkt i de overordnede udfordringer for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark, eksempelvis hensynet til, at fastholde fokus på høj kvalitet for patient og pårørende at konsolidere og udvikle regionens sygehuse med en komplet samling af både højt specialiserede funktioner, regionsfunktioner samt hovedfunktioner 3 at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark via gennemsigtighed og åbenhed omkring kvaliteten i sundhedsydelserne vedligeholder og udvikler patienters og fagfolks tillid til de enheder i Region Syddanmark, der varetager specialiserede funktioner såvel som hovedfunktioner at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark formår at kombinere specialisering, nye organisationsformer, nybyggeri og arbejdsdeling mellem sektorerne med sammenhængende forløb for patienter og pårørende at Region Syddanmark fortsætter bestræbelserne på at tilbyde patienterne den mest sikre og skånsomme g, og at regionen aktivt bidrager til at skabe ny viden om kvalitetsudvikling, herunder patientsikkerhed. I forhold til ovenstående bliver behovet for dokumentation af høj kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser ikke mindre i årene frem over. Det vil derfor være af afgørende betydning, at såvel højt specialiserede funktioner som regionsfunktioner og hovedfunktioner kan dokumentere høj kvalitet i ydelserne, og at der fortløbende er fokus på at forbedre kvaliteten. Fokus for sundhedsvæsenet har traditionelt primært været på produktion, drift, økonomi, incitamentsstyring og effektivisering. Men der er de senere år kommet betydelig mere fokus på, at sundhedsvæsenet skal kunne levere en dokumenteret høj kvalitet. På alle niveauer, 1 2 3 Denne strategi dækker den del af det somatiske og psykiatriske sundhedsvæsen, som Region Syddanmark har som ansvarsområde. Primært relaterer strategien sig til sygehusene. Desuden rækker elementer af strategien ind over andre sektorer eksempelvis i forhold til samarbejdsflader vedr. sundhedsaftaler og patientforløb. Region Syddanmark vil aktivt bidrage til arbejdet med kvalitetsudvikling i relation til det tværsektorielle samarbejde. Ny vision for sundhedsvæsenet er under udarbejdelse med henblik på ikrafttræden 2011 En nærmere definition af funktionsbegreberne kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/specialeplanlaegning/principper_for_specialeplanlaegning.aspx

også nationalt, er kvalitet blevet et ledelsesmæssigt og klinisk tema, der i stigende grad tænkes sammen med hensynene til de øvrige fokusområder. Dette hænger blandt andet sammen med en stigende erkendelse af, at enheder med høj kvalitet oftest også har en god økonomi, høj effektivitet og en velorganiseret klinik, Det vil sige at hensynene ikke konkurrerer, men rent faktisk kan resultere i en positiv synergi. Der er således allerede sket en betydelig positiv udvikling i forhold til at sætte kvalitetsudvikling på dagsordenen. Der er dog stadig et stykke vej til opfyldelse af de målsætninger, der er sat for kvaliteten i sundhedsvæsenet. Denne strategi skal bidrage til at sætte strategisk retning, således at kvalitetsudvikling kan yde et væsentligt bidrag til optimering af sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Formålet med strategien er at sætte fokus på få centrale indsatsområder, som har afgørende betydning for, at Region Syddanmark i årene fremover kan vise synlige og dokumenterbare resultater i forhold til de mål og rammer, der er opstillet inden for kvalitetsudvikling. Mål og rammer beskrives nedenfor i afsnit 2, mens de udpegede indsatsområder beskrives i afsnit 3. 2. Mål og rammer Fokusområderne i denne strategi skal bidrage til opfyldelse af både nationale og regionale målsætninger for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Dette skal ske dels med afsæt i en fælles forståelse 4 af begrebet kvalitetsudvikling og dels inden for rammerne af nationale udmeldinger og lovgivning på området. Kvalitetsudvikling blev en del af sundhedsloven i 2006. Forud kom lov om patientsikkerhed i 2004. Den Danske Kvalitetsmodel blev overdraget til regioner og sygehuse i 2009. Regeringens Kvalitetsreform indeholder også områder, der har stor betydning for kvalitetsudvikling. Indenfor disse rammer er der iværksat en række nationale initiativer, herunder Det nationale Indikatorprojekt (NIP), landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (LUP) og Lov om Patientsikkerhed. Desuden har indførelsen af Den danske Kvalitetsmodel (DDKM) medført en række initiativer. Disse initiativer bakkes op både politisk, fagligt og ledelsesmæssigt i Region Syddanmark. En stor del af rammen for kvalitetsområdet er således defineret nationalt, og der er formuleret lovgivning, mål og strategier på mange områder. i Region Syddanmark er blandt andet vision for sundhedsvæsenet 5, kvalitetsmål 6, sundhedsaftaler, akutplan og Fremtidens Psykiatri beslutninger, der yderligere er med til at sætte rammerne for kvalitetsudvikling. 4 5 6 Den stadig mest udbredte definition af god kvalitet på sundhedsområdet er den definition, som WHO fremlagde i 1993. Den indeholder 5 delelementer: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Ny vision for sundhedsvæsenet er under udarbejdelse med henblik på ikrafttræden 2011 Der er formuleret kvalitetsmål for somatikken og for psykiatrien, se bilag 1 og 2. Side 2 af 13

Disse nationale og regionale elementer udgør den overordnede, men samtidig konkrete ramme for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Der er gjort en stor indsats for at realisere målene i den hidtil gældende kvalitetsstrategi og de udmeldte kvalitetsmål. Det kan blandt andet ses i den løbende monitorering af en del af målene. Men på en del områder, er målene endnu ikke nået, og samtidig er der en del af målene, hvor arbejdet endnu ikke er igangsat. På den baggrund skal der som udgangspunkt ikke udarbejdes nye kvalitetsmål men fortsat arbejdes på opfyldelse af de eksisterende kvalitetsmål. Det er derfor vigtigt, at der i første instans fokuseres på, at Region Syddanmark bliver i stand til at dokumentere, at vi kan leve op til de allerede fastsatte mål. I takt med at disse mål opfyldes, kan der blive tale om at udpege nye mål eller igangsætte større initiativer i forhold til kvalitetsudvikling. Succesfuld kvalitetsudvikling kræver tilstedeværelse af mange faktorer. Det kræver først og fremmest ledelse, motiverede og kompetente medarbejdere, en organisation med de rette kompetencer og effektivt fungerende værktøjer herunder it-systemer til at understøtte processerne. Desuden er velfungerende sundheds-it en betingelse for, at medarbejderne i sundhedsvæsenet hver dag kan levere ydelser af høj kvalitet til patienterne. Det er vigtigt, at sundheds-it virker understøttende for kvalitetsudvikling. Dette bør der fokuseres målrettet på i forbindelse med udvikling af nye it-systemer til brug i klinikken 7. 3. Indsatsområder Som nævnt er formålet med denne strategi at sætte fokus på de strategiske indsatsområder, som kan bidrage til, at Region Syddanmark fremover lever op til de nationale og regionale mål, der er sat for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Via en omfattende politisk, ledelsesmæssig og klinisk involvering er der identificeret 6 strategiske indsatsområder. I dette afsnit gives en kort introduktion til disse områder 8 samt nogle bud på hvordan, der skal arbejdes med de enkelte indsatsområder. Følgende strategiske indsatsområder er udpeget: a) Høj kvalitet i kerneydelserne og løbende monitorering af kvaliteten. b) Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. c) Læring fra viden til handling. d) Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen af sundhedsvæsenet. e) Patientforløb og samarbejde på tværs f) Forskning i kvalitetsudvikling. a) Høj kvalitet i kerneydelserne løbende monitorering af kvaliteten Sundhedsvæsenet i Danmark er under pres. Presset har mange facetter blandt andet rekrutteringsproblemer, økonomi, nye gsformer og krav om kvalitet og dokumentation heraf, forskning og udvikling. Presset gælder også i forhold til nationalt udmeldte specialeplaner, hvor det nu og fremover kun er de bedste klinikker og sygehuse, der kan forvente at få lov at beholde regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. 7 6 Der er fra flere parter rejst ønske om at gøre sundheds-it til et særskilt indsatsområde i strategien for kvalitetsudvikling. Dette er fravalgt, idet det rettelig bør være et element i en regional strategi for sundheds-it. Indsatsområderne er udpeget på baggrund af input fra blandt andet regionsrådet, visionsudvalget, sundhedsbrugerrådet, psykiatrisk sygehusledelse, psykiatriledelsen, sygehusledelseskredsen, kvalitetsnøglepersoner på sygehusene, klinikere, kliniske ledere, praksiskonsulenter og repræsentanter fra kommunerne. Side 3 af 13

Derfor er det helt afgørende, at sundhedsvæsenet på alle niveauer i Region Syddanmark kan dokumentere kvalitet på højeste niveau, hvis regionen skal fastholde og udbygge opgaverne. For at tilgodese kravet om et dokumenteret højt kvalitetsniveau skal der ske en systematisk og løbende måling af kvaliteten af ydelserne. Målingerne skal systematisk bruges til at prioritere, hvor indsatsen skal forbedres, og dette skal følges op af ledelsesmæssige og faglige tiltag, der sikrer fremdrift i kvaliteten af ydelserne. For at opnå den ønskede fremdrift skal de opstillede mål for gskvaliteten i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark være relevante, realistiske og samtidig ambitiøse. Dette vil være en afgørende forudsætning for, at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark også fremover leverer ydelser af højeste standard og derved er attraktivt og efterspurgt af borgere, patienter og højt kvalificeret personale. Dermed er det strategiske fokus på dokumentation af høj kvalitet i kerneydelserne også et afgørende element i Region Syddanmarks bestræbelser på at forberede og ruste regionens sundhedsvæsen til de udfordringer, krav og forventninger, som fremtidens patienter, de centrale myndigheder og regionsrådet stiller til patientg på både hovedfunktionsniveau, regionsfunktionsniveau og på højt specialiseret niveau. Strategiske fokusområder i forhold til Høj kvalitet i kerneydelserne løbende monitorering af kvaliteten : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at Region Syddanmark kan dokumentere, at regionens enheder løser de tildelte opgaver og opfylder alle nationalt anerkendte indikatorer for god kvalitet at dette sker ved o dokumentation af faglig konkurrencedygtighed o intensiveret fokus på outcome, effekt og resultatindikatorer o anerkendelse af, at procesindikatorer er væsentlige i et evidensbaseret sundhedsvæsen o anvendelse af standarder og indikatorer, som giver faglig mening o at kvalitetsstandarder integreres i alle relevante dele af det daglige arbejde o dokumentation og monitorering er baseret på valide og aktuelle data med henblik på anvendelse på forskellige niveauer o bedre koordinering, anvendelse og udnyttelse af de eksisterende data på kvalitetsområdet o at resultater formidles i alle relevante sammenhænge på alle niveauer i orga- o nisationen løbende effektivisering af arbejdet med registrering af data, blandt andet gennem minimering af dobbeltregistreringer og fokus på intuitiv anvendelse af sundheds-it i den daglige klinik at det skal være undtagelsen, at der formuleres nye mål på eksisterende områder. I givet fald bør et tilsvarende antal eksisterende mål udgå. b) Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling En forudsætning for at have succes med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet er, at ledere på alle niveauer aktivt inddrager hensynet til kvalitetsudvikling i ledelsesopgaven. Men det ledelsesmæssige fokus i hele organisationen er betinget af, at den øverste politiske og strategiske ledelse går forrest og engagerer sig seriøst og varigt. Kun hvis det er tilfældet, kan det forventes, at resten af organisationen engagerer sig i kvalitetsudvikling og at resultaterne kommer til at stå mål med indsatsen. Side 4 af 13

Det kræver kompetente og indsigtsfulde ledere at skabe motivation hos medarbejderne til hele tiden at yde en ekstra indsats. Holdninger og kultur er centrale begreber i kvalitetsudvikling. I den forbindelse er det vigtigt ledelsesmæssigt at understøtte, at det er legitimt og forventeligt, at medarbejderne løbende reflekterer over eksisterende metoder, strukturer og samarbejdsrelationer, og at medarbejderne aktivt deler deres undren med kollegaer og ledelse. På den måde kan kvalitetsudvikling blive både top-down og bottom-up-proces. På sygehusene er afdelingsledelserne helt centrale i forhold til at skabe og vedligeholde en kvalitetskultur. Skabelsen af en kvalitetskultur er en forudsætning for, at den ønskede udvikling i retning af højere kvalitet og vedvarende fokus på kvalitetsområdet sker i praksis. God kvalitetsledelse fordrer også, at der er overblik over både projekter, processer og arbejdsgange. Derfor er det vigtigt, at afdelingsledelserne har de rigtige kompetencer og værktøjer samt har mulighed for at få processtøtte, vejledning om metodevalg, hjælp til tolkning af resultater og andet fra blandt andet kvalitetsstaben på det enkelte sygehus. På sygehusene er sygehusledelsernes rolle vigtig i forhold til at indgå konkrete aftaler med de enkelte afdelingsledelser om, hvilken strategi og hvilke mål der skal følges. Samtidig er det sygehusledelsens ansvar, at afdelingsledelserne er klædt på til at løfte opgaven. Det er samtidig væsentligt at give afdelingsledelserne et handlerum, der gør, at de har mulighed for at optimere indsatsen ud fra de vilkår, der er i afdelingen og på det enkelte sygehus. Det er helt essentielt for fremdriften på kvalitetsområdet, at den udstukne retning fra strategisk niveau (øverste ledelse) i videst mulig omfang fastholdes, og at nye initiativer bygger ovenpå den allerede afstukne kurs. Kun derved kan der opnås opbakning og tillid i hele organisationen, således at der kan skabes løbende forbedringer. Strategiske fokusområder i forhold til Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at den øverste politiske og strategiske ledelse skal prioritere og fastholde langsigtet fokus og retning på kvalitetsudvikling at kvalitetsudvikling og opfølgning på kvalitet er en integreret del af ledelsesopgaven på alle niveauer i sundhedsvæsenet med særlig fokus på afdelingsledelsesniveauet at afdelingsledelserne mestrer forandringsledelse og styrker/udvikler en kvalitetskultur i klinikken at afdelingsledelserne understøttes af relevante stabe (eksempelvis kvalitetsafdelingerne) i ledelsesarbejdet omkring kvalitetsudvikling at det aktivt vurderes, hvor og hvordan afdelingsledelserne sikres handlemulighed og -rum til at løfte kvalitetsudviklingsopgaven at der udvikles en kvalitetskultur i klinikken præget af løbende refleksion hos frontpersonalet over eksisterende metoder, strukturer og samarbejdsrelationer. c) Læring fra viden til handling Der indsamles kontinuerligt viden (bl.a. via NIP, kliniske databaser, LUP og patientsikkerhed), og der monitoreres på udvalgte indikatorer og kvalitetsmål 9. Så det er ikke viden, der mangler men der tegner sig en stigende erkendelse af, at vi i sundhedsvæsenet ikke er gode nok til at omsætte viden til handling i dagligdagen. Det er helt centralt, at sundhedsvæsenet bliver bedre til at implementere den viden, der forbedrer kvaliteten af ydelserne. Helt grundlæggende handler det blandt andet om, at vi i høje- 9 Løbende opdatering sker i SYD-LIS Side 5 af 13

re grad skal stille os kritiske over for bestående vaner, aftaler og adfærd, inden vi forsøger at bygge nye ting ovenpå. Dette gælder eksempelvis arbejdet med forbedring af patientsikkerheden. Det er vigtigt, at vi lokalt blandt andet bliver bedre til at analysere, hvilke barrierer og hindringer der er for implementering af ny viden og eventuelt ændrede arbejdsgange. Desuden bør der være en øget opmærksomhed på alle niveauer omkring identifikation af områder, hvor der mangler viden om, hvad der virker. En sådan identifikation kan give væsentlige input til relevante forskningstemaer (se afsnit f). Det er centralt, at blandt andet afdelingsledelserne på sygehusene bliver klædt bedre på til at gå fra viden til handling 10. Grundlæggende handler det om at få styrket og understøttet arbejdet med det 4. felt i kvalitetscirklen (PDSA) handlingsdelen 11. Et element heri er at have overblik over de planer og initiativer, der er sat i værk samt at få tidstro information om kvalitetsperformance. En forudsætning for, at vi bliver bedre til at implementere viden, er også, at medarbejderne er motiverede til det. En vigtig pointe i den forbindelse er, at medarbejderne skal føle ejerskab til processerne, og det skal give faglig mening for den enkelte at deltage i forandringsprocesserne. Endvidere er det en forudsætning, at både ledelser og medarbejdere har de rette kompetencer til at kunne omsætte viden til handling. Fra viden til handling handler også i høj grad om at få kvalitetsudvikling bedre integreret i dagligdagen. Fra viden til handling er et led i at skabe en kvalitetskultur, hvor der stræbes efter hele tiden at forbedre kvaliteten af de ydelser, der leveres. Det kan kun ske, hvis kvalitetsudvikling bliver et integreret element i driften af sundhedsvæsenet. I en veludviklet kvalitetskultur vil det være en naturlig del af hverdagen at opsøge viden fra andre; at lære af de bedste. I en kvalitetskultur er det også naturligt at lære fra sig eksempelvis til afdelingen på nabosygehuset eller kollegaerne i de øvrige sektorer. Og det betyder også, at der ageres på dårlige kvalitetsresultater. Erkendt dårlig kvalitet fører i en sund kvalitetskultur til handling og synlige ændringer hurtigt. Strategiske fokusområder i forhold til Læring fra viden til handling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der fokuseres på udvikling af redskaber til implementering af viden i den daglige praksis til både ledere og medarbejdere at iværksatte initiativer tager udgangspunkt i, hvad der giver mening for de medarbejdere, der skal bære udvikling og forandring, samt hvad der giver værdi for patienterne og pårørende at der etableres en incitamentsstruktur, der understøtter fokus på kvalitetsudvikling at der ageres på dårlige resultater på kvalitetsområdet at det at lære af de bedste og lære fra sig bliver en naturlig del af at arbejde i sundhedsvæsenet at identificere de metoder og mekanismer, der kan skabe forandring. 10 11 Svarende til at rykke fra Plan til Do og fra Study til Act i kvalitetscirklen. Læs mere om PDSA-cirklen via dette link: http://www.ihi.org/ihi/topics/improvement/improvementmethods/tools/plan-do-studyact%20(pdsa)%20worksheet Side 6 af 13

d) Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen Samtidig med at der er brug for en øget grad af standardisering af ydelserne 12, er det meget vigtigt, at sundhedsvæsenet møder patienten som et unikt individ, hvor der er fokus på den enkelte patients behov, forventninger, ressourcer og livssituation. Patientens ressourcer og indsigt i egen sygdom og livssituation bør ses som en betydelig potentiel ressource i patientens gsforløb. Aktiv inddragelse af patienten i eget forløb kan frigøre ressourcer både hos patienten og personalet samt være medvirkende til at sikre kvalitet og patientsikkerhed. Der er imidlertid stor forskel på patienters ressourcer. Derfor er det afgørende at tage udgangspunkt i den enkelte patient og stille realistiske forventninger, der ikke lægger et unødigt pres på patienten. Det er samtidig vigtigt, at patienternes forventninger og sundhedsvæsenets ydelser og rammer bliver afstemt, så der ikke opstår skuffelser i forløbet. En del af de nære pårørende er i besiddelse af ressourcer og indsigt, der med fordel kan inddrages i arbejdet omkring patienten. I dialogen vil fire ører høre mere end to, og den pårørende vil i vid udstrækning kunne inddrages omkring eksempelvis medicin og iagttagelse af bivirkninger. Hvor sundhedsvæsenet måske møder patienten en time hver anden uge i det ambulante forløb, så er den nære pårørende sammen med patienten i alle de mellemliggende timer. Den pårørende er en vigtig samarbejdspartner i det sammenhængende forløb. Strategiske fokusområder i forhold til Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at nyttiggøre patient- og pårørendeoplevelser herunder en bedre anvendelse af eksisterende data (fra f.eks. LUP) og cases fra patientkontorets kontakt med patienter og pårørende at supplere den reaktive tilgang (eksempelvis LUP) med en mere proaktiv inddragelse af patientoplevelser at sætte mere fokus på nye former for patientinddragelse i den daglige kvalitetsudvikling i afdelingerne f.eks. bruger- og fokusgrupper med patienter og pårørende samt patient- og pårørendeinddragelse i arbejdsgangsanalyser etc. Der kan således være tale om inddragelse på både individuelt niveau og repræsentativt niveau (i form af eksempelvis patientforeninger) at der iværksættes initiativer, der kan bidrage til en øget aktivering af patienternes egne ressourcer i deres forløb herunder også fokus på eventuelle pårørende. e) Patientforløb og samarbejde på tværs En stor del af patientforløbene går på tværs af almen praksis, sygehuse og kommunal sundhedsindsats. Det skaber behov for, at der sikres sammenhæng og helhed i patientforløbet. Denne sammenhæng skal blandt andet sikres via sundhedsaftaler og kronikerforløb samt samarbejdet i de lokale samordningsfora. Dette udfordres af, at udviklingen i sundhedsvæsenet præges af en stigende intensivering (kortere indlæggelser, mere ambulant aktivitet etc.) og en stigende fragmentering (stigende specialisering og arbejdsdeling). Begge dele skaber større behov for koordination og samarbejde (både internt på sygehusene og på tværs af sektorer). 12 Eksempelvis i form af pakkeforløb, forløbsprogrammer for kronikere, standardiserede tidsstyrede patientforløb for akutte patienter (STPer), referenceprogrammer, kliniske retningslinjer, etc. Side 7 af 13

Det er afgørende for kvaliteten i patientgen, at den stigende intensivering og specialisering ikke sker på bekostning af det sammenhængende patientforløb og oplevelsen af nærhed for patient og pårørende. Strategiske fokusområder i forhold til Patientforløb og samarbejde på tværs : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der skabes en tættere konneks mellem sektorerne via intensiveret samarbejde omkring fælles initiativer, blandt andet i forhold til kroniske patienter. Dette blandt andet via anvendelse af eksisterende lokale samordningsfora til at skabe fælles læring om og finde løsninger på problemerne i sektorovergange at de nye sundhedsaftaler bruges som afsæt for et tættere samarbejde omkring tværsektoriel kvalitetsudvikling, herunder formulering af en tværsektoriel strategi for kvalitetsudvikling med dertil hørende handlingsplaner og konkrete aftaler om udmøntning at der fokuseres på understøttelse af smidig koordination og samarbejde omkring patientforløbet i forbindelse med indførelse af nye organisationsformer i sundhedsvæsenet (eksempelvis fælles akutmodtagelser). f) Forskning i kvalitetsudvikling Der anvendes i dag en række forskellige metoder inden for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, eksempelvis kliniske retningslinjer, audit, indikatormonitorering, akkreditering, patienttilfredshedsundersøgelser og analyser af patientsikkerhed. Der er iværksat mange kvalitetsudviklingsinitiativer både lokalt, regionalt og nationalt, og der anvendes mange ressourcer på kvalitetsudvikling. Derfor er det slående, så lidt faktuel viden der er om, hvilke metoder og redskaber der er bedst i forskellige sammenhænge til at skabe forbedring af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Samtidig er der en stigende erkendelse af, at vi ved for lidt om, hvad er virker, og hvorvidt indsatsen inden for kvalitetsudvikling reelt øger kvaliteten i de ydelser, vi tilbyder patienterne. Derfor er det nødvendigt at styrke forskning i kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Dels for at få en vurdering af de allerede kendte metoder og redskaber og dels for at få udviklet endnu bedre metoder, samt få indblik i hvad der virker, hvor, hvordan og hvorfor. Strategiske fokusområder i forhold til Forskning i kvalitetsudvikling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der i Region Syddanmark etableres et forskningsmiljø, der får til opgave at tilvejebringe evidensbaseret viden om kvalitetsudviklingsmetoder og redskaber at Identificere, hvilke metoder der er bedst til at fremme høj kvalitet i sundhedsydelserne, herunder identifikation af relevante mål, målemetoder og forandringsmetoder at konkrete forskningsbaserede netværk understøttes. 4. Hvordan kommer vi videre fra strategi til handling Grundlaget for udarbejdelse af denne strategi er en bred involvering af hele sundhedsområdet i psykiatrien og somatikken. Det drejer sig blandt andet om klinikere, afdelingsledelser, praktiserende læger, kommunale repræsentanter og kvalitetsnøglepersoner via fokusgruppeinterview på de enkelte sygehusenheder, samt inddragelse af psykiatriledelsen, sygehusledelseskredsen, sundhedsstaben, det regionale kvalitetsudvalg, medlemmerne af regionsrådets sundhedsudvalg m.v. Strategien angiver 6 centrale indsatsområder, som det er vigtigt at rette opmærksomheden mod, hvis kvalitetsudvikling skal bidrage til at bringe sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Side 8 af 13

i den ønskede retning i de kommende år. Det, der forestår nu, er, at der på de 6 indsatsområder bliver udarbejdet konkrete handleplaner. Nogle handleplaner udarbejdes regionalt, hvor det giver mening, og nogle udarbejdes lokalt på det enkelte sygehus og i samarbejde med vore samarbejdsparter i de andre sektorer. Handleplanerne udarbejdes hurtigst muligt efter regionsrådets godkendelse af strategien og senest inden udgangen af 2011. I den forbindelse vil der blive udarbejdet et idekatalog, der kan tjene som afsæt og inspiration for arbejdet med at konkretisere de strategiske indsatsområder. Det regionale kvalitetsudvalg fungerer som styregruppe for den videre implementeringsproces for den regionale kvalitetsstrategi. De konkrete handleplaner besluttes i sygehusledelseskredsen og psykiatriledelsen efter anbefaling fra det regionale kvalitetsudvalg. En succesfuld udmøntning af strategien hviler imidlertid på hele sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Derfor skal de øvrige sektorer inddrages i implementering af strategien. Det er samtidig afgørende at få involveret personalet på alle niveauer i forhold til at få omsat strategien til konkrete handlinger, der giver mening lokalt. I forbindelse med udarbejdelse af handlingsplaner og konkrete tiltag på de enkelte sygehuse vil blandt andet Center for Kvalitet spille en central rolle, hvor centerets kompetencer kan bidrage til virkeliggørelse af strategiens indsatsområder. 5. Afrunding Formålet med strategien er at sætte en tydelig retning for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark i den kommende 4-års periode. Kvalitetsudvikling skal blive en integreret del af kerneydelsen og driften i regionens sundhedsvæsen. Samtidig skal kvalitetsudvikling være et centralt aspekt i det at udøve ledelse i sundhedsvæsenet. Det er hensigten med strategien, at det fremover i højere grad skal være muligt at handle på baggrund af tidstro og valide data og ud fra metoder, vi ved der virker, således at det inden for en kort årrække er muligt at dokumentere en reel positiv effekt på sundhedsvæsenets ydelser på baggrund af et øget fokus på kvalitetsudvikling. Derved kan kvalitetsudvikling levere et betydningsfuldt bidrag til udviklingen af sundhedsvæsenet i Region Syddanmark de kommende år og medvirke til, at regionen også fremover har et velfungerende sundhedsvæsen med et komplet udvalg af sundhedsydelser til patienter og pårørende. Side 9 af 13

Bilag 1: Kvalitetsmål for somatikken, vedtaget i regionsrådet den 9. november 2006 Kvalitetsmål 1 Patientoplevet kvalitet, ambulatorier Ambulante patienter skal have et godt samlet indtryk af ambulatoriet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 2 Patientoplevet kvalitet, indlagte patienter Indlagte patienter skal have et godt samlet indtryk af afdelingen/afsnittet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 3 Patientoplevet kvalitet, dagkirurgi Dagkirurgiske patienter skal have et godt samlet indtryk af det dagkirurgiske forløb. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4a Oplevet kontaktperson Patienterne skal opleve, at de har en kontaktperson. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4b- Tildelt kontaktperson Patienterne skal tildeles en kontaktperson. Tildeling af kontaktperson dokumenteres i journalen og indikatoren opgøres kvartalsvis efter national definition. Kvalitetsmål 5 Hurtig og klar besked Henviste patienter skal senest 8 hverdage efter, at sygehuset har modtaget henvisningen, have oplysninger om dato og sted for den første kontakt med sygehuset. Kvalitetsmål 6 Ventetid på første kontakt Ikke-akutte patienter skal have den første kontakt inden for 30 kalenderdage. Den første kontakt kan være et ambulant besøg, en indlæggelse eller en speciallægefaglig elektronisk kontakt (herunder mail, telefon). Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 7 Ventetid ved livstruende sygdom Patienter med en livstruende sygdom, herved forstås patienter, der henvises med en cancerdiagnose eller med en iskæmisk hjertesygdom, skal udredes og behandles inden for de ved lov fastsatte tidsfrister. Kvalitetsmål 8 Ventetid på g Ikke-akutte patienter skal påbegynde g inden for to måneder efter, at henvisningen er modtaget. Undtaget er patienter med livstruende sygdom jf. Kvalitetsmål 7. Ændres til én måned fra 1/10 2007 Kvalitetsmål 9 Aflysning af operationer Patienter skal ikke udsættes for, at planlagte operationer aflyses af årsager, der skyldes forhold i organisationen (i modsætning til forhold ved patienten). Målopfyldelseskrav: Stationært regi: højest 3%. Dagkirurgisk regi: højest 1% Kvalitetsmål 10 Deltagelse i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal indrapportere med fuld komplethed til de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. databaserne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). I første omgang opgøres datakompletheden for de 6 NIP-områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 11 Opfyldelse af standarder i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal leve op til de standarder for gskvalitet, der indgår i de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. standarderne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). I første omgang indgår standarder og indikatorer for de 6 NIP områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Målopfyldelseskrav: Fastsættes af den enkelte database. Kvalitetsmål 12 Udsendelse af lægebrev Side 10 af 13

Der skal være udsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage efter, at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 13 Kvaliteten af indholdet af lægebrev til egen læge Indholdet af lægebreve skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse. Kvalitetsmål 14 Kvaliteten af indholdet af henvisninger fra praktiserende læger Indholdet af henvisninger skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse. Kvalitetsmål 15 Patientsikkerhed Det er ikke for tiden muligt at foreslå en indikator, der er egnet til at vurdere den samlede patientsikkerhed. Regionen er opmærksom på behovet for en sådan indikator. Regionen følger udviklingen på området, og bidrager aktivt til at udvikle og implementere egnede evalueringsmetoder. Ad hoc kvalitetsmål Ud over de faste kvalitetsmål, som følges over en længere årrække, kan der formuleres mål, der sætter fokus på et mere afgrænset område. Side 11 af 13

Bilag 2 Kvalitetsmål for psykiatrien Oversigt over kvalitetsdata. Datakilde & frekvens Mål 1.Tvang Tvangsprotokol Journal audit. ½ årlig 100% Opfølgende samtale Journal audit. ½ årlig 100% Antal fikseringer SEI (sst database) 20% reduktion Samlet længde af fikseringer SEI (sst database) 20% reduktion Fikseringer over 48 timer SEI (sst database) 20% reduktion 2. Allergi og intolerans Journal audit. ½ årlig 90% 3. Behandlingsplan Indenfor tidsfristen Journal audit. ½ årlig 100% Indhold Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Information til patienten Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Informeret samtykke Journal audit. ½ årlig 100% 4. Sundhedsfaglig Kontaktperson Journal audit, kvartalsvis 100% 5. Pårørende under 18 år Spurgt til børn Journal audit. ½ årlig 90% Tilbudt familiesamtale Journal audit. ½ årlig 90% 6. Medicin Entydig angivelse af dosering* Journal audit. ½ årlig 90% Medicinafstemning ved indlæggelsen Journal audit. ½ årlig 90% Medicinafstemning ved udskrivelse Journal audit. ½ årlig 90% *kun afdelinger der ikke anvender elektronisk medicin journal 7. Ernæring Screening Journal audit. ½ årlig 90% Fastsat et ernæringsbehov Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Ordineret kostform Journal audit. ½ årlig 2% forbedring 8. Rehabilitering Vurderet funktionsbehov Journal audit. ½ årlig 90% Beskrevet behov Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Genoptræningsplan Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Side 12 af 13

Risiko i relation til rygning Journal audit. ½ årlig 2% forbedring 9. Sundhedsfremme Risiko i relation til alkohol Journal audit. ½ årlig 2% forbedring Information ved sundhedsmæssig risiko. Journal audit. ½ årlig 2% forbedring 10. Henvisning, Indhold Journal audit. ½ årlig sættes efter første måling Tid for første g indenfor 8 hverdag efter hen. PAS, kvartalsvis 100% 11. Epikrise, Indhold Journal audit. ½ årlig sættes efter første måling Udstedt senest 3 hverdage PAS, kvartalsvis 100% 12. Behandlingsopstart, 2 mdr B&U ambulant PAS, kvartalsvis 100% Vok ambulant PAS, kvartalsvis 100% 13. Tilfredshedsundersøgelse B&U område Døgnafsnit almen Distriktspsykiatri Retspsykiatri 14 NIP Skizofreni, 24 indikatorer Depression, ca. 24 indikatorer Spørgeskema, Hver 3 år Spørgeskema, Hver 3 år Spørgeskema, Hver 3 år Spørgeskema, Hver 3 år Klinisk database, kvartalsvis Klinisk database, kvartalsvis 15. Patientsikkerhed. Antal af UTH DPSD, kvartalsvis Ingen mål Fordeling af UTH DPSD, årligt Ingen mål 16. Mortalitet 30 dags dødelighed Monitorering under etablering Side 13 af 13