Delprojektbeskrivelse Meningsfuld hverdag for dig - rehabilitering på plejecentre Baggrund Der er en generel opfattelse af, at der sker et fald i funktionsniveau hos ældre borgere umiddelbart efter indflytning på plejecenter i Kolding Kommune. Én af årsagerne til at der muligvis sker et fald, kan skyldes, at medarbejderne uforvarende overtager nogle funktioner, som den ældre borger selv er i stand til at varetage. I et dansk Ph.d. studie af Kofod (2008) blev 16 borgere, der skulle flytte på plejehjem, interviewet i perioden lige inden de skulle flytte og igen efter de var flyttet på plejehjem. Interviewdeltagerne oplevede, at de blev tilbudt mindre fysisk og individuel træning end de havde forventet og ønsket, og at personalets forventning til deltagernes potentiale for fysisk forbedring var mindre end deres egen. Deltagerne oplevede at deres fysiske evner faldt efter de var flyttet ind på plejehjem, og at personalet ikke støttede og opmuntrede dem til at forbedre deres funktion i hverdagsaktiviteter. Det fremgår ligeledes af studiet, at personalet er meget kompetente til at udføre pleje, men har mindre forståelse for vigtigheden af at bevare og/eller forbedre borgernes fysiske funktionsevne. Flere studier har vist at oplevelsen af kontrol over egne aktiviteter har en direkte positiv indflydelse på ældres selvvurderede velbefindende og fysiske funktion (Rowels 1991; Davies et al 1997; Johannesen et al 2004). Et amerikansk studie har undersøgt faktorer for livskvalitet blandt en gruppe af skrøbelige ældre. Resultatet viste, at ca. 40% af deltagerne havde en høj grad af livskvalitet, og at oplevet helbredstilstand, emotionel sundhed og social støtte var prædiktorer for livskvalitet, hvoraf fysisk helbredstilstand var den mest signifikante prædiktor (Abu-Bader et al 2002). I en dansk Ph.d. afhandling af Andresen (2010) undersøges ældre plejehjemsbeboers ønsker til meningsfuld aktivitet i hverdagen på 11 plejehjem fordelt over hele Sjælland. Formål med studiet var at evaluere en kortsigtet (0-12 uger) og langsigtet (12-24 uger) effekt ved deltagelse i et individuelt tilrettelagt program baseret på selv-definerede meningsfulde aktiviteter. Effekten blev målt på opfattelse af autonomi, fysisk funktion i daglige aktiviteter og selvvurderet velbefindende. 86 ældre over 65 år blev randomiseret til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Interventionsgruppen deltog i et individuelt tilrettelagt program i 12 uger, mens kontrolgruppen fortsatte deres dagligdag, som hidtil. Både interventionsgruppe og kontrolgruppe oplevede en stigning i opfattelsen af graden af autonomi signifikant, mens der ikke sås nogen signifikant ændring i selvvurderet velbefindende eller fysisk funktion. Både danske og udenlandske undersøgelser indikerer således behov for at øge fokus på at borgere bosiddende på plejecentre støttes til en øget grad af egenkontrol og forbedret fysisk funktionsevne. 1
Byrådet i Kolding Kommune har i budgettet for 2011-2014 truffet beslutning om igangsættelse af projekt Aktivt Seniorliv bl.a. med henblik på at højne den faglige kvalitet på seniorområdet. Formålet med projekt Aktivt Seniorliv er at understøtte borgerne i at forblive mest muligt uafhængige af hjælp og have størst mulig livskvalitet i seniorlivet. Målet er, at der opnås en kulturforandring på seniorområdet, så rehabilitering og forebyggelse bliver en fælles gennemgående tankegang. Projekt Aktivt Seniorliv består af 4 delprojekter 1 : Rehabilitering i hjemmeplejen og i hjemmesygeplejen Rehabilitering på plejecentre Forebyggelse til de 60-75 årige Rehabilitering til personer med demens Delprojekt rehabilitering på plejecentre skal understøtte formålet for projekt Aktivt seniorliv indenfor delprojektets målgruppe. Formål Formålet med delprojekt rehabilitering på plejecentre er at støtte borgere, der bor på plejecenter til at bevare deres funktionsniveau længst muligt og have størst mulig livskvalitet. Mål At borgere deltager i ønskede aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte At fastholde og styrke borgeres fysiske, psykiske og sociale egenomsorgsevne At personalet på plejecentre arbejder rehabiliterende At personalet på plejecentre i samarbejde med de tværfaglige samarbejdsparter og borger afdækker borgers funktionsevne og ønsker til meningsfulde aktiviteter, formulerer og dokumenterer plan for borgeren, samt evaluerer og dokumenterer regelmæssigt. Definition: Fysisk, psykisk, social: Både kropslige, psykiske og sociale faktorer er vigtige for borgerens livssituation og kan omhandle såvel daglige aktiviteter, som fritidsinteresser, deltagelse i sociale aktiviteter m.m. 1 CaseNo10-30931_Projektbeskrivelse Aktivt Seniorliv_#4688-11_v1 2
Egenomsorgsevne: Egenomsorg er udtryk for den adfærd raske eller syge personer udviser for henholdsvis at forblive eller blive raske og/eller om muligt øge sundheden 2 Egenomsorgsevnen beskriver dermed borgerens evne til at kunne tage vare på sig selv og aktivt tage del i behandling og rehabilitering. Rehabilitering/arbejde rehabiliterende: Der tages udgangspunkt i definitionen fra hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 3. Meningsfulde aktiviteter: Alle de aktiviteter mennesker gør/deltager i; egenomsorg, fritidsprægede aktiviteter og aktiviteter der bidrager til fællesskabet, der tillægges mening af den enkelte borger og kulturen han/hun befinder sig i. Tværfaglige samarbejdsparter: Medarbejdere og ledelse i visitationen, team rehabilitering (se afsnit Organisering og Ansvarsopgaver i fm. rehabilitering ) Succeskriterier Alle borgere bosiddende på plejecentre bliver vurderet ift. ressourcer og potentiale for at klare daglige aktiviteter selvstændigt eller med støtte Alle borgere bosiddende på plejecentre får beskrevet, hvad deres individuelle meningsfulde aktiviteter er i døgnrytmen under formål Alle borgere bosiddende på plejecentre, der oplever et fald i funktionsniveau, får foretaget en revurdering af deres genoptræningspotentiale Der foretages en evaluering af de igangsatte meningsfulde aktiviteter efter ca. et halvt år efter indflytning/vurdering. Målgruppe Borgere, der skal eller lige er flyttet på plejecenter Borgere, der bor på plejecenter 2 Lise B. Christensen s. 12 i Sundhedsstyrelsen EGENOMSORG en litteraturbaseret udredning af begrebet (2005) 3 Marselisborgcentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 2004. 3
Organisering Delprojekt rehabilitering på plejecenter er et af fire delprojekter under projekt Aktivt Seniorliv 4. Delprojektet er organiseret med: En arbejdsgruppe, der har ansvaret for at planlægge og implementere indsatsen En delprojektleder, der sammen med projektleder har ansvaret for fremdrift i delprojektet En projektleder, der har ansvaret for at opnå godkendelse af delprojektgruppens arbejde i styregruppen for projekt Aktivt seniorliv, og sammen med delprojektleder har ansvar for fremdrift i delprojektet Delprojektet forankres på plejecentrene, som organisatorisk er placeret i Seniorforvaltningen. Indsatsen baseres på ansættelse af ergoterapeuter og fysioterapeuter i Seniorforvaltningen og på et samarbejde med Myndighedsafdelingen i Seniorforvaltningen, samt Træning og rehabilitering i Socialforvaltningen (se figur 1). I daglig praksis samarbejdes i øvrigt med afdelinger på tværs af forvaltninger og sektorer, som hidtil. Plejecentre: Der eksisterer aktuelt 15 plejecentre i Kolding Kommune, heraf er de 13 kommunale plejecentre, der er fordelt i hele Kolding Kommune. Plejecentrene er organiseret under hver sin plejecenterleder. Der eksisterer derudover et privat plejecenter og et plejecenter, der er en selvejende institution i Kolding Kommune. På det private plejecenter er der ansat én fysioterapeut, der varetager al genoptræning og vedligeholdende træning. Social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, samt sygeplejersker ansat på plejecentrene leverer hhv. de plejeydelser og de sygeplejeydelser, der er behov for. Visitatorerne i Myndighedsafdelingen træffer afgørelser ved ansøgninger om pleje efter Servicelovens 83, samt sygepleje efter Servicelovens 83 og Sundhedslovens 138. Aktuelt har plejecentrene deres eget budget, som dækker udgifterne til de ydelser, der er visiteret af visitator, men overgår pr. 1. januar 2012 til afregningsmodel, hvor plejecentret afregnes for leverede ydelser. Visitationen, myndighedsafdelingen: Ca. 2 måneder efter indflytning aftales en samtale med borger sammen med visitator, kontaktperson og evt. pårørende, hvor borgers behov for personlig og praktisk hjælp 4 Projektbeskrivelse Aktivt Seniorliv. Acadre dokument: CaseNo10-30931_Projektbeskrivelse Aktivt Seniorliv_#4688-11_v1 4
afdækkes. Visitator træffer ud fra denne samtale afgørelse om, hvilke pakker borger visiteres til. Grundpakke A visiteres til alle borgere, der bor på plejecentre. Efter behov visiteres b, c og d pakker. Træning og rehabilitering: Træning og rehabilitering er opdelt i rehabiliteringsteam, ambulant team og henvisende team. Rehabiliteringsteamet og ambulant team hører under hver deres faglige teamleder, mens henvisende team hører under leder af træning og rehabilitering. Ambulant team vil ikke blive direkte involveret i projektet og indgår derfor ikke i beskrivelsen. Træning og rehabilitering har intern visitation, og afgørelser efter Servicelovens 86, stk. 1 og 2 varetages af det henvisende team, som også fordeler genoptræningsopgaver efter Sundhedslovens 140. Rehabiliteringsteamet er opdelt i gruppe nord og syd og udfører hovedsaligt træningsopgaver rettet mod aktivitet og deltagelse. Hjemmeplejen: Borgere, der flytter ind på plejecentre har ofte haft hjælp fra hjemmeplejen til udførelse af praktisk hjælp og/eller personlig pleje. Hjemmeplejen skal sørge for, at der bliver lavet en døgnrytme, arbejdsbeskrivelse og sygeplejestatus inden borger flytter ind. Det samme gør sig gældende, når borgere kommer på aflastningsophold. Borgere på aflastningsophold er ikke inkluderet, da der påregnes at oprettes en særlig indsats for denne gruppe af borgere senere på året i fm. at aflastningspladserne samles ét sted i kommunen. 5
Seniordirektør Seniorforvaltningen Socialdirektør Socialforvaltningen Adm. og myndighedschef Visitationen plejecenter ledere Funktionsleder plejecentre og aktivitet Seniordriftschef Funktionsleder hjemmepleje og hjemmesygepleje Leder af myndighedsadf Aktivitetskonsulenter Hjemmeplejeledere Sundhedschef Leder af Træning og rehabilitering Teamleder, rehabiliteringsteam Plejecentre Hjemmepleje Team rehabilitering x Figur 1. Organisation Aktivitet og daghjem Plejecenterteam Samarbejdsaftale Indsatsen bygger på en aftale med træning og rehabilitering om at oprette et plejecenterteam bestående af 5 ergo- og fysioterapeuter. Lønomkostninger til de 5 terapeuters ansættelse dækkes af seniorområdet (beskrives nærmere på s. 7). 6
Indsats Fokus på borgers ressourcer og meningsfulde aktiviteter Arbejdsgruppen har udarbejdet en model for, hvordan en rehabiliterende indsats skal implementeres på plejecentrene i Kolding Kommune. Fra januar til maj 2012 opstartes indsatsen på de fire største kommunale plejecentre og fra september til december skal indsatsen implementeres på de øvrige 9 kommunale plejecentre og det selvejende plejecenter (bilag 1 Tidsplan). Da indsatsen sættes i gang med henblik på at udvikle kvaliteten af de eksisterende ydelser, der er indeholdt i kvalitetsstandarden, stilles der ikke krav om, at det private plejecenter i Kolding deltager i indsatsen. Men plejecentret tilbydes deltagelse i undervisningsforløbet sammen med de kommunale plejecentre til efteråret 2012, og supervision ift. implementering af indsatsen fra projektleder. Aktuelt foretages en indflytningssamtale når borger er flyttet ind på plejecenter. Til samtalen deltager borger, kontaktperson og evt. pårørende og det er op til den enkelte kontaktperson om samtalen foretages ud fra en samtaleguide og hvilke emner, der inddrages. Der udfyldes i den efterfølgende periode døgnrytme og sygeplejestatus med fokus på beskrivelser af, hvad borgeren har behov for hjælp til, og hvordan hjælpen skal foregå. Der foreligger ingen retningslinjer for, hvordan borgerens funktionsniveau afdækkes. Døgnrytme og sygeplejestatus fungerer som vigtige supplerende oplysninger ved visitationssamtalen, ca. 2 måneder efter indflytning. Fremover ønskes indflytningsforløbet struktureret, så det sikres, at den enkelte borgers individuelle ressourcer, funktionsniveau, samt ønsker til meningsfulde aktiviteter afdækkes. Dette opnås ved at: borger indenfor den første uge efter indflytning får besøg af kontaktperson og ergoeller fysioterapeut med det formål, at afdække borgerens ressourcer, funktionsniveau og meningsfulde hverdagsaktiviteter. Der udarbejdes en ADL-taxonomi, hvor borgerens ressourcer afdækkes og borgerens øvrige meningsfulde aktiviteter påføres Der udarbejdes en handleplan, hvor mål, delmål og handlinger beskrives i døgnrytme, arbejdsbeskrivelser og sygeplejestatus Ved udfyldelse af ADL-taxonomi foretager terapeut og kontaktperson opfølgende funktionsundersøgelser og vurderer, om borgeren er i stand til at deltage i de ønskede aktiviteter, om borger har behov for støtte, eller om borger igennem træning kan opnå højere funktionsniveau og dermed kan blive i stand til at deltage i ønskede aktiviteter mest muligt selvstændigt, samt evt. opnå højere grad af egenomsorg. I tilfælde hvor det vurderes, at det ikke er muligt at opnå højere funktionsniveau, skal det vurderes, om der er behov for træning/deltagelse i hverdagsaktiviteter for at bevare aktuelle funktionsniveau. 7
Kontaktpersonen er ansvarlig for at handlinger og aktiviteter igangsættes. Terapeuten yder vejledning og supervision til kontaktpersonen. I løbet af 2012 og 2013 skal alle borgere på plejecentrene have foretaget en vurdering og iværksat en plan. Handlingsplanen for den enkelte borger evalueres løbende. Personalet på plejecentrene skal tilrettelægge hverdagen på plejecentrene, så de meningsfulde aktiviteter borgerne identificerer i videst muligt omfang realiseres Ressourcer og meningsfulde aktiviteter Handleplan/dokument ation Evaluering Indflytningssamtale Funktionsvurdering/ADLtaxonomi Mål for træning i hverdagsaktiviteter i døgnrytme under formål Løbende evaluering med borger Vurdering af borgers ressourcer og træningspotentiale afdækning af borgers meningsfulde aktiviteter Dokumenter relevante informationer i døgnrytme, arbejdsbeskrivelser og sygeplejestatus. Fokus på ressourcer Mål for aktiviteter i sygeplejestatus under aktiviteter Planlægning og udførelse af træning og aktiviteter Tværfaglig evaluering på gruppemøder Opfølgningsmøde med borger, kontaktperson og terapeut Figur 2 Forløbsbeskrivelse For borgere, der ved indsatsens start er bosiddende på plejecentret, foretages samtaler og afprøvninger, samt udarbejdelse af ADL-taxonomi, justering af døgnrytme, arbejdsbeskrivelser og sygeplejestatus efter samme metode, som borgere, der flytter ind. Inden opstart får borgeren et brev omkring indsatsen (bilag 8). Der tilbydes en opfølgningssamtale efter ca. et halvt år. Hvis borger giver samtykke til det, kontaktes pårørende og tilbydes at deltage i samtalen. 8
Tværfagligt samarbejde Én af forudsætningerne for implementeringen af meningsfulde aktiviteter er at forbedre og formalisere det tværfaglige samarbejde med terapeuter. For at sikre den terapeutfaglige indsats, er der indgået en aftale mellem plejecentrene og Træning og rehabilitering. Et særligt team bestående af 5 terapeuter fra Træning og rehabilitering, skal fungere som konsulenter for plejecentrene. Hver terapeut dækker 3-4 plejecentre og skal varetage vurderinger og vejledning ift. træning og aktivitet inden for Servicelovens 83, og skal vurdere, om der er behov for at ansøge om genoptræning eller vedligeholdende træning i afdelingen for Træning og Rehabilitering efter Servicelovens 86, stk. 1 og stk. 2. 2-3 ergoterapeuter og 1-2 fysioterapeut(er) fra Træning og rehabilitering organiseres i et udekørende plejecenterteam, der skal servicere plejecenterområdet. Der kan ansøges om et træningsforløb i Træning og rehabilitering efter Servicelovens 86, stk 1 eller efter Sundhedslovens 140 i de tilfælde, hvor en borger har fået nedsat funktionsevne, og hvor det vurderes, at borger ved hjælp af genoptræning kan genvinde funktionsevnen. Det er derfor vigtigt, at terapeut fra træning og rehabilitering, terapeut tilknyttet plejecentret, samt personalet på plejecentret arbejder sammen i genoptræningsforløbene. Der kan ansøges om et vedligeholdende træningsforløb i Træning og rehabilitering efter Servicelovens 86 stk. 2 i de tilfælde, hvor en borger har behov for en særlig terapeutfaglig indsats for at vedligeholde funktionsniveauet. Hvis borgerens funktionsniveau kan opretholdes ved aktiviteter i hverdagen, er det terapeuterne i plejecenterteamet, der har til opgave at vejlede personalet på plejecentret i at støtte borgeren til at vedligeholde borgerens funktionsniveau i hverdagsaktiviteter. 9
Plejecentre: Centerleder Gruppeledere SOSU-assistenter SOSU-hjælpere Sygeplejersker Træning og rehbailitering: 5 ergoterapeuter og fysioterapeuter Myndigheds afd. Visitatorer Figur 3. Tværfagligt samarbejde Kompetenceudvikling: Indsatsen omkring meningsfulde aktiviteter bygger på, at al personalet på plejecentrene, og de involverede terapeuter har en fælles forståelse af den rehabiliterende tilgang. En af forudsætningerne for at indsatsen kan fungere er, at der skabes rammer for det tværfaglige samarbejde og at alle er informeret om, hvordan samarbejdet skal foregå. En anden forudsætning er, at samarbejdspartnere kender til hinandens viden og arbejdsgange. For at sikre bedst mulige forudsætninger for indsatsens implementering, er der forud planlagt et uddannelsesforløb for samtlige medarbejdere på plejecentrene (bilag 2 Undervisningsindhold) I samarbejde med SOSU-skolen Fredericia-Horsens er der planlagt et uddannelsesforløb, der strækker sig fra januar til december 2012. Uddannelsesforløbet er planlagt, så de fire største plejecentre bliver uddannet over 10 uger à 10 hold (bilag 3 Oversigtsplan undervisning). Uddannelsen vil være dialogbaseret, dvs. at den i høj grad vil inddrage kursisternes erfaringer, holdninger og drøftelser. Undervisningen tager udgangspunkt i rehabiliteringsbegrebet med de underliggende temaer, der er indeholdt i begrebet, bl.a. borgercentrering, egenomsorg, tværfagligt samarbejde o.a. Undervisningen indeholder derudover en grundig gennemgang af arbejdsredskaber (bilag 4 Indflytningsguide, bilag 5 og 6. Tjeklister, bilag 7. Velkomstbrev, bilag 8. Opstartsbrev, bilag 9. Brev til opfølgningssamtale, bilag 10. ADL-taxonomi, bilag 11. 10
Døgnrytme, arbejdsbeskrivelse, sygeplejestatus) og hvordan meningsfulde aktiviteter kan implementeres i den daglige praksis. Social- og sundhedshjælpere, -assistenter, sygeplejersker og terapeuter fra plejecenterteam deltager i et 5 dages undervisningsforløb. Køkkenpersonale deltager i de første 3 dage + den sidste halve dag (bilag 2). For at al personale tilknyttet plejecentrene opnår viden om rehabilitering og indsatsen deltager de pedeller, der er tilknyttet plejecentrene, på en halv temadag. Visitatorerne har i forbindelse med rehabiliteringsindsats i hjemmeplejen deltaget i undervisning om rehabilitering og tværfagligt samarbejde. Visitatorerne har derfor ikke behov for undervisning, men behov for at opnå specifik viden omkring indsatsen på plejecentrene. Projektleder deltager i visitationens personalemøde og informerer om indsatsen på plejecentrene. Kommunikationsstrategi: Medarbejdere på plejecentrene, terapeuter fra plejecenterteam og team rehabilitering, samt visitationen skal: have viden om projekt Aktivt seniorliv og delprojekter have et indgående kendskab til delprojektet have information om nyheder i forbindelse med delprojektets forløb opleve en positiv omtale af delprojektet Dette opnås ved: at projektleder deltager i de forskellige afdelingers personalemøder inden implementering at der laves en informationsskrivelse, som distribueres i de forskellige afdelinger At der bliver orienteret om projektet på MLU af Funktionsleder for plejecentrene at der bliver lavet en beskrivelse på Kolding Kommunes hjemmeside Borgere og pårørende på plejecentrene skal: have viden om delprojektet have information om nyheder i forbindelse med delprojektets forløb opleve en positiv omtale af delprojektet Dette opnås ved: At plejecenterledere informerer om delprojektet på bruger/pårørendemøder at der bliver lavet en beskrivelse på Kolding Kommunes hjemmeside at der kommer en artikel i de lokale medier med positiv omtale af den iværksatte indsats Politikere skal løbende orienteres: 11
Projektleder orienterer om Projekt Aktivt seniorliv og delprojekter på seniorudvalgsmøder. Evaluering Måling af succeskriterier: Der udvælges tilfældigt 3-4 borgere fra hvert plejecenter: Gennemgang af døgnrytme, arbejdsbeskrivelse og sygeplejestatus. Fokusgruppeinterview med de 5 terapeuter fra plejecenterteam og medarbejdere fra plejecentrene. Borgertilfredshed: Hvert år foretages tilsyn på plejecentrene. Tilsynet indeholder også spørgsmål til borgertilfredshed. Procesevaluering: Evaluering af processen foretages løbende ved tilbagemeldinger fra opfølgningsdagene på undervisningsdagene og fra plejecentrenes møder. Der foretages 5-6 casebeskrivelser. 12
Referenceliste: Abu-Bader S H, Rogers A, Barusch A S. 2002. Predictors of Life Satisfaction in Frail Elderly. Journal of Gerontological Social Work; 2002; Vol. 38(3). Davies S, Laker S, Ellis L (1997). Promoting autonomy and independence for older people within nursing practise: a literature review. J Adv Nurs 1997; 26: 408-417. Johannesen A, Petersen J, Avlund K. Satisfaction in everyday life for frail 85-year-old adults: a danish population study. Scand J Occup. Ther 2004; 11: 3-11. Rowels G D. Beyond performance: Being i place as a component of occupational therapy. Am J Occup Ther. 1991; 45: 265-271. Kofod J. Becoming af nursing home resident. An anthropological analysis of Danish elderly people in transition. 2008. Faculty of Social Science, University of Copenhagen. 13