Vederlagsfri fysioterapi Vederlagsfri fysioterapi bevilges af privatpraktiserende læger på baggrund af en diagnoseliste og vurdering af den enkeltes behov. Lægen kan bevilge almindelig vederlagsfri fysioterapi (speciale 62) og ridefysioterapi (speciale 65). Når lægen har bevilget en patient vederlagsfri fysioterapi, skal patienten rette henvendelse til en privatpraktiserende fysioterapeut, som tilrettelægger forløbet og leverer ydelserne. Lovgivningen giver mulighed for, at kommunerne selv kan oprette et kommunalt tilbud, som leverer vederlagsfri fysioterapi på samme vilkår som privatpraktiserende fysioterapeuter. Rebild Kommune har et kommunalt tilbud. Hvis der bevilges ridefysioterapi, skal patienten henvende sig til en rideskole, som er godkendt af regionen. Rideskolen tilrettelægger og leverer ydelserne. De private takster er fastsat i en overenskomst. Kommunen modtager månedligt en regning fra regionen, som betaler fysioterapiklinikkerne og rideskolerne. Området er 100% finansieret af kommunerne, der også betaler et administrationsgebyr til regionen for udarbejdelse af regningerne. Kommunens styringsmuligheder Kommunerne har hverken bevillingskompetence i forhold til ydelsen, mulighed for direkte at påvirke patientens leverandørvalg, ret til at tilrettelægge forløbene (med visitering af et timetal) eller kompetence til at afslutte et forløb. Dette gør områdets økonomi vanskeligt styrbart for kommunerne. Kommunerne har 3 muligheder for at påvirke udgifterne: 1. Etablere eget tilbud, som er billigere i driftsomkostning end private. Dette giver også mulighed for at tilrettelægge ydelsesomfanget og afslutte forløb. 2. Dialog med læger om bevillingspraksis samt lægens oplysning til patienter om muligheden for at benytte det kommunale tilbud 3. Dialog med privatpraktiserende fysioterapeuter og rideskoler om ydelsesomfanget og afslutning af forløb I 2016 blev der udarbejdet en evaluering af et frikommuneforsøg, hvor 5 kommuner fik mulighed for at tilrettelægge forløbet, herunder ydelsesomfanget, hos den privatpraktiserende fysioterapeut efter lægens bevilling. Det blev ikke entydigt påvist, at modellen medfører besparelser for kommunerne. Og lovgivningen på området er ikke ændret på baggrund af forsøget. Hvilke udgifter stiger? Økonomivurderingen for 2. kvartal 2019 viser, at der forventes et merforbrug på vederlagsfri fysioterapi på 1,8 mio. kr. i forhold til det korrigerede budget. Dette merforbrug består af et overført merforbrug på 0,8 mio. kr. fra 2018 samt et forventet merforbrug på 1,0 mio. kr. i 2019. 1
Forbrug 2016-2018 og forventet forbrug 2019 i Rebild Kommune, 1.000 kr. 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2016 2017 2018 2019 Privat vederlagsfri fysioterapi Privat vederlagsfri ridefysioterapi Kommunalt tilbud Som det fremgår af grafen, så skyldes merforbruget både en stigning i betaling til privat vederlagsfri fysioterapi og privat vederlagsfri ridefysioterapi. Det kommunale tilbud ligger med forholdsvist stabile driftsudgifter. Udgiftsstigningen har været mest markant i fra 2016 til 2018 på 1,1 mio. kr., mens der i 2019 blot forventes en mindre stigning på 0,2 mio. kr. som primært ligger på privat vederlagsfri fysioterapi. Antallet af patienter stiger En naturlig forklaring på, at udgifterne til de private fysioterapi-klinikker stiger, er at lægerne bevilger flere patienter vederlagsfri fysioterapi. I 2013 var der 300 patienter i Rebild Kommune, der modtog vederlagsfri fysioterapi ved private. I 2018 var dette steget til 389. Der er således tale om en mærkbar stigning på 30%. 16 14 12 10 8 6 4 2 Speciale 62-patienter pr. 1.000 indbyggere 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nordjylland Hele landet Rebild Som grafen ovenfor viser, er stigningen dog ikke noget særegent for Rebild Kommune. Både på landsplan og i Nordjylland stiger andelen af indbyggerne, som kommunerne skal betale for. Rebild ligger under regionsgennemsnittet, men dette skyldes, at Rebild har et kommunalt tilbud, som varetager en fjerdedel af patienterne. Tallene for de kommunale tilbud i andre kommuner er ikke tilgængelige, og derfor er det kun muligt at sammenligne de patientandelen, der vælger de private. 2
I første halvår 2019 har der i Nordjylland været en stigning på 5% i udgifterne i faste priser set i forhold til første halvår 2018. Stigningen skyldes primært, at der er kommet 4% flere patienter. Patienter har marginalt flere ydelser, men samme honorar pr. ydelse. I Rebild er stigningen på 7%, hvilket også primært skyldes flere patienter. Kommuner med eget tilbud, 2017 Kommuner uden eget tilbud, 2017 Patienter pr. Område 1000 indbyggere Område Patienter pr. 1000 indbyggere Mariagerfjord 18,1 Læsø 15,1 Vesthimmerland 17,2 Morsø 14,9 Thisted 14,4 Brønderslev 14,5 Jammerbugt 14,1 Frederikshavn 11,7 Aalborg 13,2 Rebild 11,9 Hjørring 11,6 Sammenlignet med de andre kommuner i Rebild, der har et kommunalt tilbud, så er det i Rebild en lav andel af indbyggerne, der modtager vederlagsfri fysioterapi hos en privatpraktiserende. Dette kan dels betyde, at lægerne i Rebild bevilger færre patienter vederlagsfri fysioterapi. Men det kan også betyde, at en større andel i Rebild vælger den kommunale leverandør. Det kan ikke umiddelbart afgøres, hvilken årsag, der vægter højest, da der ikke foreligger data om, hvor mange patienter de øvrige kommuner har i deres kommunale tilbud. Forskellig visitationspraksis hos lægerne? Lægerne visiterer til vederlagsfri fysioterapi på baggrund af en vejledning og en diagnoseliste fra Sundhedsstyrelsen. Der kan dog forekomme forskelle i den praktiske fortolkning af vejledningen og diagnoselisten i de forskellige lægeklinikker. Dette kan medføre forskelle i visitationspraksis, som medfører, at nogle lægeklinikker visiterer væsentligt flere af deres tilknyttede patienter til ordningen. VFF-patienter pr. lægeklinik 2018. Lægeklinikker med mindre end 10 VFF-patienter er udeladt VFF-patienter Lægeklinik VFFpatienter Patienter i alt pr. 1.000 patienter Procentvis afvigelse fra total Lægeklinik 1 75 5.476 13,70 4% Lægeklinik 2 56 2.022 27,70 111% Lægeklinik 3 52 4.074 12,76-3% Lægeklinik 4 38 2.734 13,90 6% Lægeklinik 5 38 4.194 9,06-31% Lægeklinik 6 33 3.261 10,12-23% Lægeklinik 7 24 1.530 15,69 20% Lægeklinik 8 12 846 14,18 8% Lægeklinik 9 11 816 13,49 3% Alle 388 29.595 13,11 0% 3
I tabellen ovenfor fremgår de lægeklinikker, der har mere end 10 patienter fra Rebild Kommune med vederlagsfri fysioterapi. Som det fremgår, er der nogenlunde lige stor andel patienter med vederlagsfri fysioterapi pr. 1.000 patienter i lægeklinikkerne dog med undtagelse af lægeklinik 2. Lægeklinik 2 havde 56 patienter med vederlagsfri fysioterapi i 2018, hvilket er det næsthøjeste antal. Bemærkelsesværdigt er det, at dette er mere end dobbelt så stor en andel af de tilknyttede patienter i forhold til gennemsnittet. Dette giver anledning til generel dialog omkring visitationspraksis med lægerne i kommunen. Såfremt denne klinik havde ligget på den gennemsnitlige visitationsandel, så havde kommunens udgifter til vederlagsfri fysioterapi været 0,4 mio. kr. lavere. Omkostning pr. patient Det er en klar fordel for Rebild Kommunes økonomi, at så mange som muligt vælger den kommunale leverandør. Dette skyldes, at det kommunale tilbud koster 10.798 kr. om året pr. patient, mens de private klinikker i gennemsnit koster 13.063 kr. Når Rebild Kommune har haft 124 patienter i det kommunale tilbud det seneste år, har kommunen således sparet 0,3 mio. kr. Forskellen i pris kan skyldes, at den kommunale enhed drives billigere pr. time end den fastsatte takst til private fysioterapiklinikker. Men det kan også skyldes, at kommunen har mulighed for at tilrettelægge forløb (antal timer om ugen) samt at afslutte forløbene. I øvrigt fremgår det af sammenligningen til højre, at Rebild ikke har en bemærkelsesværdig høj gennemsnitlig omkostning blandt de private fysioterapiklinikker i kommunen. Gennemsnitligt årligt honorar Område pr. patient, kr. Frederikshavn 13.903 Hjørring 13.746 Mariagerfjord 13.701 Brønderslev 13.560 Jammerbugt 13.244 Hele landet 13.162 Rebild 13.063 Aalborg 12.978 Thisted 12.932 Region Nordjylland 12.808 Vesthimmerland 12.640 Morsø 12.579 Læsø 11.837 Rebild, kommunalt tilbud 10.798 Udviklingen i omkostning pr. patient ved private har i øvrigt fluktueret i Rebild Kommune i de seneste år, mens den har været entydigt stigende på lands- og regionsplan, som det fremgår nedenfor. Tidligere var det dyrere i Rebild, men nu ligger omkostningerne nogenlunde på niveau med lands- og regionsgennemsnittet. 4
Gennemsnitligt honorar pr. patient 14.000 13.500 13.000 12.500 12.000 11.500 11.000 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nordjylland Hele landet Rebild Ydelser pr. patient Fordelt på de enkelte private fysioterapiklinikker, som kommunen betaler for, er der stor variation i antallet af ydelser pr. patient om året. Tabellen nedenfor viser de 11 private fysioterapiklinikker (ydernumre), som Rebild Kommune betalte for mere end 10 patienter ved i 2018. Klinikkerne er anonymiseret i oversigten af forvaltningen. Klinik 1, 2 og 3 har det klart højeste antal ydelser pr. patient. Klinik 10 og 11 har færrest ydelser pr. patient. Der omkring 4 gange så mange ydelser om året pr. patient ved klinik 1 og 2 som ved klinik 10 og 11. Der kan være mange årsager til forskellen, da forskellige patienter har forskellige behov. Men den markante forskel giver anledning til nærmere analyse på individniveau som grundlag for dialog med de privatpraktiserende fysioterapiklinikker omkring tilrettelæggelse af forløbene. Privat klinik nummer Ydelser pr. patient Såfremt klinik 1, 2 og 3 havde ligget på niveau med de øvrige klinikker i antal ydelser om året, ville kommunen have haft udgifter på 1,1 mio. kr. mindre til vederlagsfri fysioterapi. Honorar pr. ydelse Bruttohonorar for 2018 1 525.433 70 249 2 1.384.962 65 249 3 232.486 52 248 4 491.494 37 231 5 146.238 32 270 6 430.312 27 242 7 86.984 26 302 8 377.201 21 230 9 341.208 20 233 10 276.108 18 238 11 82.412 17 262 Gennemsnit 34 244 5
Andel patienter fordelt på ydelsesantal i 2018 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >120 100-120 80-100 60-80 40-60 20-40 <20 Alle andre klinikker (50) Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Grafen ovenfor viser, hvordan patienterne i de 3 klinikker fordeler sig med antal ydelser i forhold til gennemsnittet for de øvrige 50 klinikker. Der er markant forskel. Første punkt fra venstre viser, hvor stor en andel af klinikkernes patienter, der havde mere end 120 ydelser om året altså en ydelse mindst 3. dag. Her ligger de 3 klinikker med 11% til 20% af deres patienter, mens gennemsnittet blandt de øvrige ligger på 0,4%. De 3 klinikker har blandt deres 133 patienter vurderet, at 20 af dem har behov for ydelser mindst hver 3. dag, mens der blandt de resterende 499 patienter blot er 2, der vurderes af have et sådant behov. Patienten med flest ydelser modtog 204 ydelser i 2018 altså 4 ydelser hver uge. Hvis grafen følges fra venstre mod højre, så ligger kurven for de 3 klinikker markant højere end kurven for gennemsnittet af de øvrige klinikker. Dette er udtryk for, at klinikkerne generelt vurderer, at deres patienter har behov for flere ydelser end de andre klinikker. Gennemsnittet for de andre klinikker (den blå linje) har halvdelen af patienterne under 20 ydelser om året. For klinik 2 har halvdelen mindst 60 ydelser om året. Der er altså markant forskel på vurderingerne af patienternes behov. Dette giver anledning til dialog direkte med de 3 leverandører på individniveau omkring omfanget af ydelser. Ridefysioterapi Årsagen til, at udgifterne til ridefysioterapi stiger, er at antallet af patienter stiger. I 2013 var der 39 patienter i Rebild og i 2018 var der 52 patienter. Stigningen har således været på 33% på 5 år. Bemærkelsesværdigt er det dog, at andelen af indbyggere med ridefysioterapi ikke stiger generelt i Nordjylland. 6
Antal med patienter med ridefysioterapi pr. 1.000 indbyggere 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nordjylland Rebild Dette giver anledning til dialog med læger omkring visitationspraksis på dette område. De gennemsnitlige årlige honorarer ligger kun marginalt højere end regionsgennemsnittet. Dette giver således ikke umiddelbart anledning til en dialog med rideskolerne omkring deres tilrettelæggelse og mulige afslutning af forløb. Der er heller ikke en specifik rideskole, der betjener Rebild Kommunes borgere. De går typisk på rideskole i Svenstrup eller Aars, som også benyttes af andre kommuner. 25.000 Årligt gennemsnitshonorar pr. patient, ridefysioterapi 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nordjylland Rebild 7
Handlinger På baggrund af de beskrevne data tager forvaltningen følgende initiativer til at nedbringe udgiftsniveauet på vederlagsfri fysioterapi: 1. Dialog med læger om a. Årsag til stigningen i antallet af patienter på hhv. speciale 62 (vederlagsfri fysioterapi) og speciale 65 (ridefysioterapi). Sidstnævnte stiger ikke på regionsplan. b. Synliggørelse af forskellen i kommunal udgift på grund af pris/antal ydelser c. Direkte dialog med den lægepraksis, der har den klart højeste andel patienter med vederlagsfri fysioterapi 2. Dialog med privatpraktiserende fysioterapeuter om a. Tilrettelæggelse og afslutning af forløb, så omkostningen eventuelt kan nærme sig det kommunale omkostningsniveau b. Direkte dialog på individniveau med de 3 fysioterapiklinikker, der har markant højere ydelsesniveau end de øvrige 8