Psykiatri i almen praksis

Psykiatri i almen praksis Odense, 2015 Kaj Sparle Christensen

Aktuel organisering Psykolog tilskudsordning (60%) Patient med mental lidelse Psykolog selvbetaler, sundhedsforsikring Egen læge Psykolog tilskudsordning Privatpraktiserende psykiater Behandlingspsykiatrien, herunder pakkeforløb 1. Røveri, volds- og voldtægtsofre 2. Trafik- og ulykkesofre 3. Pårørende til alvorligt psykisk syge 4. Patienter, der er ramt af alvorligt invaliderende sygdom 5. Pårørende til patienter, der er ramt af alvorligt invaliderende sygdom 6. Pårørende ved dødsfald 7. Patienter, der har forsøgt selvmord 8. Kvinder, der får foretaget provokeret abort ved graviditet efter 12. svangerskabsuge. Lægen kan henvise til psykologhjælp forud for abortindgrebet, når anmodning om tilladelse til indgrebet er sendt til abortsamrådet 9. Patienter, der inden de fyldte 18 år, har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb 10. Patienter over 18 år med let til moderat depression 11. Patienter, der lider af let til moderat angst, herunder let til moderat OCD og på henvisningstidspunktet er i aldersgruppen 18 til og med 38 år

Brug af antidepressive midler 2007-2010

Brug af angstdæmpende midler 2007-2010

Brug af sovemidler 2007-2010

Udviklingen i samtaleterapi og psykologisk behandling

DSAM vejledninger 7

Henvendelsesmønstret i almen praksis Somatik: 90% Stress: 3% Angst: 1% Depression: 4% Andet psykisk: 2% Moth, G. Kontakt og sygdomsmønster undersøgelsen, 2008

To og to Vend dig og hils på din sidemand. Spørg: Hvordan udreder du patienter med symptomer på psykiatrisk lidelse? 9

Mental lidelse - udredning 1. Somatisk sygdom (anamnese, objektiv undersøgelse, laboratorietest) 2. Demenstilstande (tab af kognitive funktioner, ændringer af følelsesliv og personlighed) 3. Misbrug (alkohol, stoffer) 4. Psykose (hallucinationer, vrangforestillinger, bizar adfærd) 5. Depression (nedtrykthed, nedsat lyst, træthed) 6. Angsttilstande (nervøsitet, bekymringer, undgåelse) 7. Funktionel lidelse 8. Personlighedsforstyrrelse 10

Depression Udredning og behandling

ICPC diagnoser 12

Hvor præcis er diagnosen? Den praktiserende læges (PL) diagnostiske præcision sammenlignet med et standardiseret diagnostisk interview (DI): PL Sensitivitet: 50% PL Specificitet: 81% DI: Deprimeret DI: Ikke deprimeret PL: deprimeret 5% 18% 23% PL: ikke deprimeret 5% 72% 77% 10% 90% 100% Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009; 374(9690):609-619. 13

Udredning Anamnese: mindst 2 af 3 kernesymptomer 1) nedtrykthed/anhedoni, 2) nedsat lyst/interesse, 3) nedsat energi/øget trætbarhed Objektiv undersøgelse Psykiatripakke Major Depression Inventory (MDI)

Psykiatripakken Hb, levertal, HbA1C, væsketal, Ca, TSH, D, B12, SR Urinstiks Eventuelt EKG, BT, vægt, højde, LFU 15

Major Depression Inventory (MDI) Nedennævnte spørgsmål handler om, hvordan du har haft det gennem de sidste 2 uger. Du bedes sætte kryds i det felt som bedst svarer til hvordan du har haft det. Hvor stor en del af tiden: Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden 1. Har du følt dig trist til mode, ked af det? 5 4 3 2 1 0 2. Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? 5 4 3 2 1 0 3. Har du følt, at du manglede energi og kræfter? 5 4 3 2 1 0 4. Har du haft mindre selvtillid? 5 4 3 2 1 0 5. Har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? 5 4 3 2 1 0 6. Har du følt, at livet ikke var værd at leve? 5 4 3 2 1 0 7. Har du haft besvær med at koncentrere dig, fx at læse avis eller følge med i fjernsyn? 5 4 3 2 1 0 8a. Har du følt dig meget rastløs? 5 4 3 2 1 0 8b. Har du følt dig mere stille? 5 4 3 2 1 0 9. Har du haft besvær med at sove om natten? 5 4 3 2 1 0 10a. Har du haft nedsat appetit? 5 4 3 2 1 0 10b. Har du haft øget appetit? 5 4 3 2 1 0 På intet tidspunkt Afkodning: Kernesymptomer: spørgsmål 1-3 Ledsagesymptomer: spørgsmål 4-10 Af ledsagesymptomerne 8a/8b og 10a/10b medregnes det med den højeste score. Diagnose: Let depression: 2 kernesymptomer + 2 ledsagesymptomer Moderat depression: 2 kernesymptomer + 4 ledsagesymptomer Svær depression: 3 kernesymptomer + 5 ledsagesymptomer

Behandling

Særligt om medicinsk behandling Hvilket præparat til Gravide Ældre end 65 år Yngre end 25 år Personer med kardiovaskulær komorbiditet Hvornår kan man forvente effekt? Hvad gør man ved manglende eller utilstrækkelig effekt? 18

Hvad hvis patienten er gravid eller ønsker graviditet? Sundhedsstyrelsens hjemmeside marts 2012: Data fra en ny stor dansk registerundersøgelse iværksat af Sundhedsstyrelsen tyder på, at risikoen for at føde et barn med misdannelser er let forhøjet hos kvinder, der tidligt i graviditeten har været i behandling med antidepressiv medicin af typen selektive serotonin genoptagshæmmere (SSRI). Sundhedsstyrelsen anbefaler fortsat, at medicinsk behandling af depression hos gravide kun bør ske i samråd med en speciallæge i psykiatri og efter overvejelser om andre mulige ikke-medicinske tiltag. Hyppigheden af alle misdannelser hos børn født af mødre, der indløser recepter på medicin af typen SSRI omkring graviditetsstart eller tidligt i graviditeten, er let forhøjet; 3,1 % sammenlignet med 2,4 % hos andre kvinder. Den specifikke type af SSRI synes ikke at have betydning for den lettere øgede forekomst af misdannelser. Forekomsten er let øget for de fleste kategorier af misdannelser. På trods af at studiet omfatter næsten 1 million børn, kan man ikke med tilstrækkelig stor sikkerhed afgøre, om hyppigheden af specifikke misdannelser er særligt forhøjet. 19

Hvad hvis patienten er ældre end 65 år Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, Sundhedsstyrelsen 2007. For ældre bør der i valg af antidepressiva tages højde for den somatiske comorbiditet, for den øvrige medicinske behandling og for mulige bivirkninger ved den antidepressive behandling, som denne gruppe kan være særligt følsom over for (øget følsomhed over for antidepressivas bivirkninger, ændret farmakokinetik) RADS beh.-vejledning for unipolar depression: evidensen forbehandlingseffekt er svagere for ældre end yngre og hviler på få studier og extrapolation. For ældre I god almentilstand bør man følge retningslinier for yngre. For skrøbelige ældre indskærpes opmærksomheden fsv angår bivirkninger, interaktioner, manglende effekt og seponering. 20

Hvad hvis patienten er yngre end 25 år Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9899 af den 11. november 2014 om behandling af voksne med antidepressive lægemidler: Vejledningen understreger blandt andet, at igangsætning af behandling med antidepressive lægemidler hos 18-24 årige med depression er en opgave for speciallæger i psykiatri. Da antidepressive lægemidler kan øge selvmordstanker og -adfærd hos deprimerede unge under 25 år, er det fremover en specialistopgave at overveje fordele og ulemper ved medikamentel behandling. Kun i ganske særlige tilfælde, når det ikke er muligt for den 18 24-årige at få tid hos speciallæge i psykiatri, kan patientens egen alment praktiserende læge iværksætte behandling med antidepressiva efter samråd med speciallægen. Patienten skal dog fortsat ses af speciallæge i psykiatri, når det er muligt. 21

Hvad hvis.. patienten har kardiovaskulær komorbiditet DCS & DPS vejledning, 2011: Algoritme mhp. reduktion af risiko for hjertearytmi og pludselig død ved anvendelse af psykofarmaka. 22

Hvornår kan man forvente effekt? Metaanalyse af 41 studier på TCAs, mirtazapin, SSRIs, venlafaxin etc (6562 patienter) Dvs: En manglende forbedring i løbet af de to første behandlingsuger på sufficient dosis medicin - kan indikere, at man bør overveje at ændre behandlingen. Szegedi A et al. J Clin Psych 2009;70:344-353 23

Hvad hvis der er utilstrækkelig effekt? Overvej følgende: Diagnose? Adhærens? Livsstil? Dosis? Skift? Add-on? Second opinion 24

Hvad hvis der er utilstrækkelig effekt? Svar: skift stofklasse, fx fra sertralin til venlafaxin *The top box represents the sertraline-venlafaxine pairwise comparison and the bottom box the sertraline-bupropion pairwise comparison Papakostas G et al. Biol Psych 2008;63:699 704 25

Skift mellem antidepressiva Trappe ned trappe op Lappe over Lægge på 26

Hvorfor er det vigtigt at patienten opnår remission? Svar: 25% versus 78% risiko for behandlingskrævende recidiv af depression indenfor 15 måneder Paykel ES et al, Psychol Med, 1995; 25: 1171-1180 27

Hvad er effekten af behandling? Ubehandlet moderat/svær depression remission rater: 23% indenfor 3 mdr, 32% indenfor 6 mdr and 53% indenfor 12 mdr 1 Placeboeffekter: overvejende forklaret med patientens forventning til effekten af behandling 2 Psykoterapi: gennemsnitlig effekt 3 på HAMD17 (0-50), uafhængigt af depressionens sværhedsgrad, sammenlignet med pille-placebo 3 Antidepressive lægemidler: gennemsnitlig effekt 3 på HAMD17 (0-50) for mennesker med svær depression sammenlignet med pilleplacebo 4 1) Whiteford HA, Harris MG, McKeon G, Baxter A, Pennell C, Barendregt JJ et al. Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological med 2013; 43(8):1569-1585. 2) Leuchter AF, Hunter AM, Tartter M, Cook IA. Role of pill-taking, expectation and therapeutic alliance in the placebo response in clinical trials for major depression. Br J Psychiatry 2014; 205(6):443-449. 3) Cuijpers P, Turner EH, Mohr DC, Hofmann SG, Andersson G, Berking M et al. Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: a meta-analysis. Psychological med 2014; 44(4):685-695. 4) Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5(2):e45. 28

Effekten af antidepressive lægemidler Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5(2):e45. 29

Case

Sverre Sverre Ked er en 55 årig landmand Sverre har længe været belastet af en dårlig økonomi og skilsmisse for 3 måneder siden Sverre har overtaget gården fra sin far. Faderen begik selvmord da Sverre var 18 år gammel Sverre kommer nu i klinikken på grund af smerter i ryggen og søvnproblemer Hvad tænker du?

Sverre, fortsat Det viser sig hurtigt, at Sverres største aktuelle problem er nedtrykthed og søvnproblemer Rygsmerterne er nok værre end vanligt, men han oplever ingen udstråling til benene, lammelser eller føleforstyrrelser Sverre spørger, om du vil udskrive ham noget at sove på? Hvad svarer du ham?

Sverre, fortsat Sverre føler sig ked af det, træt og uden lyst til noget som helst. Inden du forholder dig til søvnproblemet har du brug for at udrede ham nærmere for depression da han har mere end 1 af 3 depressive kernesymptomer. Du beder Sverre om at besvare MDI. Er der noget du er særligt interesseret i at vide?

Sverres besvarelse af MDI Nedennævnte spørgsmål handler om, hvordan du har haft det gennem de sidste 2 uger. Du bedes sætte kryds i det felt som bedst svarer til hvordan du har haft det. Hvor stor en del af tiden: Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halv- delen af tiden Lidt af tiden På intet tids-punkt 1. Har du følt dig trist til mode, ked af det? X 4 3 2 1 0 2. Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? 5 X 3 2 1 0 3. Har du følt, at du manglede energi og kræfter? X 4 3 2 1 0 4. Har du haft mindre selvtillid? 5 4 X 2 1 0 5. Har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? 5 X 3 2 1 0 6. Har du følt, at livet ikke var værd at leve? 5 X 3 2 1 0 7. Har du haft besvær med at koncentrere dig, fx at læse avis eller følge med i fjernsyn? 5 X 3 2 1 0 8a. Har du følt dig meget rastløs? 5 4 X 2 1 0 8b. Har du følt dig mere stille? 5 4 3 2 X 0 9. Har du haft besvær med at sove om natten? X 4 3 2 1 0 10a. Har du haft nedsat appetit? 5 X 3 2 1 0 10b. Har du haft øget appetit? 5 4 3 2 1 X Afkodning: Kernesymptomer: spørgsmål 1-3 Ledsagesymptomer: spørgsmål 4-10 Af ledsagesymptomerne 8a/8b og 10a/10b medregnes det med den højeste score. Diagnose: Let depression: 2 kernesymptomer + 2 ledsagesymptomer Moderat depression: 2 kernesymptomer + 4 ledsagesymptomer Svær depression: 3 kernesymptomer + 5 ledsagesymptomer

Sverres besvarelse af MDI Det viser sig at Sverre har 3 kernesymptomer og 7 ledsagesymptomer, svarende til en svær depression. MDI sum scoren er 41 Sverre har tanker om at tage sit eget liv, men hensynet til døtrene holder ham tilbage fra at gøre det Hvad nu?

Behandling generelt Psykoedukation (fx Patienthåndbogen) Farmakologisk Kognitiv adfærdsterapi, interpersonel terapi Henvisning til psykolog (let/moderat depression) Henvisning til specialklinik 36

Kaffepause 37

Angsttilstande Udredning og behandling

Angst 39

ICPC diagnoser P02 STRESS : 1.5% P74 GAD, PA: 0.4% P79 FOBI, OCD: 0.2% P82 PTSD: 0.1% 40

Definition af angsttilstand Tilstand karakteriseret ved: Tanker eller forestillinger om trussel Generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, svedudbrud, rysten og svimmelhed Adfærd karakteriseret ved kamp, flugt, handlingslammelse, undgåelse 41

Mistanke Fysiske symptomer (især autonome) Følelse af nervøsitet (ét ord) Bekymringer (sætning) Undvigeadfærd 42

Hvorfor opstår angsttilstande? Ætiologi og patogenese forstås bedst med udgangspunkt i stress-sårbarhedsmodel Sundhedsbrøken = udfordringer/ressourcer Hvilke udfordringer har du aktuelt (vilkår, modificerbare)? Hvad gør du for at passe på dig selv (motion, hvile, søvn, mindfulness)? 43

De specifikke angsttilstande Fobiske angsttilstande: socialfobi og PTSD Panikangst og generaliseret angst OCD 44

Diagnostiske kriterier (pixi udgave) Socialfobi: angst i sociale situationer, undgåelse af sociale situationer, frygt for kritik eller for at opføre sig pinligt. PTSD: forsinket reaktion op til 6 mdr. efter katastrofe med flash backs, undgåelse af minder om traumet, øget alarmberedskab. Panikangst: mindst 4 panikanfald på 4 uger. Generaliseret angst: ængstelse og bekymring i mere end 6 mdr. OCD: gentagne ufrivillige, urimelige, ubehagelige funktionsbegrænsende tvangstanker eller tvangshandlinger gennem mindst 2 uger. 45

Udredning Anamnese Objektiv undersøgelse Laboratorieundersøgelse (psykiatripakke) Angst Symptom Spørgeskemaet (ASS) 46

Differentialdiagnoser Misbrug af alkohol og stoffer (anamnese, urinundersøgelse) Psykoser (hallucinationer, vrangforestillinger, bizar adfærd) Depression (nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, nedsat energi/øget trætbarhed) 47

Angst Symptom Spørgeskemaet (ASS) Spgsm. 1 (GAD) Spgsm. 2 (GAD) Spgsm. 3 (AF) Spgsm. 4 (PA) Spgsm. 5 (PA) Spgsm. 6 (OCD) Spgsm. 7 (OCD) Spgsm. 8 (SF) Spgsm. 9 (PTSD) Spgsm. 10 Igennem de sidste 2 uger, hvor stor en del af tiden har du: Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt Været nervøs, anspændt eller følt indre uro? 5 4 3 2 1 0 Været meget bekymret over selv de mindste ting i din dagligdag? Været nødt til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter fordi de er angstprovokerende? 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 Haft tilløb til angstanfald (panik)? 5 4 3 2 1 0 Haft egentlige angstanfald (panikangst) 5 4 3 2 1 0 Haft gentagne ubehagelige tvangstanker, du ikke kan få ud af hovedet? Været nødt til at kontrollere alt, hvad du gør eller gentage de samme handlinger igen og igen? Været meget genert, fx når du spiser eller taler, mens andre ser på dig? Haft tilbagevendende tanker eller erindringer om en meget voldsom oplevelse? Haft svært ved at udføre dine daglige aktiviteter pga. disse symptomer? 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 Ved fortolkningen af ASS skal man først undersøge, om item 10 (symptomernes påvirkning på de daglige funktioner) er scoret med tre eller mere. Såfremt dette er tilfældet, undersøger man hvilket af de ni angstsymptomer, der har det højeste score og herefter om der er en score på de tre øverste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer. Man kan naturligvis benytte total score (0-50) ved måling af effekten af den behandling der tilbydes. 48

Diagnose ICD-10 kriterier ASS er kun diagnostisk vejledende 49

Behandling Psykoedukation (fx Patienthåndbogen) Farmakologisk Kognitiv adfærdsterapi Henvisning til psykolog (let/moderat, 18-38 år) Henvisning til specialklinik 50

Farmakologisk behandling OBS: Citalopram 20-40 mg 51

Kognitiv adfærdsterapi 52

Cases

Folmer Folmer er 52 år Bor sammen med moderen på 82 år Folmer har altid virket noget genert og sky Netop afskediget fra job ved kommunen pga. besparelser efter 32 års ansættelse Henvender sig pga. søvnproblemer Hvad fejler Folmer? Hvad gør du? 54

Ditte Ditte er 24 år Hun læser jura på 2. år, bor alene i 1 værelses lejlighed Faderen døde uventet, da hun var 10 år gammel. Henvender sig pga. langvarige problemer med at følge studiet, føler sig træt og ukoncentreret Ingen nedtrykthed eller manglende lyst Tendens til nervøsitet og bekymring Hvad gør du? 55

Dittes besvarelse af ASS Spgsm. 1 (GAD) Spgsm. 2 (GAD) Spgsm. 3 (AF) Spgsm. 4 (PA) Spgsm. 5 (PA) Spgsm. 6 (OCD) Spgsm. 7 (OCD) Spgsm. 8 (SF) Spgsm. 9 (PTSD) Spgsm. 10 Igennem de sidste 2 uger, hvor stor en del af tiden har du: Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt Været nervøs, anspændt eller følt indre uro? 5 X 3 2 1 0 Været meget bekymret over selv de mindste ting i din dagligdag? 5 X 3 2 1 0 Været nødt til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter fordi de er angstprovokerende? 5 4 X 2 1 0 Haft tilløb til angstanfald (panik)? 5 4 3 2 1 X Haft egentlige angstanfald (panikangst) 5 4 3 2 1 X Haft gentagne ubehagelige tvangstanker, du ikke kan få ud af hovedet? Været nødt til at kontrollere alt, hvad du gør eller gentage de samme handlinger igen og igen? Været meget genert, fx når du spiser eller taler, mens andre ser på dig? Haft tilbagevendende tanker eller erindringer om en meget voldsom oplevelse? Haft svært ved at udføre dine daglige aktiviteter pga. disse symptomer? 5 4 3 2 X 0 5 4 3 2 X 0 5 4 X 2 1 0 5 4 3 2 X 0 5 X 3 2 1 0 Ved fortolkningen af ASS skal man først undersøge, om item 10 (symptomernes påvirkning på de daglige funktioner) er scoret med tre eller mere. Såfremt dette er tilfældet, undersøger man hvilket af de ni angstsymptomer, der har det højeste score og herefter om der er en score på de tre øverste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer. Man kan naturligvis benytte total score (0-50) ved måling af effekten af den behandling der tilbydes. 56

Bente Bente er 34 år, gift, arbejder som skolelærer Bente har DM2 og forhøjet blodtryk Problemer med pludselige angstanfald gennem et par måneder Intet misbrug, intet psykosesuspekt, ingen depressive symptomer ASS forenelig med panikangst, ingen komorbid angst Hvad gør du? 57

23-årig murersvend Ole Gennem ca. 3 mdr. haft tanker om at han har gjort noget forkert, evt. skadet andre. Ved inderst inde at det ikke passer, men kan ikke frigøre sig fra tankerne. Samtidig føler han at han flere gange dgl. må kontrollere alt hvad han foretager sig, ex om han har husket at slukke for gassen, lukke for vandet, slukke lyset etc. Når han går på indkøb plages han af tanker om at han kan være kommet il at tage en vare som han ikke har betalt. Når han kører bil og har forladt en parallel parkeringsplads kører han ofte tilbage for at kontrollere at han ikke er kommet til at beskadige bilen foran eller bagved. Under arbejdet kan han gå i stå, og køre fast i en rutine som han ikke kan blive færdig med at efterkontrollere Gennem det sidste halve år følt sig trist, uden selvtillid og livsmod. Har haft overvejelser om at gøre en ende på det hele I konsultationen er han anspændt og forbeholden, taler langsomt og svarer først efter en grundig omtanke. Stemningslejet virker forsænket og der er nedsat selvfølelse. Ingen paranoide træk. Ved afslutningen af konsultationen havde han svært ved at forlade lokalet fordi han først skulle kontrollere om alt var i orden. Han ville være sikker på at han ikke var kommet til at tage noget med der ikke var hans og han skulle checke at tøjet var i orden og at han havde husket alt.. Diagnostiske overvejelser og behandling?

Peter En 53-årig kranfører var udsat for et ulykkestilfælde, hvor han stod på en krankøreskinne i 3 m s højde og murede. Kranen skulle ikke være i brug, men pludselig så han kranen komme kørende hen imod sig. Han ville frigøre sig fra livlinen for at komme ned på stigen, men blev væltet af kranen og faldt ca. 3 m ned på et betongulv og ramte en skakt med baghovedet. Der var ikke symptomer på commotio, men hovedpine i uger efter faldet. Han var sygemeldt i 14 dage. I efterforløbet havde han angstanfald, specielt når han skulle op i højder. Han blev derefter sygemeldt igen. Under et nyt arbejdsforhold som kranfører opstod der tiltagende nervøsitet, usikkerhed, koncentrationsbesvær og rastløshed, samt øget psykisk labilitet i form af irritabilitet. Han har i efterforløbet haft genoplevelser af ulykken og er blevet angst ved arbejde i højder. Forslag til diagnoser og behandling?

Take home - udredning 1. Somatisk sygdom (anamnese, objektiv undersøgelse, laboratorietest) 2. Demenstilstande (tab af kognitive funktioner, ændringer af følelsesliv og personlighed) 3. Misbrug (alkohol, stoffer) 4. Psykose (hallucinationer, vrangforestillinger, bizar adfærd) 5. Depression (nedtrykthed, nedsat lyst, træthed) 6. Angsttilstande (nervøsitet, bekymringer, undgåelse) 7. Funktionel lidelse 8. Personlighedsforstyrrelse 60

Take home - behandling Dokumenteret effekt af relationen mellem behandler og patient Dokumenteret effekt af visse specifikke metoder, fx kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi Dokumenteret effekt af psykofarmaka 61

62

Personlighedsforstyrrelser 63

ICD-10 definition Karakteristiske vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde som afviger fra det i kultursammenhængen forventede og accepterede for mindst 2 af følgende områder: erkendelse, holdning; følelsesliv; impulskontrol og behovstilfredsstillelse; interpersonelle forhold. Adfærden gennemgribende unuanceret, utilpasset, uhensigtsmæssig. Adfærden går ud over patienten selv eller omgivelserne. Varighed siden barndom eller adolescens. Ikke udtryk for eller følge af anden psykisk lidelse. Organisk ætiologi udelukkes. 64

Personlighedsforstyrrelse spektret (DSM-IV) Borderline Antisocial Narcissistisk Histrionisk Skizoid Skizotypal Paranoid Cluster A Sære Cluster B Dramatiske Cluster C Anxiøse Tvangspræget Dependent Evasiv 65

Forekomst Prævalens af personlighedsforstyrrelser 10-15 % Prævalens af specifik personlighedsforstyrrelse 0.5-4% Mand/Kvinde ratio: 1/1 66

Personlighedsforstyrelsernes parkeringsplads 1. Paranoid 2. Narcissistisk 3. Dependent 4. Passiv-aggressiv 5. Borderline 6. Antisocial 7. Histrionisk 8. Tvangspræget 9. Evasiv 10. Skizoid 11. Skizotypisk 67

Udredning personlighedsforstyrrelser 68

DIP-Q resultat 69

Take home

Take home - udredning 1. Somatisk sygdom (anamnese, objektiv undersøgelse, laboratorietest) 2. Demenstilstande (tab af kognitive funktioner, ændringer af følelsesliv og personlighed) 3. Misbrug (alkohol, stoffer) 4. Psykose (hallucinationer, vrangforestillinger, bizar adfærd) 5. Depression (nedtrykthed, nedsat lyst, træthed) 6. Angsttilstande (nervøsitet, bekymringer, undgåelse) 7. Funktionel lidelse 8. Personlighedsforstyrrelse 71

Take home psykometriske test MMSE til udredning af demenstilstande MDI til udredning af depression ASS til udredning af angsttilstande DIP-Q til udredning af personlighedsforstyrrelser? 72

Take home - behandling Dokumenteret effekt af relationen mellem behandler og patient Dokumenteret effekt af visse specifikke metoder, fx problemløsende samtaleterapi, kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi Dokumenteret effekt af psykofarmaka 73

Problemløsende samtaleterapi

Multisygdom Patienter med depression og angsttilstande har ofte andre kroniske lidelser, fx hjertekarsygdomme, sukkersyge og lungesygdomme. Prognosen er ofte dårligere ved samtidige psykiske og fysiske lidelser. Hvordan vil du indpasse kontrollen af disse i din praksis? 75

Kontakt og sygdomsmønster 2008 76

Problemløsende samtaleterapi Problem Solving Therapy (PST) er en kortvarig psykologisk behandlingsform udviklet og tilpasset almen praksis Tidsforbruget varierer, men omfatter typisk 1-10 samtaler af 30 minutters varighed Metoden er udbredt i bl.a. England og Holland NICE guidelines anbefaler PST til primær behandling af depression og angst Metoden er tillige dokumenteret effektiv til håndtering af fysiske lidelser

Problemstillinger egnet til PST Misbrug Stress Angsttilstande Depression Kostvaner Rygning Alkoholproblemer Motionsvaner Medicin compliance Multisygdom

Målet for behandlingen At bibringe patienten: 1. Forståelse for sammenhængen mellem symptomer og aktuelle problemer 2. Øget evne til klart at definere aktuelle problemer og opstille realistiske løsninger af disse 3. Evne til at kunne prioritere og udføre problemløsning på konkrete hverdagsproblemer 4. Gennem positive erfaringer med problemløsning udvikle en bedre egenomsorg og mestringsevne

Hvordan udføres PST? 1. Forklare rationale (psykoedukation) 2. Identifikation og definition af problemer 3. Valg af opnåelige mål 4. Generere løsninger 5. Beslutning om foretrukne løsninger 6. Implementere handleplan 7. Evaluering af fremdriften

Trin 1: Forklare rationale Symptomer og funktionsbegrænsninger er forbundet med hvordan man håndterer praktiske problemer i hverdagen. Hjælp og støtte til løsning af sådanne problemer vil medføre bedre funktion og færre symptomer.

Trin2: Identifikation og definition af problemer Hvad oplever du helt konkret at dine symptomer forhindrer dig i at gøre? Hvad er problemet? Hvor optræder problemet? Hvornår optræder problemet? Hvem er involveret i problemet?

Trin 3: Valg af opnåelige mål Hvad ville være den bedste løsning for dig? Målet skal være SMART: Specifikt (klart defineret) Måleligt tydeligt om det er nået eller ej Acceptabelt - og opnåeligt for patienten Relevant en løsning på problemet Tidsbegrænset der kan sættes tidsgrænse for hvornår målet nås

Trin 4: Generere løsninger Hvad kan du ellers komme i tanker om? Hvad tror du din bedste veninde ville foreslå? Patientens egne løsninger er bedre og mere holdbare end terapeutens!

Trin 5: Beslutte foretrukne løsninger Hvilke fordele er der ved løsning X? Hvilke ulemper er der ved løsning X? Lad patienten sammenligne fordele og ulemper! Lad patienten selv træffe beslutning om valg af løsning.

Trin 6: Implementering af handleplan 1. Hvad skal der ske? 2. Hvor skal det ske? 3. Hvem er involveret? 4. Hvordan skal det ske? 5. Hvornår skal det ske? Hjemmearbejdet er vigtigere end samtalerne!

Trin 7: Evaluering af fremdriften Hvordan er det gået med dit hjemmearbejde? Skal målet præciseres? Er målet realistisk? Nye forhindringer? Er handlingsplanen for vanskelig? Er patienten reelt motiveret for at arbejde med problemet? Eventuelt vælge et andet problem?

Mona Jensen Mona Jensen er 54 år gammel og arbejder som ekspedient i en mindre boghandel. Mona har type 2 sukkersyge og forhøjet blodtryk. Aktuelt er Monas største problem at hun den seneste måned har været sygemeldt på grund af arbejdsrelateret stress. Hendes sukkersyge og blodtryk har i samme periode været dårligere reguleret. Når Mona udspørges nærmere viser det sig at hendes stresssymptomer forhindrer hende i at gøre mange af de ting hun tidligere har sat pris på, fx at gå ture, læse bøger og lave sund mad til familien. Gennem et kort problemorienteret samtaleforløb lærer Mona at metoden til effektiv stressreduktion er at begrænse påvirkelige stressorer og genoptage de nærende aktiviteter, som hun har nedprioriteret. De arbejdsrelaterede stressorer identificeres og reduceres i samarbejde med Monas arbejdsgiver. Behandleren fastholder Mona i at hun genoptager arbejdet på reduceret tid og kun gradvist øger arbejdsmængden. Efter sammenlagt 3 måneders sygemelding er Mona tilbage i arbejde på fuld tid, hun er psykisk i balance og blodsukre og blodtryk er normaliserede. Den problemorienterede indsats har ført til en normalisering af Monas funktionsevne og omfattede i alt 10 samtaler. Vigtigst af alt: Mona har lært effektive metoder til problemløsning.

PST modellen

Litteratur Laurence Mynors-Wallis ISBN: 0198528426 ISBN-13: 9780198528425 Pub. Date: November 2005 Publisher: Oxford University Press 90

Kvalitetsudvikling Systematisk efteruddannelse af praktiserende læger i Problemløsende Samtaleterapi? Justering af henvisningskriterierne til psykologordningen Collaborative Care mellem psykiatrien og almen praksis (eller Team Care)? Psykiatriske pakkeforløb (hvem, hvad, hvornår) Monitorering af patientforløb (fx webbaseret) Elektronisk beslutningsstøtte vedrørende behandling og visitation

92