Eksamensopgaver vinteren 2002/2003 Opgave nr. 1: 84-årig mand som tidligere har været rask bortset fra kronisk bronkitis indlægges akut efter et ildebefindende. Har umiddelbart efter indlæggelsen et universelt krampetilfælde. Har i ugerne forud været tiltagende træt og appetitløs. Ved indlæggelsen findes elektrolytindholdet i plasma ændret, således at det giver mistanke om binyrebarkinsufficiens. Diagnosen bekræftes og patientens tilstand bedres væsentligt under behandling med væske og glukokortikoid. 1. Angiv den embryologiske oprindelse af henholdsvis binyrens bark og marv. 2. Beskriv kort binyrens karforsyning. 3. Angiv hvilke zoner binyrebarken inddeles i og angiv hvilket organdel der er særligt veludviklet i binyrebarkens parenkymceller. 4. Angiv binyrebarkens vigtigste produkter, og angiv i hvilke zoner disse dannes. 5. Beskriv Addisons sygdom og angiv patogenesen. 6. Beskriv de ændringer i plasma-elektrolytkoncentrationer, man kan forvente ved binyrebarkinsufficiens, og gør rede for baggrunden for deres opståen. På baggrund af diagnosen Morbus Addison gives der substitutionsbehandling med det naturlig forekommende glukokortikoid, kortisol også benævnt hydrokortison. Akut gives 100 mg hydrokortison intravenøst som en bolusinjektion. Yderligere 100 mg hydrokortison opløses i 1000 ml 5% glukose. Der infunderes 40 ml per time i de næste 25 timer, hvorefter behandlingen skiftes til peroralt med tablet hydrokortison 10 mg klokken 7.00 og 10 mg klokken 19.00. Hydrokortison har en plasma t½ på 2 timer, men virkningsvarigheden er betydeligt længere efter en enkelt dosis. 7. Angiv ud fra farmakokinetiske overvejelser en forklaring på denne tilsyneladende diskrepans. 8. Redegør for betydningen af clearance og fordelingsvolumen for t½. 9. Angiv i skitseform udseendet af plasmakoncentrations-tidskurverne for hydrokortison efter (i) akut intravenøs bolus, (ii) kontinuert intravenøs infusion og (iii) gentagen peroral dosering. 10. Definer steady-state koncentration, og gør rede for t½ s betydning for såvel opnåelse af steady-state som for tiden til steady-state. Et resultat af glukokortioidbehandling er en aktiveret glukoneogenese: 11. Angiv relevante substrater for glukoneogenesen, og angiv de enzymer, der er regulatoriske i glukoneogenesen ud fra alanin. 12. Gør rede for, hvordan disse enzymer kan aktiveres. 13. Beskriv signaltransduktionsmekanismen for et glukokortikoid hormon. Glukagon er et andet hormon, der stimulerer glukoneogenesen. 14. Angiv hvorfra glukagon secerneres, og beskriv signaltransduktionsmekanismen for dette hormon. 15. Angiv 2 andre virkninger af glukagon.
Opgave nr. 2: 62-årig kvinde som tidligere er opereret for åreforkalkning og deraf følgende arteriel insufficiens i underekstremiteterne. Har jævnligt fået målt blodtryk hos sin læge i forbindelse med behandling for karsygdommen, og blodtrykket har været normalt indtil for et år siden, hvor det er fundet betydeligt forhøjet til 230/110 mmhg på højre arm, men normalt på venstre. Der findes normalt serumkreatinin men relativt reduceret funktion af højre nyre. 1. Angiv en rimelig værdi for blodtrykket i aorta ascendens hos patienten. 2. Redegør for en mulig sammenhæng mellem arteriesygdom, ensidigt nedsat nyrefunktion og højt blodtryk hos denne patient. Ætiologien til atherosklerose (åreforkalkning) er sandsynligvis multifaktoriel, men en af faktorerne menes relateret til oxidativt stress resulterende i lipid peroxidation (LP). LP initieres løbende i alle aerobe organismer, men normalt holdes reaktionen på et uskadeligt niveau. 3. Definer lipid peroxidation og beskriv hvilke faktorer der har betydning for niveauet heraf. De faktorer der medvirker til kontrollen af lipid peroxidation inddeles ofte i præventive og kædebrydende. 4. Redegør for forskellen på de to måder at kontrollere LP på. 5. Angiv fem af de væsentligste antioxidanter og/eller antioxidative enzymer. Oxidativt stress er forklaringen på de oxidative ændringer af puriner og pyrimidiner i DNA eller proteiner (f.eks. hæmoglobin), der typisk måles som henholdsvis DNA- og hæmoglobinaddukter. Disse ændringer anvendes ofte som biologiske markører for eksponering. 6. Gør rede for de fordele og ulemper der specielt knytter sig til hæmoglobinaddukter som eksponeringsmarkør. En måling viser, patienten har et højt indhold af kolesterol i serum. LDL-kolesterol er signifikant højere end acceptabelt, og HDL-kolesterol er noget nedsat. 7. Gør rede for omsætningen af LDL. 8. Angiv funktionen af HDL. Ud fra kolesterol kan en række komponenter syntetiseres i kroppen. 9. Angiv 2 af disse. Patienten tilrådes at motionere og at lægge sine kostvaner om med henblik på at tabe i vægt. Dette suppleres med en medikamentel behandling i form af daglig peroral indtagelse af en HMG-CoAreduktase-hæmmer, som hedder fluvastatin. Fluvastatin absorberes fuldstændigt efter peroral indgift, men biotilgængeligheden er kun ca. 25%. Fyrre procent (40%) af dosis udskilles uforandret med galden, 60% omdannes ved oxidation til 3 forskellige metabolitter, hvoraf de to udelukkende dannes ved hjælp af CYP2C9. 10. Gør rede for lægemiddelabsorption efter peroral indgift. 11. Definer første-passage metabolisme.
12. Angiv cytokrom P450 (CYP) enzymsystemets cellulære lokalisation og redegør for betydningen af enzymsystemet for oxidation af lægemidler. Der kendes to hyppigt forekommende enkelt nukleotid polymorfier (single nucleotide polymorphism, SNP) i CYP2C9 genet, benævnt henholdsvis CYP2C9*2 og CYP2C9*3. Homozygote bærere af *2 og *3 såvel som heterozygote *2/*3 har en stærk nedsat enzymaktivitet af CYP2C9. 13. Angiv en definition af farmakogenetik, og gør rede for betydningen af hurtige og langsomme omdannere med hensyn til elimination og dosering af lægemidler, der nedbrydes af CYP2C9. Patienten har et skinnebenssår. Den arterielle insufficiens kan resultere i en dårlig sårheling. 14. Redegør for sammenhængen mellem stoffers egenskaber og deres kapillærtransport, og angiv den vigtigste mekanisme for kapillær stofudveksling. 15. Angiv Starling-Landis ligningen for et typisk kapillær, og gør rede for de indgående størrelsers betydning.
Re-eksamensopgaver vinteren 2002/2003 Opgave nr. 1: 65-årig kvinde indlægges akut pga. diaré, opkastninger og feber opstået under ferieophold i Spanien 13 dage tidligere. Ved indlæggelsen er patienten vågen og klar med nedsat hudturgor, blodtryk på 150/90 og puls på 100 per minut. Der findes hyponatriæmi, forhøjelse af serum-kreatinin til 2 gange øvre normalgrænse og forhøjelse af serum-carbamid til 4 gange øvre normalgrænse. 1. Forklar hvilke oplysninger en måling af serum kreatinin giver. Kreatinin dannes ud fra kreatin/kreatinfosfat. 2. Gør rede for funktionen af kreatinfosfat. Plasma carbamid (urea) er stærkt forhøjet. 3. Angiv hvor og gør rede for hvordan urea produceres og angiv reguleringen af ureacyklus. Nogle situationer kan give anledning til en forøget syntese af urea. 4. Nævn 2 af disse og forklar baggrunden for den forøgede ureaproduktion. 5. Angiv 8 af de funktioner, der er karakteristiske for leveren. Kvindens normalvægt er 70 kg, hendes normale plasma osmolaritet er 290 mosm/l. Nu vejer hun kun 67 kg, har en plasma osmolaritet på 300 mosm/l. Det forudsættes at vægttabet udelukkende skyldes tab af vand og at osmolyttabet kun er NaCL. 6. Angiv rimelige værdier for kvindens normale total mængde af legemsvand, ekstracellulærvolumen og intracellulærvolumen. 7. Beregn kvindens tab af NaCL i mmol. 8. Beregn kvindens ekstracellulær- og intracellulærvolumen ved indlæggelsen. Da patienten er kommet nogenlunde til hægterne, sidder hun en aften i opholdsstuen og følger skrækslagent med i et drama i Moskva, hvor tjetjenske terrorister holder mere end 700 gæster i et teater som gidsler. Den følgende morgen hører patienten, at gidseldramaet er slut efter en dramatisk redningsaktion, som kostede mere end 100 mennesker livet. De fleste af disse mennesker døde ikke af skudsår, men af den gas,som de russiske sikkerhedsstyrker blæste ind i teateret. Der foreligger ingen officiel meddelelse om, hvad gassen bestod af, men ifølge de første uofficielle forlydender, drejede det sig om en nervegas, som oprindeligt blev udviklet af USA, og benyttet første gang under Vietnamkrigen og senere af serberne under borgerkrigen i ex-jugoslavien. Den kaldes BZgas eller quiniklidinyl benzilat, og er en potent antagonist for acetylkolins muskarin-receptorer både perifert og centralt. BZ-gas absorberes både ved inhalation og gennem huden. 9. Gør rede for lægemidlers absorption gennem hud og slimhinder. 10. Angiv såvel perifere som centrale symptomer ved en svær forgiftning med muskarinreceptor antagonist. Ved BZ-gas forgiftning vil man benytte en acetylkolinesterase hæmmer som modgift.
11. Angiv rationalet herfor. Neostigmin er en meget polær kvaternær ammoniumforbindelse mens fysostigmin er en langt mindre polær tertiær ammoniumforbindelse. 12. Angiv forklaringen på, at fysostigmin, men ikke neostigmin er effektiv mod CNSsymptomerne ved BZ-gasforgiftning. 13. Angiv 3 lægemiddelgrupper, som er antagonister for muskarin-receptorer.
Opgave nr. 2: 56-årig mand indlagt akut pga. svære brystsmerter opstået under badmintonspil. Der er i hans familie på faderens side flere tilfælde af forhøjet blodtryk og forhøjet serum-kolesterol. Der findes ved indlæggelsen elektrokardiografiske og biokemiske tegn på akut myokardieinfarkt. Blodtrykket er lavt (100/50 mmhg). Han er bleg og klamt svedende og har svær åndenød. 1. Beskriv kort hjertets arterieforsyning (arteriernes navne, forløb og forsyningsområder). 2. Angiv hvad der forstås ved venstresidig dominans vedr. karforsyning. 3. Nævn 3 koronararteriegrene, hvori blodprop ofte forekommer. I forløbet høres ved stetoskopi en blæsende, systolisk mislyd ved apex, og det viser sig ved ekkokardiografi, at patienten har fået en komplicerende mitralinsufficiens, som skyldes enten dysfunktion eller ruptur af en papillærmuskel. 4. Beskriv kort de anatomiske forhold vedrørende venstre ventrikels papillærmuskel og mitralostiets klapper. 5. Gør rede for dannelsen af de signaler, som udgør et elektrokardiogram (EKG), og beskriv EKG-registreringen i standardafledninger (ekstremitetetsafledninger). 6. Angiv EKG-signalets størrelse som funktion af tiden gennem hjertecyklus. 7. Definer den elektriske akse for ekstremitetsafledninger samt højre- og venstresidig aksedeviation. Kolesterol dannes i kroppen ud fra bl.a. glukose. 8. Skitser denne syntese, og angiv de involverede regulatoriske enzymer. 9. Angiv fra hvilket væv og forklar i hvilken form det syntetiserede kolesterol udskilles til og transporteres i plasma. 10. Angiv 2 måder, hvorpå kolesterolkoncentrationen i plasma kan nedbringes. Efter behandling og stabilisering af mandens tilstand lykkes det efter nogle dage at få mere detaljerede oplysninger om mandens familie se nedenstående stamtræ: I 1 2 II 1 2 3 III 1 2 3 4
De markerede individer har /har haft hyperkolesterolæmi (for højt serum kolesterol) og hjertekarsygdom. 11. Angiv hvilken arvegang der er mest sandsynlig og begrund svaret. 12. Beregn risikoen for, at probandens yngre søskende udvikler familiær hyperkolesterolæmi og evt. hjertekarsygdom. Hjertekarsygdom som følge af familiær hyperkolesterolæmi udvikles først efter 30-års alderen. 13. Angiv navnet på dette fænomen. Behandling med angiotensin-i-konverterings-hæmmere (ACE-hæmmere) har vist sig at påvirke remodelleringen af venstre ventrikel efter akut myokardieinfarkt. 14. Gør rede for angiotensin II s fysiologiske virkninger og for mulighederne for at påvirke renin-angiotensin-systemet med lægemidler. 15. Definer begreberne agonist og antagonist, og angiv den receptor, som morfin er agonist for, og som naloxon er antagonist for.