Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæsen Nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren

Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæsen Nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren

1. Indledning Kommunerne overtog med reformen i 2007 ansvaret for rehabilitering af mennesker med hjerneskade efter udskrivning. Kommunerne medfinansierer desuden den specialiserede ambulante genoptræning, som sygehusene står for. Intentionen hermed var at give kommunerne et større ansvar for genoptræning og rehabilitering af hjerneskade for at sikre en bedre sammenhæng, nære tilbud og fokus på opgaven. Der er rigtigt mange gode tiltag i gang i kommunerne for at understøtte indsatsen og udnytte de muligheder, som kommunerne har fået med reformen. Med to nye forløbsprogrammer om hjerneskaderehabilitering og lidt over fire år efter reformen er det tid til at gøre status og pege på nogle områder, som kommunerne bør rette fokus mod de kommende år. Opmærksomhedspapiret er KL s bud på, hvad det er for særlige områder, som kommunerne skal være opmærksomme på i relation til borgere med hjerneskade. Papiret er rettet mod social- sundheds- og arbejdsmarkedsdirektører og faglige medarbejdere på området og tager afsæt i det forløbsprogram, som Sundhedsstyrelsen har offentliggjort i juni 2011 og som regioner og kommuner nu skal til at omsætte til handling i regi af sundhedsaftalerne. De anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen kommer med i forløbsprogrammerne er alle nogle, som de fleste kommuner mere eller mindre arbejder med. 2. Fakta Antal indlæggelser Voksne med hjerneskade Ca. 20.000 Børn/unge med hjerneskade Ca. 1.500 Ca. 20.000 voksne og 1.500 børn indlægges ifølge Sundhedsstyrelsen med en hjerneskade eller apopleksi om året. Hvor der er sket et fald i antallet af personer som indlægges med apopleksi på 25 % siden 2000 fra 14.173 til 10.731 personer, er der sket en stigning i antallet af personer med anden erhvervet hjerneskade. Antallet af voksne med anden erhvervet hjerneskade er steget fra 6.504 til 8.812 fra 2000 til 2010, eller med 35 %. 2

Børn/unge med hjerneskade Voksne med hjerneskade Antal som skønnes at have behov for rehabilitering efter udskrivning 2010 125-375 18.000 Sundhedsstyrelsen skønner, at ca. 18.000 voksne i 2010 havde behov for rehabilitering og imellem 125-375 børn i fase III ((Rehabilitering efter udskrivelse). Tallene er behæftet med en stor usikkerhed (Sundhedsstyrelsen, 2011). Personer med erhvervet hjerneskade kan have meget forskelligt rehabiliteringsbehov afhængigt af kompleksitet og hvornår i livet hjerneskaden opstår. Fra MTV en om hjerneskaderehabilitering ved vi, at koordinerende organisering af rehabiliteringsindsatsen har positiv betydning for den fremtidige funktionsevne. Antallet af hjerneskadede med rehabiliteringsbehov er så stort, at alle kommuner hvert år vil skulle yde hjerneskaderehabilitering. Størsteparten vil være ældre borgere med apopleksi, men knap en tredjedel vil være borgere i den erhvervsaktive alder med hjerneskade eller apopleksi. Et fåtal vil være børn og unge med erhvervet hjerneskade. Opmærksomhedspunkter: - At kommunen identificerer borgere med erhvervet hjerneskade uanset i hvilken forvaltning i kommunen henvendelsen sker. - At kommunen er opmærksom på, at der kan være skjulte følger efter en hjerneskade, som først viser sig senere i forløbet. - At kommunen er specielt opmærksom på de få børn og unge med erhvervet hjerneskade. De har ofte vanskeligheder, der kræver en særlig indsats, og nogle følger viser sig først i undervisnings/udviklingsforløbet længe efter skaden opståen. 3. Samarbejde med sygehuset i forbindelse med og efter udskrivning Sundhedsaftalen og de forløbsprogrammer, som nu skal indarbejdes i sundhedsaftalerne, og det regionale og lokale samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis, er vigtige redskaber til at skabe kvalificerede, sammenhængende forløb. Det er ofte meget givtigt med et udskrivningsmøde, hvor sygehus, kommune og evt. praktiserende læge drøfter borgerens funk- 3

tionsniveau, behov for indsats og muligheder. Det er her vigtigt, at der i forbindelse med udskrivningen er en velbeskrevet genoptræningsplan og andre relevante papirer. Ikke alle borgere har en genoptræningsplan med sig, og ofte er genoptræningsplanen ikke dækkende nok. Der mangler oplysninger fra speciallæge, neurolog, neuropsykolog, logopæd, specialundersøgelser mv. Som det er i dag, tager genoptræningsplanen primært stilling til fysisk indsats (genoptræning). Genoptræningsplanen kan derfor ikke alene anvendes som rehabiliteringsplan. For at sikre overgangen fra hospital til kommune, herunder kommunens mulighed for at udarbejde realistiske og målbare rehabiliteringsplaner, er der brug for et udførligt udskrivningsnotat fra den enkelte afdeling. I forbinde l- se med kommunens rådgivning fra hospitalet, er det særligt den neuropsykologiske vurdering, der er brug for. Opmærksomhedspunkter: - At sikre at kommunen bliver tidligt inddraget og får relevante oplysninger, herunder at der er sket en fyldestgørende fysisk og psykisk/kognitiv udredning, og at der foreligger en fyldestgørende genoptræningsplan - At der i komplekse sager afholdes et udskrivningsmøde - At kommunen har mulighed for at søge rådgivning hos sygehuset, hvis der skulle opstå behov herfor i forløbet - At sikre at der bliver fulgt op på samarbejdet i de løbende møder i samordningsudvalgene/klyngerne, så de ting, som ikke virker godt nok i samarbejdet, bliver justeret. 4. Udredning, visitation og koordinering Udredning Hjerneskadesager er ofte komplekse sager, hvor det er særligt vigtigt, at der er et godt afsæt for kommunens valg af hvilken indsats, der skal til. En vurdering af borgere med hjerneskade bør ifølge forløbsprogrammerne være baseret på en samlet, interdisciplinær vurdering af personens funktionsevne, sociale faktorer og livssituation i øvrigt. Derfor bør kommunen ved overdragelse af sagen til kommunal genoptræning og rehabilitering løbende forholde sig til, om man har tilstrækkelige informationer om borgeren og i givet fald, hvad der er behov for, så kommunen sikrer, at den handler ud fra den bedste viden. En udredning skal afdække de ofte komplekse og individuelle kombinationer af symptomer, som er forbundet med erhvervet hjerneskade. Det omfatter afdækning af skjulte følger, som kan have afgørende betydning for vigtige livsområder som bl.a. arbejdsevnen. Ofte er der ikke foretaget en 4

kognitiv udredning fra sygehuset, men kun en screening. I forbindelse med at en borger skal kunne henvises fra kommune til sygehus, skal man derfor være opmærksom på at få etableret hensigtsmæssige forretningsgange - hvem gør hvad og hvordan. Yderligere udredning kan ske med bistand fra egne fagpersoner med neurofaglig viden, mellemkommunale/regionale tilbud eller VISO. Det er også muligt, at borgeren skal henvises til sygehuset til en udredning. En af anbefalingerne i forløbsprogrammerne er netop, at der bør være en større fleksibilitet, så borgere med behov lettere kan blive henvist/tilbagevist til relevant læge/speciallæge/sygehus for ny/nærmere udredning. Opmærksomhedspunkter: - At kommunen er opmærksom på, om der ved udskrivning foreligger en kognitiv udredning og hvis ikke, at det bliver vurderet, om en sådan bør foretages - At kommunen ved første kontakt foretager en afdækning af sagen herunder også for afklaring af, om der er behov for evt. yderligere screening, og benytter de nødvendige neurofaglige kompetencer i udredningen - At kommunen er opmærksom på, at der løbende bliver fulgt op i komplekse sager, eller sager med en uhensigtsmæssig udvikling - At kommunen ved arbejdsmarkedsafklaring sikrer, at den bygger på en aktuel og fyldestgørende neurofaglig udredning. 5. Visitation og koordinering Det kan være en udfordring, at de indsatser som borgeren har brug for, f.eks. fysisk genoptræning, arbejdsmarkedsafklaring, hjemmehjælp og talepædagogisk bistand, ofte bevilges efter forskellige lovgivninger og dermed varetages af forskellige forvaltninger internt i kommunen. I praksis betyder det, at kommunens forskellige forvaltninger i samarbejde med borgeren skal tilrettelægge, hvornår i forløbet f.eks. genoptræning, arbejdsmarkedsafklaring, logopædisk indsats og støtte i hjemmet skal foregå, og hvor det skal foregå dvs. om det kan foregå lokalt, eller det skal købes eksternt, og i hvilket omfang. I denne proces skal kommunen tage hensyn til borgerens mål og behov, men også til kommunalreformens hensigt om at løse opgaverne med høj kvalitet, i nærmiljøet og i tæt samspil med kommunens øvrige tilbud. 5

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne etablerer en hjerneskadekoordinationsfunktion. Mange kommuner har allerede etableret en eller anden form for koordinator og/eller koordinationsfunktion for at sikre en bedre sammenhæng i de komplekse sager mellem forvaltningerne og de enkelte indsatser. Det kan dog også dreje sig om den eksterne koordinering. Nogle kommuner vælger en teamorganisering eller kobler et team på, som mødes for at planlægge de enkelte sager. Erfaringen fra bl.a. Egedal, Allerød og Tønder er, at der ligger en stor gevinst i at sikre koordinering på tværs af kommunen. Et væsentligt omdrejningspunkt for en intern koordination og sammenhæng er, at der udarbejdes en handle/rehabiliteringsplan med fælles mål, som løbende vurderes og justeres. Hermed sikres fremdrift og sammenhæng mellem de ofte flere indsatser, der kan foregå samtidigt. Opmærksomhedspunkter: - At der foreligger visitationsretningslinjer for rehabilitering af borgere med hjerneskade, som fremgår af kommunens hjemmeside og evt. en beskrivelse af de hjerneskadetilbud/ekspertise, som kommunen råder over eller samarbejder med - At kommunen sikrer, at der er en bred faglig viden om hjerneskade til stede hos de relevante aktører i kommunen - At kommunen sikrer, at hjerneskadekoordinatoren/funktionen har både relevant organisatorisk, lovgivningsmæssig og neurofaglig viden, som løbende opdateres - At kommunen sikrer, at en evt. koordinator har handlemuligheder ift. de forskellige forvaltningsdele - At der foreligger en samlet plan for rehabiliteringsindsatsen med fælles mål for indsatsen, som alle de involverede parter kender til, som revurderes/justeres efter behov - At den enkelte person med hjerneskade og de pårørende oplever så få kontaktpersoner som muligt og klarhed over, hvem de skal henvende sig til - At de relevante fagpersoner bliver inddraget i koordineringen. 6

6. Genoptræning og rehabilitering af hjerneskade Kommunerne har oftest egne tilbud inden for genoptræningsområdet, f.eks. eget genoptræningscenter, som har ergo- og fysioterapeuter ansat med relevante neurofaglige kompetencer. Kommunerne har med reformen oprustet ift. genoptræning af bl.a. borgere med hjerneskade. Kommunerne har udvidet og opkvalificeret deres træningspersonale, så de har neurofaglig viden. Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal kommuner indgik i 2007 et samarbejde for at give borgere over 18 år et fagligt højt kvalificeret genoptrænings- og rehabiliteringstilbud bl.a. på hjerneskadeområdet. Senest har man opbygget en logopædfunktion, som sikrer en hurtig og mere sammenhængende indsats. Se evt.: http://www.gentoftekomm une.dk/tranehaven/traening -og-rehabilitering/ Flere kommuner har også tilbud eller overtaget tilbud, som på forskellig vis genoptræner og rehabiliterer borgere med hjerneskade. Nogle af disse tilbud anvendes af flere kommuner. 76 % af kommuner havde i 2010 oprettet specialrettede genoptræningstilbud til apopleksipatienter (TNS Gallup for Ergoterapeutforeningen). Flere kommuner har også etableret neuroteams, hvor indsatsen er målrettet borgere med erhvervet hjerneskade. Guldborgsund Kommune har oprettet et neuroteam, som yder støtte til hjerneskadede borgere i eget hjem. De har en uddannelse som pædagog eller social- og sundhedsassistent, og under uddannelse til neuropædagoger. Ved den fortsatte genoptræning af borgeren i eget hjem, foregår dette ofte i et parallelt forløb mellem rehabiliteringen og neuroteamet. 7

Der vil imidlertid være borgere med erhvervet hjerneskade, som har behov for én eller flere indsatser, som kommunen ikke kan, eller ønsker at tilbyde i eget regi som f.eks. talepædagogisk eller neuropsykologisk indsats. Kommunen vil her gøre brug af eksterne rehabiliterings- og genoptræningstilbud, som udbyder ydelser som f.eks. hjemmevejledning og neuropsykologisk indsats til borgere med erhvervet hjerneskade (rehabilitering på avanceret niveau 1 ). Ved et fåtal af borgere med erhvervet hjerneskade vil kommunerne gøre brug af et eksternt, intensivt og specialiseret tilbud. Her er indsatsen organiseret i et tæt koordineret teambaseret, interdisciplinært samarbejde, den er gruppebaseret og helhedsorienteret og individuelt målrettet den enkelte borgers behov (rehabilitering på specialiseret niveau 2 ). Et meget lille antal hjerneskadede med problemskabende adfærd vil ligeledes have behov for rehabilitering i dertil specialiserede tilbud. Desuden kræver de meget få børn og unge med erhvervet hjerneskade særlig opmærksomhed i kommunen og de har ofte brug for særlige tilbud. I de tilfælde, hvor kommunen samarbejder med eksterne fagpersoner eller tilbud om et rehabiliteringsforløb, vil det være væsentligt at sikre koordination og udbygge samarbejdet, eksempelvis ved at udarbejde en fælles rehabiliteringsplan i samarbejde med borgeren. Planen skal beskrive borgerens mål med rehabiliteringsforløbet, hvilke ydelser de forskellige instanser skal tilbyde, og hvornår de skal tilbydes i forløbet. Desuden bør planen beskrive, hvordan effekten af forløbet skal evalueres. Det vil sige, om der skal anvendes særlige undersøgelser eller tests til at belyse effekten. Rehabiliterings- 1 jf forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 4.2.2 2 Jf. forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 4.2.2 8

planen er tænkt som et dialogværktøj internt i kommunen og i de tilfælde, hvor kommunen samarbejder med eksterne parter. 3 Ifølge forløbsprogrammet 4 er det dokumenteret, at effekten af den samlede indsats hænger sammen med indsatsens organisering i et tæt koordineret teambaseret, interdisciplinært samarbejde og med medvirken af relevante faggrupper på relevante tidspunkter. Faggrupperne planlægger, prioriterer, revurderer og justerer rehabiliteringsindsatsen i fællesskab og arbejder mod fælles beskrevne mål - i tæt samarbejde med personen og dennes pårørende. Interdisciplinært samarbejde forudsætter blandt andet, at der mellem aktørerne er en fælles forståelsesramme og terminologi samt en koordineret tidsplan, klar opgavefordeling og effektiv kommunikation. Det er derfor vigtigt, at der både i kommunens koordineringsfunktion, de kommunale aktørers og de eksterne aktørers indsats er afsat tidsmæssige ressourcer til planlægnings- og koordineringsarbejde, som en afgørende del af et godt rehabiliteringsforløb. Opmærksomhedspunkter: - At de involverede faggrupper, jf. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram har behov for neurofaglige kompetencer, som ligger udover grunduddannelsen. Dette kan ske ved en opkvalificering i form af efter- og videreuddannelse - At personalet, jf. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram har kompetencer inden for interdisciplinært samarbejde - At kommunerne laver aftaler med de eksterne fagpersoner og tilbud om formålet med indsatsen og at der løbende følges op herpå. - At der udarbejdes en rehabiliteringsplan - At der i rehabiliteringsarbejdet sættes målbare mål for rehabiliteringen, så indsatsen dokumenteres og følges op på også ift. eksterne leverandører 7. Tilbudsvifte herunder planlægning Sigtet med reformen og de nye muligheder, der er kommet med reformen, betyder, at kommunerne hensigtsmæssigt løser og vil kunne løse flere genoptrænings- og rehabiliteringsopgaver selv eller i samarbejde med andre kommuner i nærområdet. Det skulle gerne føre til, at opgaven bliver løst bedre ved, at kommunerne hermed kan sammentænke indsatsen. Det drejer sig fx om sundheds-, social- undervisnings- og jobcenterområdet med den kommunale rehabilitering. Det giver andre løsningsmodeller, som i høj grad 3 Patientdataloven kan give store kommuner problemer ift. at videregive oplysninger på tværs af forvaltningen i en fælles rehabiliteringplan 4 Jf. forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 3.1.3 9

tilgodeser flere sider af det behov, en konkret borger kan have. Det kan være en kombination af pædagogisk, rehabiliterings- og omsorgs- og plejebehov. De specialiserede tilbud kan have høj faglighed på ét område, men kan have svært ved at skabe de samdriftsmuligheder, som en sammentænkning af kommunale tilbud (herunder de specialiserede) kan give. I mere komplekse forløb vil kommunen ikke altid kunne varetage (hele) forløbet selv. Nogle forløb kræver samarbejde med fagpersoner og/eller specialiserede rehabiliteringstilbud med særlige kompetencer. Se evt. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram på hjerneskadeområdet om graduerede tilbud i kommunerne. Derfor vil kommunerne også forsat have behov for specialiserede tilbud, som er fælleskommunale/regionale. Der vil være forskel på, hvordan den enkelte kommune vælger at løse opgaven. Det afhænger af om kommunen selv råder over tilbud, eller til en vis grad, hvordan de ønsker at tilrettelægge indsatsen. Derfor vil kommunerne trække forskelligt på de enkelte tilbud. Det vigtigste er, at hver enkelt kommune har gjort op med, hvilken viden de selv har på området og hvilken viden de har brug for udefra og at de kan argumentere herfor. Allerød kommune har en aftale med Hjerneskadecenter BOMI. Allerød Kommune sendte opgaven ift. genoptræning og rehabilitering af hjerneskade i udbud og stillede en række krav om neurofaglighed, kvalitet og koordination. Både Allerød og Egedal kommuner arbejder ud fra en model for kompleksitet, som blev udarbejdet i projektet: Rehabilitering i eget hjem, hvor begge kommuner deltog. Kommunerne bruger redskaberne fra projektet Koordineret sagsbehandler. Læs evt. mere om modeller og redskaber på: http://koordinerende.servicestyrelsen.dk. Allerød Kommune har en række gode erfaringer med, at organisering af indsatsen skaber bedre sammenhæng og kvalitet. Kvalificering af indsatsen i den mere komplekse hjerneskaderehabilitering (avanceret niveau og specialiseret niveau, jf. Sundhedsstyrelsens gradueringsmodel i forløbsprogrammet på hjerneskadeområdet) sker i stigende grad ved, at kommunen inddrager fagspecialister i modsætning til tidligere, hvor borgeren i højere grad blev henvist til et hjerneskadetilbud. Derfor skal disse tilbud inkl. hjerneskadecentre også indstille sig på, at de må tilpas- 10

se sig, at kommunerne efterspørger mere fleksible ydelser. Der bør også være en accept af, at mange kommuner de seneste år selv har tilegnet sig viden om området og derfor ikke efterspørger samme ydelser. Her skal rammeaftalerne mellem kommunerne sikre en fornuftig udvikling og sikring af kompetencer i forhold til de borgere, som har behov for en specialiseret indsats, som den enkelte kommune ikke kan tilvejebringe alene. I alle fem regioner indgår senhjerneskadeområdet som et særligt tema i udviklingsstrategien for 2012. Udviklingsstrategien har som formål at sætte fokus på den faglige udvikling i de omfattede tilbud samt indeholde en vurdering af behov for oprettelse af nye tilbud og pladser. I regi af rammeaftalerne iværksættes analyser, som behandler spørgsmålet om, hvorfor kommunerne i mindre grad bruger de tidligere amtslige hjerneskadetilbud, og i sammenhæng hermed hvilke nye mere lokalt baserede tilbud kommunerne i stedet tilbyder borgere med behov for specialiseret hjerneskaderehabilitering. I forlængelse heraf er yderligere analysepunkter at se på effekten af de forskellige tilbud (både kommunale, regionale og private), samt hvorvidt udviklingen bidrager til at skabe bedre sammenhæng i indsatsen i borgerens nærmiljø. Arbejdet i rammeaftaleregi vil have en tæt kobling til arbejdet, som pågår med at implementere forløbsprogrammerne i tilknytning til sundhedsaftalerne. Rammeaftalerne for 2012 sætter således rammen for at drøfte, hvordan de specialiserede tilbud fremover skal udvikle sig, så borgeren sikres relevant specialiseret rehabilitering, som den enkelte kommune ikke kan tilvejebringe alene, men med fokus på et tæt samspil med den øvrige indsats, som sker i borgerens nærmiljø. Opmærksomhedspunkter: - At kommunen forholder sig til, hvilken tilbudsvifte den råder over. - At kommunen råder over graduerede tilbud og har forholdt sig til, at den har dette spektrum af muligheder og ved til hvad, de enkelte er bedst, og hvordan tilbud kan sammensættes til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats - At kommunerne løbende via rammeaftalerne drøfter behov for kommunale/regionale specialiserede tilbud. 8. Styrket indsats i forhold til kvalitetsudvikling, dokumentation og forskning 11

Faglige retningslinjer En af forudsætningerne for, at vi kan få et bedre fagligt afsæt for arbejdet på hjerneskadeområdet er, at vi får en fælles forståelse for, hvad vi forstår ved god kvalitet. Af forløbsprogrammerne fra Sundhedsstyrelsen fremgår, at der bør udarbejdes konkrete faglige retningslinjer og at disse, i den udstrækning det er relevant, bør være tværfaglige og tværsektorielle. Der er afsat 4 mio. kr. til, at Sundhedsstyrelsen kan igangsætte dette arbejde. Fagpersoner og videnskabelige selskaber mv. vil blive inddraget i arbejdet. Dokumentation og monitorering Det primære grundlag for kvalitetsudvikling i det enkelte sagsforløb er dokumentation og monitorering. Det er derfor afgørende at der er et fortsat fokus på at udvikle mulighederne herfor. Der er ved at blive udviklet flere tiltag, som skal gøre det lettere at understøtte og dokumentere de enkelte sagsforløb. Såvel digitalisering af handicap- og udsatte voksenområdet (DHVU) som Fælles Sprog 3 vil være nogle af de værktøjer, som de kommende år vil blive udviklet til at kunne forbedre arbejdet med effektmål. Udvikling af MedComs fælles kronikerplatform vil give forskellige aktører adgang til samme relevant data. Fælles Sprog 3 - På tværs af flere professioner/fagligheder og imellem myndighed og udfører - Overblik over borgernes aktuelle tilstand, opstillede mål/delmål - Overblik over iværksatte indsatser og involverede aktører og opnåede resultater. DHUV - Et it understøttet udrednings- og sagsbehandlingsmetode - Ledelsesinformation fx indsatser/afgørelser og målgrupper og økonomi - Faglig vurdering/effektmåling - Gode erfaringen med, at det forbedrer kvaliteten i sagerne ved øget fokus på mål og struktur i sagerne. 12

Forløbsprogrammerne siger følgende om monitorering: - Monitorering kan med fordel tage udgangspunkt i et allerede eksisterende scoresystem for funktionsevne, idet funktionsevne kan anvendes som indikator for den faglige kvalitet - Der bør udvikles indikatorer for den organisatoriske kvalitet fx måling på hjerneskadekoordinator-funktionen, overgange/samarbejde mellem sygehusvæsenet og kommunen i rehabiliteringsforløbet - Overvejes om økonomiske data kan indgå i monitoreringen. Forskning En af de store udfordringer, som både MTV en om hjerneskaderehabilitering og forløbsprogrammerne kommer ind på, er, at behovet for at understøtte kommunernes arbejde med dokumentation og for mere viden om den kommunale genoptræning og rehabilitering. Af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram fremgår, at der er behov for en fortsat udvikling og forskning på området. Det gælder særligt mere viden om, hvilke personer, som skal tilbydes de forskellige rehabiliteringsindsatser, med hvilken intensivitet og varighed samt langtidseffekten af indsatserne. Sundhedsstyrelsen opfordrer til, at ledelsen i regioner og kommuner samt de faglige miljøer prioriterer forskning, udvikling og vidensdeling på området. I regi af sundhedsaftalerne og samarbejdet herom er regioner og kommuner i gang med at aftale, hvordan man sikrer forsknings- og udviklingsarbejdet. Iht. 184 i sundhedsloven er regionen forpligtet til at sikre forsknings- og udviklingsarbejde inden for alle sundhedslovens områder og kommunerne er forpligtet til at medvirke hertil. En af de store udfordringer er at få puljer og fonde til at interessere sig for den forskning, der foregår på tværs af sektorerne og i kommunerne. Det drejer sig også om sundhedstjenesteforskning og særligt organisering og implementering. Opmærksomhedspunkter: - Understøtte forskning i samarbejde med regionen. Region Midt og kommunerne i regionen har etableret et samarbejde om forskning omkring Folkesund i Midten, som yder økonomisk støtte til tværsektorielle forskningsprojekter. Samarbejdet finansieres gennem et fast årligt bidrag på 1 kr. pr. borger. 13

14