#!$%&'$(!)!$("*) ' %(! '%,.&&!$%

!" #!$%&'$(!)!$("*) ' %(!!'(# +!&'$(!)% $"!'$",-'('$ '%,.&&!$%

Nærværende projekt var medfinansieret af Fonden for Velfærdsteknologi (Anvendt Borgernær Teknologi) under finansministeriet (ansøgnings id 1087). Projektet gennemførtes på Klinik for Angstlidelser på Aarhus Universitetshospital i samarbejde med Fonden for Velfærdsteknologi, Context Consulting (konsulentbistand til fundraising, filmatisering o.a.) og CCBT (ejer af programmet FearFighter). Projektleder var psykolog Kim Mathiasen, som ikke har tilknytning til Fonden for Velfærdsteknologi, CCBT eller Context Consulting. Chefpsykolog og leder af Angstklinikken i Risskov Nicole Rosenberg var ansvarlig for projektet og effektmålingsprogrammet. Projektet evalueres eksternt af professor Lars Ehlers, Aalborg Universitet. Det randomiserede forsøg danner også grundlag for forskningspublikationer om henholdsvis den kliniske effekt og de sundhedsøkonomiske resultater.

:!" # $%!!" #!!#& '(!&!))#* + )), ))-. /! 0-. $0 %!-- 1-1- 23 - )4!- )4 3))- 5!34-5 ))-!0 #-* 6-,!! ))#7!! ))#7 5!%#7& 5))! " #7&!))!%#7, $03. /- 87 24

: Panikangst og socialfobi er udbredte angstlidelser karakteriseret ved overdreven angst for almindeligvis relativt ufarlige situationer eller stimuli. Computerbaseret kognitiv adfærdsterapi (C-KAT) er en effektiv behandling af angst/fobi. Formålet med dette projekt er at afprøve og evaluere computerprogrammet FearFighter (FF) til behandling af angst/fobi under daglig klinisk praksis i Danmark. Projektet er finansieret af Fonden for Velfærdsteknologi under forudsætning af, at projektet ønskede at demonstrere, at der er væsentlige arbejdskraftbesparelser og økonomiske besparelser ved brug af en dansk version af FF til behandling af patienter med angst og fobi i psykiatriens sekundærsektor samt, at projektets formål var at vise, at der kan frigøres ressourcer, og at der derved kan opnås arbejdskraftsbesparelser ved i nogle tilfælde helt, i andre tilfælde delvist, at erstatte den traditionelle face-to-face behandling med behandling med FF støttet af en psykiatrisk sygeplejerske eller psykolog. Forudsætningen for at opnå arbejdskraftbesparelser og økonomiske besparelser med FF er, at der kan realiseres og dokumenteres en klinisk effekt af behandlingen. Da der ikke foreligger en tilstrækkelig evidens for klinisk effekt af behandling af angst og fobi med en dansk version af FF er en del af dette projekt tilrettelagt som et randomiseret, kontrolleret studie (RCT). Et RCT er den eneste metode til at opnå god evidens for klinisk effekt. Afrapporteringsformatet for denne rapport er derfor tilpasset retningslinjerne for afrapportering af RCT. Rapporten følger således ikke standarddispositionen for evalueringsrapporter fra Fonden for Velfærdsteknologi. Forudsætningen for at implementere en ny behandlingsform i Danmark er, at der i de kliniske behandlingsmiljøer er en udbredt forståelse for og accept af behandlingen. Da nærværende rapport forventes at have læsere, som primært er interesserede i netop de kliniske og sundhedsøkonomiske aspekter af behandlingen, er rapporten særligt tilpasset disse behov. Hovedresultaterne fra evalueringen er følgende: Teknologien er moden og den danske version af programmet er velfungerende Den behandlingsmæssige effekt på patienternes sygdom og livskvalitet er god (og i overensstemmelse med internationale forskningsresultater) C-KAT behandling af angst/fobi med FF er billig og omkostningseffektiv hvis den rigtige patientmålgruppe til behandlingen kan udpeges. Det arbejdskraftbesparende potentiale ved implementering af et ventelistetilbud til patienter med angst/fobi i Danmark er opgjort til 5,5 mio. kr. pr år svarende til 11,75 årsværk (for Region Midtjylland i alt ca. 1,3 mio. kr. svarende til 2,7 årsværk).

Besparelserne realiseres indenfor faggrupperne psykolog og lægesekretær. De skal bruge færre timer på henholdsvis face to face kontakt med patienten og på dokumentation for udført behandling. Der vil være et endnu større potentiale ved at udvide patientgruppen med henvisninger fra egen læge til behandling af angst/fobi på hovedfunktionsniveau og behandling af regionens øvrige patienter med angst/fobi. Der mangler dog forskning på området. Der er indhentet værdifulde erfaringer til Fonden for Velfærdsteknologi, der kan danne grundlag for det videre arbejde Teknologien er moden og den danske version af programmet er velfungerende, men der er store organisatoriske udfordringer knyttet til at høste teknologiens fulde potentiale. På ledelsesniveau ønskes FF implementeret i Regionens psykiatri med udgangspunkt i Regionens Innovationsafdeling. Det anbefales: At der arbejdes videre med projektet med henblik på senere at kunne implementere og videreudvikle C-KAT som et fast tilbud til regionens patienter med angst/fobi. At der gennemføres et nyt studie (gerne et randomiseret, kontrolleret forsøg med sundhedsøkonomisk evaluering) med patienter med angst/fobi henvist fra egen læge til behandling på hovedfunktionsniveau (og eventuelt inklusiv selvhenvisning). Ideelt set kan et nyt studie danne grundlaget for den endelige business case for implementering af internetbaserede psykiatriske behandlingsprogrammer i regionen og nationalt. At der i det fortsatte arbejde anlægges et bredt samfundsøkonomisk perspektiv, når fordele og ulemper gøres op. Det er således væsentligt at gøre business casen klar, når der på regionalt og nationalt niveau skal tages stilling til eventuel implementering af internetbaserede psykiatriske behandlingstilbud. At der oprettes en afregningstakst for behandling med C-KAT på regionens Angstklinikker. Det skal være attraktivt at inddrage tilbuddet i behandlingen.

Panikangst og socialfobi er udbredte angstlidelser karakteriseret ved overdreven angst for almindeligvis relativt ufarlige situationer eller stimuli. Sygdommen begynder relativt tidligt i livet. Forløbet af angsttilstande er varierende, oftest fluktuerende i intensitet gennem livet, og hos en del personer bliver forløbet kronisk og invaliderende. Begge lidelser vurderes at have et kronisk forløb, hvis de ikke behandles. Det er altså udbredte lidelser, der rammer tidligt og ofte får et kronisk forløb, hvis de ikke behandles (Sundhedsstyrelsen 2007). Konsekvenserne af sygdommen er ofte alvorlige både for patienten selv og for vedkommendes omgivelser. Mange bliver ude af stand til at opretholde en almindelig dagligdag og vil ofte få nedsat arbejdsevne. Dette skyldes, at patienten oplever kraftige angstsymptomer i ellers almindelige dagligdagssituationer som eksempelvis benyttelse af transportmidler eller i mødet med andre mennesker. Forekomsten af angstlidelser i befolkninger er grundigt undersøgt og er fundet høj målt som livstidsprævalens i størrelsesordenen 13-29 % (Sundhedsstyrelsen 2007). Herhjemme skønnes punktprævalensen (dvs. andelen af befolkningen, der på et givet tidspunkt lider af sygdommen) at være ca. 2-3 % for panikangst og ca. 2-5 % for social fobi (Lægehåndbogen 2010). De bedste behandlingsresultater for denne patientgruppe opnås ved kognitiv adfærdsterapi (KAT) og/eller med psykofarmaka, og de er derfor også de anbefalede behandlinger fra Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser (Sundhedsstyrelsen 2007). Det er dog kun en mindre del af patienterne, som i dag kommer i behandling og får et optimalt behandlingsforløb. (Det anslås, at kun ca. 25 % af personer med angstlidelser søger en form af behandling mod deres angstlidelser). Mange mennesker, som lider af panikangst eller social fobi, henvender sig imidlertid aldrig til egen læge eller til en psykolog. Det kan opleves som stigmatiserende, eller også har patienten ingen viden om behandlingstilbud eller ingen forventning om gavnlig effekt af kognitiv behandling. Et andet problem er, at mange patienter ofte henvender sig til egen læge på grund af fysiske symptomer som svimmelhed, besvimelsestendens, hjertebanken, brystsmerter eller åndenød. I sådanne tilfælde er hverken patienten eller lægen måske klar over, at de fysiske symptomer i virkeligheden skyldes en psykisk lidelse. Et tredje problem er, at der ofte begrænset adgang og/eller lang ventetid til kvalificeret kognitiv adfærdsterapi, hvilket kan variere fra kommune til kommune. Endelig kan behandling i

privat regi (hos privatpraktiserende psykolog) være et finansielt problem for mange mennesker. Nogen mener ikke, at de har råd til behandling, eller prioriterer ikke egen behandling højt nok til at ville betale af egen lomme. Selvom der således findes virksom psykoterapeutisk behandling for socialfobi og panikangst, er det af forskellige årsager, langt fra alle mennesker med et behov for behandling der starter i et behandlingsforløb. Psykoterapeutisk behandling er tidskrævende og dermed relativt bekosteligt, samtidig med at det blandt andet kan være en praktisk udfordring at få mennesker med en angstlidelse til at møde op til face-to-face behandling. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er en af de mest veldokumenterede psykoterapeutiske behandlingsmetoder og anses i dag for at være den foretrukne psykoterapeutiske behandling for angst og depressionslidelser (Sundhedsstyrelsen 2007). KAT er dog ikke blot én terapiform, men består i princippet af en række højt specialiserede behandlingsprogrammer til forskellige psykiske lidelser. Det er eksempelvis forskellige behandlingsprogrammer, som anvendes til depression og panikangst. Generelt er terapiens mål at ændre uhensigtsmæssig tænkning og adfærd hos patienten og dermed også de affektive konsekvenser, der ses som en følge af disse. Kognitiv terapi omfatter en række højt specialiserede behandlingsprogrammer til blandt andet behandling af panikangst og socialfobi. Terapien er oprindelig udformet til almindelig face-to-face-behandling, men har vist sig velegnet til at blive transformeret til computerformat.! " Der er en voksende mængde studier, der har demonstreret, at computerbaseret KAT (C- KAT) kan opnå behandlingsresultater, som er sammenlignelige med standard KAT, og at det er vist i Storbritannien, at dette behandlingsformat kan være arbejdskraftbesparende (NICE 2008, Cuijpers et al 2009, Reger et al 2009, Barak 2008). I de senere år er der således udviklet computerprogrammer, som formidler kognitiv adfærdsterapi. Disse internet- og/eller computerbaserede terapiprogrammer indeholder i hovedtræk de samme elementer af psykoedukation, kognitiv omstrukturering, eksponering og hjemmearbejde, som face-to-face terapi. C-KAT er særlig interessant fordi, det er en relativt hurtigt tilgængelig og billig behandling (mindre transporttid og mindre timeforbrug for terapeut i sammenligning med fx face-toface terapi), og fordi det er et tilbud, der kan benyttes af personer, som af forskellige årsager ikke ønsker face-to-face terapi. Der er således mulighed for at få langt flere mennesker i behandling. Den bedste evidens for effekten af disse programmer findes i to såkaldte meta-analyser af effekt og risici for bivirkninger ved C-KAT, henholdsvis af Cuijpers et al. samt af Reger et al.

Sammenfattende findes indikationer på, at sådanne programmer kan have en effektstørrelse på niveau med traditionel terapeutguidet kognitiv adfærdsterapi og kan give økonomiske besparelser. Disse højt specialiserede psykoterapeutiske behandlingsprogrammer er interessante, fordi teknologien er modnet, at alt for få personer i dag har adgang til eller råd til face-to-face psykoterapi, og at de høje udgifter i sundhedsvæsenet giver begrænsede muligheder for at få flere i traditionel behandling. Udviklingen i Danmark er gået noget langsommere end blandt andet Storbritannien, Sverige, Holland og Australien, og feltet er relativt uudforsket herhjemme. Den seneste kommenterede udenlandske MTV-rapport fra 2008 konkluderer, at der savnes tilstrækkelig evidens for at tage stilling til en eventuel indførelse af C-KAT i Danmark (Rosenberg et al 2008). Trods ligheder mellem Danmark og disse lande er der også store forskelle i sundhedsvæsenets opbygning og patientkultur. I dette projekt kombineres en undersøgelse af det arbejdskraftbesparende potentiale derfor med en klinisk effektundersøgelse og et implementeringsstudie. Dette skyldes, at det både ønskes undersøgt, hvordan danske patienter responderer på C-KAT, og hvordan dette format passer ind i det danske sundhedsvæsen. ## FearFighter TM (FF) er det mest udbredte (og mest gennemprøvede) C-KAT program til behandling af socialfobi og panikangst. Det er et internetbaseret computerprogram baseret på kognitiv adfærdsterapi og består i alt af ni trin (hvert trin tager ca. 30 minutter at gennemføre). Disse trin gennemgår patienten med ca. en uges mellemrum svarende omtrentligt til almindelig face-to-face behandling. Der er en begrænsning i programmet, således at patienten ikke kan zappe det hele igennem på en dag. Der skal gå mindst en uge mellem hvert trin, men patienten kan dog vælge, om der skal gå endnu længere tid. Programmet tager i alt ca. tre måneder at gennemføre afhængigt af patientens omhu, ærlighed og frekvens af login. Den samlede behandling bør dog forløbe inden for en tidsperiode på 3 måneder, og patienten vil løbende aftale telefontid med en terapeut, som vil spørge ind til forløbet (se nedenfor). De ni trin i programmet er følgende: Trin 1 Psykoedukation om lidelserne, KAT og programmet. Patienten får en hjemmeopgave at finde en person til at hjælpe patienten igennem programmet. Trin 2 Psykoedukation om angstsymptomer og sikkerhedsadfærd. Patientens hjemmeopgave er at registrere angstepisoder i en systematisk dagbog inde i programmet. Trin 3 Psykoedukation om panikangst og interoceptiv eksponering. Der demonstreres tre interoceptive øvelser, huskekort, progressiv muskelafspænding og anvendt opspænding. Hjemmeopgaven er udførelse af foretrukne øvelser dagligt. Trin 4 Psykoedukation om negative automatiske tanker. Hjemmeopgaven er at udfordre negative automatiske tanker ved udfordrende spørgsmål i kolonneskema. Trin 5 Psykoedukation om kerneantagelser. Hjemmeopgaven er at udfordre kerneantagelser.

Trin 6 Psykoedukation om eksponering og angsthierarki. Hjemmeopgave: Lave angsthierarki. Trin 7 Psykoedukation om forberedende eksponering ved hjælp af billeder, lyde, video etc. Hjemmeopgaven er at forberedende eksponering. Trin 8 Støtte til eksponeringen. Dette trin går i ring indtil patienten har opnået sit mål med eksponeringen - dog maksimalt 2 uger. Trin 9 Afslutning og tilbagefaldsforebyggelse. I hver session ses video af en skuespiller, der foregiver at være psykolog og som formidler psykoedukation om lidelserne og behandlingen. I seks af de ni trin kan man endvidere se videoklip af fire andre skuespillere, der foregiver at være personer, som selv har gennemført FF og her fortæller om relevante erfaringer passende til, hvor langt patienten er kommet i programmet. Disse case-eksempler hjælper brugeren til at identificere deres egne problemer, altså identifikation af hvad der udløser deres angst, og hvordan de gennem sikkerhedsadfærd vedligeholdes i deres angst. Til hvert trin hører en hjemmeopgave, som programmet indleder hvert nyt trin med at spørge til. FF giver slutteligt også feedback på fremskridt, samt råd om eventuelle problemer, der kan opstå efter interventionen. Patienterne opfordres også af programmet til at finde sammen med en støtteperson, der eksempelvis kan være med dem ved de forskellige eksponeringsøvelser. Efter hvert trin vises en menu, hvor der kan ses demonstrationer af øvelser, printes hjælpeark og resuméer, genses tidligere trin o.a. Face-to-face behandlingen er baseret på internationalt anerkendte protokoller for angstbehandling med kognitiv adfærdsterapi. FF kan kombineres med forskellige grader og former af terapeutkontakt. Typisk vil der være et mindre antal støttende telefonsamtaler knyttet til forløbet, hvor terapeuten og patienten indbyrdes aftaler, hvornår og hvordan disse samtaler skal forløb. Selve behandlingen leveres ikke af terapeuten, men af computerprogrammet. Samtalerne har mere karakter af støtte til gennemførelse, herunder eventuelle forståelsesmæssige problemer og kan i princippet gennemføres af personer uden længerevarende terapeutisk uddannelse. $ ## I Storbritannien er FF til behandling af panikangst og socialfobi godkendt af The National Institute of Clinical Excellence (NICE). Det er en del af den britiske step-care model, hvor FF kan benyttes i både det primære og sekundære sundhedsvæsen samt i kommunalt regi (NICE 2008). Der anvendes forskellige organisatoriske modeller, hvor FF anvendes ved henvisning fra egen læge eller health worker i kommunen, og hvor patienterne også selv kan henvende sig via Internettet. Endvidere anbefales FF også til brug i hospitalsregi (NICE 2008). Den engelske regering igangsatte i 2008 to pilotprojekter (i henholdsvis Doncaster og Newham) til afprøvning af storskala-indsats for forbedret adgang til behandling af angst og depression. Forsøgene har kørt indtil 2001 og FF indgik i disse forsøg som et blandt flere lav-intensitetstilbud til lokalbefolkningen (Clark 2009). Der er endnu ikke publiceret afsluttende evalueringer fra forsøget, men de foreløbige resultater tyder på, at et imponerende stort antal mennesker har modtaget behandling, at der er opnået gode

kliniske resultater, at befolkningen har taget godt imod ordningerne, samt at der ses en reduktion i sygefravær (Clark 2009; Clark 2011). FF anvendes/afprøves i andre lande herunder Norge (Bergen og Trondheim), Holland og USA. Også i andre lande som fx Sverige har man valgt at introducere selvhjælpeprogrammer som en del af en step-care model. I Stockholm er der etableret et en afdeling på Karolinska Sjukhus, som varetager en række behandlinger med C-kat. Behandlingen tilgås med adgang til C-KAT via selvhenvisning, men her anvendes et lokalt udviklet computerprogram (og ikke FF). Selvhenvisning foregår pt. i Sverige på Karolinska Sjukhus (http://www.internetpsykiatri.se/). Patienterne henvender sig via en hjemmeside, hvor de udfylder screeningsskemaer som grundlag for en udredende samtale. Denne samtale foregår på angstklinikken ved en psykiater. I Danmark har man endnu ikke valgt at implementere internet- og computerbaseret terapi som en del af sundhedsvæsenets anbefalinger til behandling af mentale lidelser, men der er dog indenfor sundhedsvæsenet opmærksomhed på feltets eksistens og fremtidige muligheder (Sundhedsstyrelsen 2007; Rosenberg 2008). ## Der er publiceret en række relevante studier om det engelske program FearFighter, heraf blandt andet 2 randomiserede, kontrollerede undersøgelser (Marks et al 2004; Gega et al 2005). Studierne viser generelt, at der er god effekt af programmet, samt at det kan implementeres i områder med langt til adækvat behandling. Der rapporteres generelt om positiv feedback fra patienterne, der oplever signifikant nedgang i symptomer på generaliseret angstlidelse, fobisk undgåelse og/eller depressive symptomer. Der er aldrig dokumenteret bivirkninger ved FF. Der er ikke fundet en signifikant ændring i suicidalitet eller social/arbejdsmæssig tilpasning. Det er dog nødvendigt med varsomhed i tolkningen af disse resultater, da der både i feltet generelt og i studierne af FearFighter er metodologiske problemer som eksempelvis lille stikprøve og stort frafald. Det er derfor indtil videre anbefalet af Sundhedsstyrelsen, at der skal forskes yderligere på området før de anvendes i rutinebehandling i Danmark (Sundhedsstyrelsen 2007; Rosenberg 2008). Desuden er der ikke hidtil lavet studier af programmer på dansk i Danmark. % & Det samlede projekt inkluderede oversættelse, testning af behandlingseffekt og evaluering af arbejdskraftbesparende potentiale. Demonstrationsprojektet fandt sted i regi af Klinik for OCD og angstlidelser ved Aarhus Universitetshospital, Risskov og inkluderede patienter med panikangst og socialfobi, der stod på venteliste til behandling på denne klinik, samt dens to søsterklinikker i Silkeborg og Viborg. Målgruppen for disse tre klinikker er patienter med svære angstlidelser, som har mindst 2 tidligere behandlingsforløb bag sig.

Demonstrationsprojektet består af: 1. Et klinisk randomiseret undersøgelse af effekt og omkostningseffektivitet 2. Et implementeringsstudie 3. En økonomisk analyse af det arbejdskraftbesparende potentiale i form af et tids studie Ad 1. Undersøgelsen af den kliniske effekt blev foretaget ved et randomiseret, kontrolleret studie som tillige indeholdt en sundhedsøkonomisk evaluering. Ad 2. Implementeringsstudiet indeholdt en afprøvning af FF i den daglige arbejdsgang i psykiatrien i sekundærsektoren. Dette studie forløb ved Klinik for Angstlidelser i Risskov og dens to søsterafdelinger i Viborg og Kjellerup. Ad 3. Analyse og beregninger af det arbejdskraftbesparende potentiale tog afsæt i resultaterne fra det kliniske studie. Der blev desuden foretaget en detaljeret beregning af omkostningerne ved et face-to-face behandlingsforløb samt et behandlingsforløb med FF. & Projektets forandringsmodel bygger på, at de automatiserbare dele af kognitiv adfærdsterapi af angstlidelser overdrages til et internetbaseret computerprogram, hvorved der kan realiseres en reduktion i psykologtimer til behandling og dermed frigives arbejdskraft. Patienter, som slipper af med deres angst/fobi i løbet af en ventelisteperiode (med FearFighter), har i princippet ikke behov for face-to-face terapi til behandling af samme lidelse. Der er således et arbejdskraftbesparende potentiale ved FF-behandling for ventelistepatienter, idet en række af patienterne efterfølgende ikke behøver face-to-face terapi. Figur 2 viser af arbejdsgangen før afprøvning af FF med henvisning, udredning, ventetid samt face-to-face behandling og opfølgning. Figur 2. Arbejdsgang før FF Henvisning Udredning Ventetid F2F Opfølgning Figur 3 viser arbejdsgangen efter fuld implementering af FF med henvisning, udredning, C-KAT behandling med FF, face-to-face behandling og opfølgning. Figur 3. Arbejdsgang efter fuld implementering af FF Henvisning Udredning FF Afsluttes Opfølgning F2F Opfølgning

Forandringen i arbejdsgangen ved fuld implementering vil være, at patienterne ikke har en ventetid, men i stedet får et tilbud om FF før face-to-face terapi. Herefter vil nogle af patienterne ikke behøve face-to-face behandling. Af etiske årsager var det som nævnt ikke muligt at afprøve arbejdsgangen i figur 2. Det randomiserede, kontrollerede studie var nødvendigt for først at dokumentere, at FF behandlingen havde den forventede effekt. I stedet for er det arbejdskraftbesparende potentiale ved fuld implementering af arbejdsgangen i figur 2 beregnet ud fra resultaterne i det kliniske studie (se nedenfor). Den logiske model efter fuld implementering af FF på Klinik for OCD og Angstlidelser fremgår af nedenstående figur 4. Figur 4. Projektets logiske model

' Det samlede projekt inkluderede oversættelse, testning af behandlingseffekt og evaluering af arbejdskraftbesparende potentiale. Demonstrationsprojektet fandt sted i regi af Klinik for OCD og angstlidelser ved Aarhus Universitetshospital, Risskov og inkluderede patienter med panikangst og socialfobi, der stod på venteliste til behandling på denne klinik, samt dens to søsterklinikker i Silkeborg og Viborg. Målgruppen for disse tre klinikker er patienter med svære angstlidelser, som har mindst 2 tidligere behandlingsforløb bag sig. Demonstrationsprojektet består af: Et klinisk randomiseret undersøgelse af effekt og omkostningseffektivitet Et implementeringsstudie En økonomisk analyse af det arbejdskraftbesparende potentiale ' Projektets arbejde med dokumentation omfatter følgende datakilder: Data om symptomreduktion ved anvendelse af FF indsamlet ved lodtrækningsforsøg Tidsmålinger ved behandlings- og ventelisteforløb med og uden FF Registerdata til analyse af forbrug af offentlige sundhedsydelser og sociale ydelser Fokusgruppeinterview med psykologer som har anvendt programmet Kvalitative interview med 10 patienter Litteratursøgning ( ) Patienter, som har henvendt sig til egen læge med klager over angst/fobi viderehenvises til Klinik for OCD og Angstlidelser, hvor de udredes af læge/psykolog og tilbydes deltagelse i projektet. Patienterne i dette studie blev randomiseret til enten C-KAT med programmet FearFighter på dansk, eller den almindelige venteliste til kognitiv adfærdsterapi. En power-beregning viste, at minimum 80 patienter skulle deltage i undersøgelsen for at man kunne regne med at påvise en signifikant effekt af behandlingen (blandt andet fordi studier fra udlandet har vist et stort frafald blandt deltagerne). De deltagende patienter var alle habile, over 18 år og med diagnoserne socialfobi eller panikangst som primær lidelse (hvilket udelukker svære psykiske lidelser). Patienter med

aktuel moderat eller svær depressiv episode, alkohol- eller stofmisbrug, personlighedsforstyrrelser andre end evasiv, dependent og obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse, manglende evne til at udfylde spørgeskemaerne i undersøgelsen, manglende tilgang til fornøden teknik såsom computer og bredbånd internetforbindelse blev ekskluderet. Alle patienter fik tilsendt spørgeskemaer sammen med indkaldelse til forsamtale. Ved forsamtalen blev patienterne udredt ved et klinisk interview. Alle deltagende terapeuter var uddannede i kognitiv adfærdsterapi og behandling af angstlidelser. Deltagerne i effektundersøgelsen blev herefter og randomiseret til enten forsøgsgruppe (FF) eller kontrolgruppe (venteliste til almindelig face-to-face behandling). Randomiseringsprocessen foregik ved hjælp af et computerprogram og blev varetaget af en sekretær. De patienter, der blev randomiseret til FF, fik adgangskode og password udleveret med det samme og kunne starte behandlingen kort tid efter udredningen. For alle deltagere aftaltes tid til seks telefonsamtaler af ti minutters varighed i løbet af de kommende to til tre måneder. Disse samtaler indeholdt både støtte til tekniske og psykologiske temaer, men udelukkende af støttende karakter. Ved projektets planlægning estimeredes, at et stort antal patienter ville kunne afprøve FF og et stort antal arbejdspladser kunne spares. Første fase af projektet, hvor versioneringen af den engelske version af programmet til dansk forløb planmæssigt. I den anden fase af projektet opstod der imidlertid flere vanskeligheder, og FearFighter viste sig at være langt mere kompliceret at implementere end forventet: Hele organisationen var på dette tidspunkt uvant med teknologibåren psykoterapi Projektet valgte at afprøve FF på den tungeste del af populationen, nærmere bestemt de 10 % (2 %) med de sværeste angstlidelser og med mest komorbiditet. Under projektets gennemførelse blev Den Danske Kvalitetsmodel og Elektronisk Patient Journal med nogen forsinkelse indført, hvilket dels var meget krævende for arbejdspladsen og for den enkelte medarbejder, dels betød, at der ikke var en færdigudviklet elektronisk infrastruktur klar til implementering af et program som FF. Dette havde vi regnet med i planlægningsfasen. Samtidig planlagdes en omorganisering af hele regionens psykiatri, der medførte en usikkerhed i ledelseslaget mht. økonomiske muligheder for fortsat at udbyde FF. Dette hindrede Regionens øvrige angstklinikker i at afprøve FF, hvilket havde været afgørende for at opnå afprøvning på det planlagte antal patienter. Regionen indførte registrering af ydelsestal og satte et højt krav om ydelser pr. enhed. Ydelse defineres som face to face kontakt med en patient. Det betød, at FearFighter support ikke talte som en ydelse, hvilket nedsatte medarbejdernes motivation for at anvende FF. Dette umuliggjorde endegyldigt et produktivt samarbejde med Regionens øvrige angstklinikker. Projektet valgte et design til afprøvning af teknologien, hvor patienterne fik tilbudt FF mens de var på venteliste til face to face behandling. Det indebar, at mange patienter ikke anså FF som rigtig behandling, hvilket sænkede commitment til metoden. Dette var imidlertid nødvendigt af hensyn til godkendelse i Videnskabsetisk Komité. Det må understreges, at det ikke er teknologien per se der er umoden, men at der er store organisatoriske udfordringer knyttet til at høste teknologiens fulde potentiale.

Før projektet var forventningen var, at de patienter, hvor FF helt kan erstatte F2F, vil der være tale om en arbejdskraftbesparelse på 5 årsværk ca. 2.640.000 kr. for et demonstrationsprojekt omfattende 300 patienter. Projektets succeskriterie var, at 25 % af patienterne kan behandles alene med FF, mens 75 % af patienterne skal have en kombination af FF og F2F behandling. Resultatet er som beskrevet ovenfor at 19,5 % af patienterne ikke har behov for en anden behandling end FF. #* #* ) ## Det overordnede formål med projektet var at demonstrere, at der er væsentlige arbejdskraftbesparelser og økonomiske besparelser ved brug af en dansk version af programmet FearFighter (FF) til behandling af patienter med angst og fobi i psykiatriens sekundærsektor. Projektet skal vise, at der kan frigøres ressourcer, og at der kan opnås arbejdskraftbesparelser ved i nogle tilfælde helt, i andre delvist, at erstatte den traditionelle face-to-face behandling med en behandling med FF støttet af en psykolog. For de patienter, hvor FF helt kan erstatte F2F, vil der være tale om en arbejdskraftbesparelse. Projektets succeskriterie (hypotese) er, at ca. 25 % af patienterne kan behandles alene med FF, mens 75 % af patienterne skal have en kombination af FF og face-to-face behandling. Herudover undersøges den kliniske effekt og implementerbarhed af C-KAT. +)* Formålet med evaluering af projektet er mere specifikt at besvare følgende spørgsmål: 1. Hvad er effekten af FearFighter? 2. Hvor stort arbejdskraftbesparende potentiale er der tale om? 3. Hvordan oplever patienterne brugen af FearFighter? 4. Hvad er personalets oplevelse af FearFighter? 5. Er teknologien moden til implementering i det danske sundhedsvæsen? 6. Er FearFighter et omkostningseffektivt tilbud til behandling af panikangst og socialfobi? 7. Hvordan kan FearFighter implementeres i det regionale sundhedsvæsen? + ## Nedenstående flowdiagram viser inkluderingen af patienter i det randomiserede, kontrollerede forsøg. Det ses, at der har været et stort frafald (større end i de udenlandske studier). I alt 66 patienter blev inkluderet i forsøget, men kun 36 patienter indgår i de endelige analyser af effekt og omkostningseffektivitet. Af disse 36 patienter har 18 modtaget FF og 24 er således kontrol (eller venteliste) patienter. Det store frafald skyldes blandt andet, at flere patienter er startet i face-to-face terapi (og dermed er ekskluderet fra forsøget), at flere patienter er droppet ud af forsøget (og at der ikke er indsamlet data for

disse drop-out patienter), eller at der mangler centrale oplysninger om personer (fx at de ikke har besvaret spørgeskemaerne), så det ikke var muligt at opgøre en effekt. Der forventes publiceret en videnskabelig artikel om projektet, som nærmere vil redegøre for disse forhold. Der var ikke signifikant forskel mellem grupperne for så vidt angår base-line karakteristika (data ikke vist). Der er altså cirka samme andel af ældre, kvinder, medicinerede, osv. i hver gruppe. Dette betyder, at en eventuel forskel i effekt burde kunne tilskrives FF. Nedenstående tabel 1. viser de primære kliniske resultater fra forsøget. Der ses en tendens til forbedring i kliniske symptomer målt ved BAI samt LSAS, hvor et fald i score (dvs. et negativt tal i tabel 1) svarer til, at patientens symptomer er formindsket. Effekten er dog ikke statistisk signifikant. Dette kan skyldes, at forsøget ikke nåede at inkludere tilstrækkeligt mange patienter til at påvise en signifikant forbedring. Hertil skulle som ovenfor beskrevet minimum 80 patienter være inkluderet. Til gengæld ses en klar og signifikant forbedring i patienternes livskvalitet (V-QALY), hvor en positiv ændring er en forbedring af patientens livskvalitet. Figur 1. Oversigt over patientflow i det randomiserede, kontrollerede studie. Tabel 1. Gennemsnitlig effekt af FearFighter versus venteliste (kontrol) Type FearFight CI (95 %) Kontrol CI (95 %) Test er V-QALY 0,066 0,039 0,092 0,009 (0,037) 0,018 p=0,00 LSAS (7,2) (15,8) 1,3 4 (4,3) 12,2 p=0,12 BAI (4,6) (7,2) - (1,9) (2,9) (5,5) - (0,3) p=0,54 Ophør af angst/fobi* 0,278 0,06 0,49 0,083 (0,21) 0,189 p=0,10 Note: Effekten af FF er opgjort per protokol dvs. som gennemsnit for de patienter, der har gennemført FF behandlingen. *Refererer til andelen af patienter som rapporterer en LSAS score under 60 (dvs. ingen socialfobi ) eller BAI score under 10 (dvs. ingen angstlidelse )

efter 4 måneder. Test lig ikke-parametrisk Mann-Whitney test pga. lille stikprøvestørrelse og ikke-normalfordelte data. Tal i parentes er negative tal. Tabel 2 viser opgørelsen af de gennemsnitlige omkostninger per patient i de to grupper. Det ses af tabellen, at de marginale omkostninger på Angstklinikken er estimeret til ca. 2.607,5 kr. i gennemsnit pr. FF. Dette må betragtes som en relativt billig intervention, hvor selve licensen udgør størstedelen af de marginale omkostninger. Tabel 2 viser også, at FF kan være forbundet med besparelser på andre sundhedsydelser. Når disse afledte omkostninger/besparelser medregnes er forskellen blot ca. (2.870,2 1.245) kr. = 1.625,2 kr. pr. patient. Tabel 2. Gennemsnitlige omkostninger per patient Art FearFighter CI (95 %) Kontrol CI (95 %) Test Omkost. på Angstklinikken Licens 1880 - - - p=0,000 Psykolog 443,4 329,3-557,6 - - p=0,000 Telefon 53,9 40,4-67,2 - - p=0,000 IT-support 33 - - - p=0,000 Oplæring/udd. 36,5 - - - p=0,000 Overhead 221,7 166,0-277,4 - - p=0,000 I alt Angstklinik 2.607,5 2.467.7 - - - p=0,000 2.747,3 Andre omkostninger Medicin (5) (138,0) - (82,77) (209,3) - 43,8 p=0,097 127,9 Egen læge (28,8) (66,8) - 9,1 (36,4) (61,0) - (11,8) p=0,559 m.m. Sygehus 235,5 31,0-440,0 1364,2 200,0 p=0,466 2.528,4 Omkostninger i 2.870,20 2.644,4-1.245,00 103,4 p=0,000 alt 3.096,0 2.386,7 Note: Omkostninger for FF er opgjort per protokol dvs. som gennemsnit for de patienter, der har fået FF behandlingen. Test lig ikke-parametrisk Mann-Whitney test pga. lille stikprøvestørrelse og ikke-normalfordelte data. Tal i parentes er negative tal. I dette forsøg var der ikke forskel i forbruget af offentlige overførselsindkomster jf. DREAM. Alle patienter, som modtog overførselsindkomst før behandling modtog også dette efterfølgende. (Dette var dog også forventeligt, da der er tale om kroniske angstpatienter, som er udenfor arbejdsmarkedet. Desuden var alle patienter af etiske årsager stillet i udsigt, at skulle have face-to-face behandling bagefter, og dette forhold kan muligvis have betydet, at patienterne ikke var motiverede for at ændre deres status før efter denne behandling. Skal dette undersøges bedre, anbefales et længerevarende forsøg, hvor FF også af patienterne opfattes som den primære behandling).

Det skal bemærkes, at der ikke at forsøgt at kvantificere forskelle i sygefravær, reduceret produktivitet, omkostninger for pårørende, relation til eventuelt alkoholmisbrug eller andre former for indirekte omkostninger. Det skal understreges, at tallene i tabel 3 er marginale omkostninger. Man kan således ikke umiddelbart ud fra tabel 3 udlede, hvad det ville koste, at indføre teknologien som et fast tilbud i regionen. Der er eksempelvis en række omkostninger, som er fælles for patienter på venteliste og patienter i FF-gruppen som er ens, og som ikke er medregnet her. Tabel 3. viser resultatet af de sundhedsøkonomiske beregninger præsenteret som inkrementale omkostningseffektratioer, der udtrykker hvad det koster, at få en ekstra enhed af effekt ved at implementere FF i Angstklinikkens regi. Det ses af tabel 3, at FF er bedre end venteliste, men samtidig koster mere (FF er dyrere, men bedre end at stå på venteliste uden at få FF). Tabellen skal læses således, at hvis kun der medregnes omkostningerne på Angsklinikken, så koster det ca. 46.142 at vinde et godt leveår (V-QALY), eller det koster 14.471 kr., at gøre patienter fri for angst/fobi. Hvis de andre omkostninger (besparelser) medregnes jf tabel 2, så falder denne omkostning til h.h.v. ca. 28.750 kr. pr. V_QALY eller 8.334 kr.pr. ophør af angst/fobi. Vurderingen af, om FF er omkostningseffektivt eller ej, afhænger således af, om beslutningstagere vil betale de estimerede beløb for ekstra patient-outcome. Tabel 3. Inkremental omkostningseffekt ratio ICER Pris pr. vundet Pris pr. ophør af panikangst/socialfobi V_QALY Kun omkostninger på 46.142 14.471 Angstklinikken er medregnet Alle omkostninger er medregnet 28.750 8.334 Note: ved omkostninger på Angstklinikken og ved alle omkostninger henvises til tabel 2. Det skal bemærkes, at V_QALY ikke er helt sammenligneligt med de QALY beregninger, man almindeligvis ser i internationale undersøgelser. V_QALY er beregnet ud fra EQ-VAS, hvorimod EQ-5D eller andre præferencebaserede instrumenter normalt anbefales. (Yderligere læsning om dette emner kan findes i fx Parkin et al 2012). & Beregningerne af det arbejdskraftbesparende potentiale tager udgangspunkt i resultaterne fra demonstrationsprojektet. Det fremgik af tabel 1, at ca. 27,8 % af patienterne i FearFighter-gruppen og ca. 8,3 % af patienterne i kontrolgruppen opnåede at blive fri for deres angst eller fobi i løbet af de i gennemsnit 4 måneder, de stod på venteliste (dvs. til sidst havde en LSAS score under 60 eller en BAI score under 10). Patienter, som slipper af med deres angst/fobi i løbet af en ventelisteperiode, har i princippet ikke behov for face-to-face terapi til behandling af samme lidelse. Der er således et arbejdskraftbesparende potentiale ved FF-behandling for ventelistepatienter, idet en række af patienterne efterfølgende ikke behøver face-to-face terapi.

Beregningerne viser således, at ca. (27,8-8,3) = 19,5 % af patienterne kan nøjes med FFbehandling givet forandringsmodellen. Det skal bemærkes, at antagelserne om effekten af FF fra begyndelsen af projektet har vist sig at holde stik (effekten blev i projektet estimeret til 19,5 % og var forventet at være ca. 25 %), men antallet af patienter blev aldrig 300 som forventet. På grund af organisatoriske problemer jf. ovenfor blev kun 68 forløb gennemført. I demonstrationsprojektet gennemgik i alt 68 patienter et behandlingsforløb med FF. Heraf indgår 18 patienter med fuldstændigt datagrundlag i effektmålingen i det randomiserede forsøg. De øvrige patienter har enten deltaget i det randomiserede forsøg, men på grund af mangelfuldt datagrundlag, er de ikke inkluderet i effektmålingen, eller også har de deltaget i implementeringsstudiet på de øvrige deltagende klinikker i regionen). Det er de 18 gennemførte patientforløb, der ligger til grund for målingen vedrørende effekten af FF behandlingen, og målingen af tidsforbrug i forhold til det tidsbesparende potentiale. Målingen af tid skal sættes i forhold til den nulpunktsmåling der er foretaget, for at dokumentere det arbejdskrafts besparende potentiale. Nulpunktsmålingen er foretaget ved en beregning af tidsforbrug per patient ved face-toface behandling på Klinik for OCD og Angstlidelser. Tidsforbruget er i vis udstrækning en ledelsesbeslutning (dvs. ud fra kliniske og økonomiske overvejelser besluttes, hvor mange timers samtale, der kan bevilges som et standard behandlingsforløb. Men der er foretaget en analyse af medgået tid til 34 afsluttede forløb i samme periode som FF blev afprøvet (Der foreligger materiale på de 34 forløb). Slutmålingen er foretaget som en beregning af tidsforbruget per patient ved FF behandling. Dette består af patientspecifikke målinger af tidsforbrug til støttesamtaler samt en gennemsnitlig beregning af psykologens øvrige arbejdsopgaver pr. patient. Selve beregningerne følger nedenfor., Som udgangspunkt for at kunne beregne, hvor meget tid der kan spares ved at benytte FF programmet skal vi have kortlagt baseline. Vi har derfor taget de normale Face to Face patientforløb, der er afsluttet i perioden december 2011 til marts 2012. I den periode er der afsluttet 34 forløb. Disse er gennemgået, og det er optalt hvor meget tid, der er gået til henholdsvis forsamtaler, psykolog og lægesamtaler. Altså arbejdsgangen som vil blive berørt af FearFighter. Tiden til lægesekretær er anslået på baggrund af sekretærernes erfaring og den ramme der ledelsesmæssigt er udstukket. Resultaterne er som oplistet i tabel 4: (Der findes dokumentation for samtlige optalte behandlingsforløb) Tabel 4: Optælling af timer til dele af behandlingen, og den tilhørende økonomi ved et almindeligt patientforløb.

Fremmøde timer Efterbeh. Timer I alt Pris (netto) Forsamtale 82 41 123 300 36.900 Psykolog mfl 344 344 688 300 206.400 Læge 58 29 87 600 52.200 Sekretær 484 275 133.100 Konference 34 1500 51.000 Dataindtastning 34 65 2.210 Epikrise 34 300 10.200 492.010 Pris pr patient 14.471 Da fokus både er på økonomisk besparelsespotentiale, men også arbejdskrafts besparende potentiale, så benyttes optællingen også til at kortlægge det tidsmæssige gennemsnit for et behandlings forløb. Det er som beskrevet i tabel 5: Tabel 5: Arbejdskraft Nulpunktsmåling antal timer pr. patientbehandling før projektet 7 79 --- 7& 79*, -,* -97 7*-, Pris i alt -.-* Så er det relevant at undersøge det arbejdskraftbesparende potentiale. Til brug herfor tages udgangspunkt i tidsforbruget ved anvendelse af FF. Tallene for hvor mange timer der forbruges, er resultatet af det randomiserede forsøg. Umiddelbart virker gennemsnittet på 12 timers psykolog højt i forhold til at selve FearFigther behandlingen kræver en forsamtale, samt 6 gange 10 minutters opfølgning og yderligere 2 timer i forbindelse med afslutning, men det skyldes den patientgruppe som er udtaget til dette projekt. Der er som tidligere beskrevet tale om de 2 % allertungeste patienter der for manges vedkommende har bi diagnosen som også skal håndteres. Det kan ex. være spiseforstyrrelser, psykose relaterede problemstillinger eller depressioner. Derfor er der Samtidig er mange patienter fra den tunge kategori enten på sygedagpenge eller anden ofentlig forsørgelse. Det afføder stort behov for samarbejde til de kommunale instanser. Ofte har patientgruppen også flere somatiske udfordringer, der stiller krav til samarbejde med egen læge. Således opstår behovet for flere timer end dem som den direkte angstbehandling kræver. Problematikken er gældende for alle klinikkens patienter og derfor er forskellen mellem de to behandlingsformer også fortsat retvisende. Men det giver anledning til at forvente at behandlingen i primærsektoren vil meget billigere, da langt de fleste patienter vil være rene angst patienter.