Resultat af monitorering ved gennemførelse af survey i efteråret 2015

Side 1 af 19 Monitorering af strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med sindslidelse i Region Syddanmark. Resultat af monitorering ved gennemførelse af survey i efteråret 2015 Forfattere Inge Pedersen; Jeanette Hounsgaard Center for Kvalitet, Region Syddanmark Udgivet Oktober 2015, version 1.0 Formidling Rapporten er fremsendt til Kirsten Frost Lorenzen, i Social- og psykiatristaben, Regionshuset Indhold Indledning... 2 Monitorering og opfølgning på strategien... 2... 3 Resultatet fra surveyet... 3 Tabel 1: Opmærksomhedspunkter fra surveyet... 4 Tabel 1: Opmærksomhedspunkter fra surveyet (fortsat)... 5 Tabel 2: Borgernes/patienternes perspektiv... 6 Det videre forløb... 7 Bilag... 7 Bilag A: Noter fra interview af borgerne/patienterne... 8 Bilag B: Noter fra interview af kommunerne... 11 Bilag C: Noter fra interview af lokalpsykiatrien... 15 Bilag D: Noter fra interview af praktiserende læger... 18 Bilag E: Ideer fra refleksion... 19 Kontaktinformation Center for Kvalitet P.V. Tuxensvej 3-5, 1. sal 5500 Middelfart www.centerforkvalitet.dk

Side 2 af 19 Indledning Rapporten er udarbejdet som led i monitorering og opfølgning på strategien for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med sindslidelse i Region Syddanmark. Strategien er fælles for Psykiatrien, de somatiske sygehuse, de praktiserende læger og de 22 kommuner i Region Syddanmark, og er godkendt af det Administrative Kontaktforum (DAK) i december 2012. Strategien omfatter en række indsatsområder, som skal resultere i: At sindslidende sikres behandlingstilbud på linje med alle andre borgere i det danske samfund At sindslidende tilbydes, modtager og bruger forebyggelsestilbuddene Implementeringen af strategien sker lokalt. Koordinering og opfølgning på strategien sker via de lokale samordningsfora de 4 psykiatriske og de 4 somatiske. Disse fora er målgruppen for denne rapport. Monitorering og opfølgning på strategien Der er udarbejdet en plan for monitorering af og opfølgning på strategien, som er godkendt af det Administrative Kontaktforum (DAK) den 17. juni 2013. Mennesker med en sindslidelse er i kontakt med flere aktører. For at få et billede af patientens forløb på tværs af aktørerne, gennemføres en række survey, som led i denne plan. Det enkelte survey omfatter op til fire borger-/patientforløb, de såkaldte tracere. En tracer er en kvalitativ metode, hvor uddannede og trænede sundhedspersoner går i patientens/borgerens fodspor. Formålet med en tracer er læring med henblik på at aktørerne i fællesskab lykkes med forløbet. Denne læring kan bruges fremadrettet i forhold til forbedringer af det tværsektorielle samarbejde og bidrage til iværksættelse af konkrete tiltag, der kan understøtte implementeringen af strategien. Monitoreringsplanen omfatter i alt syv survey i perioden efteråret 2013 til og med udgangen af året 2016. Status for gennemførelse af de planlagte survey: Surveyet i efteråret 2013 er gennemført og rapporteret Surveyet i foråret 2014 blev ikke gennemført, da strategien ikke var nået ud til aktørerne og derfor med stor sandsynlighed ville afspejle resultatet fra efteråret 2013 Surveyet i efteråret 2014 er gennemført og rapporteret Surveyet i foråret 2015 blev ikke gennemført. De centrale myndigheder skærpede adgangen til patienternes data til brug for kvalitetsudvikling. Der skulle indhentes samtykke fra de enkelte borgere/patienter i forløbene, som indgik i monitoreringen, hvilket ikke var tidsmæssigt muligt. Surveyet i efteråret 2015 er gennemført og rapporteret i nærværende rapport. Der er indhentet samtykke og borgeren/patienterne deltog selv i interviewene. I rapporten for surveyet i efteråret 2014 blev det anbefalet, at patienterne/borgerne ikke blev inddraget i surveyene. Skærpelsen om anvendelse af patienternes data til kvalitetsudvikling, gjorde at denne anbefaling måtte revurderes. En speciel spørgeguide blev udviklet til at interviewe borgerne/patienterne.

Side 3 af 19 Surveyet i efteråret 2015 omfattede fire patient-/borgerforløb. Forløbene blev udpeget af lokalpsykiatrien, dvs. patienter i ambulante forløb. Den centrale Social- og Psykiatristab sikrede indhentning af samtykke og koordinering af tracerne. Ingen af de udpegede patienter har fået konstateret en livsstilssygdom og kun en af borgerne/patienterne havde haft kontakt til somatikken i forbindelse med opfølgende undersøgelse på mistanke om en livsstilssygdom. Somatikken deltog ikke i interviewene. Kun i et af forløbene deltog den praktiserende læge. I de øvrige forløb var de praktiserende læger positive, men angav, at de ikke havde kendskab til borgeren/patienten og derfor ikke kunne bidrage til interviewene. De kvalitative data blev indsamlet gennem interviews. Interviewene i den enkelte tracer bestod af et fælles interview, hvor aktørerne var tilstede og et interview af patienten/borgeren med tilstedeværelse af aktørerne. De to interview blev rundet af med en fælles opsamling, hvor patienten/borgeren havde fået tilbudt at være med. Tre patienter/borgere takkede ja til dette den fjerde patient/borger var forhindret af private årsager. Interviewene blev forberedt og gennemført af sundhedspersoner, som alle er ansat inden for sundhedsområdet i Region Syddanmark og som er trænede og erfarne i at bruge tracer-metoden. De enkelte interview blev styret af en spørgeguide, som var bygget op omkring tre af strategiens fem indsatsområder: Screening for og opfølgning på KRAM-faktorer, Forebyggelsestilbud, Indsatser med henblik på at fastholde patienten/borgeren i et forebyggelses- eller behandlingsforløb. Indsatserne omkring Viden og uddannelse, samt Politikker, var ikke i fokus for nærværende survey. Resultatet fra surveyet Resultatet af interviewene er et af flere led i monitoreringen af og opfølgning på strategien. Resultatet er vist i tabellerne 1 og 2 og afspejler fire borger- /patientforløb. De enkelte forløb afspejler et virkeligt borger-/patientforløb. Data kan ikke anvendes til at udtale sig om andre borgeres/patienters forløb. Læring af virkelige forløb er uafhængig af antallet og kan anvendes til at optimere forløbene. Tabel 1 indeholder opmærksomhedspunkter fra interviewene af såvel aktørerne, som af patienterne, sat i forhold til en række konkrete forventninger i strategien. Tabel 2 er borgerens/patienternes perspektiv. Bilag A, B, C og D indeholder noter fra de enkelte interviews, samlet under borgeren/patienten og de enkelte aktører. Bilag E viser ideer, som fremkom ved den afsluttende refleksion mellem aktørerne, hvor borgerne/patienterne deltog i tre af refleksionerne. Resultatet kan i de enkelte samordningsflora anvendes til at vurdere om der er behov for at ændre dele af strategien eller for at sætte helt andre initiativer i gang, for at virkeliggøre strategiens mål om en positiv effekt på sundhedstilstanden hos mennesker med en sindslidelse.

Side 4 af 19 Tabel 1: Opmærksomhedspunkter fra surveyet Strategien 1 alle har ansvaret for at hjælpe borgeren et skridt videre, når man har ydet behandling eller givet tilbud, side 10, afsnit 4.1 Der skal handles på gentagne udeblivelser, konkrete indsats for alle aktører, side 15 til 21, afsnit 6 Screening for KRAM kan ske i kontakten med den praktiserende læge, somatikken, psykiatrien og socialpsykiatrien. Derfor har alle aktører, hvis der konstateres et behov for behandlings og/eller forebyggelsestilbud, et ansvar for, at det iværksættes Den praktiserende læge skal i de fleste forløb være omdrejningspunktet i forebyggelses- og behandlingsindsatsen af livsstilssygdomme, side 10 afsnit 4.1.1 Opmærksomhedspunkter Alle tager ansvaret på sig, men ikke alle aktører har samme mulighed for at tage det på sig. Dette vanskeliggør bl.a. udveksling af informationer om borgeren/patienten og patienten bliver den, som overbringer informationerne til de andre aktører. Borgerne/patienterne oplever ikke dette som noget problem Det kan det være svær at hjælpe, når aktørerne ikke er enige om borgerens/patientens mål og prioriteringen af målene Hvis der er brug for kommunal støtte til f.eks. ledsagelse, sender lokalpsykiatrien sin behandlingsplan til kommunen For at undgå udeblivelse tager lokalpsykiatrien om nødvendigt ud til borgeren, for at sikre at et møde bliver gennemført Internt i kommunen informeres de andre behandlere om en evt. udeblivelse, f.eks. får bostøttepersonen besked, hvis en borger udebliver fra et møde i Jobcenteret Bostøttepersonen kan med sin ledsagelse forhindre udeblivelser og aktørerne kan kontakte bostøttepersonen for at sikre, at patienten/borgeren møder op, som aftalt Patienten/borgeren modtager en sms, som en husker inden mødet og forsøges kontaktet telefonisk ved udeblivelse Lokalpsykiatrien screener ved 1. eller 2. kontakt til patienten og efterfølgende ved justering af medicinen eller i forbindelse med det årlige sundhedstjek Praktiserende læge screener i forbindelse med det årlige sundhedstjek Kommunerne screener kun, når der er et synligt behov. Lokalpsykiatrien, kommunerne og praktiserende læge tilbyder det, som de selv kan i eget regi, og/eller det, som de har kendskab til i kommunalt regi. Der er ikke et overblik over alle de tilbud, som aktørerne kan tilbyde. Tilbuddene kan derfor være tilfældige og afhængige af, hvad aktørerne har kendskab til Den praktiserende læge kan være omdrejningspunktet (patientafhængigt). Kendetegnende for de fire forløb er, at borgeren/patienten selv vælger deres primære kontakt (kommer til at fungere som omdrejningspunkt) ud fra forskellige personlige kriterier. Typisk vælges behandler ved kommunen eller i lokalpsykiatrien Borgeren/patienten oplever skiftende personale, både i kommunerne og i lokalpsykiatrien, hvilket borgerne/patienterne er kede af 1 Direkte citater fra Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en sindslidelse i Region Syddanmark, 2013

Side 5 af 19 Tabel 1: Opmærksomhedspunkter fra surveyet (fortsat) Strategien Endvidere skal den praktiserende læge henvise til de kommunale forebyggelsestilbud, side 10, afsnit 4.1.1 Derfor vil kommunerne ofte have et særligt ansvar i forhold til at sikre, at borgeren når frem til det rette behandlingstilbud, side 11, afsnit 4.1.2 Kommunerne har samtidig en forpligtigelse til at tilbyde den sindslidende et forebyggelsestilbud, så livsstilssygdommene undgås eller omfanget begrænses, side 11, afsnit 4.1.2 Psykiatrien har en særlig forpligtigelse i forhold til at forebygge og opspore livsstilssygdomme, side 11, afsnit 4.1.3 Psykiatrien har ansvaret for at patienter henvises til relevant behandlings- eller forebyggelsestilbud, samt for at følge op på om patienten når frem til tilbuddet, side 11, afsnit 4.1.3 De somatiske sygehuse har ligeledes en særlig forpligtigelse til at opspore livsstilssygdomme, side 11, afsnit 4.1.4 Når den somatiske sygehusafdeling har konstateret en begyndende eller en igangværende livsstilssygdom, har de ansvaret for, at patienten viderehenvises til et relevant behandlingstilbud eller forebyggelsestilbud, side 11, afsnit 4.1.4 Opmærksomhedspunkter Der findes ikke et overblik over de kommunale forebyggelsestilbud. Kan variere fra kommune til kommune Kommunerne kan i den kommunale handleplan visitere støtte til at ledsage borgeren/patienten. Støtte til ledsagelse kan ske efter samtale med borgeren/patienten eller på opfordring fra lokalpsykiatrien Den kommunale handleplanen (Serviceloven) er styrende for målene, som sættes for borgeren, og de tilbud, som borgeren får, herunder en bostøtteperson. Den revideres en gang og året eller efter behov (f.eks. observeret af bostøttepersonen) Kommunerne giver tilbuddene i forhold til borgerens ønske og prioritering. Hvis borgeren har andre prioriteringer, er det ikke kost, rygning, alkohol og motion, som har højeste prioritet, hvis borgerens har andre ønsker Motivation og undervisningen af borgeren ligger hos den enkelte behandler i kommunen Lokalpsykiatrien screener ved 1. eller 2. kontakt til patienten og efterfølgende ved justering af medicinen eller i forbindelse med det årlige sundhedstjek. Resultatet sendes til praktiserende læge Der er ikke et overblik over alle de tilbud, som de andre aktørerne kan tilbyde. Tilbuddene kan derfor være tilfældige og afhængige af, hvad behandleren har kendskab til Lokalpsykiatrien kan anmode kommunen om støtte til ledsagelse De andre aktører og borgeren/patienten oplever ikke, at somatikke er en afgørende aktør i opsporing af livsstilssygdomme De andre aktører og borgeren/patienten oplever ikke, at somatikken tager initiativ til at viderehenvise til et relevant forebyggelsestilbud

Side 6 af 19 Tabel 2: Borgernes/patienternes perspektiv Screening for og opfølgning på KRAMfaktorer Forebyggelsestilbud Fastholdelse Det bedste, der er sket Borgernes/patienternes perspektiv Oplever at blive informeret om, hvorledes kost, rygning, alkohol og motion påvirker deres sundhedstilstand - både mundtligt og skriftligt, f.eks. pjecer, som understøtter de mundtlige informationer. Den mundtlige information er den vigtigste den skriftlige hjælper med at huske, hvad der blev sagt. En borger/patient oplyser, at vedkommende ikke har fået råd og vejledning i forhold til hensigtsmæssig indkøb af fødevarer Oplever at blive informeret om medicinens evt. bivirkninger i form af vægtøgning. Har ønske om at informationen ikke kun gives ved medicineringens start, men løbende i forløbet Føler ikke at det er påtrængende at en eller flere af aktørerne taler om kost, rygning, alkohol og motion Vil gerne selv bestemme, hvad det primære mål er og hvornår der kan sættes nye aktiviteter i gang. F.eks. nævnte en borger/patient, at det var vigtigere for vedkommende at lære at tage bussen og toget end at stoppe med at ryge; en anden borger/patient nævnte at vedkommende havde et vægtmål i baghovedet og følger sit eget BMI; en borger/patient var holdt op med at ryge som følge af et nytårsfortsæt og oplevede ikke i den forbindelse tilbud fra kommune eller lokalpsykiatri Giver udtryk for, at det er svært at forholde sig til langsigtede mål tænker på den kortsigtede bane Borgerne/patienterne har ikke en konstateret livsstilssygdom og har ikke haft kontakt til somatikken. En har oplevet at skulle vente otte måneder på en opfølgende undersøgelse det var svært, da vedkommende lider af angst Oplever forskellige tilbud: Gruppeforløb med fokus på vægttab (Psykiatrien), kursus om sund madlavning (under indlæggelse i Psykiatrien), mindfullnes (kommune); arbejde på et beskyttet værksted (kommune); cykling og stavgang (kommune) Modtager undervisning i at takle egen sygdom En borger/patient oplever, at når vedkommende ikke har overskud til at møde op til et aftalt møde i lokalpsykiatrien, kommer personalet ud til vedkommende privat En borger/patient har overset et kontrolbesøg i somatikken på grund af manglende adgang til e-boks Omdrejningspunktet er typisk sygeplejerske i lokalpsykiatrien eller den kommunale bostøtte Er kede af skift i personalet i kommunen/lokalpsykiatrien At have lært at håndtere stemmerne At tingene foregår stille og roligt Alle hjælper Alle ved, hvordan jeg har det, og jeg får den hjælp, som jeg har brug for" At få hjælp af bostøtten til at komme af sted At lokalpsykiatrien fandt den rigtige medicin

Det videre forløb Der er stadig planlagt 2 survey i foråret 2016 og i efteråret 2016. Side 7 af 19 Det kan overvejes om disse survey kan bibringe yderligere i forhold til monitorering og opfølgning på strategiens formål er at afdække om de indgåede aftaler følges. Endvidere er en lang række af strategiens punkter nu indarbejdet i Sundhedsaftalen 2015. Monitoreringen kunne derfor med fordel fremover følges i regi af denne aftale. Bilag Bilag A: Noter fra interview af borgerne/patienterne Bilag B: Noter fra interview af kommunerne Bilag C: Noter fra interview af lokalpsykiatrien Bilag D: Noter fra interview af praktiserende læger Bilag E: Ideer fra refleksionen

Side 8 af 19 Bilag A: Noter fra interview af borgerne/patienterne Nedenstående tabel 2 viser noterne fra interviewet af borgerne/patienterne for de fire patient-/borgerforløb i forhold til de tre indsatser KRAM-faktorer, Forebyggelsestilbud og Fastholdelse: KRAM-faktorer På bostedet har de talt om at jeg har en farlig livsstil (rygning, alkohol, for lidt motion). Vil gene holde op med at ryge, fandt et kort om rygestop i Psykiatrien. Borgeren oplyser at vedkommende ikke får råd og vejledning i forhold til hensigtsmæssigt indkøb. Psykiatrien tog en samtale om sundhed. Fik et hæfte med gode kostråd, som borgeren prøver at bruge og finder nyttige. Pårørende ledsager borgeren til motion. Har fået viden om rygning, og ved at der er tilbud. Har fået viden om alkohol, men har ikke et kritisk forbrug. Psykiatrien har talt med borgeren om medicinens bivirkninger. Den medicin, som borgeren får, giver ikke vægtøgning. Føler ikke, at det er påtrængende at der tales om KRAM, men vil gerne selv bestemme, hvornår der kan sættes nye ting i gang er klar til det. Tog meget på, pga. medicinen. Ville gerne have vidst noget mere om denne bivirkning. Informationen skal ikke kun gives ved opstart af medicineringen (var ikke klar i hovedet til et modtage og huske informationen). Informationen skal gentages, gerne efter et par måneder. Den mundtlige information er det vigtigste den skriftlige støtter og hjælpe med at huske, hvad der blev sagt. Medicinen blev tilrettet på et møde. Har fået tilbud om at deltage i et gruppeforløb med fokus på vægttab, har takket nej. Har under sin tidligere indlæggelse i Psykiatrien deltaget i et kursus om sund madlavning. Har modtaget undervisning i at takle sin egen sygdom. Har et vægtmål i baghovedet ved at motion er vigtig. Forebyggelsestilbud Har snakket både med Psykiatrien, Praktiserende læge og bostedet om det. Det er OK, at flere taler om livsstil. Det har været en god hjælp at komme på antabus. Kender tilbuddene om cykling og stavgang på bostedet, bliver lokket ud på cykeltur af personalet på bostedet, som også cykler med. Vil gerne følges over til bussen. Borgeren er blevet præsenteret for et tilbud om arbejde i et beskyttet kommunalt tilbud. Borgeren giver udtryk savnet af en daglig aktivitet ud over en hverdag med 12 timers computerspil. Borgeren er opmærksom på muligheden for at få støtte til aktiviteter. Borgeren bruger den bevilligede el-scooter meget. 2 Forløbsnumrene henviser ikke til en tidsmæssig sammenhæng. Dog relaterer noterne under et forløbsnummer sig til samme forløb.

Side 9 af 19 Går ture med sin boligstøtte og er ved at øve sig i at tage toget sammen med bostøtten. Psykiatrien har talt med de pårørende om borgerens sygdom, da de skal ledsage borgeren på en længere togrejse. Borgeren ville gerne være kommet i gang i Psykiatrien noget før, men kunne ikke få en henvisning fra sin praktiserende læge. Har ikke haft brug for støtte til at komme af sted. Er meget aktiv endofinerne er motiverende for at komme af sted til motion (powerwalk), velbefindendet er bedre efter motionen. Følger sit BMI løbende - det er vigtigt at sætte sig et mål. Har røget, men er holdt op. Var et nytårsforsæt. Borgeren har ikke oplevet tilbud fra Psykiatri eller kommunen ift. rygningen. Har dyrket mindfulness i mere end 2 år. Det er og har været meget værdifuldt. Fastholdelse Kommer en gang om måneden i lokalpsykiatrien, bostedet hjælper med at komme af sted. Bliver også fulgt til praktiserende læge af bostedet. Bestiller selv tid. Borgeren kommer ved indkaldelser - det er dog glippet nogle gange. Er ikke mødt til kontrol i somatik på grund manglende adgang til e-boks. Har ingen kontakt til egen læge (borgeren ønsker ikke mere kontakt) Borgeren oplyser at have kendskab til udveksling af information mellem lokal psykiatri og social psykiatri Borgeren kunne godt tænke sig at der ikke skiftes kontaktperson i lokal psykiatri så ofte. Psykiatrien tager ud til borgeren, når borgeren har svært ved at møde op i Psykiatrien (på grund af angst). Har lige fået ny praktiserende læge, men har ikke haft specielt med kontakt til den tidligere praktiserende læge. Boregeren oplever ikke, at den praktiserende læge er omdrejningspunkt, men derimod bostøtten og psykiatrien. Tænker på den korte bane, kan ikke lægge planer og sætte sig mål, som lægger langt ude i fremtiden. Har ikke oplevet, at skulle starte forfra med sin sygehistorie. Det er træls at skulle gentage det, som man har fortalt til en tidligere behandler/sagsbehandler, men har ikke oplevet det. Den nye praktiserende læge har sat sig ind i sagen. Oplevede i forbindelse med en kardiologisk undersøgelse, at måtte vente 8 måneder og selv rykke sygehuset direkte. Fik et brev med indkaldelsen til undersøgelse, og blev meget bange for at skulle død. Derfor var det svært at skulle vente så længe på en undersøgelse. Kommer hver 6. uge i Psykiatrien og hver uge ved kommunen. Kommunen er ikke den tætteste kontakt (har haft 5 kontaktpersoner, inden for de sidste 3 år). Den tætteste kontakt er ej helle den praktiserende læge. Borgeren ser sjældent den praktiserende læge dette bekræftedes af den praktiserende læge (den praktiserende læge deltog ikke i interviewet pga. begrænset kendskab til borgeren). Omdrejningspunktet er sygeplejersken i lokalpsykiatrien, som borgeren har kendt gennem rigtig mange år. Borgeren havde overvejet at gå til egen læge på et tidspunkt, pga. af smerter i maven, men kom ikke af sted. Gav udtryk for, at vedkommende måske var kommet af sted, hvis der havde været en støtte. Har mål flere forskellige steder, men synes ikke, at det er et problem. Er ikke udeblevet fra indkaldelser.

Side 10 af 19 Det bedste, som er sket Alle ved, hvordan jeg har det. Får den hjælp, jeg har brug for Alle har hjulpet mig Det bedste der er sket er da læge og sygeplejerske i lokal psykiatri fandt den rigtige medicin til mig Bostøtten er afgørende, også muligheden for at kontakte bostøtten direkte. Har lært at håndtere stemmerne Kan lide at tingene foregår stile og roligt. Alt har fungeret.

Side 11 af 19 Bilag B: Noter fra interview af kommunerne Nedenstående tabel 3 viser noterne fra interview af kommunerne for de fire patient- /borgerforløb i forhold til de tre indsatser KRAM-faktorer, Forebyggelsestilbud og Fastholdelse: KRAM-faktorer Ingen viden om der er foretaget KRAM på den konkrete borger. Borgeren bor på et bosted. Alternativt kan kommune give bostøtte og borgeren kan bo for sig selv. Borgeren har et alkoholmisbrug. Bostedet sørger for antabus. Kommunen har mulighed for at visitere til et misbrugscenter for alkohol. Kommunen har også tilbud til de pårørende til alkoholmisbrugere. Opfølgningsmøde (fælles møde med bostedet) 1 gang om året med borgeren - lytter meget til autoriteter. Kommunen udarbejder handleplanen og bostedet samarbejdsaftalen med borgeren. Der er ikke i den aktuelle handleplan konkrete fokusområder. På bostedet er udgangspunktet for Samarbejdsaftalen borgeren og der er fokus på borgerens autonomi. Hvis en livsstilssygdom er synlig, håndteres den. Bostedet giver borgeren viden om sin sygdom, samt råd og vejledning. Der er et tilbud på bostedet, hvor borgeren bor om ledsagelse til fysik aktiviteter (ned i motionscentret, cykling) og til de årlige indkaldelser til sundhedstjek (både lokalpsykiatri og Praktiserende læge). Lokalpsykiatrien og Praktiserende Læge var ikke umiddelbart klar over, at de begge gennemfører et årligt sundhedstjek. Kontaktpersonen på bostedet informeres af borgeren om indkaldelserne og sørger for at borgeren kommer af sted. I kommunen anvender man ikke begrebet KRAM, men snakker om kost, rygning, alkohol og motion ved hver kontakt. I kommunen bliver udelukkende der screenet for undervægt. Borgeren spiser uhensigtsmæssigt og kunne med fordel være blevet henvist til diætist, men det har ikke været det primære mål på nuværende tidspunkt. Et af målene ved denne borger: indkøb sammen med støtteperson. Sund kost og motion med fokus på gåture i det daglige. Borgeren ryger meget. Dog er borgeren på nuværende tidspunkt ikke modtagelig for interventions tiltag. Der mulighed for henvisning til misbrugscenter, rygestop kurser, der oplyses at en ansat har taget initiativ til et lille lokalt motionshold. Dette er ikke et tilbud til alle borgere i kommunen. Der er mulighed for at få bevilliget transport. Den aktuelle borger har en el-scooter. Kender KRAM-faktorerne, men det er ikke det, som der er fokus på. Borgeren blev ved den første udredning spurgt om KRAM, men resultatet er ikke registreret på borgerens sag. Kun medicin er beskrevet. Kommunen har vejledningspligt. Borgeren bor i eget hjem og har fået visiteret bostøtte. Borgeren har svært ved at gå uden for sin bolig (angst) og borgerens ønske er at bryde isolationen og få hjælp til at gå ud. Dette er første prioritet. Bostøtten går ture med borgeren og har fornyligt også trænet det at tage med toget sammen med borgeren. Bostøtten følger også borgeren til møder i Psykiatrien og til den praktiserende læge. Borgerens handleplan revideres en gang om året. Kommunen (bostøtte og sagsbehandler) videndeler med Psykiatrien pr. mail, pr. telefon og ved lægesamtaler, hvor bostøtten typisk følger borgeren til mødet. Kommunen har tilbud til alle borgere (gratis) om sundhedsfremme Center for Sundhedsfremme. IFS = Idræt for Sindslidende er et specielt tilbud, bostøtten kan 3 Forløbsnumrene henviser ikke til en tidsmæssig sammenhæng. Dog relaterer noterne under et forløbsnummer sig til samme forløb.

Side 12 af 19 deltage, har lige nu 35 tilmeldte borgere til IFS. Der er ikke i IFS-tibuddet samarbejde med lokalpsykiatrien. Bostøtten er tættest på borgeren og er tyoisk den som fornemmer, hvornår borgeren er klar til at sætte sig et nyt mål. Har intet kendskab til om borgeren er blevet KRAM-screenet. Dokumentationen viser intet konkret. KRAM gennemføres kun, når der er synlige tegn på livsstilsproblemer. Er ved at indføre En plan, som fremover skal være med til at sikre gennemførelse af KRAM-screening. En plan indføres for at sikre at alle informationer om en borger ligger et sted. Alle som har kontakt til borgeren kan følge med i de samlede aktiviteter og skal notere i En plan For nærværende er det ikke standardiseret, hvad der skal noteres i En plan. Forebyggelsestilbud Bostedet ledsager borgeren. Bostedet har ansvaret for at borgeren kommer til de indkaldte sundhedstjek. Borgeren kan blive visiteret til undervisning om sin sygdom i rehabiliteringsteamet. Lokalpsykiatrien har også mulighed for at indkalde visitatoren ved ændringer i patientens tilstand (yderligere behov). Borgeren har ikke været tilknyttet grupper af andre borgere med lignende problemer. Støttekontakt person følger borgeren til egen læge ved behov. Sundhedstjek og kontrol foregår hos egen læge er dog ikke sket hos denne borger, da borgeren ikke mener, at der er behov. Taler ikke direkte med borgeren om sindslidelsen, men der er fokus og opmærksomhed på symptomer. Støttekontaktperson konfronterer borgeren med symptomer når de opleves. Støttekontaktpersonen forsøger at være til stede når der er besøg fra lokalpsykiatrien ellers foregår kontakten pr. telefon Der er Hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp til medicin, personlig pleje og rengøring. Social psykiatri er på besøg gange 3 ugentligt med fokus på rehabiliterende tiltag En af bostøttens opgaver er at ledsage borgeren. Bostøttens opgaver er beskrevet i handleplanen, men også begrænset til det, som står i planen. Planen kan let ændres ved behov. Typisk tager bostøtten direkte kontakt til sagbehandleren ved ændrede behov hos borgeren og planen ændres derefter. Handleplanen er styrende og giver overblikket over aktiviteterne omkring borgeren. Tilbud gives til borgeren afhængigt af borgerens ønske. Bostøtten drøfter også borgerens sygdom med borgeren. Kommunen har et skema (KRAB), som bostøtten kan bruge (kognitive metode). Kommunen har kontakt til den konkrete borger flere gange om ugen. Er ofte inviteret til samarbejdsmøder. Ønsker at trække samme vej, som Psykiatrien, er vigtig for kommunen. Deruover afholder Psykiatrien temadage om psykiatriske sygdomme, hvor kommunens personale er inviteret. Borgerend nej skal accepteres. Ved indlæggelse skifter borgeren farve i systemet (til blå) systemet får besked fra sygehuset/psykiatrien. Rygning: Har ikke mange konkrete tilbud Alkohol: Det er helt tilfældigt om kontaktpersonen kender mulighederne. Ved misbrug af alkohol, købes typisk forløb uden for kommunalt regi. Kost: Har ikke tilbud om at komme til en diætist Motivation: Arbejder med motivation over for borgerne. Der gennemføres undervisning af borgerne i at takle deres situation og hvordan de selv kan bidrage til at ændre de forhold, som de gerne vil ændre. Undervisningen ligger ved den konkrete kontaktperson. Borgerens ønsker vejer tungt hvad er det, som fylder mest hvad er det som betyder noget for borgeren (lære at købe ind, lære at tage bussen, lære at gøre

Side 13 af 19 rent, etc.), frem for KRAM. Den konkrete borger har ønsket at tabe sig, men der har ikke været mulighed for at visitere hende til en diætist. Kontaktpersonen hjælper borgeren med at komme af sted, hvis de f.eks. skal til det årlige Sundhedstjek. Samarbejdet er bestemt af den konkrete kontaktperson. Den konkrete borger har ikke haft brug for hjælp ti at komme af sted. Er visiteret til Aktivitetshuset. Har deltaget i et fodboldstævne, efter at være blevet spurgt adskillige gange. Den konkrete borger bruger Mindfulness sammen med sin kontaktperson, tilbud om at lære Mindfulness har dog været tilfældigt. Fastholdelse Se noter under forebyggelsestilbud. Hvis borgeren ikke er at træffe på aftalt tidspunkt ringer eller sms er støttekontaktperson. Støttekontaktperson er opmærksom på hvad borgeren har af aftaler i andre regier og følger op på disse. Der foregår ikke udveksling af mål mellem sektorerne. Der er dog løbende kontakt mellem støttekontaktperson og kontaktperson i lokal psykiatri. Ved udeblivelse fra Jobcenteret, får bostøtten og sagsbehandleren besked. Får ikke besked fra den praktiserende læge ved udeblivelse. Kan dog være forskelligt fra læge til læge. Kommunen oplever ikke at den praktiserende læge er omdrejningspunktet. Kontakten er typisk til Psykiatrien. Kommunen oplever selv, at de er tovholder. Kommunen gør meget ud at at matche bostøtten til borgeren. Lederen tager selv ud til borgeren inden bostøttepersonen tildeles. Borgeren kan søge om en støtte- og kontaktperson ( 85) Kommunens største udfordringer generelt for denne patientgruppe er de pårørende (mor skal lige høres selvom borgeren er voksen) og hvornår er det nok, dvs. hvornår skal bostøtten afsluttes. At ledsage borgeren er en almindelig del af arbejdet, kræver dog visitation. Kommunens personale kan ledsage borgeren på bussen, på cykel, gående eller i taxa. Hvis borgerne beder om det, kan de få visiteret ledsagelse. Kontaktpersonen kan hjælpe med at huske, f.eks. sende sms/ringe op. Den konkrete borger har ikke haft brug for hjælp til at komme af sted, som f.eks. til praktiserende læge. Hvis borgeren beder om ledsagelse, får borgeren det. Den konkrete borger anses for at være ressourcestærk og er kilden til informationer om, hvad der foregår hos de andre aktører, lokalpsykiatrien, praktiserende læge. Hvis der er behov for at tage kontakt til de andre aktører, sker det først efter indhentning af tilladelse fra borgeren. Ved udeblivelse bliver kontaktpersonen ved med at kontakte borgeren, hvis det ikke lykkes efter gentagne forsøg, kontaktes de pårørende og derefter lokalpsykiatrien for at høre om borgeren skulle være blevet indlagt. Kommunen får ikke automatisk besked om indlæggelse og udskrivelse det ville være nyttig, specielt ved udskrivelse. Alternativt, at kontaktpersonen kunne være med ved udskrivelsen. Tilsvarende gælder ved indlæggelse og udskrivelse i somatikken også hvis det kun handler om en blindtarm. Øvrige Forløb 1, 2 og 3: Ingen bemærkninger Borgerens handleplan (resultat af visitation) er indgangen til et overblik. Hvis Psykiatrien har været involveret i ansøgningen om hjælp fra kommunen, sendes kopi af handleplanen til Psykiatrien efterfølgende. Borgeren bærer informationen mellem aktørerne. Kommune spørger ind til, hvad der er

Side 14 af 19 sket i kontakten til lokalpsykiatrien og den praktiserende læge. Borgeren bestemmer selv, hvad de vil fortælle. Hvis kommunen har ønske om at tage kontakt til de andre aktører, sker det som udgangspunkt altid først efter indhentning af borgeren tilladelse. Kommunen har ikke længere et Brugerråd, men har et Samværstilbud. Borgeren kan ikke udnytte denne mulighed, da hun arbejder og samværstilbuddet ligger i arbejdstiden.

Side 15 af 19 Bilag C: Noter fra interview af lokalpsykiatrien Nedenstående tabel 4 viser noterne fra interview af lokalpsykiatrien for de fire patient-/borgerforløb i forhold til de tre indsatser KRAM-faktorer, forebyggelsestilbud og fastholdelse: KRAM-faktorer Patienten KRAM-screenes ifm. med udarbejdelse af behandlingsplan. Der gennemføres et årligt sundhedstjek i forbindelse med revision af behandlingsplanen. Behandlingsplanen sendes til egen læge. Det aftales med patienten, hvis Psykiatrien ønsker at de skal tage til egen læge. Bostedet informeres. Har gennemført et projekt, hvor der kom en praktiserende læge i huset der var stor tilfredshed fra patienternes side. Borgeren har et ønske om at stoppe med at ryge Psykiatrien er ikke klar over hvilke tilbud, der er. Borgeren har et alkoholproblem Psykiatrien kan ordinere antabus og kan få den kommunale hjemmehjælp eller bostedet til at give antabussen. Borgeren får det af bostedet. Kommunens hjemmeside bruges til at orientere sig om mulige tilbud fra kommunen. Der er stort fokus på KRAM screening jf. regional retningslinje. Der bliver screenet for metabolisk syndrom en gang årligt. Dette er også foretaget hos den konkrete patient. Blodprøver tages hos egen læge med svar til lokalpsykiatrien, hvor screeningen er forankret. Der er konstateret overvægt og stort tobaksforbrug hos denne patient. KRAM har ikke været det primære fokus indtil nu, der er opmærksomhed på det. På grund patientens sygdom har det være mere vigtigt at få stabiliseret medicinen. Man overvejer om den konkrete patient skal tilbydes et forløb i livstilsgruppe, hvor der informeres/drøftes livsstilsproblematikker. Der er ingen formel informationsudvekling mellem lokalpsykiatri og kommune, men lokalpsykiatrien føler sig ansvarlige for udvekslingen. KRAM screening gennemføres ved første eller andet møde. Den aktuelle borger har både et højt BMI, højt blodtryk og ryger. Borgeren har fået og har taget imod en sundhedssamtale med en sygeplejerske i Psykiatrien, hvor der tales om KRAM. Borgeren har taget nogle af kostrådene til sig. Psykiatrien har også mulighed for at koble en diætist på, som er ansat i Psykiatrien. Rygning er for borgeren en livsnerve (dulmer angsten). Derfor er rygning ikke taget op. Har talt om motion. Borgeren er startet i et motionscentret. Borgeren har ikke et problem med alkohol. En EKG var ikke i orden og Psykiatrien sendte en henvisning til somatikken. Somatikken sendte et indkaldelsesbrev til patienten patienten blev angst. Måtte vente 8 måneder. Somatikken var informeret om, at patienten var en psykiatrisk patient. Psykiatrien blev ikke informeret om indkaldelsen. KRAM er gennemført ved borgeren. KRAM gennemføres ifm. opstilling af behandlingsplan og løbende i forbindelse med revision af behandlingsplan, mindst en gang om året. Resultaterne sendes til egen læge. Motion: Borgeren er meget aktiv selv (power-walk). Kost: Borgeren arbejder med sund kost på sit arbejde (er i et køkken på et bosted). Borgeren ved en masse om kost og hvornår vedkommende falder i. Borgeren er meget selvkørende. Har ikke sendt borgeren til kommunens tilbud. 4 Forløbsnumrene henviser ikke til en tidsmæssig sammenhæng. Dog relaterer noterne under et forløbsnummer sig til samme forløb.

Side 16 af 19 Tilbud til patienterne om at deltage i projektet Optur, som gennemføres af en række fysioterapeut-studerende. I projektet gennemfører de studerende aktiviteter sammen med patienterne. Borgeren har ikke deltaget. Tilbud er lidt tilfældige. Har ikke overblik over alle de tilbud, som findes i offentlig og privat regi. Forebyggelsestilbud De efterfølgende KRAM indsats afhænger af patientens tilstand. Anbefaler ikke de meget svære patienter at de opsøger tilbud, da de har nok at kæmpe med. Har ingen egne tilbud om fysisk aktivitet i det psykiatriske ambulatorium. Ved start af medicinering, registreres patientens vægt, vægten følges. At skifte medicin gør patienten ustabil i en lang periode, så at vægten stiger er ikke nødvendigvis nok til en ændring af medicinen. Bivirkninger eksempelvis vægtøgning kan medføre compliance-problemer, og der er derfor fokus på dette og overvejelser omkring medicinskift. Psykiatrien har dog som udgangspunkt også ansvar for at håndtere en vægtstigning. Informationen til patienten om medicinens vægtforøgende virkning skal gentages igen og igen. Psykiatrien råder desværre ikke over en diætist, men mener, at det vil være relevant at kunne henvise patienter, der starter i antipsykotisk behandling, til forebyggende samtale. Monitoreringer (GAF) viser at patienten på nuværende tidspunkt ikke har ressourcer til at indgå i intervention i forhold til KRAM. Den fysiske aktivitet er med i overvejelserne, men den medicinske behandling har det primære fokus på nuværende tidspunkt. Lokal psykiatrien primær sigte er behandling og de tænker at forebyggelsestiltag primært er placeret i kommunalt regi. Havde en socialrådgiverstuderende i praktik, som ledsagede patienten på gåture. Bostøtten overtog efterfølgende gåturene. Har tilbud om afspænding Kender kommunen tilbud i Center for Sundhedsfremme (har haft kommunen inviteret til at fortælle om tilbuddet) Har samarbejde med kommunen om tilbud, hvor fysioterapeuter fra Psykiatrien deltager, som undervisere. Der er ingen struktureret udveksling af viden om tilbud de mulige tilbud. På kommunens hjemmeside er der et link til Center for Sundhedsfremme. Mødes med bostøtten en gang i kvartalet. Har haft en temadag for kommunens personale om psykiatriske sygdomme. Psykiatrien deltager ikke sammen med borgeren i fysiske aktiviteter. Fastholdelse Sende sms/ringer op, hvis patient udebliver. Alle bliver fulgt op og der tilbydes en ny aftale. Desuden rådes over et opsøgende psykose-team. Den konkrete patient kommer ikke i ambulatoriet, borgeren får hjemmebesøg. Til fastholdelse afholdes bl.a netværksmøder. Samarbejdet med social psykiatrien opleves som velfungerende og positivt. Hos den konkrete patient har der været massivt behov for støtte fra støttekontaktpersonen. Lokal psykiatrien har ikke kendskab til borgerens kommunale mål. Lokalpsykiatrien giver udtryk for at det kunne være ønskeligt med henblik på fælles indsats/motivation.

Side 17 af 19 Valgte at tage ud til borgeren, da borgeren ikke var i stand til at tage ind til møde i Psykiatrien. Gennemførte mødet ved at gå en tur sammen med borgeren og holde mødet samtidig. også med henblik på at aftale en ny tid. Det afklares fra starten sammen med borgeren, hvad Psykiatrien skal gøre ved udeblivelse. Der ringes under alle omstændigheder til patienten. Ved bekymring eller flere udeblivelser kontaktes bostøttepersonen. Kommunen har kørt ud sammen med Psykiatrien for at tjekke borgeren. Ved bekymring i kommunen opleves det også at kontakten går den anden vej. Øvrige Ved udeblivelse kontaktes patienten samme dag telefonisk, besked indtales på telefonsvarer. Der laves aftaler med nogle patienter ift. at sende SMS, som påmindelse, dagen før eller om morgenen, hvor samtalen skal finde sted. Hvis en patient har bostøtte tages kontakt til bostøtten om at tage borgeren med. Ved alvorlig bekymring for borgeren kontaktes andre samarbejdspartnere og/eller pårørende. Psykiatrien kan indkalde til både åben dialog og netværksmøde med de andre aktører. Specielt hvis der opstår problemer med, hvem der gør hvad. Forløb 1, 2 og 3: Ingen bemærkninger Patientens behandlingsplan giver et overblik. Borgeren bærer informationen mellem aktørerne. Psykiatrien spørger ind til, hvad der er sket i kontakten til kommunen og den praktiserende læge. Borgeren bestemmer selv, hvad de vil fortælle. Hvis Psykiatrien har ønske om at tage kontakt til de andre aktører, sker det som udgangspunkt altid først efter indhentning af borgeren tilladelse. Psykiatrien udarbejder en behandlingsplan. Denne sendes til kommunen, såfremt der skal ansøges om kommunal hjælp (gøres ikke rutinemæssigt) kræver dog borgerens accept.

Side 18 af 19 Bilag D: Noter fra interview af praktiserende læger Nedenstående tabel viser noterne fra interview af praktiserende læge for et af borger-/patientforløbene i forhold til de tre indsatser KRAM-faktorer, forebyggelsestilbud og fastholdelse: KRAM-faktorer Forebyggelsestilbud Fastholdelse Patienterne indkaldelse til/gennemføres et årligt sundhedstjek. Hvis patienten kommer til sundhedstjek eller til lægen i anden anledning (receptfornyelse), tjekkes der op på patienten og evt. manglende undersøgelser. Modtager KRAM-screeningsresultat fra Psykiatrien. Udveksling af data kræver patientens accept. Når aktørerne mødes omkring patienten tales dog frit. Har egne tilbud (vægtforløb + rygestop-forløb, begge ved sygeplejersken i praksissen) Borgeren har fået en tid til en samtale om rygeafvænning. Gennemføre normalt ikke opsøgende hjemmebesøg ved patienter, som bor på bosteder. Anvendes mest ved patienter, som bor alene. Sundhedstjek på bostedet er ikke praktisk muligt, da det kræver en del udstyr. Øvrige Det er meget patientafhængigt, om jeg er omdrejningspunktet. Surveyors observation: Borgeren kendte tydeligvis sin praktiserende læge.

Side 19 af 19 Bilag E: Ideer fra refleksion Kunne det være en fordel med en mere formel og kontinuerlig informationsudvekling mellem sektorerne? Kunne det være en fordel at inddrage hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp mere? Er det en mulighed ved skift af kontaktperson at planlægge en periode med overlap? Relationer er vigtige. Ikke kun det faglige er vigtig, men også relationen. En samtale med borgeren (visitation) er indgangen til at udarbejde en handleplan med overordnede mål og ønsker. Handleplanen oplyser, hvad borgeren er visiteret til. Planen sendes til Lokalpsykiatri og til bostøtten, hvis sidstnævnte er blevet visiteret. I handleplanen vil der normalt ikke stå ønske om vægttab, men ønske om en tålelig tilværelse. Handleplanen er det lovmæssige er udgangspunktet for at sætte noget i gang efterfølgende i Samarbejdsaftalen. Et specifik ønske om vægttab kan dog skrives ind i samarbejdsaftalen med borgeren. Med udgangspunkt i handleplanen udarbejdes en samarbejdsplan sammen med borgeren med de mere specifikke mål og ønsker, f.eks. at lære at købe ind, at lære at tage bussen at tabe sig. Fokus er, hvad borgeren ønsker. Samarbejdsplanen er det, som der arbejdes med i kommunen. Planen sendes ikke til Lokalpsykiatrien eller andre. Den er kommunens arbejdsredskab. Rehabiliteringsbegrebet skal ind, handleplanen er bærende, bostedet/bostøtten skal udabejde delmål, som tager udgangspunkt i borgerens ønsker, hvis det er vigtigt at kunne tage en bus, er det det, som prioriteres. Det er et led i rehabiliteringsprocessen, at borgerne skal bruges de eksisterende tilbud. Der skal ikke skabes særlige tilbud til de psykisk sårbare. Netværksmøderne kunne også bringes i spil ved borgere, hvor der ikke er problemer. Det sætter ansigter på de andre aktører og kan bringe andre perspektiver i spil. Tilbud skal være nemt tilgængelige. Behov for tilpassede tilbud i en periode. Psykiatrien kunne styrke sine tilbud med en diætist, fysioterapeut eller en praktiserende læge. Det ville øge tilgængeligheden af tilbuddene, også for den svære patient. Kommunikation om tilbud Kontaktperson findes ikke mere i kommunalt regi, i dag er det et team, som har kontakten. Hvis der er tildelt bostøtte, er der dog en person i teamet, som har en tovholderfunktion. Videndelig er vigtig Overblik over tilbud kunne være nyttig, da viften er bred. KRAM er et koncept, som kan være svær at håndtere ved denne gruppe af patienter. Var opmuntret over, at høre hvor meget borgeren havde fået med af informationerne om livsstilssygdomme. Det er ikke ligegyldigt at informere også selvom patienterne har svære ting at slås med.