Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning... 13 Befordring... 13 Kompetenceudvikling... 13 Forskning... 14 Udviklings- og samarbejdsorganisationen... 15 området indlæggelse og udskrivning... 16 1. Målgrupper... 16 2. Formål... 16 3. Mål... 16 4. Værdier for samarbejdet... 16 5. Udfordringer... 17 6. er... 17 7. Aktører...22 8. Fortolkning...22 området Mennesker med sindslidelse... 23 1. Udfordringer...23 2. Mål...23 3. Handling - Sygehuspsykiatrien...24 4. Handling Kommune...25 5. Handling praksissektoren...26 6. Fælles forpligtigelser...26 området Træning... 29 1. Målgruppe...29 2. Formål...29 3. Mål:...29 4. en...29 1. Arbejdsdeling...29 2. Kommunikation mellem sektorerne... 30 3. Vejledning om det frie valg af genoptræningssted...32 4. Løbende planlægning og styring af kapaciteten...33 5. Opfølgning på aftalen...34 6. Opfølgning...35 området Behandlingsredskaber og hjælpemidler... 36 1. Målgrupper...36 2. Formål...36 3. Værdier for samarbejdet...36 4. Ansvar og arbejdsdeling mellem region og kommuner....36 5. Tvivlsspørgsmål...37 området Sundhedsfremme og forebyggelse... 38 1. Udfordringer... 38 2. Mål... 38 3. Handling... 38 Fokusområder...39 a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud...39 b. Lighed i sundhed... 40 c. Børn og unge... 40 3
d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Forebyggelsesgruppen...46 Opfølgning på området... 47 Begreber og definitioner... 47 området - Opfølgning på utilsigtede hændelser...49 1. Formål...49 2. Definition...49 3. Arbejdsdeling og opgavebeskrivelse...49 4. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange...50 5. Analyse af UTH i sektorovergange...50 6. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe...52 7. Monitorering af samarbejdet...53 8. Fokusområder...53 Lovgivningsmæssige rammer og referencer...55 Værktøjskassen... 61 4
Samspil og sammenhæng Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum! Denne vision er Sundhedskoordinationsudvalgets guideline. Sundhedsaftalen 2010-2014 er et stort skridt mod et styrket samspil på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner og Region Sjælland. For at borgeren skal kunne opleve et sammenhængende sundhedsvæsen, kræves et samspil med gensidige forpligtelser mellem sundhedsområdets mange aktører. Rammerne og målsætningerne for dette samspil er beskrevet i denne sundhedsaftale. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem det kommunale sundhedsvæsen, dele af det sociale område, patienternes egne praktiserende læger og et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med hurtige patientforløb og mere ambulant behandling. Visionen om et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum følges i denne sundhedsaftale op af konkrete målsætninger inden for disse 9 områder: Styrke og udvikle den tværsektorielle indsats Gennemsigtighed i opgavedelingen Forpligtende samarbejde Dokumentation og kommunikation Samarbejde om fælles målgrupper: Børn Borgere med længerevarende sygdomme Ældre sårbare patienter. Mennesker med sindslidelser Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Fælles løsninger til de særlige udfordringer på disse områder er beskrevet i Sundhedsaftalens implementeringsdel, der også giver konkret inspiration og vejledning i en såkaldt værktøjskasse. Med Sundhedsaftalen 2010-2014 ønsker Sundhedskoordinationsudvalget at understøtte parternes fælles arbejde for, at borgeren i mødet med det samlede sundhedsvæsen oplever sammenhæng og kvalitet. Nicolai Nicolaisen Regionsrådet Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Marie Stærke Køge kommune Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget
Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel kommuner som region. Det politiske lederskab fra kommuner og region står centralt i den sundhedsmæssige indsats i aftaleperioden. Borgere med sygdom skal tilbydes en sammenhængende sundhedsindsats kendetegnet ved høj faglig kvalitet, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Særlig opmærksomhed rettes mod borgere med længerevarende sygdom, psykisk syge, ældre og/eller sårbare personer og børn. Sundhedsaftalen understøtter koordineret arbejdsdeling, opgaveløsning og opgaveudvikling i det samlede sundhedsvæsen og er i den sammenhæng et vigtigt redskab. Sundhedsaftalen 2.0 fremhæver med denne aftale det politiske samarbejde mellem kommunalbestyrelser og regionsråd. Ligeledes fremhæver sundhedsaftalen inddragelsen af almen praksis i løsningen af de sammenhængende sundhedsopgaver. Sundhedsaftalen skal understøtte, at borgeren oplever sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med vægt på hurtige accelererede forløb og mere ambulant behandling, den kommunale del af sundhedsvæsenet, de tilgrænsende dele af det sociale område og almen praksissektoren. Derfor skal parternes gensidige forpligtelser og samspil aftales. Sundhedsaftale 2.0 bygger på de opnåede resultater med version 1.1 og frivillige sundhedsaftaler, som yderligere skal forankres og følges, samtidig med at der skal igangsættes nye udviklingsopgaver. Den fælles vision for samarbejdet er: Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Det politiske samarbejde om sundhedsaftalerne er forankret i Sundhedskoordinationsudvalget, der beslutter den generelle del af sundhedsaftale og følger implementering og opfølgning af aftalen. Mål: Løbende politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af relevante temaer i Sundhedsaftale. Sundhedskoordinationsudvalget afholder en konference medio 2012 for regionsråd, kommunalbestyrelser og praksissektor med afsæt i status for arbejdet med sundhedsaftalen og med nye fælles perspektiver for øje. Der arbejdes tematiseret med målsætningerne for aftalen beskrevet i en handleplan for hele perioden. Visionen understøttes af en række målsætninger, der bliver retningsgivende for det fælles arbejde. For hver målsætning aftales en række konkrete indsatser, der gør det muligt at følge udviklingen i arbejdet. 6
Styrkelse og udvikling af den tværsektorielle indsats Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Det borgernære sundhedsvæsen indsatsen i kommuner og praksissektor er en forudsætning for, at den øgede specialisering kan gennemføres i sygehusvæsenet. Der er derfor behov for at sikre, at de nødvendige strukturer og kompetencer er til stede i både kommuner, på sygehuse og almen praksis. Den ændrede struktur i sundhedsvæsenet med kommuner, sygehus og praksis som ligeværdige aktører, samt kommunernes stadigt voksende sundhedsopgaver nødvendiggør, at der sættes yderligere fokus på den tværsektorielle indsats. Det gælder i forhold til fælles planlægning af bl.a. kapacitet, opgaveudvikling og kompetenceudvikling således, at borgerne oplever deres møde med sundhedsvæsenet som et hele. Kommunerne, regionen og praksissektoren skal derfor tidligt inddrage hinanden som samarbejdsparter i relation til den planlægning, der har betydning for den tværsektorielle opgaveløsning. Herved opnås, at der allerede i planlægningen inddrages viden og erfaring fra hele sundhedsområdet og, at den efterfølgende implementering er godt forankret hos parterne. Gennemsigtighed i opgavedelingen Ramme for opgaveoverdragelse aftales Konkrete projekter afprøves Kapacitetsudviklingen på henholdsvis sygehuse og i kommuner drøftes mindst én gang årligt i Sundhedskoordinationsudvalget, Den administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, og de lokale samarbejdsfora. Sundhedslovens nye opgavedeling og udviklingen i sygehusenes behandlingsformer med pakkeforløb, hurtigere forløb og mere ambulant behandling betyder, at kommunerne i stigende grad overtager opgaver, der tidligere har ligget i sygehusregi. Sundhedsaftalen skal under hensynstagen til fleksibilitet og faglig udvikling sikre, at overdragelse af opgaver fra sygehus til kommuner og praksissektor finder sted planlagt, aftalt og styret. Et forpligtende samarbejde Almen praksis, sygehuse og kommuner indgår i et ligeværdigt og forpligtende samarbejde om den eksisterende og fremtidige sundhedsindsats 1. Fælles principper for sikring af kvalitet i indlæggelse og udskrivning Formaliseret samarbejde med de praktiserende læger om implementering af sundhedsaftalen Fælles kompetenceudviklingsprogrammer 1 Almen praksis forpligtes i henhold til gældende overenskomst. 7
Aftaler om adgang til regional specialistviden Ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Udfordringen er at sikre klare prioriterede mål, opfølgning og incitamenter, der understøtter dialogen og samarbejdet mellem alle aktørerne. De gensidige forpligtelser på de prioriterede områder, herunder opfølgning på resultaterne af monitorering, skal aftales. Der er behov for en intensiveret inddragelse af de praktiserende læger i sundhedsaftalens implementering. Dokumentation og kommunikation Tydelig og fælles planlægning og implementering på IT-området I 2014 foregår kommunikationen mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk, bl.a. ved brug af Medcom-standarder. Kommunikation om koordinering af behandling foregår direkte mellem fagpersoner Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin. Etablering af fælles phd-stipendiat Et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen er, at kommunikationen mellem kommune og almen praksis i videst muligt omfang skal være elektronisk. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil især være af afgørende betydning for oplevelsen af sammenhæng i forhold til patienter, hvis forløb er kendetegnet ved gentagne indlæggelser. Det gælder f.eks. mennesker med længerevarende eller livslang sygdom og ældre patienter. Elektronisk dokumentation er væsentlig for kommunikationen. Hertil kommer et ønske om at kunne følge og udvikle nye tiltag på baggrund af den nødvendige dokumentation. Et fælles forskningsprojekt med udspring i de fælles udfordringer er en af vejene. Samarbejde om fælles målgrupper Via sundhedsaftalen sikres indsatsen omkring en række fælles målgrupper: Børn Børn Borgere med længerevarende sygdomme Ældre sårbare patienter. Mennesker med sindslidelser Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med tidlig udskrivelse efter fødsel Koordineret indsats mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger af børn herunder genoptræning 8
Der er behov for en videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde i forhold til børns sundhedstilstand - herunder særligt i relation til nyfødte, indlæggelser/udskrivninger af børn og børn med særlige sundhedsmæssige trivselsproblemer, f.eks. stærkt overvægtige børn. Borgere med længerevarende sygdomme Udmøntning af kronikermodellen for Region Sjælland, herunder udvikling af forløbsprogrammer vedrørende KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel skeletsygdomme inden udgangen af 2011. Implementering af programmerne inden udgangen af aftaleperioden. Forløbsprogrammerne understøttes fra Kronikerportalen i takt med, at denne udvikles. Implementering af Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010, afhængigt af planens endelige vedtagelse og udformning. Størstedelen af indsatsen for mennesker med længerevarende sygdom skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og kun en lille del i det specialiserede sundhedsvæsen på sygehusene. Forløbsprogrammer beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for en specifik sygdom. en skal være af en høj faglig kvalitet, baseret på vidensbaserede anbefalinger. Samtidig skal programmerne sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er klart beskrevet. Den ældre sårbare patient. Med afsæt i igangsatte projekter udarbejdes og etableres fælles aftaler for, hvordan indlæggelser og genindlæggelser forebygges ved tidlig opsporing samt ved etablering af opfølgningsordninger Udfordringer En sammenhængende og effektiv indsats i forhold til den ældre sårbare patient forudsætter en yderligere intensivering og koordinering af det tværsektorielle samarbejde, idet den ældre sårbare patient som oftest har behov for sundhedsydelser fra både kommune, almen praksis og sygehus. Der er iværksat projekter, der understøtter en koordineret indsats, herunder følgehjem-ordninger mv. Udfordringen består i at sikre implementering af og samarbejde omkring udbredelse af de nye tiltag. Mennesker med sindslidelser Styrket samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem sygehuspsykiatrien og socialpsykiatrien Forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser Forpligtende samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn med klare aftaler om opgavedeling Udfordringer. en for mennesker med sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er også på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats 9
overfor mennesker med sindslidelser. Arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper skal være klart beskrevet og sikre, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte patient og dennes pårørende. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her kan en stor del af udredningen foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af behandling og opfølgning i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens rammer. IT-understøttelse, der understøtter det samlede forløb for børn, eksempelvis DUBU - en fællesoffentlig it-løsning, der skal fremme effektivitet og kvalitet på området Udsatte Børn/Unge kan tænkes ind som værktøj. Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Samarbejde om effektiv diagnosticering, så der på kort tid kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret handling og behandling. Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer oplever ofte en langvarig og kompliceret udredningsproces, inden der stilles en diagnose og indledes en behandling. Det kan betyde forlængelse af sygedagpengeperioder og forsinke tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Udfordringen er her, at få praksissektor, sygehus og kommuner til at arbejde effektivt sammen, og sikre, at der sker en fælles udvikling og opfølgning med inspiration fra projekter andre steder eks. projekt, der har været afviklet i samarbejde med det tidligere Fyns Amt og Ringe kommune. Fælles indsats for lighed i sundhed Lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune Udfordring Mennesker med kort uddannelse og lav indkomst er mere udsat for sundhedsrisici og sygdom og har udsigt til færre gode leveår end højtuddannede og velstillede. Det er derfor ofte nødvendigt at behandle folk forskelligt for at sikre lighed i sundhed. Personer med komplicerede længerevarende sygdom, sindslidelser eller få ressourcer er særligt sårbare grupper. Der skal tilbydes en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særlig vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. erne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. 10