FMK s organisering og administrationsgrundla g på hjerneskadeområdet Udarbejdet af: Sten Dokkedahl Sagsnummer.: Dato: 31.3 2015 Version nr.: 6. udkast
Faaborg- Midtfyns Kommunes organisering og administrationsgrundlag på hjerneskadeområdet Formål med dette dokument er at: - Beskrive den administrative organisering af hjerneskadeområdet - Beskrive myndighedsfunktionen herunder visitation - Beskrive neuroteamets funktion - Beskrive tværgående funktioner (fagsøjlerne beskrives ikke i dokumentet) hjerneskadekoordinatorfunktionen pårørendearbejdet den neuropædagogiske konsulentfunktion - Beskrive samarbejds- og snitflader mellem fagområderne: Sundhed og Handicap Pleje- og Omsorg Arbejdsmarkedsområdet BUR (børne- og ungeområdet) Målgruppen for informationer i dette dokument er: - Styregruppen - Følgegruppen (den tidligere projektgruppe) - Interne samarbejdspartnere Information Dokumentet ligger på infolet og kommunens hjemmeside under hjerneskadeområdet Beskrivelse af driftsorganisationen på hjerneskadeområdet Side 2
Styregrup pe Neurotea m Visitation sudvalg Solskræn ten TAR Træning, aktivitet og rehabilitering Arbejdsm arked Job og Aktiv Pleje og Omsorg Sundhed og Handicap Styregruppe For at sikre udvikling og kvalitet på hjerneskadeområdet er der etableret en tværsektoriel styregruppe bestående af: Sundheds og Handicapchef (formand) Teamleder for socialrådgiverne Ældrechef Arbejdsmarkedschef Leder af Træning, Aktivitet og Rehabilitering (TAR) Leder af Solskrænten Leder af Job og Aktiv Områdeleder fra hjemmeplejen En hjerneskadekoordinator Navne på styregruppe- deltagerne findes i bilag 3 Styregruppen skal sikre fremdrift, dokumentation, helhed og kvalitet på senhjerneskadeområdet herunder projektstyring og fundraising. Styregruppen mødes 3-4 gange om året, hvor hjerneskadekoordinatoren udarbejder dagsorden sammen med formanden for styregruppen. Følgegruppe Styregruppen har nedsat en følgegruppe med det formål at sikre opfølgning og kontinuitet i forhold til de ting, der er opnået med projektet Styrket genoptræning og rehabilitering af voksne personer med erhvervet hjerneskade. Følgegruppens formål er desuden at sikre den praktiske udførelse af de tværsektorielle opgaver, der udspringer fra styregruppen for senhjerneskade såvel som at levere input til denne. Side 3
Følgegruppen mødes to gange årligt og refererer til styregruppen for senhjerneskade. Medlemmer af både styregruppe og følgegruppe (en hjerneskadekoordinator samt leder af TAR) er bindeled hertil. Følgegruppen består af: - Hjerneskadekoordinatorerne - Repræsentant for terapeuterne i Pleje og Omsorg - Repræsentant for sygeplejen - Repræsentant for Træning, Aktivitet og Rehabilitering - Repræsentant for Bakkegården og plejehjem - Repræsentant for DH/Hjerneskadeforeningen - Repræsentant for VSU/dagtilbud - Repræsentant for Jobcentret - Repræsentant for fagsekretariatet Pleje og Omsorg - Repræsentant for Solskrænten - Repræsentant for de udekørende 85- medarbejdere - Repræsentant for styregruppen Kommissorium og navne på deltagerne i Følgegruppen findes i bilag 2 Visitationsudvalget Visitationsudvalget organiseret i Sundhed og Handicap holder møde 1 gang om måneden. Udvalgets opgave er at visitere voksne borgere til døgnophold efter Servicelovens 102, 107 og 108 samt Almenboliglovens 105 med støtte efter 83 og 85. Deadline for sager til mødet er 10 dage før det pågældende møde. Visitationsudvalget består fast af udviklingskonsulent (sekretær), teamleder fra fagsekretariat Sundhed og Handicap samt Sundheds og Handicapchef og ad hoc. relevante institutionsledere og fagpersoner. Borgeren og eventuelt pårørende inviteres med til visitationsmødet. Bevillingskompetencen og det finansielle ansvar ligger i Sundhed og Handicap. Neuroteamet Formålet med neuroteamets arbejde er at sikre en tværfaglige vurdering i komplekse sager. Neuroteamet består af: 2 hjerneskadekoordinatorer (socialrådgivere) 2 neuroterapeuter fra TAR, hvoraf den ene samtidig er pårørendekonsulent, 1 repræsentant for voksen specialundervisning (VSU) 1 repræsentant for dagtilbud i Hillerslev. 1 repræsentant fra hjemmevejleder gruppe ( 85) Derudover tiltræder repræsentanter fra nedenstående områder ad hoc til møderne i neuroteamet: Side 4
Solskrænten længerevarende botilbud for borgere med erhvervet hjerneskade Arbejdsmarkedsområdet Pleje og Omsorg (visitator eller demens koordinator) Praktiserende læger Neuroteamets opgaver og møder beskrives indgående i bilag 1 Hjerneskadekoordinatorerne er ansvarlige for indkaldelse, koordinering og mødeledelse af møderne i neuroteamet. Neuroteamet holder møde en gang månedligt (den 1. mandag i måneden), hvor teamet drøfter komplicerede sager, hvor flere fagområder er involveret. I særlige presserende sager kan hjerneskadekoordinatorerne indkalde neuroteamet til ekstraordinært møde. Ad hoc repræsentanter skal specielt inviteres til de pågældende sager, der behandles i teamet. Rundbordssamtaler- ad hoc Der afholdes ad hoc rundbordssamtaler med borger og involverede samarbejdspartnere udenfor neuroteamets møder. Hjerneskadekoordination Faaborg-Midtfyn Kommune har ansat 2 hjerneskadekoordinatorer på i alt 74 timer om ugen. Hjerneskadekoordinatorernes har såvel en koordinerende funktion som myndighedsfunktionen i forhold til bevilling af støtte efter Lov om Specialundervisning, Servicelovens 85, 100, 102, 103, 104, 118 og indstilling til botilbud efter 102, 107 og 108. Koordinatorfunktionen består af Hjerneskadekoordinatorerne er ofte borgerens/patientens indgang til kommunen ved nye forløb - allerede på det tidspunkt, hvor borgeren ligger på hospitalet. Hjerneskadekoordinatorerne er tovholdere for at sikre et tæt samarbejde- og tæt dialog med alle relevante aktører Målgruppe for funktionen Hjerneskadekoordinatorerne koordinerer sagsforløb for voksne borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, hvor hjerneskaden er borgerens primære problem og hvor borgeren har behov for støtte i dagligdagen og genoptræning. Koordinerende funktion for borgere, der er uden for den erhvervsaktive alder varetages efter aftale af hjemmesygeplejerske og/eller TAR Koordinatorerne er samtidig konsulenter for andre involverede afdelinger og vil kunne bistå med sparring, råd og vejledning til kolleger omkring erhvervet hjerneskade i sager, hvor den erhvervede hjerneskade ikke er det primære problem men opstår som en komplikation til den primære tilstand Side 5
eksempelvis misbrug, stress, udviklingshæmning og almen aldring (sagen kan sættes på møde i neuroteamet?). (se bilag 1 vedr. Neuroteamet). I de sager som kun omfatter en genoptræningsplan efter Sundhedslovens 140 eller Servicelovens 86 vil hjerneskadekoordinatorerne kun være konsulenter for TAR. I de sager som kun omfatter arbejdsmarkedsrettede tilbud efter LAB (Lov om Aktiv Beskæftigelse) vil hjerneskadekoordinatorerne kun være konsulenter for Arbejdsmarkedsområdet. I de sager som kun omfatter hjemmehjælp og aflastning efter Servicelovens 83, 84 og 95 stk. 1 og sygepleje vil hjerneskadekoordinatorerne kun være konsulenter for Pleje og Omsorg. I de sager hvor den voksne med erhvervet hjerneskade har hjemmeboende mindreårige børn vil hjerneskadekoordinatorerne kun være konsulenter for BUR. Der henvises i øvrigt til funktionsbeskrivelsen for hjerneskadekoordinatorerne. Vedlægges senere som bilag 5 Hjerneskadekoordinatorernes myndighedsfunktion Hjerneskadekoordinatorerne forbliver sagsansvarlige i de sager med voksne med erhvervet hjerneskade, hvor der er behov for støtte efter Serviceloven 85, 100, 102, 103, 104, 107, 108 og 118 og Lov om Specialundervisning. I ordinære sager som ikke kræver et specielt udredningsarbejde eller en koordineret tværsektoriel indsats, udarbejder hjerneskadekoordinatoren en skriftlig udredning/vurdering, en handleplan jf. Servicelovens 141, en bevilling/afgørelse og en bestilling til udbyder (herunder VSU) - herefter følges sagen op af hjerneskadekoordinatoren efter gældende forvaltningspraksis. Hjerneskadekoordinatorerne har et tæt samarbejde med pårørendekonsulenten fra TAR, som er ansvarlig for pårørendearbejdet. Pårørendekonsulentfunktion Pårørendekonsulenten varetager pårørendeopgaver i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade. Målgruppe: Målgruppen er voksne borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, hvor hjerneskaden er borgerens primære problem og hvor borgeren har behov for støtte i dagligdagen og genoptræning. Pårørendekontakt og information til borgere, der er uden for den erhvervsaktive alder varetages af hjemmesygeplejerske og/eller TAR. Side 6
Funktionen varetages i 14,8 time ugentlig af en ergoterapeut fra TAR, med mulighed for at inddrage hjerneskadekoordinator i særlig komplekse sager. Formålet er at støtte og informere omkring sygdommen og evt. konsekvenser af sygdommen, samt oplyse om kommunens tilbud til senhjerneskadede. Pårørendekonsulentens hovedopgaver består i: - At tilbyde og afholde samtaler med borger og borgers pårørende og evt. netværk i borgers eget hjem i den tidlige rehabiliteringsfase. - At foretage informerende og støttende samtaler med borger og/ eller pårørende, uanset hvornår borgeren befinder sig i rehabiliteringsforløbet og har pådraget sig senhjerneskaden. - At være tovholder i Informationsmøder for pårørende, der afholdes 3 x årligt (vedrørende informationsmøder- se bilag 4) Pårørendekonsulenten indgår som faglig sparringspartner for hjerneskadekoordinator i forhold til borgere med kognitive udfald. Pårørendekonsulenten deltager i neuroteamet og virker der igennem, som konsulent for andre faggrupper og samarbejdspartnere. Pårørendekonsulenten har diplomuddannelse i neuropædagogik, og benytter en pædagogisk tilgang, der har baggrund i neuroanatomi og neurofysiologi. Pjece Pårørendekonsulen skal udarbejdes Neuropædagogisk konsulentfunktion Flere medarbejdere i forskellige afdelinger har diplomuddannelse i neuropædagogik og dermed særlige neuropædagogiske kompetencer, som kan og bør bruges i særlige komplekse sager. Det forudsættes at man har forsøgt at løse problemet i egen afdeling først. I disse tilfælde kontaktes neuroteamet, som internt finder ud af hvem, der påtager sig konsulentopgaven: - Hjerneskadekoordinatorerne - Pårørendekonsulenten - Repræsentant for dagtilbud i Hillerslev - Repræsentant fra Hjemmevejleder gruppen - Solskrænten afdelingslederne på skærmet enheder 17 C1- C3- ved borgere med udad reagerende adfærd Der kan i særlige tilfælde blive tale om at kontakte ekstern udbyder af konsulentfunktion. Støttetilbud på hjerneskadeområdet Side 7
Faaborg-Midtfyn Kommune har en variation af tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade specifikt nævnes: Træning, aktivitet og rehabilitering (TAR) som yder genoptræning efter Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86,1og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86,2 blandt andet til borgere med erhvervet hjerneskade.tar har 3 ergoterapeuter og 3 fysioterapeuter neuroterapeuterne, med særlige kompetencer indenfor senhjerneskadeområdet og som udelukkende beskæftiger sig med denne målgruppe. Job og Aktiv som er et dagtilbud blandt andet for borgere med erhvervet hjerneskade herunder VSU (voksen specialundervisning), dagtilbud efter Servicelovens 104 (Hillerslev), beskyttet beskæftigelse efter Servicelovens 103 og STU (speciel tilrettelagt ungdomsuddannelse), samt 85 støtte i eget hjem. Solskrænten som er både et midlertidigt botilbud efter Servicelovens 107 og et længerevarende døgntilbud efter Servicelovens 108 blandt andet til borgere med erhvervet hjerneskade. Bakkegården er et midlertidigt tilbud i en døgnbemandet plejebolig jvf. Servicelovens 84 stk. 2, hvor der ydes genoptræning, rehabilitering og sygepleje. Rehabilitering og hjemmehjælp jvf. Servicelovens 83 og 83 a Sygepleje jvf. Sundhedslovens 138 Tilknytning til arbejdsmarkedet Ressourceforløb Fleksjob Beskyttet beskæftigelse Pensioner BUR Mindre hjemmeboende børn Vedtaget på Styregruppemøde 31.3 2015 Side 8
Bilag 1 Neuroteamet Opgaver i neuroteamet - Hjerneskadekoordinatorerne vurderer de indkomne sager på senhjerneskadeområdet til fagsekretariatet Sundhed og Handicap. Vurderingen retter sig mod hvilke behov den skadede borger har og hvilket tilbud Faaborg-Midtfyn Kommune kan tilbyde indenfor de lovmæssige rammer og mulige serviceniveau, der er til stede. - I hjerneskadekoordinatorernes indledende vurdering tages samtidig stilling til, om der ligger tilstrækkeligt materiale omkring den enkelte borger til at vurdere støttebehovet rekvirering af en neuropsykologisk undersøgelse kan komme på tale. Kompetencen til at indhente yderligere oplysninger ligger hos koordinatorerne i samråd med neuroteamet. - Hvis koordinatorerne eller medarbejdere fra andre afdelinger vurderer, at der er behov for en tværfaglig drøftelse/en koordineret indsats (yderligere faglige input) i en konkret sag, eller der er behov for bevilling til andre tilbud end kommunens ordinære tilbud herunder specialiserede tilbud (Vejlefjord etc.), tages sagen op til drøftelse i neuroteamet. - Ved et muligt behov for et døgnophold efter Servicelovens 102, 107 og 108 (Almenboliglovens 105) udarbejder koordinatorerne en indstilling til visitationsudvalget i fagsekretariatet Sundhed og Handicap. En indstilling som koordinatorerne efter aftale bringer frem til udvalget efter gældende procedure. Møder i neuroteamet - Hjerneskadekoordinator udsender dagsorden med beskrivelse af de enkelte sager en uge før mødet afholdes. Dette for at den enkelte mødedeltager har mulighed for at forberede sig ud fra deres forskellige faglige indgangsvinkler til hver enkelt sag. - Hjerneskadekoordinator er primær tovholder i forhold til dagsorden, beskrivelser samt praktiske forberedelser til møderne. - Hjerneskadekoordinators opgave er samtidig at indhente den nødvendige viden i forhold til hver enkelt sag - f.eks. lægelige oplysninger, underbygning af sagen via neuropsykologiske vurderinger m.v. (der henvises desuden til den gældende kvalitetsstandard på området). - Hjerneskadekoordinator varetager kontakten til den enkelte borger og dennes pårørende i et samarbejde med pårørendekonsulent fra TAR og sørger for videregivelse af informationer i forhold til den enkeltes sag, når denne har været drøftet på teammøde. Side 9
- Det er hensigten, at man inviterer den pågældende borger og evt. dennes pårørende til neuroteammøde i det omfang, det vurderes, at borgeren kan magte det set ud fra skadens karakter. Side 10
Bilag 2 Kommissorium for følgegruppen på senhjerneskadeområdet 1. Formål Følgegruppens formål er at sikre opfølgning og kontinuitet i forhold til de ting, der er opnået med projektet Styrket genoptræning og rehabilitering af voksne personer med erhvervet hjerneskade. Følgegruppens formål er desuden at sikre den praktiske udførelse af de tværsektorielle opgaver, der udspringer fra styregruppen for senhjerneskade såvel som at levere input til denne. 2. Følgegruppens opgaver - Samarbejdsaftaler: Færdiggørelse, ajourføring og opfølgning - Løbende afdække behov for kompetenceudvikling på området monofagligt såvel som tværfagligt - Gensidig orientering i forhold til, hvad der rører sig på hjerneskadeområdet - Ad hoc opgaver fra styregruppen - Eventuelle input til styregruppen 3. Bindinger/begrænsninger - Følgegruppen kan som udgangspunkt ikke træffe beslutninger men indstiller til styregruppen. 4. Organisering, roller og ressourcer Følgegruppen refererer til styregruppen for senhjerneskade. Medlemmer af både styregruppe og følgegruppe (en hjerneskadekoordinator samt leder af TAR) er bindeled hertil. Følgegruppen består af: - Repræsentant for terapeuterne i Pleje og Omsorg: Anette Dragsbæk Duvander - Repræsentant for sygeplejen: Jette Frisdahl - Repræsentant for Træning, Aktivitet og Rehabilitering: Berit Solvei Pedersen - Repræsentant for Bakkegården og plejehjem: Christine Chambelland - Repræsentant for DH/Hjerneskadeforeningen: Lonnie Braagaard - Repræsentant for VSU/dagtilbud: Kirsten Heide Larsen - Repræsentant for Jobcentret: Hanne Klarskov Ågren - Repræsentant for fagsekretariatet Pleje og Omsorg: Betina Bendix - Repræsentant for Solskrænten: Jytte Rasmussen - Hjerneskadekoordinatorer: Stig Frederiksen Side 11
Repræsentant udekørende 85-medarbejdere: Gitte Balle - Repræsentant for styregruppen: Elsebeth Elsted Der kan inviteres ad hoc deltagere. Forventet tidsforbrug: Som udgangspunkt 2 møder om året forår og efterår. Møderne har en varighed af 2-3 timer. Ansvarlig for dagsordener, referater og mødeledelse: Hjerneskadekoordinatorer. Dagsorden skal udsendes en uge før møderne. Denne består af såvel faste punkter, som punkter der meldes ind af medlemmerne. 5. Økonomi/ressourcer Følgegruppen har ingen selvstændig økonomi. Mødeforplejning betales af fagsekretariat Sundhed og Handicap. Evt. transport betales af den enkelte aftaleholder. 6. Evaluering Hvert møde afsluttes med en mødeevaluering. Denne evaluering skal indeholde en afklaring af, hvad der skal kommunikeres opad, nedad og udad i organisationen samt punkter til kommende møde. Side 12
Bilag 3 Styregruppens formål og medlemmer For at sikre udvikling og kvalitet på hjerneskadeområdet er der etableret en tværsektoriel styregruppe bestående af: Sundheds og Handicapchef (formand): Sten Dokkedahl Teamleder for socialrådgiverne Mikael Kunst Ældrechef: Allan Christiansen Arbejdsmarkedschef :Henrik Dons Christensen Leder af Træning, Aktivitet og Rehabilitering (TAR) Elsebeth Elsted Leder af Solskrænten: Ivan Undelin Leder af Job og Aktiv: Michael Lundsgaard Områdeleder fra hjemmeplejen: Susanne Buch En hjerneskadekoordinator: Stig Frederiksen Styregruppen skal sikre fremdrift, dokumentation, helhed og kvalitet på senhjerneskadeområdet herunder projektstyring og fundraising. Styregruppen mødes 3-4 gange om året, hvor hjerneskadekoordinatoren udarbejder dagsorden sammen med formanden for styregruppen. Side 13
Bilag 4 Informationsmøder for borgere og pårørende Målgruppe: Alle borgere med senhjerneskade og deres pårørende Formål At informere om kommunens tilbud til hjerneskadede borgere At informere om hjerneskadeforeningens tilbud til hjerneskadede borgere- herunder tilbud om selvhjælpsgrupper At tematisere emner i relation til den hjerneskadedes liv At give mulighed for at borgerne kan erfaringsudveksle med hinanden At give mulighed for at borgerne og de pårørende kan udtrykke sig mere direkte/ umiddelbart/ uformelt til kommunen Antal møder: Der afholdes 3 informationsmøder årligt. Arrangører og tovholder for planlægning af møderne - Pårørendekonsulenten er tovholder i af få møderne planlagt - Møderne arrangeres i et samarbejde mellem FMK og Hjerneskadeforeningen - Andre medarrangører vil bl.a. være repræsentanter for Hillerslev, Neuroterapeuterne i Espe og hjerneskadekoordinatorerne Annoncering og forplejning - Informationsmøderne offentliggøres i ugeavisen/ avisen til billigste takst - Der sørges for let forplejning til møderne - Såvel annoncering som forplejning konteres på EAN nr. i Fagsekretariat Sundhed og Handicap Side 14