til brug for ansøgning om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse efter servicelovens 114. Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, så nøjagtige og korrekte oplysninger som muligt, til brug for behandling af din ansøgning om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse. Det udfyldte skema skal sendes til Hjælpemiddelafsnittet sammen med selve ansøgningsskemaet om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse Personlige data: 1. Navn: Cpr.nr.: Kørekortdata: 2. Hvis du ikke selv skal køre er der en anden der kan køre en eventuelt bevilget bil for dig? Ja Nej 3. Hvem er det? Og i hvilket tidsrum vil pågældende være til rådighed som chauffør for dig? Om din funktionsevne: 4. Har du behov for støtte, når du går? Ja Nej 5. Hvis du har behov for støtte, anvender du så stok eller lignende? Ja Nej 6. Anvender du personstøtte? Ja Nej 7. Kan du gå på trapper uden hjælp? Ja Nej 8. Kan du gå til nærmeste stoppested fra din bolig? Ja Nej 1
9. Ville du kunne stige på og af bussen eller toget, hvis du selv kan komme hen til stoppested eller station? Ja Nej 10. Kan du anvende cykel eller knallert? Hvis NEJ hvorfor ikke? Ja Nej Vedr. løsningen af dit transportbehov på nuværende tidspunkt: Nedenstående besvares, hvis du ikke har bil på nuværende tidspunkt: 12. Hvordan får du dækket dit transportbehov? Bruger offentlig befordring (bus/tog/flextrafik) Ja Nej Bruger taxa Ja Nej Får familie og/eller venner til at køre for mig Ja Nej Andet Ja Nej Der kan svares Ja til mere end et af ovenstående spørgsmål, hvis det er dækkende for hvordan du får dækket dit transportbehov. Oplysninger der vedrører dit nuværende og fremtidige kørselsbehov: Specielle oplysninger: 13. Bruger du på nuværende tidspunkt din egen bil som transportmiddel til og fra arbejde/uddannelsessted? Ja Nej 14. Hvis du ikke på nuværende tidspunkt benytter din egen bil som transportmiddel til og fra arbejds-/uddannelsessted, hvordan kommer du så derhen? 2
15. Hvor langt er der fra din bopæl til dit arbejds/uddannelsessted? km. 16. Hvor lang tid tager det at nå frem til dit arbejde/uddannelsessted? 17. Lav en beskrivelse af din vej til arbejdspladsen/uddannelsesstedet, og angiv, hvornår du skal/skulle tage hjemmefra. Du skal angive, hvis der er ventetid i forbindelse med evt. skift af bus/tog, eller, hvis et evt. skift af transportmiddel medfører, at du skal gå et stykke vej for at nå frem til et nyt stoppested 18. Ville du være i stand til at klare dit arbejde/følge din undervisning på en tilfredsstillende måde, hvis du skulle benytte offentlige transportmidler til og fra arbejdsplads/undervisningssted? Ja Nej Generelle oplysninger: 19. Hvor mange kilometer forventer du at køre om året? km 20. Hvor foretager du dine indkøb? 21. Hvor tit køber du ind? 22. Hvor langt er der fra din bopæl til dit sædvanlige indkøbssted? km 23. Hvordan kommer du hen til dit indkøbssted på nuværende tidspunkt? Går derhen Bruger egen bil Tager bus Får andre til at køre Tog/flextrafik Anden transportmulighed (ex. cykel/knallert) 3
Generelle oplysninger (fort.): 24. Har du nogle fritidsinteresser, der indebærer et transportbehov? Ja Nej 25. I bekræftende fald angives hvilke, hvor ofte samt kørselsafstanden: Interesse: Hvor ofte: Afstand fra bopæl: 26. Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Går derhen Bruger egen bil Tager bus Tog/flextrafik Andre muligheder (ex. cykel/knallert) Får andre til at køre 27. Har du familie og/eller venner som du besøger regelmæssigt (mindst et par gange om året), og som bor i en afstand af mindst 10 km fra din bopæl? Hvor bor de: Hvor ofte besøges de: Afstand fra din bopæl: 28. Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Bruger egen bil Tager bus/tog/ Flextrafik Får andre til at køre Anden transportmulighed (ex.cykel/knallert) 4
29. Andet, der har stor betydning for omfanget af dit transportbehov? (evt. hvis der er ting du gerne vil men ikke kan komme til/fra) Særlig indretning: F.eks. automatisk gear, servostyring, bremseforstærkere, specialsæde, håndbetjent speeder, kørestols lift osv. 30. Mener du selv, at du har behov for særlig indretning? Ja Nej 31. I bekræftende fald, hvilken slags? Besvares kun når der søges om udskiftning af bil før 6 år. 32. Har du haft reparationer på din nuværende bil indenfor det sidst år? Ja Nej 33. Hvis Ja angiv antal samt de omtrentlige udgifter. (Nye dæk og udstødning betragtes som vedligeholdelse, ikke som reparation) 34. Betragter du selv din bil som: Særdeles velholdt Velholdt Ikke velholdt 35. Forventer du at få større udgifter til reparationer indenfor det næste års tid? Ja Nej 5