Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg Helbred 2. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Kun ét X) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 3. Medicinforbrug (anfør præparat og dosis på, hvad du bruger eller medbring en seddel). 1
4. For hver af de følgende sygdomme og helbredsproblemer bedes du angive, om du har den nu eller har haft den tidligere. (sæt et X i hver linje) Astma Allergi (ikke astma) Sukkersyge (diabetes) Forhøjet blodtryk Blodprop i hjertet Hjertekrampe (angina pectoris) Hjerneblødning, blodprop i hjernen Kronisk bronkitis, for store lunger, rygerlunger (emfysem, KOL) Slidgigt Leddegigt Knogleskørhed (osteoporose) Kræft Migræne eller hyppig hovedpine Psykisk lidelse, som varede eller indtil nu har varet mindre end 6 måneder Psykisk lidelse, af mere end 6 måneders varighed Diskusprolaps eller andre rygsygdomme Forkammer flimmer ( hjerteflimmer) Åreforkalkning i benene Udposning på pulsåren i maven det har jeg aldrig haft Ja det har jeg nu ja det har jeg haft tidligere 5. Har du nogen langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handicap eller anden langvarig lidelse? Med langvarig menes mindst 6 måneder. Ja 2
Behov for støtte og hjælp 6. Har du på grund af sygdom eller andre problemer med helbredet brug for hjælp fra venner, familie eller f.eks. hjemmehjælp til at klare dine daglige gøremål?, jeg har ikke brug for hjælp Gå til spørgsmål 10 side 4 Ja, jeg har brug for hjælp 7. Hvem hjælper dig? Min familie Ven, veninde Nabo Hjemmehjælp, plejepersonale En besøgsven Andre (sæt ét eller flere X) 8. Hvad har du brug for hjælp til? Lave mad Spise Vaske mig Klæde mig på Købe ind Betale regninger Gøre rent Besøge bekendte Gå til læge Gå en tur (sæt ét eller flere X) 9. Hvor mange timer vil du mene denne hjælp udgør pr. uge timer 3
Livsstil inden for Kost, Rygning, Alkohol og Motion 10. Hvordan vurderer du dine kostvaner alt i alt? (sæt ét kryds) Meget sunde Sunde Nogenlunde sunde Usunde Meget usunde 11. Ryger du? (sæt ét kryds) Ja Gå til spørgsmål 11a, jeg er holdt op Gå til spørgsmål 11a, jeg har aldrig røget 11.a. Hvis du ryger eller har røget, hvor stort er/var dit gennemsnitlige forbrug af? Antal cigaretter dgl. Antal cerutter dgl. Antal cigarer dgl. Pibetobak (gram) dgl. I hvor mange år I hvor mange år I hvor mange år I hvor mange år 11.b. Hvornår holdt du op med at ryge? Angiv årstal: Angiv måned hvis det er inden for de seneste 12 måneder: 4
12. Hvor mange genstande drikker du typisk på hver af dagene i løbet af ugen? Start med mandag og tag en dag af gangen (udfyld alle felter også selvom svaret er 0) Antal genstande Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Øl eller alkoholcider Vin eller hedvin Spiritus eller alkoholsodavand 1 genstand = 1 almindelig øl, et glas rød- /hvidvin, 1 glas hedvin, 1 drink/cocktail, 1 snaps/shot, 1 alkoholsodavand eller 1 alkoholcider. 1 flaske rød- /hvidvin = 6 genstande. 1 flaske hedvin = 10 genstande. 1 flaske spiritus 20 genstande. 13. Hvis du ser på det seneste år, hvad ville du så sige passer bedst som beskrivelse af din fysiske aktivitet i fritiden? Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse (sæt ét kryds) Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst 4 timer om ugen (medregn også søndagsture, lettere havearbejde og cykling/gang til arbejde) Dyrker motionsidræt eller udfører tungt havearbejde eller lignende mindst 4 timer om ugen Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssig flere gange om ugen 14. Får du ondt i ét eller begge ben, når du er ude at spadsere? (sæt kryds) Ja Ved ikke 5
Hvis ja, bedes du svare på følgende spørgsmål: Hvor langt kan du gå før du bliver nødt til at stoppe op? meter Hvor sidder smerterne? (sæt evt. kryds flere steder) Ryg: Balle: Hofte: Lår: Knæ: Underben: Fod: Hvilket ben, drejer det sig om (sæt kryds) Højre Venstre Begge ben Forsvinder smerterne hurtigt i hvile? Ja Ved ikke (sæt kryds) 15. Hvor meget vil du mene, at du omtrentligt bruger per måned på Sundhedsydelser, hvor du betaler en andel af prisen kr (f.eks. fysioterpi eller kiropraktor) Alternativ behandling, hvor du selv betaler hele prisen kr (f.eks. akupunktur) Kosttilskud, Vitaminer og naturmedicin kr Kontingenter i idrætsforeninger eller fitness centre kr Livskvalitet og helbredstilstand i dag 16. Sker det nogensinde, at du er alene, selvom du mest har lyst til at være sammen med andre? (sæt ét kryds) Ja, ofte Ja, en gang imellem Ja, men sjældent 6
17. Er du i arbejde? Ja antal timer om ugen 18. Helbredstilstand. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har lidt problemer med at gå omkring Jeg har moderate problemer med at gå omkring Jeg har store problemer med at gå omkring Jeg er bundet til sengen Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje Jeg har lidt problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har moderate problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har store problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx.arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har lidt problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har moderate problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har store problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter 7
Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har lidt smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har stærke smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret Jeg er lidt ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er meget ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 19. For at hjælpe folk med at sige, hvor god eller dårlig en helbredstilstand er, har vi tegnet en skala (næsten ligesom et termometer), hvor den bedste helbredstilstand du kan forestille du er markeret med 100, og den værste helbredstilstand du kan forestille dig er markeret med 0. Vi beder dig angive på denne skala, hvor god eller dårlig du mener din egen helbredstilstand er i dag. Angiv dette ved at tegne en streg på skalaen. Værst tænkelige Bedst tænkelige 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fik du svaret på alle spørgsmålene? Tak for hjælpen! 8