Det behandlingsangste barn

Det behandlingsangste barn Tandlægeforeningen Kursus for offentligt ansatte tandlæger 12-9-2008 Afdelingstandlæge Pia Svendsen Københavns Kommunes Tandpleje Pia Svendsen 1

Indlægget vil omhandle Forebyggelse af frygt/angst reaktioner Formål med børnetandpleje Samarbejde barn, forældre, tandplejeteam Smertefrihed eller minimal smerte Følelse af kontrol, tilvænningsteknikker Angst og angstreaktioner, angstdiagnoser Problemer hos barn, forældre, tandplejeteam Pia Svendsen 2

Indlægget vil omhandle Behandling Psykisk smerte- og angstkontrol Farmakologisk smertekontrol med generelle analgetika og lokalanalgesi Farmakologisk angstkontrol, sedering med N 2 O/O 2 og benzodiazepiner Farmakologisk angstkontrol med generel anæstesi Konklusion Pia Svendsen 3

Formålet med børnetandpleje Forebygge og behandle orale sygdomme i barndom og ungdom som basis for god oral sundhed gennem hele livet Dette sikres ved Holde mundhulen sund (profylakse) Gøre barnet villigt og i stand til at modtage tandpleje (Klingberg G. PhD 1995) Pia Svendsen 4

Formålet med børnetandpleje Gøre barnet villigt og i stand til at modtage tandpleje gennem kendskab til Børns udvikling og adfærd Samt anvendelse af Tilvænningsteknikker Farmakologiske teknikker (Klingberg G. PhD 1995) Pia Svendsen 5

Børns udvikling og adfærd i forhold til alder 0-2 år Intet sprog men hukommelse, tænker ikke abstrakt Det sensomotoriske Visuelle og følelsesmæssige indtryk bruges stadie Forældrene påkrævet til beskyttelse og trøst 3-7 år Konkret tænkning Det præoperationelle stadie Ingen mulighed for at tænke abstrakt Tandbehandling og smerte er abstrakte begreber Forældrene påkrævet til at støtte, trøste og forklare 7-11 år Stadig konkret tænkning, men lyst til at lære og Konkret stadie 11-14 år Abstrakt tænkning. Abstrakt stadie forstå Konkret information om behandlingen Barnet forstår stadig ikke begrebet smerte Mulighed for at bedømme alle former for abstrakte begreber og f.eks. selv vælge smertebehandling Pia Svendsen 6

Tilvænningsteknikker Tilvænningsstrategier Step by step metoden (eksponeringsmetoden) Fortælle - vise gøre metoden (Holst A. Sweed Dent J 1988) Se andre børn klare tandbehandling godt Instruktion og træning i positiv tankegang før tandbehandling Systematisk desensibilisering efter stressende eller angstfulde behandlinger f.eks. efter lokalanalgesi. Rekonstruktionsamtalen (Pickrell J E et al Int J of Paed Dent, 2007) 7

Farmakologiske teknikker Farmakologisk smerteterapi Generelle analgetika Lokalanalgesi Farmakologisk angstterapi Sedering med N 2 O/O 2 Sedering med benzodiazepiner Generel anæstesi Pia Svendsen 8

Barnet villigt og i stand til at modtage tandpleje Gennem følelse af tryghed Godt forhold mellem barn, forældre og tandplejeteam Smertefrihed eller minimal smerte Følelse af at have kontrol (Klingberg G. PhD 1995) Pia Svendsen 9

Barn, forældre, tandplejeteam Forståelig kommunikation til forældrene tilpasset deres baggrund Grundig og forståelig information om, hvad der skal ske Kommunikation med barnet tilpasset dets modenhed og intelligens Små børn og børn med funktionshæmning bør aldrig adskilles fra deres forældre, da det øger angsten Barnet må aldrig behandles på en diktatorisk måde, men med indlevelse, venlighed, respekt og ligeværdighed 10

Barn, forældre, tandplejeteam Positiv forældreaccept muliggør kontakt til barnet Accept muliggør, at forældrene følger tandplejeteamets profylakseinstruktion Børster tænder på barnet Fjerner sutteflaske på rette tid Passer på kulhydrater og læskedrikke med færre orale sygdomme til følge Uden oral sygdom ingen tidlig behandling Få eller ingen problemer ved tandlægebesøg efter tilvænning af det normale barn over 3 år 11

Smertefrihed eller minimal smerte Tandlægeskræk er ofte forbundet med direkte traumatiske tandbehandlingsoplevelser i den tidlige barndom, specielt hvis smertefulde episoder kombineres med følelsen af at miste kontrollen Tandlægeskræk er en multifaktoriel tilstand med smerte som én af de største risikofaktorer (Skaret E.1992) 12

Smertefrihed eller minimal smerte Definition på smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse relateret til virkelig eller mulig vævsskade Eller til en oplevelse, der beskrives, som om vævsskade forelå Smerte er subjektiv Hvert individ lærer meningen med ordet gennem erfaring relateret til oplevelser i den tidlige barndom 13

Følelse af kontrol Tilvænning efter 3-års alderen i form af step by step og fortælle-vise-gøre metoden giver barnet en følelse af kontrol og øger barnets accept af tandlægebesøget Stop signal, bør altid anvendes, så magtesløshed undgås Empati, venlighed, opmuntring og positiv forstærkning af god adfærd er vejen til barnets tillid 14

Barnet villigt og i stand til at modtage tandpleje Følelse af tryghed Bartnets alders- og udviklingstrin respekteres Tilvænnings- og farmakologiske teknikker anvendes Godt forhold mellem barn, forældre og tandplejeteam Smertefrihed eller minimal smerte opnås Følelse af at have kontrol respekteres (Klingberg G. PhD 1995) Men hvad går så galt? Hvad er årsag til vægring, frygt og angst hos børn? Pia Svendsen 15

Behandlingsvanskeligheder (DBMP) Negativ adfærd observeret af tandplejeteamet Frygt (DF) Normal følelsesmæssig reaktion baseret på et eller flere truende stimuli i behandlingssituationen Angst (DA) Lidelse hvor der opstår en frygt-reaktion uden en reel trussel. Følelse af, at noget frygteligt vil ske Odontofobi Mental sygdom med panisk og irrationel angstreaktion ofte forbundet med langvarig undgåelse af det, der udløser angsten (Raadal M. 2006) Terminologi Pia Svendsen 16

Prevalens - børn og unge % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 6 12 18 Pia Svendsen Alder (år) Raadal 2006 Frykt BMP Angst Odontofobi 17

Prevalens DFA, DBMP DBMP = 10,5 % Dental Behaviour Management Problems DFA = 6,7 % Dental Fear and Anxiety DBMP 73 % ingen angst DFA+DBMP DFA 61% 39% DBMP+DFA ingen behand- 27 % lingsvanskeligheder (Klingberg G. PhD 1995) Pia Svendsen 18

Faktorer som fører til problemer Barn DFA DBMP Forældre Tandplejeteam Pia Svendsen 19

Problemer hos barnet Det behandlingsumodne barn / DFA, DBMP Barnet før 3-års alderen er endnu ikke intellektuelt, følelsesmæssigt eller sprogligt udviklet til samarbejde Tandlægebesøget er nyt og angstfremkaldende Barnet forstår ikke, hvad der skal ske Barnet møder nye voksne i ukendte omgivelser Barnet er helt afhængigt af forældrenes tilstedeværelse, da separation fra forældrene er angstfremkaldende Barnet har i den alder ikke glæde af tilvænning Hvis tandbehandling er uundgåelig, bør sedering eller generel anæstesi anvendes 20

Problemer hos barnet Det funktionshæmmede barn / DFA, DBMP Visse børn og unge med psykisk udviklingshæmning eller vidtgående udviklingsforstyrrelse når senere eller aldrig en modenhed, hvor de kan samarbejde om tandbehandling Disse børn bør betragtes som behandlingsumodne Hvis tandbehandling er uundgåelig, bør sedering eller generel anæstesi anvendes 21

Problemer hos barnet Personlige faktorer efter 3-års alderen / DFA, DBMP Køn, piger mere angste end drenge Modenhed, over 3 år sent modnet Generel angst, opvækstbetingelser Temperament, genert, aggressivt Generelle opførselsproblemer, f.eks. neuropsykiatriske diagnoser Prævalens 9% (Klingberg G, Broberg A. Int J of Paed Dent 2007) Pia Svendsen 22

Problemer hos barnet - angstdiagnoser Frygt (DF) normal reaktion på en reel trussel Smertevoldende eller ydmygende behandling tidligere Symptomerne er flugt eller kamp Antallet falder med alderen Sedering eller generel anæstesi kan være nødvendig Pia Svendsen 23

Opdragelse til selvstændighed og socialisering Første leveår, fundamental tryghed Derefter trygge, rimelige grænser indenfor hvilke barnet kan udvikle selvstændighed Grænserne, som består af nej, er frustrerende, men lærer barnet at klare frustrationer resten af livet Grænserne er den opdragelse, som giver barnet et over-jeg, en moral eller en lille mor, som fortæller barnet, hvordan det bør handle i alle situationer Barnet kan nu adskille sig fra forældrene og forlade småbarnsalderens egocentri, hvor samarbejde ikke er muligt og barnet er nu socialiseret Pia Svendsen 24

Problemer hos barnet - angstdiagnoser Generel angst (DA) lidelse med frygtreaktion uden reel trussel ses bl.a. ved afvigende opdragelse Over-jegs angst, kuet barn Barnet tror ikke på sig selv Symptomerne er regression, projektion, benægtelse, hoste, opkastningsfornemmelser og kaos Kravene til barnet skal sænkes Sedering med lattergas er ofte nødvendig Pia Svendsen 25

Problemer hos barnet - angstdiagnoser Generel angst (DA) lidelse med frygtreaktion uden reel trussel ses bl.a. ved afvigende opdragelse Impulsangst, svigtet barn Barnet kan ikke styre sine impulser Symptomer: aggression, vægring Impulsangst, overforkælet barn Barnet vil ikke miste magten Symptomer: aggression, vægring Barnet har behov for kontrol Sedering nødvendig mindst indtil skolealderen ofte med midazolam Pia Svendsen 26

Impulsangst Det svigtede, aggressive barn En stor dosis modgang tidligt i livet, som overgår barnets mestringsevne, gør barnet dårligt rustet til at klare også mindre problemer senere i livet Det overforkælede, aggressive barn En lille dosis modgang tidligt i livet, som aktiverer, men ikke overbelaster barnets stresshåndteringssystem, gør barnet bedre egnet til at håndtere større vanskeligheder senere i livet (Broberg A et al, Klinisk Børne Psykologi 2005) 27

Studie Studie Børnetyper 1. Børn der klarer alle former for behandling på trods af ubehag, smerte eller angstfremkaldende stimuli (Den kompetente, konsekvente mor) 2. Ekstremt ængstelige børn, som samarbejder, rummer deres angst og passivt overgive sig til behandling indtil kaos (Den ængstelige, dominerende mor) 3. Børn der ikke virker nervøse, men alligevel ikke accepterer nogen form for behandling (Den inkonsekvente mor) (Freeman R et al Int J of Paed Dent, 2007) 28

Problemer hos barnet Studie Psykoanalytiske faktorer / DFA, DBMP Hos det lille barn og det utrygge barn forbindes fantasi (narrativer - livshistorie) af hjælpeløshed, smerte og straf lettere med tandbehandlingssituationen Tandplejeteamet bør gøre alt for at gøre behandlingen så acceptabel som muligt, så der ikke opstår forbindelse mellem tandbehandlingssituationen og barnets fantasi (Freeman R et al Int J of Paed Dent, 2007) Pia Svendsen 29

Problemer hos barnet Studie Temperament / DFA, DBMP To forskellige strategier for regulering af følelser Det normale barn udviser efter 3-års alderen en kontrolleret, overvejet reaktion på frustration Det impulsive, aggressive barn og barnet med negativ emotionalitet også det generte barn udviser en ukontrolleret, spontan reaktion på frustration Disse følelsesmæssig dysreguleringer kan sættes i forbindelse med opståen af DBMP (Arnrup K et al Int J of Paed Dent, 2007) Pia Svendsen 30

Problemer hos barnet Tandplejeteamets muligheder Studie Kendskab til strategier, som børn bruger til at regulere deres følelser med (kontrolleret, overvejet eller ukontrolleret, spontan reaktion) Tilpasse behandlingen efter denne viden, evt. sedere Lære børn der har brug for det og er klar til det, selvregulering af følelser ved at omdirigere opmærksomhed - Tænke rare tanker under en stressende eller angstfuld oplevelse - Fokusere på positive resultater (Arnrup K et al Int J of Paed Dent, 2007) - Rekonstruktionssamtale (Pickrell JE et al Int J of Paed Dent, 2007) Pia Svendsen 31

Problemer hos barnet Mangel på strategier for at kontrollere følelser i frustrerende situationer Barnets mangel på følelsesmæssig evne til at regulere og få kontrol over sit agiterede nervesystem 32

Problemer hos forældrene Studie Ydre faktorer / DFA, DBMP Socioøkonomiske faktorer Kultur, f.eks. etnisk baggrund Forældrenes evne til at interagere positivt og rumme barnets angst Forældrenes forventning Dental angst hos forældrene (Klingberg G, Broberg A. Int J of Paed Dent 2007) Pia Svendsen 33

Problemer hos forældrene Studie Socioøkonomisk baggrund / DFA, DBMP Signifikant lavere socioøkonomisk status, lav indkomst Signifikant flere enlige mødre Signifikant højere DF hos forældrene Højere cariesincidens Udeblivelser fra tandlægebesøg Dårlig forældrekontrol, hvor forældrene ikke kan hjælpe barnet til effektiv kooperation Tandplejeteamets muligheder Møde og behandle disse patienter og deres forældre med empati i stedet for irritation (Gustafsson A et al Int J of Paed Dent, 2007) Pia Svendsen 34

Problemer hos forældrene Forældrenes manglende evne til at interagere positivt og rumme barnets angst 35

Problemer hos tandlægen Studie Dentale faktorer / DFA, DBMP Angst hos tandlægen Smerte, smerteblindhed Håndtering af barnet, ydmygelse (Berggren U et al. Dental fear and avoidance. A study of etiology, consequences and treatment. Thesis 1984) Smerte og negative oplevelser fra tidligere tandbehandlingsbesøg betragtes som de væsentligste faktorer i forbindelse med tandlægeskræk (Klingberg G, Broberg A. Int J of Paed Dent 2007) Interaktion barn-forældre-tandplejeteam (Klaassen MA et al Int J of Paed Dent 2007) Pia Svendsen 36

Problemer hos tandplejeteamet Studie Børn, der rapporterede - smerte ved sidste besøg, var 4,9 x mindre villige til at gå til tandlægen end børn der ikke havde mærket smerte - smerte og mangel på kontrol, var 15,9 x mindre villige til at gå til tandlægen end kontrolgruppen - voldsom angst for tandlægen, var 13,7 x mindre villig til at gå til tandlægen (Milgrom P et al 1992) Overordnede faktorer, som fører til tandlægeskræk Smerte - magtesløshed - angst for tandlægen Pia Svendsen 37

Smerte- og angstkontrol Behandling uundgåelig Bedømmelse af barnet Med psykisk omsorg og smertefrihed kan de fleste normale børn gennemføre en behandling, hvis kravene er tilpasset barnets alders- og udviklingstrins Det er vigtigt straks at diagnosticere børn med DFA/ DBMP, som kræver sedring eller narkose Det er en stor fordel for alle, at vælge den rigtige form for smerte- og angstkontrol fra starten Behandlingsumodne børn Henholdende behandling kan anvendes indtil tilstanden kræver egentlig behandling 38

Psykisk smerte- og angstkontrol Tandlægen kan påvirke smertetærskel og angstniveau Kognition Adfærd Emotion Introduktion Kontrol Distraktion Forståelse Medbestem- Suggesion melse Beroligelse -samtale -klare frustrationer -audio analgesi -brochurer -klare smerte -visuel analgesi -tilvænning -klare undgå stress -hypnose -information -uafbrudt tale (McGrathe PA. Evaluating a child s pain.1998) -empati Pia Svendsen 39

Farmakologisk smertekontrol Generelle analgetika Paracetamol 30 mg pr. kg som engangsdosis ½ time før behandling hæver smertetærsklen (Karolinska Sjukhuset 2007) Lokalanalgesi Initial dosering så smertebaner ikke dannes Øget dosis ved akutte infektioner, angst med hyperventilation og lav smertetærskel The Wand, Sleeper One kan varmt anbefales til børn Ud fra et etisk synspunkt er det ikke acceptabelt at undlade at anvende lokalanalgesi, da det er en dokumenteret måde at mindske eller undgå smerte på (Kock G, Modeér T, Poulsen S, Rasmussen P. Pedodontics 1991) Pia Svendsen 40

Farmakologisk angstkontrol Undersøgelser viser, at ca. 9 % af børn mellem 0 og 12 år har behov for en eller anden form for medicinsk beroligelse i forbindelse med tandbehandling (Klingberg G, Broberg A. Int J of Paed Dent 2007) Metoder Lattergassedering Sedering med benzodiazepiner Generel anæstesi Pia Svendsen 41

N 2 O/O 2 Angstdæmpende God modtagelighed for beroligelse Let analgeserende mest i slimhinder God og sikker sederingsform Virker efter få minutter og er ude af kroppen igen få minutter efter, at der er givet rent ilt Barnet skal kunne samarbejde om at snuse gennem lattergasmasken (Petersen JK, Hallonsten AL. Tandlægebladet 2003) Angstdæmpende effekt op til to år efter første behandlingsforløb hos initialt angste børn (Veerkamp JSJ. J Dent Child 1995) Pia Svendsen 42

Benzodiazepiner Midazolam, Dormicum Midazolam Diazepam, Stesolid Triazolam, Halcion (Jeries et al, Oral Surg, Oral Med, 2005, Ong & Seymour, Anaest Analg, 2004, Berthold et al, Oral Surg, Oral Med, 1997) Pia Svendsen 43

Benzodiazepiner Midazolam injektionsvæske anvendes oralt eller rektalt Godkendt af Sundhedsstyrelsen 1998 til anvendelse lokalt i tandlægepraksis Foretrukne sederingsmiddel pga. gode farmakologiske egenskaber Kort halveringstid med hurtig virkning (oralt 15 min, rektalt 5 min) og hurtigt ude af kroppen (1½-2 timer) God og sikker effekt Ingen risiko for anæstesi eller respirationsdepression ved korrekt dosering på raske patienter Pia Svendsen 44

Studie Studie Midazolam conscious sedation in a large Danish municipal dental service for children and adolents Konklusion Sedation med midazolam ved tandbehandling af børn med DFA er en rimelig, acceptabel og effektiv metode med lav grad af komplikationer Sedation med midazolam kan formodentlig reducere behovet for tandbehandling under generel anæstesi (Uldum B, Hallonsten AL, Poulsen S. Int J of Paed Dent, 2008) Pia Svendsen 45

Midazolam, diazepam Spredning i kroppen Midazolam har en T½ for spredning på 5-15 minutter Diazepam har en T½ for spredning på 30-60 minutter Udskillelsen Midazolams metabolit har en T½ på kun én time, så udskillelsen sker meget hurtigt Diazepams metabolit er aktiv med lang opholdstid i organismen på op til 72 timer efter indtagelsen Pia Svendsen 46

Midazolam, diazepam Studie Benzodiazepine sedation in paediatric dentistry Der fandtes ingen forskel mellem diazepam og midazolam under behandlingen og med hensyn til amnesi De børn som var sederet med diazepam var mere agiterede og havde mere ubehag Jensen B, Sverige. Dokterdisputats 2002 Dette og den lange halveringstid gør diazepam uegnet til odontologiske behandlinger Pia Svendsen 47

Triazolam Halcion tabl. 0,125 mg 1 time før behandling Kan bruges til patientgrupper, som ønsker at indtage medicinen i tabletform Kan anvendes til sedering aftenen i forvejen Triazolam har samme effekt som midazolam men længere halveringstid Dosis 0,125 mg til børn som vejer mindre end 40 kg 0,250 mg til børn og unge som vejer mere end 40 kg Pia Svendsen 48

Midazolam, praktisk anvendelse Konsultation før behandling Grundig instruktion af barn og forældre Sederingsjournal udfyldes Fysisk funktionsbedømmelse (ASA klasse) Interaktioner Indikation Kontraindikationer Mundtlig information Let faste Transport, ledsagelse, overvågning Skriftlig vejledning med hjem Pia Svendsen 49

Dosering peroralt og rektalt Vægten på børn op til 25 kg skal være kendt Børn og unge som vejer over 25 kg, skal alle have samme dosis Dosis peroralt 0,5 mg/kg, konc. 5 mg/ml, max dosis 12,5 mg (2,5 ml) Dosis rektalt 0,3 mg/kg, konc. 1 mg/ml, max dosis 7,5 mg (7,5 ml) Doseringsmængden findes på doseringsskemaet Overvægtige patienter doseres lidt højere Undervægtige patienter doseres lidt lavere Pia Svendsen 50

Doseringsskema peroralt, midazolam injektionsvæske 5 mg/ml Vægt Konc. 5,0 mg/ml (dosis mg) Volumen i ml 10 kg 5,0 mg 1,0 ml 11 kg 5,5 mg 1,1 ml 12 kg 6,0 mg 1,2 ml 13 kg 6,5 mg 1,3 ml 14 kg 7,0 mg 1,4 ml 15 kg 7,5 mg 1,5 ml 16 kg 8,0 mg 1,6 ml 17 kg 8,5 mg 1,7 ml 18 kg 9,0 mg 1,8 ml 19 kg 9,5 mg 1,9 ml 20 kg 10,0 mg 2,0 ml 21 kg 10,5 mg 2,1 ml 22 kg 11,0 mg 2,2 ml 23 kg 11,5 mg 2,3 ml 24 kg 12,0 mg 2,4 ml 25 kg 12,5 mg 2,5 ml voksendosis 15,0 mg (max.dosis) 3,0 ml (max dosis) Pia Svendsen 51

Doseringsskema rektalt, midazolam injektionsvæske 1 mg/ml Vægt Konc. 1,0 mg/ml (dosis mg) Volumen i ml 10 kg 3,0 mg 3,0 ml 11 kg 3,3 mg 3,5 ml 12 kg 3,6 mg 3,5 ml 13 kg 3,9 mg 4,0 ml 14 kg 4,2 mg 4,0 ml 15 kg 4,5 mg 4,5 ml 16 kg 4,8 mg 5,0 ml 17 kg 5,1 mg 5,0 ml 18 kg 5,4 mg 5,5 ml 19 kg 5,7 mg 5,5 ml 20 kg 6,0 mg 6,0 ml 21 kg 6,3 mg 6,5 ml 22 kg 6,6 mg 6,5 ml 23 kg 6,9 mg 7,0 ml 24 kg 7,2 mg 7,0 ml 25 kg 7,5 mg 7,5 ml voksendosis 7,5 mg (max.dosis) 7,5 ml (max dosis) Pia Svendsen 52

Peroral administration Midazolam injektionsvæske 5 mg/ml i ampul indeholdende 3 ml Korrekt mængde midazolam trækkes op i engangssprøjte Injektionsvæsken blandes med aromatisk drik i medicinglas og drikkes Kan også gives med engangssprøjte Ved manglende effekt kan der suppleres med yderligere 1/3 dosis eller lattergas i lavere koncentration Pia Svendsen 53

Rektal administration Midazolam injektionsvæske 1mg/ml i ampul indeholdende 5 ml Korrekt mængde midazolam trækkes op i engangssprøjte og rektal applikator påsættes Sprøjte og applikator må først fjernes én til to minutter efter administration Væsken lægges lige inden for lukkemusklen, så lægemidlet går uden om leverkredsløbet Gives af ledsager eller tandlægen Ved manglende effekt kan der suppleres med yderligere 1/3 dosis eller lattergas i lavere koncentration Pia Svendsen 54

Generel anæstesi Generel anæstesi er en midlertidig ophævelse af bevidstheden og smertesansen med nedsatte reflekser og muskelafslappelse Patienten er uden bevidsthed og uden smerte Generel anæstesi kræver tilstedeværelse af narkoselæge Henvisning til generel anæstesi bør kunne finde sted Pia Svendsen 55

Retningslinier EAPD (European Academy of Peadiatric Dentistry) Børnetandlægen skal Opbygge god kontakt til forældre og få informeret samtykke fra forældre og evt. barn Forebygge procedurerelateret smerte ved anvendelse af tell-show-do teknik ved alle nye tiltag Trænes i basal og avanceret kommunikation så behandlingssituationen bliver forståelig og positiv for forældre og barn God tid, planlægning, struktur og aftaler om behandlingens forløb med forældre og barn 56

Retningslinier EAPD (European Academy of Peadiatric Dentistry) Børnetandlægen skal Grundig viden om udviklingspsykologi og neuropsykiatri Uddannelse i og anvendelse af eksponeringsbaserede tilvænningsmetoder så frygt kan forebygges og reduceres Overveje samarbejde med psykiater om behandling af børn med ekstreme fobiske reaktioner (Klingberg G, Freeman R, Berge M, Veerkamp J. TNT nr. 9) 57

Konklusion Studie Børn ønsker at samarbejde, men forhold kan gøre, at de ikke har kapacitet til det Det ikke koopererende barn er ikke et vanskeligt barn, men et barn med - En speciel personlighed - Særlige behov - En udviklingsforsyrrelse Tandplejeteamets muligheder Viden og speciel opmærksomhed Strategi for behandling af de enkelte børn og unge ud fra deres specifikke problemer (Klingberg G, Broberg A. Int J of Paed Dent 2007) Rolige og sikre tandplejeteams Pia Svendsen 58

Case Alexander, 5½ år, tandpine Alexander den Store, kejserlig, enebarn Ingen opdragelse, ikke behov, overgreb Aldrig modgang, det har forældrene sørget for Tandpinen er tandlægens skyld Tandplejeteamet synes også umiddelbart, at der er noget kejserligt over Alexander, som han står der og deklarerer, at tandbehandling kan der ikke blive tale om, selv om han har haft ondt hele natten Der er ingen hjælp at hente hverken fra Alexander eller hans forældre, som styres af deres søn Hvad er der galt med Alexander og hvordan får tandlægen ekstraheret -04, som er akut inficeret? Pia Svendsen 59

Case Alexander, 5½ år, tandpine Ingen opdragelse, ingen hensigtsmæssig strategi for adfærd ved frustration (forældrene kan ikke interagere positivt og rumme hans angst) Han er impulsiv, aggressiv og udadreagerende ved krav om tandbehandling, et utrygt barn med DBMP (general angst og temperament med ukontrolleret spontanitet) Kun med sløvet bevidstheden kan Alexander behandles Tandlægen må overbevise forældrene om, at Alexander i den akutte situation har behov for sedering Da Alexander ikke vil snuse gennem lattergasmasken er midazolam rektalt det korrekte valg Ved positiv forældreaccept kan behandlingen begynde Pia Svendsen 60

Case Alexander, 5½ år, tandpine Ved manglende forældreaccept eller ved manglende effekt af sedering er narkose den sidste udvej Men, heldigvis gik det godt! Alexander den Store går glad hjem med sit klistermærke og sin -04 i en skattekiste Pia Svendsen 61

Det behandlingsangste barn Når enden er god, er alting godt Tak for opmærksomheden Afdelingstandlæge Pia Svendsen Københavns Kommunes Tandpleje Pia Svendsen 62