Neurofysiologi og Psykiatrisk co-morbiditet Ulrik Becker Overlæge, dr. med. Gastroenheden, Hvidovre Hospital Adjungeret professor, Statens Institut for Folkesundhed mobil 23 39 17 28 Ulrik.becker@hvh.regionh.dk Lederkursus, Middelfart 25. april 2012 Afhængighed er en kronisk hjernesygdom 1
Afhængighed og neurobiologi Signalstoffer Dopamin GABA Glutamat Opioider Serotonin Få studier om alkohol afhængighed 2
Dopamin receptor Velværestoffet dopamin Akut alkohol øger aktivitet Amfetamin stimulerer dopamin Kokain hæmmer dopamintransporteren Kronisk alkohol Reduceret antal receptorer Tolerans Der skal mere alkohol til for at opnå samme virkning Genetiske varianter Gener og afhængighed >50% af tilbøjeligheden til at blive afhængig Eksempler Acetaldehyde dehydrogenase mangel ALDH2(2) Dopamin D2 receptor gen Serotonin receptor 2b gen impulsivitet To gener for neuropeptide Y receptor µ opioid receptor gene (OPRM1) Og mange flere Sporadiske studier 3
GABA receptor Primære hæmmende receptor Angsthæmning, reduktion af bevidsthedsniveau,søvn, anæstesi α-, β- og γ-enheder; 14 varianter Receptorer for: Benzodiazepiner (γ) Barbiturater GABA (γ) Akut alkohol øger aktivitet Kronisk alkohol Reduceret antal receptorer Tolerans Lavere GABA konc. Ved abstinens NMDA receptor Excitatorisk/stimulerende neurotransmitter N-methyl-D-Aspartate (NMDA) medvirker til alkohols rusvirkning + medvirkende til afhængighed Alkohol hæmmer NMDA receptoren, men øger antallet Betydning for fetal alkoholsyndrom Abstinenssympt./kramper Acamprosat (Campral ) = NMDA antagonist 4
Opioid receptorer Alkohol påvirker produktion, frigørelse og aktivitet af morfinstoffer (opioider) Opioider medierer alkohols positive effekt på belønningssystemet via en øget frigivelse af dopamin Opioid antagonister hæmmer alkohol induceret belønning Genetisk høj-risiko individer har en øget alkohol induceret stigning i -endorphin Naltrexon (Revia) = opioid antagonist Øget μ receptor antal hos alkoholafhængige Heinz, A. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:57-64. 5
Serotonin (5HT) - receptor Akut alkohol-påvirkning øger 5-HT aktivitet Antal 5-HT receptorer Kronisk alkohol-påvirkning reducerer 5-HT koncentrationen Antal 5-HT receptorer Serotonin (5-HT) regulerer forskellige fysiologiske funktioner relateret til krops rytme, søvn, stemning og afhængigheds-adfærd SSRI (lykkepiller) = Selektive Serotonin Re-uptake hæmmer Ecstasy frigør serotonin Neurofarmakologi Oplevelse/følelse/symptom Transmitter-/receptor-system Belønning/eufori Dopamin, Morfinstoffer Angstdæmpning GABA A Depression 5-HT 3 Abstinenser NMDA, GABA A Craving NMDA Søvn/Hukommelsessvigt GABA A, NMDA Neuroadaptation GABA A, NMDA, Dopamin, Opioider, 5-HT 3 6
Receptorer og afhængighed Marijuana Cannabinoid receptor agonist Hallucinogener 5HT 2A receptor agonist PCP NMDA receptor antagonist Amfetamin Dopamin agonist (øger frigivelse) Kokain Dopamin agonist (reuptake hæmmer) MDMA (Ecstasy) Dopamin receptor agonist Stimulerer 5HT frigivelse GHB (Fantasy) GABA receptor agonist BZ, Barbiturater GABA receptor agonist Alkohol GABA agonist Opioid agonist NMDA antagonist 5HT agonist NMDA NMDA GABA GABA Normal Kronisk alkohol NMDA NMDA GABA Akut alkohol GABA Abstinens 7
Kontroltab Det forsvinder ikke igen! Behandling hjælper ikke på kontroltab Undgå første drink Kontroltab er en hjerneskade Abstinenser Kommer længe efter alkoholproblemrne er startet! Er et dårligt prognostisk tegn Hver abstinensperiode giver lille hjerneskade Aggressiv behandling Kun en løsning nul alkohol Psykiatrisk co-morbiditet forekomst Alle > 50 % Depressive symptomer 30 % Angstlidelser 35 % Unge med angstlidelser: 3 x risiko for alk.afh. ADHD 30-50 % 50 % har dyssocial personlighedsforstyrrelse Personlighedforstyrrelser 25-30 % PTSD Psykoser 8
Landspatient- registret Det Psykiatriske Centralregister WINALCO- databasen Dødsårsags- registret 010108-2424 ØSTERBRO-UNDERSØGELSEN: Baseline: 1976-78 18,698 inviterede 2. runde: 1981-83 500 nye inviterede 3. runde: 1991-93 3000 nye inviterede Karakteristik af de 1756 personer med alkoholisme (AUD): Any psychiatric disorder (other than AUD) -AUD before psychiatric disorder -Psychiatric disorder before AUD - Begge diagnoser registreret inden for samme år Number (%) 884 (50.3%) 250 (28.3%) 244 (27.6%) 390 (44.1% ) Gn.snit tid mellem diagnoserne (år) - 7.6 8.5 - Alle psykiske sygdomme er defineret som: Alle psykiske sygdomme bortset fra AUD og organiske lidelser Trine Flensborg-Madsen, Ph.d. afhandling 2009 9
Psykiatrisk co-morbiditet Karakteristik af de 1756 personer med alkoholisme (AUD): Affektive lidelser (depression, mani, bipolar) 16,8 % Angstlidelser 6,6 % Personlighedsforstyrrelser 24,0 % Stofmisbrug 16,6 % Psykoser 8,3 % 8 x øget risiko for selvmord (også øget når der tages højde for psykisk lidelse) Trine Flensborg-Madsen, Ph.d. afhandling 2009 ADHD hos voksne 1-2% af befolkningen Hyperaktivitet forsvinder omk. puberteten Indre uro og rastløshed, ringe koncentration, ringe evner til planlægning Ringe impulskontrol (ex. kan være meget talende og dominerende, opfarende, afbryder andre, her og nu behovsopfyldelse) Svingende stemningsleje ml. trist/opløftet God til at få nye jobs, men går som regel selv efter 2-3 mdr. (mindre kontroverser, kedsomhed) Hyppigt: angstlidelse, misbrug, depression sekundært til ADHD 10
Komorbiditet hos voksne med ADHD 1. Stof og alkohol-afhængighed - 35-50% 2. Angst lidelser - 40% 3. Depression - 35% 4. Manio-depressiv lidelse - 15% 5. Personlighedsforstyrrelser - mange FOREKOMST I et ALKOHOLAMBULATORIUM??????????? Siden efterår 2008 Systematisk screening af patienter i Alkoholenheden (5 ambulatorier) ADHD og anden psykiatrisk co-morbiditet Cirka 120 patienter i behandling!!!! 11
Konklusion: 35% 65% af alkoholmisbrugere opfylder kriterierne for en eller flere andre psykiske lidelser. God evidens for at afhængigheden og den psykiske lidelse skal behandles i samme forløb Der er et stort potentiale i: A. at opspore psykiske lidelser Alle der henvender sig m.h.p. behandling af alkoholproblemer hos unge før selvhjælp i form af misbrug. B. At diagnosticere og behandle comorbiditet 12